LAPORAN KASUS

Tuberkulosis MDR (Multi Drug Resistant)

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik
di Bagian Ilmu Penyakit Paru
Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto




Diajukan Kepada :
Pembimbing : dr. Deva Bachtiar, Sp.P

Disusun Oleh :
Sari Novita Pratiwi 1220221102
Annishya Sari Parmana
Rifky Jembardiansyah



Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Penyakit Paru
FK UPN FK YARSI
Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto
Periode 26 Mei 9 Agustus 2014

LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN
BAGIAN ILMU PENYAKIT PARU

Laporan kasus dengan judul :

Tuberkulosis MDR (Multi Drug Resistant)


Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik
di Bagian Ilmu Penyakit Paru
Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto



Disusun Oleh:

Sari Novita Pratiwi 1220221102
Annishya Sari Parmana
Rifky Jembardiansyah


Telah disetujui oleh Pembimbing:
Nama pembimbing Tanda Tangan Tanggal



dr. Deva Bachtiar, Sp.P. ....................... .............................



Mengesahkan:
Koordinator Kepaniteraan Ilmu Penyakit Paru






dr. Alexander K. Ginting, Sp.P
BAB I
PENDAHULUAN
Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit infeksi yang disebabkan basil
Mycobacterium tuberculosis dan menjadi masalah kesehatan masyarakat yang
pentingdi dunia.
1,2
Di Indonesia TB menduduki peringkat ke 3dengan prevalensi
tertinggi di dunia setelah Cina dan India. Kematian oleh karena TB terutama
terjadi di Negara-negara berkembang, di Indonesia TB menduduki peringkat ke 3
penyebab sebagai penyebab kematian.
3
Di Amerika Serikat sejak ditemukan obat anti tuberkulosa (OAT) kejadian
TB dapat ditekan jumlahnya. Akan tetapi sejak tahun 1989-1992 timbul kembali
peningkatan penyakit ini yang dikaitkan dengan peningkatan epidemi HIV/AIDS,
bersamaan dengan itu timbul masalah baru TB yaitu TB dengan resistensi ganda
(Multidrug Resistant Tuberculosis/ MDR TB).
4

Lebih dari 50 juta orang mungkin telah terinfeksi oleh kuman tuberculosis
khususnya Rifampisin dan Isoniazid serta kemungkinan pula ditambah obat TB
lainnya.
5
WHO mengestimasikan sebanyak 450.000 kejadian baru MDR TB di
dunia pada tahun 2012, dan 170.000 diantaranya meninggal dunia.
6
Pada
perawatan TB dengan MDR membutuhkan perawatan rumah sakit yang cukup
lama, OAT yang lebih toksik, resiko mendapatkan tindakan operasi serta biaya
pengobatan cukup tinggi yang diperkirakan sampai 180.000 US dolar untuk
seorang penderita.
4






BAB II
LAPORAN KASUS
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. N
TTL : 02-07-1980
Umur : 34 Tahun
JK : Laki- laki
Alamat : Lampung
Pekerjaan : PNS
No RM : 437394
Tgl MRS : 9 Juni 2014, pk. 10.05 WIB (Datang ke IGD)

B. Anamnesa
Keluhan Utama : Pasien datang dengan keluhan nyeri tulang belakang
sejak 6 bulan SMRS, mulai memberat sejak 1 bulan
terakhir
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien merasakan penyakitnya semakin memberat dan sejak 1 minggu
SMRS. Nyeri tulang pinggang dirasakan terutama saat
bergerak/beraktivitas. Pasien pernah mengalami kecelakaan lalu lintas
1,5 tahun yang lalu. Pasien mengeluhkan batuk berdahak terutama pada
pagi dan sore hari sejak 4 bulan SMRS. Pasien menyangkal adanya batuk
berdarah. Pada saat batuk, pasien merasakan sakit dari pinggang hingga ke
kaki. Terdapat keringat malam, tidak ada demam, tidak ada sesak dan
nyeri dada. Pasien mengalami penurunan berat badan 14-15kg. Selama
sakit pasien juga terjadi penurunan nafsu makan menjadi porsi dari
biasanya. Pasien kembali mengkonsumsi OAT sejak 2 minggu SMRS
dengan regimen Rifampisin 450mg, Isoniazid 300mg, Etambutol 750mg,
dan Pirazinamid 1000mg yang diberikan oleh dokter spesialis paru di
Lampung. Pada pemeriksaan sputum tanggal 2 dan 3 juni 2013 BTA (-).
Pasien menyangkal di sekitar rumahnya yang sedang menderita penyakit
TB paru.
Riwayat Penyakit Dahulu :
5 tahun yang lalu, pasien mengaku pernah menderita TB paru. Pasien
melakukan pengobatan secara rutin selama 9 bulan. Dalam pengobatannya
sempat mengalami gangguan pada hepar, pada hasil lab didapatkan
peningkatan SGOT/SGPT, tetapi tidak terdapat keluhan fisik. Pasien telah
dinyatakan sembuh.

C. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 88 x/mnt, reguler.
RR : 20 x/mnt, thorakoabdominal,nafas
kussmaul(-)
Suhu : 36.3 C
BB : 36 kg
TB : 170 cm
IMT (Asia) : 12.8 (underweight)
Kepala : Normocephal
Rambut : warna hitam, distribusi merata
Wajah : simetris, deformitas (-)
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
THT : normotia, rinore (-), otore (-), darah (-),
faring hiperemis (-), T1-T1 tenang
Mulut : mukosa kering (-),
Leher : JVP 5 - 2 cmH2O, pembesaran KGB (-)
Paru : vesikuler (+/+ melemah), Ronki basah
halus (+/+)
Jantung : BJ I & II normal, Gallop (-), Murmur (-)
Abdomen : bising usus (+), tidak ada nyeri tekan,
tidak teraba pembesaran hepar dan lien
Ekstremitas : akral hangat, edema (-), CRT < 2

D. Pemeriksaan Penunjang




Hasil pemeriksaan Gen Xpert/RIF : Resisten




Radiologi :
Tanggal 15/8/2013





Tanggal 25/06/2014






CT Scan 29/08/2013


Hasil CT scan Lumbosakral :
Kesan : destruksi corpus vertebrae L4-S1 disertai abses di regio
paravertebrae L3-S1 sugestif spondilitis TB
Anjuran : MRI Lumbal tanpa kontras
E. Penatalaksanaan
OAT MDR setengah dosis (BB = 36 kg)
6Z-(E)-Kn-Lfx-Eto-Cs/18Z-(E)-Lfx-Eto-Cs
Pirazinamid : 30-40 mg/kgBB/hari 500 mg/hari
Etambutol : 25 mg/kgBB/hari 400 mg/hari
Kanamisin : 15 mg/kgBB/hari 270 mg/minggu
Levofloxacin : 750 mg/hari 375 mg/hari
Etionamid : 15-20 mg/kgBB/hari 350 mg/hari
Sikloserin : 10-15 mg/kgBB/hari 250 mg/hari

F. Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad malam
Quo ad sanationam : Dubia ad malam


















BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
TUBERKULOSIS
A. Definisi
Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi
Mycobacterium tuberculosis complex. Mycobacterium tuberculosis
berbentuk batang dan bersifat tahan asam. Penyakit TB menular melalui
udara yang tercemar bakteri yang dilepaskan pada saat penderita TB batuk,
dan pada anak-anak sumber infeksi umumnya berasal dari penderita TB
dewasa.
7

Kasus TB pasti yaitu pasien TB dengan ditemukan Mycobacterium
tuberculosis complex yang diidentifikasi dari specimen klinik (jaringan,
cairan tubuh, usap tenggorok, dll) dan kultur. Atau seorang pasien yang
setelah dilakukan pemeriksaan penunjang untuk TB sehingga didiagnosis
TB oleh dokter maupun petugas kesehatan dan diobati dengan paduan dan
lama pengobatan yang lengkap.
7

Bagan 1. Klasifikasi kasus TB
B. Klasifikasi
Berdasarkan :
1. Letak anatomi penyakit

Bagan 2. Klasifikasi TB berdasarkan anatomis
TB paru adalah kasus TB yang mengenai parenkim paru.
TB milier diklasifikasikan sebagai TB paru karena lesinya yang
terletak didalam paru.
TB ekstraparu adalah kasus TB yang mengenai organ lain
selain paru seperti pleura, kelenjar getah bening (termasuk
mediastinum dan atau hilus), abdomen, traktus urinarius, kulit,
sendi, tulang, dan selaput otak.
7

2. Hasil pemeriksaan dahak atau bakteriologi (termasuk hasil
resistensi)
TB paru BTA (+) apabila : minimal 1 dari sekurang-
kurangnya 2 kali pemeriksaan dahak menunjukkan hasil
positif dengan memenuhi syarat EQA (External Quality
Assurance), jika tidak sesuai EQA maka TB paru BTA
positif apabila dua atau lebih hasil pemeriksaan dahak BTA
positif atau satu hasil pemeriksaan dahak BTA positif dan
didukung hasil pemeriksaan foto toraks sesuai dengan
gambaran TB yang ditetapkan oleh klinisi atau satu hasil
pemeriksaan dahak BTA positif ditambah hasil kultur
M.tuberculosis positif.
TB paru BTA (-) apabila : hasil pemeriksaan dahak
negative tetapi hasil kultur positif atau jika hasil
pemeriksaan dahak BTA dua kali negatif di daerah yang
belum memiliki fasilitas kultur M.tuberculosis.
Kasus bekas TB : hasil pemeriksaan BTA negative, dan
gambaran radiologi paru menunjukkan lesi TB yang tidak
aktif. Atau foto serial (dalam 2 bulan) menunjukkan
gambaran yang menetap. Riwayat pengobatan OAT
adekuat akan lebih mendukung
3. Riwayat pengobatan sebelumnya
Pasien baru : pasien yang belum pernah mendapatkan
pengobatan TB sebelumnya atau sudah pernah
mendapatkan OAT kurang dari satu bulan.
Pasien dengan riwayat pengobatan sebelumnya : pasien
yang sudah pernah mendapatkan pengobatan TB
sebelumnya minimal selama satu bulan, dengan hasil dahak
BTA positif atau negatif dengan lokasi anatomi penyakit
dimanapun.
4. Status HIV pasien

C. Diagnosis
1. Gambaran Klinis
Gejala respiratori
a. Batuk 2 minggu
b. Batuk darah
c. Sesak napas
d. Nyeri dada
Gejala sistemik
a. Demam
b. Malaise, keringat malam, anoreksia dan berat badan
menurun
Gejala TB ekstraparu
Tergantung organ yang terlibat, misalnya pada
limfadenitis TB akan terjadi pembesaran yang lambat dan
tidak nyeri dari kelenjar getih bening.

2. Pemeriksaan Fisik
Pada TB paru kelainan pada umumnya terletak di lobus
superior terutama daerah apeks dan segmen posterior (S1 dan S2),
serta daerah apeks lobus inferior (S6). Pada pemeriksaan fisik
didapatkan suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah,
ronki basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan
mediastinum.
3. Pemeriksaan Bakteriologik
Bahan pemeriksaan
Bisa berasal dari dahak, cairan pleura, LCS, bilasan
bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar, urin, fese,
dan jaringan biopsy.
Cara pengumpulan dan pengiriman bahan
Pengambilan dahak 2 kali dengan minimal satu kali
dahak pagi hari. Bahan hasil BJH dapat dibuat sediaan apus
kering di gelas objek atau untuk kepentingan kultur dan uji
kepekaan dapat ditambahkan NaCl 0,9% 3-5 ml sebelum
dikirim ke laboratorium.
Cara pemeriksaan dahak dan bahan lain
Dapat dilakukan dengan cara mikroskopis dan
biakan, mikroskopis biasa dengan pewarnaan Ziehl-Nelsen dan
mikroskopis fluoresens dengan pewarnaan auramin-rhodamin.
Pemeriksaan biakan kuman
o Biakan : Egg base media (Lowenstein-Jensen,
Ogawa, Kudoh), agar base media (Middle brook),
Mycobacteria growth indicator tube test (MGITT),
BACTEC
o Uji molecular : PCR Based Methods of IS6110
Genotyping, spoligotyping, RFLP, MIRU/VNTR
Analysis, PGRS RFLP, Genomic Deletion Analysis
o Identifikasi M.tuberculosis dan uji kepekaan : Hain
test, molecular beacon testing, Gene X-pert
4. Pemeriksaan Radiologik
TB aktif :
o Bayangan berawan nodular di segmen apical dan
posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus
bawah
o Kavitas, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh
bayangan opak berawan atau nodular
o Bayangan bercak milier
o Efusi pleura unilateral atau bilateral
TB inaktif :
o Fibrotik
o Kalsifikasi
o Schwarte atau penebalan pleura
Luluh paru :
o Atelectasis, multikavitas, fibrosis
5. Pemeriksaan Penunjang Lain
Analisis cairan pleura : Uji Rivalta (+) dan kesan cairan
eksudat, serta pada analisis cairan pleura terdapat sel
limfosit dominan dan glukosa rendah.
Pemeriksaan histopatologi jaringan : BJH KGB, biopsy
pleura, biopsi jaringan paru/TTNA, otopsi
Pemeriksaan darah : LED jam pertama dan kedua sering
meningkat pada proses aktif, limfosit juga kurang spesifik.

Bagan 3. Alur diagnosis TB

D. Pengobatan
Pengobatan TB terbagi menjadi 2 fase, yaitu fase intensif dan fase
lanjutan. Pada umumnya lama pengobatan adalah 6-8 bulan. Obat
antituberkulosis OAT) yang dipakai adalah :
Jenis obat lini pertama : INH, rifampisin, pirazinamid, etambutol,
streptomisin
Jenis obat lini kedua : kanamisin, kapreomisin, amikasin, kuinolon,
sikloserin, etionamid, para amino salisailat. OAT lini kedua hanya
digunakan untuk kasus resisten obat, terutama TB multidrug
resistant


Paduan obat OAT :
Pasien baru : 2 HRZE/4HR dosis setiap hari. OAT program setiap hari
pada fase intensif dilanjutkan tiga kali seminggu dengan OAT 2
HRZE/4 H
3
R
3

Pasien dengan riwayat pengobatan TB lini pertama : uji kepekaan
terlebih dahulu, sambil menunggu hasil uji kepekaan diberikan 2
HRZES/HRZE/5HRE
TB ekstraparu : Meningitis TB (9-12 bulan, etambutol diganti dengan
streptomisin), TB tulang (9 bulan), kortikosteroid diberikan pada
meningitis TB dan pericarditis TB, limfadenitis TB (9 bulan)


RESISTEN GANDA (MULTIDRUG RESISTANT /MDR)
Definisi
Resistensi ganda menunjukkan M.tuberculosis resisten terhadap
rifampisin dan INH dengan atau tanpa OAT lainnya
Secara umum resistensi terhadap obat tuberkulosis dibagi menjadi :
- Resistensi primer : apabila pasien sebelumnya tidak pernah mendapat
pengobatan OAT kurang dari 1 bulan.
- Resistensi inisial : apabila kita tidak tahu pasti apakah pasiennya
sudah pernah ada riwayat pengobatan sebelumnya atau tidak
- Resistensi sekunder : apabila pasien telah punya riwayat pengobatan
sebelumnya.
Yang beresiko terkena TB MDR :
Pasien yang tidak meminum obat dengan teratur
Pasien yang tidak mengambil semua obat TB nya sesuai
dengan anjuran dokter atau perawat
Terkena TB kembali setelah sebelumnya pernah terkena dan
sudah diobati
Seringnya berasal dari Negara-negara dengan kejadian MDR
yang tinggi
Menghabiskan waktu dengan orang yang juga MDR TB
8

Penatalaksanaan
Kelompok I : OAT lini 1 + Rifabutin
Kelompok II : Obat suntik. Kanamisin, Amikasin, Kapreomisin,
Streptomisin
Kelompok III : Fluorokuinolon, Moxifloxacin, Levofloxacin,
Oflofloxacin
Kelompok IV : Bakteriostatik OAT lini kedua. Etionamid,
Protionamid, Sikloserin, Terzidone
Kelompok V : obat yang belum diketahui aktifitasnya
Klofazimine, Linezoid, Amoxiclav, Tiosetazone, Imipenem,
Isoniazid dosis tinggi, Klaritromisin

Regimen standar di Indonesia : 6Z-(E)-Kn-Lfx-Eto-Cs/18Z-(E)-Lfx-Eto-Cs

Tabel pemantauan selama pengobatan TB-MDR














BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
TB resistensi ganda dimana terjadi minimal terhadap obat
rifampisin dan isoniazid kini menyebar dengan sangat cepat. Teknik
diagnostik, pemberian obat dan kepatuhan penderita sangat penting dalam
tatalaksana TB dengan resistensi ganda. Terapi yang dianjurkan dengan
memberikan 4 6 macam obat. Pilihan obat yang diberikan yaitu obat lini
pertama yang masih sensitive disertai obat lini kedua berdasarkan aktivitas
intrinsik terhadap kuman M.tuberculosis. pembedahan perlu dipertimbangkan
bila setelah 3 bulan terapi OAT tidak terjadi konversi negative sputum.
Pemberian nutrisi yang baik dan modifikasi system imun dapat membantu
keberhasilan terapi.

B. Saran
Saran untuk seluruh penderita TB untuk rajin meminum obatnya
sesuai dengan anjuran dokter karena jika tidak maka keadaan MDR akan
semakin banyak, serta diperlukannya DOTS yang benar benar mengingatkan
dan memotivasi pasien agar pasien tidak putus minum obat.













DAFTAR PUSTAKA

1. Mc Donald RJ, Reichman LB. Tuberculosis in Baum G.L, et al.Baums
Textbook of Pulmonary Disease, 7
th
ed. Lippincot William and Wilkins
Publisher, Boston. 2003.
2. Aditama TY, dkk. Tuberkulosis : Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di
Indonesia, PERPARI, Jakarta. 2006.
3. Amin Z, Bahar A. Tuberkulosis Paru dalam Sudoyo AW, dkk. Buku ajar Ilmu
Penyakit Dalam jilid II edisi IV. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu penyakit
Dalam FKUI. Jakarta. 2006.
4. Tanjung A. Pengelolaan MDR TB dalam Workshop Pengelolaan Tuberkulosis
Paru dengan Penyulit dan Keadaan Khusus. 2001.
5. Aditama TY, dkk. Tuberkulosis : Diagnsosis, Terapi, dan Masalahnya edisi 5.
Yayasan Penerbitan Ikatan Dokter Indonesia.2005
6. www.who/int/tb/challenges/mdr
7. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2011. Pedoman Diagnosis dan
Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia.PDPI: Jakarta
8. http://www.cdc.gov/tb/publications/factsheets/drtb/mdrtb.htm