Anda di halaman 1dari 10

1

DATA DASAR PASIEN



A. IDENTITAS

1. Nama lengkap : Ny. Nursatiah
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Umur : 75 thn
4. Suku / Bangsa : melayu
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : RT
7. Alamat : GG usaha bersama 1 kotabaru
8. Status Perkawinan : Kawin

B. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama :
badan terasa lemas
2. Riwayat /Kronologis penyakit :
Badan terasa lemas sejak 3 hari yang lalu, pasien tidak mampu bangun dari tempat tidur,
demam (-). sejak 2 hari yang lalu dirasakan nyeri ulu hati dan daerah pusat, mual (+), muntah
(-). 1 hari yang lalu BAB berwarna hitam, sekarang BAB encer sebanyak 2x, darah (-
).anoreksia sejak 3 hari terakhir. Riwayat sering minum jamu, baru berhenti sekitar 3 tahun
terakhir. keluhan nyeri serupa sebelumnya disangkal. Pasien belum mendapatkan
pengobatan sebelumnya.




2

3. Riwayat penyakit penyerta :
gatal pada seluruh tubuh terutama dirasakan pada kedua tangan dan kaki serta lipat
payudara dan daerah kemaluan sejak beberapa tahun terakhir, muncul hampir setiap saat,
awalnya berwarna merah dan gatal. Belum diberikan pengobatan sebelumnya.
nyeri pada persendian bahu sehingga kedua tangan terasa sakit saat diangkat, nyeri juga
dirasakan pada pinggang dan kedua lutut sejak kurang lebih 2 tahun terakhir. sebelumnya
sudah dikonsulkan pada bagian bedah tulang, hasilnya tidak ada kelainan pada tulang
pasien.



4. Riwayat Penyakit Dahulu ( yang berhubungan dengan penyakit sekarang ) :

Riwayat hipertensi (+), belum pernah diberikan pengobatan sebelumnya. alergi kulit
disangkal. Riwayat maag disangkal.


5. Riwayat Penyakit Keluarga (kemungkinan adanya penyakit-penyakit Keturunan /Alergi
/ Familier) :

Riwayat hipertensi (+), riwayat kencing manis (-)


6. Keluhan Sistemik:

a. Kulit : gatal pada seluruh tubuh terutama dirasakan pada kedua tangan
dan kaki serta lipat bawah payudara sejak beberapa tahun
terakhir, gatal juga dirasakan pada daerah kemaluan.
b. Kepala : sakit kepala
c. Mata : penglihatan seperti berkunang-kunang
d. Telinga : penurunan tajam pendengaran pada kedua telinga
e. Hidung : tidak ada keluhan
f. Mulut : tidak ada keluhan
g. Tenggorok : tidak ada keluhan
h. Leher : tidak ada keluhan
i. Respirasi : tidak ada keluhan, sesak napas disangkal
j. Kardiovaskuler : tidak ada keluhan, nyeri dada disangkal
3

k. Gastrointestinal : cepat lapar. sejak 2 hari yang lalu dirasakan nyeri ulu hati dan
daerah pusat, mual (+), muntah (-). 1 hari yang lalu BAB berwarna
hitam, sekarang BAB encer sebanyak 2x, warna tinja normal, darah
(-).
l. Genitourinaria : sering BAK malam hari bahkan bisa mencapai 20x dalam satu
malam, cepat haus, nyeri kencing disangkal
m. Ekstremitas : nyeri pada persendian bahu, nyeri juga dirasakan pada pinggang
dan kedua lutut, atrofi kaki kanan dan kiri.
n. Fungsi geriatri : penurunan fungsi pendengaran pada kedua telinga, penglihatan
masih baik bahkan masih dapat membaca tanpa kacamata, ingatan
masih baik


Pontianak, ..........................................
Pemeriksa
( .........................................................
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesan umum : tampak sakit sedang, obesitas
2. Tanda Vital
a. Kesadaran : compos mentis
b. Tekanan darah : 170/90 mmHg
c. Nadi : 96 x /menit, reguler, isi cukup
d. Laju Nafas : 14 x /menit, tipe torako-abdominal
e. Suhu : 37,2c


3. Pemeriksaan Per Organ
a. Kulit : pada tungkai atas kanan dan kiri didapatkan bercak perdarahan
yang kecil membentuk bercak berwarna biru keunguan yang
rata,ada yang berbentuk bulat dan ada yang irregular. Pada kedua
4

tangan dan kaki didapatkan eritem berbentuk lingkaran, melebar
seperti bentuk uang logam, terdapat ekskoriasi dan skuama halus.
Pada lipat kedua payudara didapatkan lesi eritematosa,berbatas
tegas.
b. Kepala : bentuk simetris, tidak ada deformitas, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada luka.
c. Mata : selaput (-), kelainan pada kornea dan kekeruhan pada lensa (-),
konjunctiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
d. Telinga : tanda peradangan (-), deformitas (-), sikatriks (-), terdapat
gangguan pendengaran pada kedua telinga
e. Hidung : tidak ada kelainan, secret (-)
f. Mulut : tidak ada kelainan
g. Tenggorok : tidak ada kelainan, hiperemis (-), tonsil T1-T1
h. Leher : tidak ada hambatan pada pergerakan leher,pembesaran kelenjar
KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), bentuk leher pendek dan
gemuk.
i. Dada : bentuk simetris, massa (-), nyeri tekan (-), bekas luka operasi (-).
j. Paru
i. Inspeksi : tidak ada kelainan bentuk dada, penggunaan otot-otot bantu napas
(-).
ii. Palpasi : fremitus simetris.

iii. Perkusi : sonor dikedua lapang paru

iv. Auskultasi : penurunan suara napas, bunyi napas tambahan (-), wheezing (-).



k. Jantung
i. Inspeksi : ictus cordis terlihat.

ii. Palpasi : iktus cordis teraba 1 jari lateral midclavicula di SIC 5.

5

iii. Perkusi : batas jantung kanan atas di SIC 5 sternal dekstra, batas jantung kiri

2 jari lateral linea midclavicula sinistra, batas jantung atas SIC 2
linea sternalis kiri, pinggang jantung SIC 3 linea parasternal kiri

iv. Auskultasi : irama regular, bising (-), gallop(-)

l. Abdomen
i. Inspeksi :simetris, gerakan peristaltic usus tidak terlihat, abdomen
membuncit, sikatriks (-), striae alba (-), caput medusa (-).

ii. Auskultasi : bising usus normal 2x/menit

iii. Palpasi : nyeri tekan pada epigastrium dan periumbilikus, hepar dan lien
tidak teraba

iv. Perkusi : asites (-)

m. Anus / Rektum : tidak dilakukan pemeriksaan

n. Alat Kelamin/perinium : tidak dilakukan pemeriksaan


o. Ekstremitas : deformitas (-), atrofi otot kaki kanan dan kiri

p. Nervi craniales : tidak ada kelainan

D. Status Lokalis




E. Status Geriatri
Ada gangguan pendengaran pada kedua telinga
Gangguan penglihatan disangkal
Inkontenensia urin disangkal
Ingatan masih baik
Terdapat keterbatasan fungsional

6

F. Dianosa sementara
Suspect diabetes mellitus tipe 2
Dyspepsia e.c peptic ulcer
Hipertensi grade II
obesitas
Dermatitis numularis

G. Diagnosa Diferensial
Hipoglikemia
Gastroduodenal chrons
Dermatitis kontak



H. Pemeriksaan Penunjang
1. Pat Klinis : darah rutin, GDS, kolesterol total, ureum, kreatinin, asam urat,
SGOT,SGPT.
2. Pat Anatomi :
3. Radiologi : USG abdomen
4. Lain lain :

I. Terapi
1. Suportif :

2. Simtomatis : CTM 2mg 2x1


3. Nutrisi : pengaturan pola makan yang didasarkan pada status gizi diabetisi
dan melakukan modifikasi diet berdasarkan kebutuhan individual.
makan dalam jumlah sedikit dan lebih sering, makanan biasa
tetapi lunak dan tidak merangsang pengeluaran asam lambung



4. Kausal
a. Medikamentosa : metformin 500 mg 2-3 x/hr
7

Omeprazole 2x20 mg + ranitidine 1x300 mg
Furosemid 3x 40 mg + captopril 12,5 2x1





b. Operasi :




5. Rehabilitasi Medik : ............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................

Pontianak, ..........................................
Pemeriksa

( .........................................................)







8

II. TINJAUAN PUSTAKA

Diabetes melitus merupakan gangguan metabolism yang secara genetic dan klinis
termasuk heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi karbohidrat. Pasien
dengan kelainan toleransi glukosa ringan (gangguan glukosa puasa dan gangguan toleransi
glukosa) dapat tetap berisiko mengalami komplikasi metabolik diabetes.

A. etiologi

pada pasien dengan diabetes mellitus tipe 2, penyakitnya mempunyai pola familial
yang kuat. Jika orangtua menderita diabetes tipe 2, rasio diabetes dan nondiabetes pada
anak adalah 1:1 dan sekitar 90% pasti membawa diabetes tipe 2. Diabetes tipe 2 ditandai
dengan kelainan pada sekresi insulin serta kerja insulin. Pada awalnya tampak resistensi
dari sel-sel sasaran terhadap kerja insulin. Insulin mula-mula mengikat dirinya kepada
reseptor-reseptor permukaan sel-sel tertentu, kemudian terjadi reaksi intraseluler yang
menyebabkan mobilisasi pembawa GLUT 4 glukosa dan meningkatkan transport glukosa
menembus membran sel. Pada pasien dengan diabetes tipe 2 terdapat kelainan dalam
pengikatan insulin dengan reseptor. Kelainan ini dapat disebabkan oleh berkurangnya
jumlah tempat reseptor pada membrane sel yang sel-selnya responsive terhadap insulin
atau akibat ketidaknormalan reseptor insulin intrinsic. Akibatnya terjadi penggabungan
abnormal antara kompleks reseptor insulin dengan system transport glukosa.
Ketidaknormalan postreseptor dapat menggangu kerja insulin. Pada akhirnya timbul
kegagalan sel beta dengan menurunnya jumlah insulin yang beredar dan tidak lagi
memadai untuk mempertahankan euglikemia. Sekitar 80 % pasien diabete tipe 2
mengalami obesitas. Karena obesitas berkaitan dengan resistensi insulin, maka
kelihatannya akan timbul kegagalan toleransi glukosa yang menyebabkan diabetes tipe 2.
Pengurangan berat badan seringkali dikaitkan dengan perbaikan dalam sensitivitas insulin
dan pemulihan toleransi glukosa.


B. Klasifikasi Diabetes melitus

Sesuai dengan criteria ADA untuk orang dewasa yang tidak hamil, diagnose diabetes
mellitus ditegakkan berdasakan penemuan (1) gejala-gejala klasik diabetes dan
hiperglikemia yang jelas, (2) kadar glukosa plasma puasa > 126 mg/dl pada sekurang-
kurangnya 2 kesempatan, (3) kadar glukosa yang didapat selama tes toleransi glukosa oral
(OGTT) > 200 mg/dl pada 2 jam dan paling sedikit satu kali antara 0 sampai 2 jam sesudah
pasien makan glukosa. Kadar glukosa puasa yang ditentukan adalah 126 mg/dl karena kadar
tersebut merupakan indeks terbaik dengan nilai setelah 2 jam pemberian glukosa adalah
200 mg/dl dan pada kadar tersebut retinopati diabetic yaitu suatu komplikasi diabetes
muncul untuk pertama kalinya. Glukosa darah puasa merupakan metode yang dianjurkan
untuk penapisan diabetes .
Pasien dengan gangguan toleransi glukosa (IGT) tidak dapat memenuhi criteria DM
yang telah dijelaskan diatas, tetapi tes toleransi glukosanya memperlihatkan kelainan .
9

pasien ini asimptomatis. Dipandang dari sudut biokimia, pasien dengan IGT menunjukan
kadar glukosa plasma puasa (>110 dan <126 mg/100 ml) namun nilai-nilai selam diadakan
OGTT adalah > 200 mg/dl pada menit ke 30, 60 atau 90 dan mencapai 140 sampai 200 mg
/dl setelah 2 jam. Pasien dengan IGT dianggap beresiko lebih tinggi terhadap diabetes
dibandingkan masyarakat umum .


C. Manifestasi klinis

Dikaitkan dengan konsekuensi metabolic defisiensi insulin. Pasien-pasien dengan
defisiensi insulin tidak dapat mempertahankan kadar glukosa plasma puasa yang normal,
atau toleransi glukosa setelah makan karbohidrat. Jika hiperglikemianay berat dan melebihi
ambang ginjal untuk zat ini maka timbul glikosuria. Glikosuria ini yang mengakibatkan
dieresis osmotic yang meningkatkan pengeluaran urin (poliuria) dan timbul rasa haus
(polidipsia).karena glukosa hilang bersama urine maka pasien akan mengalami
keseimbangan kalori negative dan berat badan berkuran. Rasa lapar yang semakin besar
(polofagia) mungkin akan timbul sebagai akibat kehilangan kalori. Pasien mengeluh lelah
dan mengantuk.
Pasien dengan diabetes tipe 2 mungkin sama sekali tidak memperlihatkan gejala
apapun dan diagnosis hanya dibuat berdasarkan pemeriksaan darah di lab dan melakukan
tes terhadap toleransi glukosa. Pada hiperglikemia yang lebih berat, pasien tersebut
mungkin menderita polidipsi, poliuria, lemah dan omnolen. Biasanya mereka tidak
mengalami ketoasidosis karena pasien ini tidak mengalami defisiensi insulin absolute tetapi
hanya defisiensi insulin relatif. Insulin tetap disekresi dan masih cukup untuk menghambat
ketoasidosis.
Jika hipeglikemia berat dan pasien tidak berespon terhadap terapi diet atau
terhadap obat-obat hipoglikemik oral, mungkin diperlukan terapi insulin untuk
menormalkan kadar glukosanay. Pasien ini biasanya memperlihatkan kehilangan
sensitivitas perifer terhadap insulin. Kadar insulin pada pasien sendiri mungkin berkurang,
normal atau malahan tinggi tetapi tidak memadai untuk mempertahankan kadar glukosa
darah normal. Penderita juga resisten terhadap insulin eksogen.


D. Langkah-langkah untuk menegakkan diagnosis diabetes mellitus dan gangguan
toleransi glukosa

Diagnosis klinis DM umumnya akan dipikirkan bila ada keluhan khas DM berup
poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan
sebabnya. Keluhan lain yang mungkin dapat dikeluhakn pasien adalah lemah, kesemutan,
gatal, mata kabur dan disfungsi ereksi pada pria serta pruritus vulvae pada pada pasien
wanita. Jika keluhan khas maka pemeriksaan glukosa darah sewaktu > 200 mg/dl sudah
cukup untuk menegakkan diagnosis DM. hasil pemeriksaan kadar glukosa darah puasa >
126 mg/dl juga digunakan untuk patokan diagnosis DM. untuk kelompok tanpa keluhan
khas DM, hasil pemeriksaan glukosa darah yang baru satu kali saja abnormal belum cukup
10

kuat untuk menegakkan diagnosis DM. diperlukan pemastian lebih lanjut dengan
mendapat sekali lagi angka abnormal, baik kadar glukosa darah puasa > 126 mg/dl, kadar
glukosa darah sewaaktu >200 mg/dl pada hari yang lain atau dari hasil tes toleransi
glukosa oral (TTGO) didapatkan kadar glukosa darah pasca pembebanan >200 mg/dl.