Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1.Bersihan Jalan Nafas tidak efektif (1)

2.Pola Nafas tidak efektif(2
3.Gangguan Pertukaran gas(3)
4.Kurang Pengetahuan(4)
5.Risiko Aspirasi (4)
6.Hipertermia(5)
7.Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (6)
8.Defisit Volume Cairan (7)
9.Kelebihan Volume Cairan (8)
10.Risiko infeksi (8)
11.Intoleransi aktivitas (9)
12.Kerusakan integritas kulit (10)
13.Kecemasan (11)
14.Takut 12
15.Penurunan curah jantung 12
16.Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif 13
17.Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 14
18.Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 15
19.Perfusi jaringan renal tidak efektif 16
20.Defisit perawatan diri 17
21.Risiko gangguan integritas kulit 17
22.Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 18
23.Nyeri akut 19
24.Nyeri Kronis 20
25.Gangguan mobilitas fisik 21
26.Risiko trauma 22
27.Risiko Injury 23
28.Mual 24
29.Diare 24
30.Konstipasi 25
31.Gangguan pola tidur 26
32.Retensi urin27
33.Kerusakan integritas jaringan 27
34.Gangguan body image 28
35.Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 29
36.Kelelahan 29



























Pola Nafas tidak efektif
Diagnosa keperawatan Rencana keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil intervensi
Pola Nafas tidak efektif
berhubungan dengan :
-Hiperventilasi
-Penurunan energi/kelelahan
-Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
-Kelelahan otot pernafasan
-Hipoventilasi sindrom
-Nyeri
-Kecemasan
-Disfungsi Neuromuskuler
-Obesitas
-Injuri tulang belakang
DS:
-Dyspnea
NOC:
Respiratory status
:Ventilation
Respiratory status :Airwa
y patency
Vital sign Status

Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
selama..pasien
menunjukkan keefektifan
pola nafas,dibuktikan
dengan criteria hasil:
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
NIC:
Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
Berikan bronkodilator :-..
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lemba
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
-Nafas pendek
DO:
-Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
Penurunan pertukaranudara per
menit
-Menggunakan ototpernafasan
tambahan
-Orthopnea
-Pernafasan pursed-lip
- Tahap
ekspirasiberlangsung
sangat lama
-Penurunan kapasitas vital
-Respirasi: < 11 24 x
/mnt

nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dgn
mudah, tidak ada
pursedlips)
Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal, tidak
ada suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)

Pertahankan jalan nafas yang paten
Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasienterhadap
oksigenasi
Monitor vital sign
Informasikan pada pasien dan keluargatentang te
hnik relaksasi untukmemperbaiki pola nafas.
Ajarkan bagaimana batuk efektif
Monitor pola nafas



Gangguan Pertukaran gas
Diagnosa keperawatan Rencana keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil intervensi
Gangguan Pertukaran gas
Berhubungan dengan :
- ketidakseimbangan perfusi
ventilasi
- perubahan membrane kapiler-
alveolar
DS:
- sakit kepala ketika bangun
- Dyspnoe
- Gangguan penglihatan
DO:
- Penurunan CO2
- Takikardi
- Hiperkapnia
- Keletihan
- Iritabilitas
- Hypoxia
- Kebingungan
- Sianosis
- warna kulit
abnormal(pucat,
kehitaman)
- Hipoksemia
NOC:
Respiratory Status :
Gasexchange
Keseimbangan asamBas
a, Elektrolit
Respiratory Status :ventil
ation
Vital Sign Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .Gan
gguan pertukaran
pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
Mendemonstrasikan peni
ngkatanventilasi dan oksi
genasi yang adekuat
Memelihara kebersihan
paru
parudan bebas dari tanda
tanda distress pernafasan
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan sua
ranafas yang bersih,
NIC :
Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanyasuara
tambahan
Berikan bronkodilator ;
-
.-.
Barikan pelembab udara
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Catat pergerakan dada,amatikesimetrisan, pengg
unaan otot
tambahan,retraksi otot supraclavicular dan
intercostal
Monitor suara nafas, seperti dengkur
Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
- Hiperkarbia
- AGD abnormal
- pH arteri abnormal
- frekuensi dan kedalamannafas
abnormal

tidakada sianosis dandys
pneu (mampumengeluar
kan sputum,mampu
bernafas denganmudah,
tidak ada pursedlips)
Tanda tanda vital dalam
rentang normal
A G D dalam batas
normal
Status neurologisdalam
batas normal

Auskultasi suara nafas, catat areapenurunan / tid
ak adanya ventilasi dan suara tambahan
Monitor TTV, AGD, elektrolit dan stastus mental
Observasi sianosis khususnya membrane
mukosa
Jelaskan pada pasien dan keluarga
tentang persiapan tindakan dan tujuan
penggunaan alat tambahan (O2,
Suction,Inhalasi)
Auskultasi bunyi jantung, jumlah, iramadan
denyut jantung


Kurang Pengetahuan
Diagnosa keperawatan Rencana keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil intervensi
Kurang Pengetahuan
Berhubungan dengan :
- keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap
informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk
mencari informasi,
tidak mengetahui sumber-
sumber informasi.
DS:
Menyatakan secara verbal
adanya masalah
DO:
Ketidak akuratan
mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai

NOC:
Kowlwdge : disease process
Kowledge : healthBehavior
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .pasien
menunjukkan pengetahuan
tentang proses penyakit dengan
kriteria hasil:
Pasien dan keluarga
menyatakan pemahaman
tentang
penyakit, kondisi,progno
sis dan program
pengobatan
Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur
yang dijelaskan secara
benar
Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa
yang dijelaskan
perawat/tim kesehatan
lainnya

NIC :
Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
bagaimana hal ini berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang
tepat
Identifikasi kemungkinan penyebab,dengan
cara yang tepat
Sediakan informasi pada pasien
tentangkondisi, dengan cara yang tepat
Sediakan bagi keluarga informasi
tentang kemajuan pasien dengan cara yang
tepat
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi
atau mendapatkan second opiniondengan cara
yang tepat atau di indikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat





Diagnosa keperawatan Rencana keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil intervensi
Risiko Aspirasi
DO:
- Peningkatan tekanan dalam
lambung
- elevasi tubuh bagian atas
- penurunan tingkat kesadaran
- peningkatan residu lambung
- menurunnya fungsi sfingter
esophagus
- gangguan menelan
- NGT
- Penekanan reflek batuk dan
gangguan reflek
- penurunan motilitas
gastrointestinal

NOC :
Respiratory Status
:Ventilation
Aspiration control
Swallowing Status
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama.pasien tidak
mengalami aspirasi dengan
kriteria hasil:
Klien dapat bernafas
dengan mudah, tidak
irama,frekuensi pernafas
an normal
Pasien mampu
menelan,mengunyah tanpa
terjadi aspirasi, dan
mampu melakukan oral
hygiene
Jalan nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal

NIC:
Monitor tingkat kesadaran, reflek ba
tuk dan kemampuan menelan
Monitor status paru
Pelihara jalan nafas
Lakukan suction jika diperlukan
Cek nasogastrik sebelum makan
Hindari makan kalau residu masih banyak
Potong makanan kecil kecil
Haluskan obat sebelumpemberian
Naikkan kepala 30-
45 derajat setelahmakan


Hipertermia
Diagnosa keperawatan Rencana keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil intervensi
Hipertermia Berhubungan
dengan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolism
- aktivitas yang berlebih
- dehidrasi
DO/DS:
- kenaikan suhu tubuh diatas
rentang normal
- serangan atau konvulsi
(kejang)
- kulit kemerahan
- pertambahan RR
- takikardi
NOC:
Thermoregulasi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
selama..pasien
menunjukkan : Suhu tubuh
dalam batas normal dengan
kreiteria hasil:
Suhu 36 37C
Nadi dan RR dalam
rentang normal
Tidak ada perubahan
warna kulit dan tidak ada
pusing, merasa nyaman
NIC :
Monitor suhu sesering mungkin
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik:
Kelola Antibiotik:..
Selimuti pasien
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
- Kulit teraba panas/ hangat

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor hidrasi seperti turgor kulit,kelembaban
membran mukosa)


Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
Diagnosa keperawatan Rencana keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil intervensi
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Ketidakmampuan untuk
memasukkan atau mencerna
nutrisi oleh karena
faktorbiologis, psikologis
atauekonomi.
DS:
- Nyeri abdomen
- Muntah
- Kejang perut
- Rasa penuh tiba-tibasetelah
makan
DO:
- Diare
- Rontok rambut yangberlebih
- Kurang nafsu makan
- Bising usus berlebih
- Konjungtiva pucat
- Denyut nadi lemah

NOC:
A Nutritional
status:Adequacy of
nutrientb.Nutritional
Status : foodand Fluid
Intakec . We i g h t C o
n t r o l
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .
nutrisi kurang teratasi
dengan indikator:
Albumin serum
Pre albumin serum
Hematokrit
Hemoglobin
Total iron binding
capacity
Jumlah limfosit

NIC :
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien
Yakinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, total
protein, Hb dan kadar Ht
Monitor mual dan muntah
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien dan keluarga tentang
manfaat nutrisi
Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan
suplemen makanan seperti NGT/ TPN
sehingga intake cairan yangadekuat dapat
dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau fowler
tinggi selama makan
Kelola pemberan anti emetik:.....
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oval


Defisit Volume Cairan
Diagnosa keperawatan Rencana keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil intervensi
Defisit Volume Cairan
Berhubungan dengan:
- Kehilangan volume
cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme
pengaturan
DS :
Haus
DO:
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit
kering
- Peningkatan denyut
nadi,penurunan tekanan darah,
penurunan volume/tekanan
nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine
meningkat
- Temperatur tubuh
meningkat
- Kehilangan berat badan
secara tiba-tiba

NOC:
Fluid balance
Hydration
Nutritional Status :
Foodand Fluid Intake
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama..
defisit volume cairan
teratasi dengan criteria
hasil:
Mempertahankan urin
e output sesuai dengan
usia dan BB, BJ urine
normal, Tekanan darah,
nadi,suhu tubuh dalam
batas normal
Tidak ada tanda tandade
hidrasi, Elastisitasturgor
kulit baik,membran muk
osalembab, tidak ada
rasahaus yang berlebihan
Orientasi terhadap waktu
dan tempat baik
Jumlah dan irama

NIC :
Pertahankan catatan intake danoutput yang akurat
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat,tekanan darah ortostatik ),
jika diperlukan
Monitor hasil lab yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN, Hmt, osmolalitas urin,
albumin, total protein )
Monitor vital sign setiap 15menit 1 jam
Kolaborasi pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan oral
Berikan penggantian nasogatrik sesuai output
(50 100cc/jam)
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
muncul memburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Penurunan urine output
HMT meningkat-
Kelemahan pernapasan dalam batas normal
Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal
pH urin dalam batas normal
Intake oral dan intravena adekuat
Persiapan untuk tranfusi
Pasang kateter jika perlu
Monitor intake dan urin output setiap 8 jam

Kelebihan Volume Cairan
Diagnosa keperawatan Rencana keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil intervensi
Kelebihan Volume
Cairan Berhubungan dengan :
- Mekanisme pengaturan
melemah
- Asupan cairan berlebihan
DO/DS :
- Berat badan meningkat pada
waktu yang singkat
- Asupan berlebihan
NOC :
Electrolitand acid base
balance
Fluid balance
Hydration
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .
Kelebihan volume cairan
teratasi dengan kriteria
NIC :
Pertahankan catatan intake danoutput yang akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor hasil lab yang sesuaidengan retensi cair
an (BUN , Hmt ,osmolalitas urin )
Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi / kelebihan
cairan (cracles, CVP , edema, di stensi
vena leher, asites)
dibanding output
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola
nafas, dyspnoe/sesak
nafas,orthopnoe, suara
nafas abnormal (Rales
atau crakles), pleural
effusion
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental,
kegelisahan,kecemasan

hasil:
Terbebas dari edema,
efusi,anaskara
Bunyi nafas bersih, tidak
ada dyspneu/ortopneu
Terbebas dari distensi
vena jugularis
Memelihara
tekanan vena sentral,
tekanan kapiler paru,out
put jantung dan vital sign
DBN
Terbebas dari kelelahan,
kecemasan atau bingung

Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cairan
Monitor status nutrisi
Berikan diuretik sesuai interuksi
Kolaborasi pemberian obat:..................................
Monitor berat badan
Monitor elektrolit
Monitor tanda dan gejala dari odema


Risiko infeksi
Diagnosa keperawatan Rencana keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil intervensi
Risiko infeksi
Faktor-faktor risiko :
- Prosedur Infasif
- Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan
lingkungan
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan
lingkungan pathogen
- Imonusupresi
- Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan
Hb,Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Penyakit kronik
- Imunosupresi
- Malnutrisi
- Pertahan primer tidak
adekuat (kerusakan
kulit,trauma jaringan,
gangguan peristaltik)
NOC :
Immune Status
Knowledge : Infection
control
Risk control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selamapa
sien tidak mengalami
infeksi dengan kriteria
hasil:
Klien bebas dari
tandadan gejala infeksi
Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah timbulnya
infeksi
Jumlah leukosit dalam
batas normal
Menunjukkan perilaku
hidup sehat
Status imun,
gastrointestinal,
genitourinaria dalam
NIC :
Pertahankan teknik aseptif
Batasi pengunjung bila perlu
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
pelindung
Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
infeksi kandung kencing
Tingkatkan intake nutrisi
Berikan terapiantibiotik:.................................
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemikdan
local
Pertahankan teknik isolasi k/p
Inspeksi kulit dan membran mukosaterhadap
kemerahan, panas, drainase
Monitor adanya luka
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
batas normal

Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap
4 jam


Intoleransi aktivitas
Diagnosa keperawatan Rencana keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil intervensi
Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan :
- Tirah Baring atau
imobilisasi
- Kelemahan menyeluruh
- Ketidakseimbangan antara
suplei oksigen dengan
kebutuhan
- Gaya hidup yang
dipertahankan.
DS:
- Melaporkan secara verbal
adanya kelelahan atau
kelemahan.
- Adanya dyspneu
atau ketidaknyamanan
saat beraktivitas.
DO :
- Respon abnormal dari
tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
- Perubahan ECG :aritmia,
iskemia

NOC :
Self Care :ADLs
Toleransi aktivitas
Konservasi eneergi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .Pasien
bertoleransi terhadap
aktivitas dengan Kriteria
Hasil :
Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
Mampu melakukan
aktivitas sehari hari
(ADLs) secara mandiri
Keseimbangan aktivitas
dan istirahat

NIC :
Observasi adanya pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan
Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
(takikardi, disritmia,sesak nafas, diaporesis,
pucat,perubahan hemodinamik)
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
pasien
Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi
Medik dalam merencanakan progran terapi yang
tepat.
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda,krek
Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual


Kerusakan integritas kulit
Diagnosa keperawatan Rencana keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil intervensi
Kerusakan integritas
kulit berhubungan dengan :
Eksternal :
- Hipertermia atau
hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban
Faktor mekanik (misalnya
:alat yang dapatmenimbulkan
luka,tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
Obat-obatanInternal :
- Perubahan status metabolik
- Tonjolan tulang
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor(elastisitas
kulit)
DO:
- Gangguan pada bagian
tubuh
- Kerusakan lapisan kulit
(dermis)
NOC
Tissue Integrity : Skin an
d Mucous Membranes
Wound Healing : primer
dan sekunder
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama..ker
usakan integritas kulit
pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
Integritas kulit yang
baik bisa dipertahankan
(sensasi, elastisitas,temp
eratur, hidrasi,pigmentas
i)
Tidak adaluka/lesi pada
kulit
Perfusi jaringan baik
Menunjukkan
pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya sedera
berulang
Mampu
melindungi kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
Menunjukkan terjadinya
proses penyembuhn luka
NIC : Pressure Management
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
yang longgar
Hindari kerutan pada tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersihdan
kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)setiap dua
jam sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil padaderah
yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun dan air
hangat
Kaji lingkungan dan peralatan yang
menyebabkan tekanan
Observasi luka : lokasi, dimensi,kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan
nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi
traktus
Ajarkan pada keluarga tentang luka
danperawatan luka
Kolaburasi ahli gizi pemberian diae
TKTP,vitamin
Cegah kontaminasi feses dan urin
Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada
luka

- Gangguan permukaan
kulit (epidermis)



Diagnosa keperawatan Rencana keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil intervensi
Kecemasan
- Berhubungan dengan Faktor
keturunan, Krisis
situasional,
Stress, perubahan status
kesehatan, ancaman
kematian, perubahan konsep
diri, kurang pengetahuan
dan hospitalisasi
DO/DS:
- Insomnia
- Kontak mata kurang
- Kurang istirahat
- Berfokus pada diri
sendiri
- Iritabilitas
- Takut
- Nyeri perut
- Penurunan TD dan denyut
nadi
- Diare, mual, kelelahan
- Gangguan tidur
- Gemetar
- Anoreksia, mulut kering
- Peningkatan TD, denyutnadi,
RR
- Kesulitan bernafas
- Bingung
- Bloking dalam
pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi

NOC :
Kontrol kecemasan
Koping
Setelah dilakukan asuhan
selama klien
kecemasan teratasi dgn
kriteria hasil:
Klien mampu
mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejalacema
s
Mengidentifikasi,mengungk
apkan dan
menunjukkan tehnik
untuk mengontol cemas
Vital sign dalam batas
normal
Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuhdan ting
kat aktivitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan

NIC :
Anxiety Reduction (penurunankecemasan)
Gunakan pendekatan yang menenangkan
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
selama prosedur
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
tindakan prognosis
Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
Instruksikan pada pasien untuk menggunakan
tehnik relaksasi
Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan,persepsi
Kelola pemberian obat anticemas:........


Diagnosa keperawatan Rencana keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil intervensi
Takut
berhubungan dengan efek
terhadap gaya hidup, kebutuhan
NOC :Anxiety
controlFear control
Setelah dilakukan
NIC:Coping Enhancement
Jelaskan pada pasien tentang proses
penyakit Jelaskan semua tes dan pengobatan pada
injeksi secara mandiri,
komplikasi DM, ditandai
dengan
DS :
Peningkatan ketegangan, panik,
penurunan kepercayaan
diri, cemas
DO :
Penurunan produktivitas,
kemampuan belajar,
kemampuan menyelesaikan
masalah, mengidentifikasi
obyek
ketakutan, peningkatan
kewaspadaan, anoreksia,
mulut kering, diare, mual,
pucat,

tindakan keperawatan
selama......takut klien
teratasi dengan criteria hasil
:
Memiliki informasi
untuk mengurangi takut
Menggunakan tehnik
relaksasi
Mempertahankan
hubungan sosial dan
fungsi peran
Mengontrol

pasien dan keluarga
Sediakan reninforcement positif ketikapasien mela
kukan perilaku untukmengurangi takut
Sediakan perawatan yangberkesinambungan
Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat
menyebabkan mis interprestasi
Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan,
persepsi dan rasa takutnya
Perkenalkan dengan orang yang mengalami
muntah, perubahan tanda-tanda vital
respon takutpenyakit yang sama
Dorong klien untuk mempraktekan tehnik
relaksasi


Diagnosa keperawatan Rencana keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil intervensi
Penurunan curah jantung
b/d gangguan irama
jantung,stroke volume, pre
load danafterload,
kontraktilitas jantung.DO/
DS:
-
Aritmia,
takikardia,bradikardia
-
Palpitasi, oedem
-
Kelelahan
-
Peningkatan/penurunan JVP
-
Distensi vena jugularis
-
Kulit dingin dan lembab
-
Penurunan denyut nadiperifer
-
Oliguria, kaplari
refilllambat
NOC :

Cardiac Pumpeffectiveness

Circulation Status

Vital Sign Status

Tissue perfusion:
periferSe t e l a h di l a kuk
a n a s uha nselamape
nurunank a r d i a k
o u t p u t k l i e
n t e r a t a s i d e n g a n
k r i t e r i a hasil
:

Tanda Vital dalamrentang
normal(Tekanan darah,
Nadi,respirasi)

Dapat mentoleransiaktivitas,
tidak adakelelahan


NIC :

Evaluasi adanya nyeri dada

Catat adanya disritmia jantung

C a t a t a d a n y a t a n d a d a n
g e j a l a penurunan cardiac putput

M o n i t o r s t a t u s p e r n a f a s a
n y a n g menandakan gagal jantung

Monitor balance cairan

Moni t or r e s pon pa s i e n t e r ha da p e f e kp
engobatan antiaritmia

Atur periode latihan dan istirahat
untukmenghindari kelelahan

Monitor toleransi aktivitas pasien

M o n i t o r a d a n y a d y s p n e u , f a t i
-
Nafas pendek/ sesak nafas
-
Perubahan warna kulit
-
Batuk, bunyi jantung S3/S4
-
Kecemasan

Tidak ada edema
paru,perifer, dan tidak
adaasites

Tidak ada
penurunankesadaran

AGD dalam batasnormal

Tidak ada distensi
venaleher

Warna kulit normal

g u e , tekipneu dan ortopneu

Anjurkan untuk menurunkan stress

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,atau
berdiri

Aus kul t a s i TD pa da ke dua l e nga n da n
bandingkan

Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas

Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung

Monitor frekuensi dan irama pernapasan

Monitor pola pernapasan abnormal

Monitor suhu, warna, dan kelembabankulit

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing triad
(tekanann a d i y a n g m e l e b a r
, b r a d i k a r d i , peningkatan sistolik)

I de nt i f i ka s i pe nye ba b da r i pe r uba ha nv
ital sign

Jelaskan pada pasien tujuan daripemberian oksigen

Sediakan informasi untuk mengurangistress

Ke l o l a p e mb e r i a n o b a t a n t i a r i t m
i a , inotropik, nitrogliserin dan vasodilator
unt uk me mpe r t a hanka n kont r a kt i l i t as
jantung

Ke l ol a pembe r i a n a nt i koa gul a n unt uk
mencegah trombus perifer

Minimalkan stress lingkungan


Diagnosa keperawatan Rencana keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil intervensi
Perfusi
jaringankardiopulmonal
tidak efektif
b/d gangguan afinitasHb
oksigen, penurunankonsentrasi
Hb, Hipervolemia,Hipoventil
asi, gangguantransport O2,
gangguan aliranarteri dan
venaDS:
-
Nyeri dada
-
Sesak nafasDO
-
AGD abnormal
-
Aritmia
-
Bronko spasme
-
Kapilare refill > 3 dtk
-
Retraksi dada
-
Penggunaan otot-
otottambahan

NOC :

Cardiac pumpEffectiveness

Circulation status

Tissue Prefusion :cardiac,
periferal

Vital Sign StatuslSetelah
dilakukan
asuhanselamaketidakef
ektifan perfusi jaringan
kardiopulmonalteratasi
dengan kriteriahasil:

Tekanan systole dan
diastoledalam rentang
yangdiharapkan

CVPdalam batas normal

Nadiperifer kuat dansimetris

Tidakada oedem perifer
danasites

Denyut jantung, AGD,
ejeksifraksi dalam
batasnormal

Bunyi jantung
abnormaltidak ada

Nyeridada tidak ada

Kelelahan yang ekstrim
tidakada

Tidakadaortostatikhiperten
si

NIC :

Monitor nyeri dada (durasi,intensitas dan faktor-
faktor presipitasi)

Observasi perubahan ECG

Auskultasi suara jantung dan paru

Monitor irama dan jumlah denyut jantung

Monitor angka PT, PTT dan AT

Monitor elektrolit (potassium danmagnesium)

Monitor status cairan

Evaluasi oedem perifer dan denyutnadi

Monitor peningkatan kelelahan dankecemasan

Instruksikan pada pasien untuktidak mengejan
selama BAB

Jelaskan pembatasan
intake kafein,sodium, kolesterol dan lemak

Kelola pemberian obat-obat:analgesik, anti
koagulan, nitrogliserin,vasodilator dan diuretik.

Tingkatkan istirahat (batasipengunjung,
kontrol stimulasilingkungan




Diagnosa keperawatan Rencana keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil intervensi
Perfusi jaringan
cerebraltidak efektif
b/d gangguanafinitas Hb
oksigen,penurunan konsentrasi
Hb,Hipervolemia, Hipovent
ilasi,gangguan transport
O2,gangguan aliran arteri
danvenaDO
-
Gangguan status mental
-
Perubahan perilaku
-
Perubahan respon motorik
-
Perubahan reaksi pupil
-
Kesulitan menelan
-
Kelemahan atau
paralisisekstrermitas
-
Abnormalitas bicara

NOC :

Circulation status

Neurologic status

Tissue Prefusion
:cerebralSetelah dilakukan
asuhanselamaketidakef
ektifan perfusi jaringan
cerebral teratasidengan
kriteria hasil:

Tekanan systole dan
diastoledalam rentang
yangdiharapkan

Tidakadaortostatikhiperten
si

Komunikasi jelas

Menunjukkan konsentrasi
danorientasi

Pupilseimbang dan reaktif

Bebasdari aktivitas kejang

Tidakmengalami nyerikepala
NIC :

Monitor TTV

Monitor AGD, ukuran pupil,ketajaman,
kesimetrisan dan reaksi

Monitor adanya diplopia, pandangankabur, nyeri
kepala

Monitor level kebingungan danorientasi

Monitor tonus otot pergerakan

Monitor tekanan intrkranial danrespon nerologis

Catat perubahan pasien dalammerespon stimulus

Monitor status cairan

Pertahankan parameterhemodinamik

Tinggikan kepala 0-45
o
tergantungpada konsisi pasien dan order medis



Diagnosa keperawatan Rencana keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil intervensi
Perfusi
jaringangastrointestinal
tidak efektif
b/d gangguan afinitasHb
oksigen, penurunankonsentrasi
Hb, Hipervolemia,Hipoventil
asi, gangguantransport O2,
gangguan aliranarteri dan
NOC :

Bowl Elimination

Circulation status

Electrolite and AcidBase
Balance
NIC :

Monitor TTV

Monitor elektrolit

Monitor irama jantung

vena
DS:
-
Nyeri
-
perut
-
Mual
DO
-
Distensi abdominal
-
Bising usus turun/ tidak
ada


Fluid Balance

Hidration

Tissue
perfusion:abdominal
organsSetelah dilakukan
asuhanselamaketidakef
ektifan perfusi jaringan
gastrointestinalteratasi
dengan kriteriahasil:

Jumlah,warna, konsistensi
danbau feses dalam
batasnormal

Tidakada nyeri perut

Bisingusus normal

Tekanan systole dan
diastoledalam rentang
normal

Distensivena leher tidak ada

Gangguan mental,
orientasipengetahuan
dankekuatan otot normal

Na, K,Cl, Ca, Mg dan
Biknatdalam batas normal

Tidakada bunyi
nafastambahan

Intakeoutput seimbang

Tidakada oedem perifer
danasites

Tdakada rasa haus
yangabnormal

Membran mukosa lembab
Catat intake dan output secaraakurat

Kaji tanda-tanda gangguankeseimbangan
cairan dan elektrolit(membran mukosa kering,
sianosis, jaundice)

Kelola pemberian suplemenelektrolit sesuai order

Kolaborasi dengan ahli gizi jumlahkalori dan
jumlah zat gizi yangdibutuhkan

Pasang NGT jika perlu

Monitor output gaste


Hematokrit dalam
batasnormal


Diagnosa keperawatan Rencana keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil intervensi
Perfusi jaringan
renaltidak efektif
b/d gangguanafinitas Hb
oksigen,penurunan konsentrasi
Hb,Hipervolemia, Hipovent
ilasi,gangguan transport
O2,gangguan aliran arteri
danvenaDO
-
Penigkatan rasio
ureumkreatinin
-
Hematuria
-
Oliguria/ anuria
-
Warna kulit pucat
-
Pulsasi arterial tidak teraba

NOC :

Circulation status

Electrolite and AcidBase
Balance

Fluid Balance

Hidration

Tissue Prefusion : renal

Urinari eliminationSetelah
dilakukan
asuhanselamaketidakef
ektifan perfusi jaringan
renal teratasidengan kriteria
hasil:

Tekanan systole dan
diastoledalam batas normal

Tidakada gangguan
mental,orientasi kognitif
dankekuatan otot

Na, K,Cl, Ca, Mg, BUN,
Creatdan Biknat dalambatas
normal

Tidakada distensi venaleher

Tidakada bunyi
parutambahan

Intakeoutput seimbang

NIC :

Observasi status hidrasi(kelembaban
membran mukosa, TDortostatik, dan keadekuatan
dindingnadi)

Monitor HMT, Ureum, albumin, totalprotein,
serum osmolalitas dan urin

Observasi tanda-tanda cairanberlebih/ retensi (CVP
menigkat,oedem, distensi vena leher dan asites)

Pertahankan intake dan outputsecara akurat

Monitor TTVPasien Hemodialisis:

Observasi terhadap dehidrasi, kramotot dan
aktivitas kejang

Observasi reaksi tranfusi

Monitor TD

Monitor BUN, Creat, HMT danelektrolit

Timbang BB sebelum dan sesudahprosedur

Kaji status mental

Monitor CTPasien Peritoneal Dialisis:

Kaji temperatur, TD, denyut perifer,RR dan BB

Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolitselama
prosedur

Monitor adanya respiratory distress

Monitor banyaknya dan
Tidakada oedem perifer danasites

Tdakada rasa haus yangabnormal

Membran mukosa lembab

Hematokrit dbn

Warnadan bau urin dalambatas
normalpenampakan cairan

Monitor tanda-tanda infeks



Diagnosa keperawatan Rencana keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil intervensi
Defisit perawatan diri
Berhubungan dengan
:penurunan atau
kurangnyamotivasi,
hambatanlingkungan,
kerusakanmuskuloskeletal, k
erusakanneuromuskular, ny
eri,kerusakan persepsi/
kognitif,kecemasan,
kelemahan dankelelahan.DO
:ketidakmampuan untukmandi,
ketidakmampuanuntuk
berpakaian,ketidakmampuan
untukmakan, ketidakmampu
anuntuk toileting

NOC :

Self care : Activity of Daily
Living (ADLs)Setelah
dilakukan
tindakankeperawatan selama
.Defisit perawatan
diriteratas dengan
kriteriahasil:

Klien terbebas dari
baubadan

Menyatakankenyamanan
terhadapkemampuan
untukmelakukan ADLs

Dapat melakukan
ADLSdengan bantuan
NIC :
S
elf Care assistane : ADLs

Mo n i t o r k e me mp u a n k l i e n u n t u k pe
rawatan diri yang mandiri.

Monitor kebutuhan klien untuk alat-
a l a t b a n t u u n t u k k e b e r s i h a n d
i r i , b e r p a k a i a n , b e r h i a s , t o i l e t i n g
d a n makan.

S e d i a k a n b a n t u a n s a mp a i k l i e n ma
mpu secara utuh untuk melakukanself-care.

D o r o n g k l i e n u n t u k m e l a k u k a n
aktivitas sehari-hari yang normal
sesuaikemampuan yang dimiliki.

Dor ong unt uk mel akuka n s e c a r a mandir
i, tapi beri bantuan ketika klientidak
mampu melakukannya.

A j a r k a n k l i e n / k e l u a r g a u n
t u k m e n d o r o n g k e m a n d i r i a n ,
u n t u k memberikan bantuan hanya
jika pasientidak mampu untuk melakukannya.

Berikan aktivitas rutin sehari- harisesuai
kemampuan.

P e r t i m b a n g k a n u s i a k l i e n j
i k a me n d o r o n g p e l a k s a n a a n a k t i v i
t a s sehari-hari.



Diagnosa keperawatan Rencana keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil intervensi
Risiko gangguan
integritaskulit
Faktor-faktor
risiko:Eksternal :
-
Hipertermia atauhipotermia
-
Substansi kimia
-
Kelembaban udara
-
Faktor mekanik(misalnya :
alat yangdapat
menimbulkan luka,tekanan,
restraint)
-
Immobilitas fisik
-
Radiasi
-
Usia yang ekstrim
-
Kelembaban kulit
-
Obat-obatan
-
Ekskresi dan sekresiInternal :
-
Perubahan statusmetabolik
-
Tulang menonjol
-
Defisit imunologi
NOC
:
-
Tissue Integrity : Skin
andMucous Membranes
-
Status Nutrisi
-
Tissue Perfusion:perifer
-
Dialiysis Access
IntegritySetelah dilakukan
tindakank e p e r a w a t a
n s e l a m a . Ga ngg
ua n i nt e gr i t a s kul i t ti
dak terjadi dengan
kriteriahasil:

I n t e g r i t a s k u l i t
y a n g baik
bisa dipertahankan

M e l a p o r k a n a d
a n y a gangguan sensas
i ataunyeri pada daerah
kulit y a n g m e
n g a l a m i ganggu
an

Menunjukkanp e m a h a
m a n d a l a m pr os e
s pe r ba i kan kul i t d
a n m e n c
NIC
: Pressure Management

An j u r k a n p a s i e n u n t u k me n g g u n a
k a n pakaian yang longgar

Hindari kerutan padaa tempat tidur

Jaga kebersihan kulit agar tetap bersihdan kering

Mobi l i s a s i pa s i e n ( uba h pos i s i pas i e n
) setiap dua jam sekali

Monitor kulit akan adanya kemerahan

Oleskan lotion atau minyak/baby oil padaderah
yang tertekan

Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

Monitor status nutrisi pasien

Memandikan pasien dengan sabun dan airhangat

G u n a k a n p e n g k a j i a n r i s i k
o u n t u k memonitor faktor risiko pasie
n (BradenScale, Skala Norton)

Inspeksi kulit terutama pada tulang-
tulangy a n g me n o n j o l d a n t i t i k -
t i t i k t e k a n a n ketika merubah posisi pasien.

Jaga kebersihan alat tenun
-
Berhubungan dengandengan
perkembangan
-
Perubahan sensasi
-
Perubahan statusnutrisi
(obesitas,kekurusan)
-
Perubahan pigmentasi
-
Perubahan sirkulasi
-
Perubahan turgor(elastisitas
kulit)
-
Psikogenik

e g a h t e r j a
d i n y a s e d e r a
berulang

Mampu melindungi
kulitda n me mpe r t a ha n
ka nke l e mbaba n kul i t
da nperawatan alami

Status nutrisi adekuat

Sensasi dan warna
kulitnormal

K o l a b o r a s i d e n g a n a h l i g i z
i u n t u k pe mbe r i an t i nggi pr ot e i n, m
i ne r a l da nvitamin

Monitor serum albumin dan transferin


Diagnosa keperawatan Rencana keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil intervensi
Ketidakseimbangan
nutrisilebih dari
kebutuhantubuh
Berhubungan dengan :Intake
yang berlebihanterhadap
kebutuhanmetabolisme
tubuhDS :
-
Laporan adanya
sedikitaktivitas atau tidak
adaaktivitasDO:
-
Lipatan kulit tricep > 25mm
untuk wanita dan >15 mm untuk
pria
-
BB 20 % di atas idealuntuk
tinggi dankerangka tubuh ideal
-
Makan dengan responeksternal
(misalnya :

NOC :

Nutritional Status : food
andFluid Intake

Nutritional Status :
nutrientIntake

WeightcontrolSetelah
dilakukan
tindakankeperawatan selama
.Ketidak seimbangan
nutrisilebih teratasi
dengankriteria hasil:

Mengertifactor
yangmeningkatkan beratbadan

Mengidentfifikasi tingkah
lakudibawah kontrol klien

NIC :
Weight Management

Diskusikan bersama pasien mengenaihubungan antara
intake makanan,latihan, peningkatan BB
dan penurunanBB

Diskusikan bersama pasien menganikondisi medis yang
dapat mempengaruhiBB

Diskusikan bersama pasien mengenaikebiasaan, gaya
hidup dan factorherediter yang dapat
mempengaruhi BB

Diskusikan bersama pasien mengenairisiko yang
berhubungan dengan BBberlebih dan penurunan BB

Dorong pasien untuk merubah kebiasaanmakan

Perkirakan BB badan ideal pasien
Nutrition Management

Kaji adanya alergi makanan
situasi sosial, sepanjanghari)
-
Dilaporkan ataudiobservasi adanyadisfungsi pola
makan(misal : memasangkanmakanan
denganaktivitas yang lain)
-
Konsentrasi intakemakanan pada menjelangmalam

Memodifikasi diet dalamwaktu yang lamauntuk
mengontrolberat badan

Penurunan berat badan 1-2pounds/mgg

Menggunakan energy untukaktivitas sehari hari

K o l a b o r a s i d e n g a n a h l i g i z
i u n t u k me ne nt uka n j uml a h ka l or i d
a n nut r i s i yang dibutuhkan pasien.

Anj ur ka n pa s i en unt uk me ni ngka t ka ni
ntake Fe

Anj ur ka n pa s i en unt uk me ni ngka t ka np
rotein dan vitamin C

Berikan substansi gula

Yakinkan diet yang dimakanm e n g a n d u n
g t i n g g i s e r a t u n t u k mencegah
konstipasi

Berikan makanan yang terpilih
( sudahdikonsultasikan dengan ahli gizi)

Aj a r k a n p a s i e n b a g a i ma n a me mb u
a t catatan makanan harian.

Moni t or j uml a h nut r i s i da n ka ndunga
nkalori

Be r i ka n i nf or ma s i t e nt a ng ke but uha nn
utrisi

K a j i k e m a m p u a n p a s i e
n u n t u k mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Weight reduction Assistance

Fasilitasi keinginan pasien untukmenurunkan BB

Perkirakan bersama pasien mengenaipenurunan BB

Tentukan tujuan penurunan BB

Beri pujian/reward saat pasien berhasilmencapai
tujuan

Ajarkan pemilihan makanan




Diagnosa keperawatan Rencana keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil intervensi
Nyeri akut
b
erhubungandengan:Agen
injuri (biologi, kimia,fisik,
psikologis), kerusakan jarin
ganDS:
-
Laporan secara verbalDO:
-
Posisi untuk menahan nyeri
-
Tingkah laku berhati-hati
-
Gangguan tidur (mata
sayu,tampak capek, sulit
ataugerakan
kacau,menyeringai)
-
Terfokus pada diri sendiri
-
Fokus menyempit(penurunan
persepsi waktu,kerusakan
proses berpikir,penurunan
interaksi denganorang
dan lingkungan)
-
Tingkah laku
NOC :

Pain Level,

pain control,

comfort
levelSetelah dilakukan t
infakank e p e r a wa t a n
s e l a ma . P a s i e n
t i d a k me n g a l a mi nye
ri, dengan kriteria hasil:

Mampu mengontrol nye
ri( t a h u p e n y e b a b
n y e r i , m a m p u m e
n g g u n a k a n t e h n i k
n o n f a r ma k o l o g i unt
uk mengurangi nyeri, me
ncari bantuan)

Melaporkan bahwa nyer
ib e r k u r a n g
d e n g a n menggunaka
nmanajemen nyeri

Ma mpu me nge na l i n y
NIC :

L a k u k a n p e n g k a j i a n n y e r
i s e c a r a k o m p r e h e n s i f t
e r m a s u k l o k a s i , ka r a kt e r i s
t i k, dur a s i , f r e kue ns i , kua l i t a s dan faktor
presipitasi

O b s e r v a s i r e a k s i n o n v e
r b a l d a r i ketidaknyamanan

Bantu pasien dan keluarga untuk mencaridan
menemukan dukungan

K o n t r o l l i n g k u n g a n y
a n g d a p a t mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan,pencahayaan dan kebisingan

Kurangi faktor presipitasi nyeri

K a j i t i p e d a n s u m b e r n
y e r i u n t u k menentukan intervensi

Ajarkan tentang teknik non farmakologi:na
pas dala, relaksasi, distraksi, kompreshanga
t/ dingin

distraksi,contoh : jalan-
jalan,menemui orang
laindan/atau aktivitas,
aktivitasberulang-ulang)
-
Respon autonom
(sepertidiaphoresis,
perubahan tekanan darah,
perubahannafas, nadi dan
dilatasipupil)
-
Perubahan autonomicdalam
tonus otot (mungkindalam
rentang dari lemahke kaku)
-
Tingkah laku
ekspresif (contoh : gelisah,
merintih,menangis,
waspada,iritabel,
nafaspanjang/berkeluh kesa
h)
-
Perubahan dalam
nafsumakan dan minum

e r i ( s k a l a , i
n t e n s i t a s , fre
kuensi dan tanda nyeri)

Menyatakan rasa
nyamansetelah nyeri berkurang

Tanda vital dalam
rentangnormal

Tidak mengalamigangguan
tidur

Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:...

Tingkatkan istirahat

Be r i ka n i nf or ma s i t e nt a ng nye r i s e pe r
t i penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akanberkurang dan antisipasi
ketidaknyamanandari prosedur

Monitor vital sign
sebelum dan sesudahpemberian analgesik
pertama kali




Diagnosa keperawatan Rencana keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil intervensi










Nyeri Kronis
berhubungandengan ketidakmampuanfisik-psikososial kronis(metastase kanker, injurineurologis,
artritis)DS:
-
Kelelahan
-
Takut untuk injuri ulangDO:
-
Atropi otot
-
Gangguan aktifitas
-
Anoreksia
-
Perubahan pola tidur
-
Respon simpatis (suhudingin, perubahan posisitubuh , hipersensitif,perubahan berat badan)
NOC:

Comfort level

Pain control

Pain levelSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama .nyeri kronis pasienberkurang dengan
kriteriahasil:

Tidak ada gangguantidur

Tidak ada gangguankonsentrasi

Tidak ada gangguanhubungan interpersonal

Tidak ada ekspresimenahan nyeri danungkapan secara verbal

Tidak ada tegangan otot
NIC :
Pain Manajemen
-
Moni t or kepua s a n pa s i e n t e r ha da pmanajemen nyeri
-
Tingkatkan istirahat dan tidur yangadekuat
-
Kelola anti analgetik ...........
-
Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
-
L a k u k a n t e h n i k n o n f a r m a k o l o g i s (relaksasi, masase punggung)















Gangguan mobilitas fisik
Berhubungan dengan :
-
Gangguan metabolisme sel
-
Keterlembatanperkembangan
-
Pengobatan
-
Kurang support lingkungan
-
Keterbatasan ketahankardiovaskuler
-
Kehilangan integritasstruktur tulang
-
Terapi pembatasan gerak
-
Kurang pengetahuantentang kegunaanpergerakan fisik
-
Indeks massa tubuh diatas75 tahun percentil sesuai
NOC :

Joint Movement :Active

Mobility Level

Self care : ADLs

TransferperformanceSetelah dilakukan tindakankeperawatanselama.gangguanmobilitas fisik
teratasidengan kriteria hasil:

Klien meningkat dalamaktivitas fisik

Mengerti tujuan daripeningkatan mobilitas
NIC :
Exercise therapy : ambulation

M o n i t o r i n g v i t a l s i g n s e b e l m / s e s u
d a h l a t i h a n d a n l i h a t respon pasien saat latihan

Kons ul t a s i ka n de nga n t e r a pi f i s i kt e n t a n g r e n c a n a a m b u l a s i s e s u a
i dengan kebutuhan

Ba nt u kl i e n unt uk me ngguna ka n t o n g k a t s a a t b e r j a l a n d a n c e g
a h terhadap cedera

A j a r k a n p a s i e n a t a u t e n a g a kesehatan lain tentang teknik ambulasi

K a j i k e m a m p u a n p a s i e n d a l a m mobilisasi

L a t i h p a s i e n d a l a m p e me n u h a n
dengan usia
-
Kerusakan persepsi sensori
-
Tidak nyaman, nyeri
-
Kerusakan muskuloskeletaldan neuromuskuler
-
Intoleransiaktivitas/penurunankekuatan dan stamina
-
Depresi mood atau cemas
-
Kerusakan kognitif
-
Penurunan kekuatan otot,kontrol dan atau masa
-
Keengganan untuk memulaigerak
-
Gaya hidup yang menetap,tidak digunakan,deconditioning
-
Malnutrisi selektif atauumumDO:
-
Penurunan waktu reaksi
-
Kesulitan merubah posisi
-
Perubahan gerakan(penurunan untuk berjalan,kecepatan, kesulitanmemulai langkah pendek)
-
Keterbatasan motorik kasardan halus
-
Keterbatasan ROM
-
Gerakan disertai nafaspendek atau tremor
-
Ketidak stabilan posisiselama melakukan ADL
-
Gerakan sangat lambat dantidak terkoordinasi

Memverbalisasikanperasaan dalammeningkatkankekuatan dankemampuan berpindah

Memperagakanpenggunaan alat Bantuuntuk mobilisasi(walker)kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuaikemampuan

Da mpi ngi da n Ba nt u pa s i en s a a t mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhanADLs ps.

B e r i k a n a l a t B a n t u j i k a k l i e n memerlukan.

Ajarkan pasien bagaimana
merubahp o s i s i d a n b e r i k a n b a n t u a n j i k a diperlukan




















Risiko trauma
Faktor-faktor risikoInternal:Kelemahan, penglihatanmenurun, penurunan sensasitaktil, penurunan
koordinasiotot, tangan-mata, kurangnyaedukasi keamanan,keterbelakangan mentalEksternal:Lingkungan
NOC :

Knowledge : PersonalSafety

Safety Behavior : FallPrevention

Safety Behavior : Falloccurance

Safety Behavior :Physical Injury

Tissue Integrity: Skinand Mucous MembranSetelah dilakukan
tindakankeperawatanselama.klien tidakmengalami trauma dengankriteria hasil:
-
pasien terbebas daritrauma fisik
NIC :
Environmental Management safety

Sediakan lingkungan yang aman untukpasien

Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,sesuai dengan kondisi fisik
dan fungsikognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien

M e n g h i n d a r k a n l i n g k u n g a n y a n g b e r b a h a y a ( mi s a l n y a me m
i n d a h k a n perabotan)

Memasang side rail tempat tidur

Menyediakan tempat tidur yang nyamandan bersih

Me ne mpa t ka n s a kl a r l a mpu di t e mpat yang mudah dijangkau pasien.

Membatasi pengunjung

Memberikan penerangan yang cukup

Menganjurkan keluarga untuk menemanipasien.

Mengontrol lingkungan dari kebisingan

Memindahkan barang-barang yang dapatmembahayakan

B e r i k a n p e n j e l a s a n p a d a p a s i e n d a n
k e l u a r g a a t a u p e n g u n j u n g a d a n y a p e r u b a h a n s t a t u s k e s e h
a t a n d a n penyebab penyakit.










Risiko Injury
Faktor-faktor risiko :Eksternal
-
Fisik (contoh : rancanganstruktur dan arahanmasyarakat, bangunan
danatau perlengkapan; modetranspor atau caraperpindahan; Manusia ataupenyedia pelayanan)
-
Biologikal ( contoh : tingkatimunisasi dalammasyarakat,mikroorganisme)
-
Kimia (obat-obatan:agenfarmasi, alkohol, kafein,nikotin, bahan pengawet,kosmetik; nutrien:
vitamin, jenis makanan; racun;polutan)Internal
-
Psikolgik (orientasi afektif)
-
Mal nutrisi
-
Bentuk darah abnormal,contoh :leukositosis/leukopenia
-
Perubahan faktorpembekuan,
-
Trombositopeni
-
Sickle cell
-
Thalassemia,
-
Penurunan Hb,
-
Imun-autoimum tidakberfungsi.
-
Biokimia, fungsi regulasi(contoh : tidak berfungsinyasensoris)
-
Disfugsi gabungan
-
Disfungsi efektor
-
Hipoksia jaringan
-
Perkembangan usia(fisiologik, psikososial)
-
Fisik (contoh : kerusakankulit/tidak utuh, berhubungan denganmobilitas)
NOC
:Risk KontrolImmune statusSafety BehaviorSetelah dilakukan
tindakank e p e r a w a t a n s e l a m a . K l i e n t i d a k m e n g a l a m i i n j u r y
d e n g a n k r i t e r i a n hasil:

K l i e n t e r b e b a s d a r i cedera

K l i e n m a m p u menjelaskan
cara/metodeuntukmencegahinjury/cedera

K l i e n m a m p u menjelaskan factor
risikodari lingkungan/perilakupersonal

Mampumemodifikasig a y a h i d u p untukmen
cegah injury

Me n g g u n a k a n f a s i l i t a s kesehatan yang ada

M a m p u m e n g e n a l i p e r u b a h a n s t a t u s kesehatan
NIC
:
Envi r onme nt Manage me nt (Manajemen lingkungan)

Sediakan lingkungan yang aman untukpasien

Identifikasi kebutuhan keamanan
pasien,s e s ua i de nga n kondi s i f i s i k da n f ungs i kogni t i f pa s i e n da n r i wa ya t
pe nya ki t terdahulu pasien

M e n g h i n d a r k a n l i n g k u n g a n y a n g b e r b a h a y a ( m i s a l n y a
m e m i n d a h k a n perabotan)

Memasang side rail tempat tidur

Menyediakan tempat tidur yang nyamandan bersih

Me ne mpa t ka n s a kl a r l a mpu di t e mpat yang mudah dijangkau pasien.

Membatasi pengunjung

Memberikan penerangan yang cukup

Menganjurkan keluarga untuk menemanipasien.

Mengontrol lingkungan dari kebisingan

Memindahkan barang-barang yang dapatmembahayakan

B e r i k a n p e n j e l a s a n p a d a p a s i e n d a n k e l u a r g a a t a u p e n g u n j u
n g a d a n y a p e r u b a h a n s t a t u s k e s e h a t a n d a n penyebab penyakit
















Mual
berhubungan dengan:
-
Pengobatan: iritasi gaster,distensi gaster, obatkemoterapi, toksin
-
Biofisika: gangguanbiokimia (KAD, Uremia),nyeri jantung, tumor intraabdominal,
penyakitoesofagus / pankreas.
-
Situasional: faktorpsikologis seperti nyeri,takut, cemas.DS:
-
Hipersalivasi
-
Penigkatan reflekmenelan
-
Menyatakan mual /sakit perut
NOC:

Comfort level

Hidrasil

Nutritional StatusSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama .mual pasien teratasidengan
kriteria hasil:

Melaporkan bebas darimual

Mengidentifikasi hal-halyang mengurangi mual

Nutrisi adekuat

Status hidrasi: hidrasikulit membran mukosabaik, tidak ada rasahaus yang abnormal,panas, urin
outputnormal, TD, HCT normal
NIC :
Fluid Management
-
P e n c a t a t a n i n t a k e o u t p u t s e c a r a akurat
-
Monitor status nutrisi
-
Moni t or s t a t us hi dr a s i ( Ke l e mba ba nmembran mukosa, vital sign adekuat)
-
Anjurkan untuk makan pelan-pelan
-
Jelaskan untuk menggunakan napasdalam untuk menekan reflek mual
-
Ba t a s i mi num 1 j am s e be l um, 1 j a msesudah dan selama makan
-
Instruksikan untuk menghindari baumakanan yang menyengat
-
Berikan terapi IV kalau perlu
-
Kelola pemberian anti emetik.......

















Diare
berhubungan dengan
-
psikologis: stress dancemas tinggi
-
Situasional: efek darimedikasi,kontaminasi, penyalahgunaan laksatif,penyalah gunaanalkohol,
radiasi,toksin, makanan perNGT
-
Fisiologis: prosesinfeksi, inflamasi,iritasi, malabsorbsi,parasitDS:
-
Nyeri perut
-
Urgensi
-
Kejang perutDO:
-
Lebih dari 3 x BAB perhari
-
Bising usus hiperaktif
NOC:

Bowl Elimination

Fluid Balance

Hidration

Electrolit and Acid BaseBalanceSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama .diare pasien
teratasidengan kriteria hasil:

Tidak ada diare

Feses tidak ada darahdan mukus

Nyeri perut tidak ada

Pola BAB normal

Elektrolit normal

Asam basa normal

Hidrasi baik (membranmukosa lembab, tidakpanas, vital signnormal, hematokrit danurin output
dalam batasnormaL
NIC :
Diare Management
-
Kelola pemeriksaan kultur sensitivitasfeses
-
Eva l ua s i pe ngoba t a n ya ng be r e f e ksamping gastrointestinal
-
Evaluasi jenis intake makanan
-
Monitor kulit sekitar perianal terhadapadanya iritasi dan ulserasi
-
Aj a r ka n pa da ke l ua r ga pe ngguna a nobat anti diare
-
Instruksikan pada pasien dan
keluargau n t u k m e n c a t a t w a r n a , v o l u m e , frekuensi dan konsistensi feses
-
A j a r k a n p a d a p a s i e n t e h n i k pengurangan stress jika perlu
-
Kolaburasi jika tanda dan gejala diaremenetap
-
M o n i t o r h a s i l L a b ( e l e k t r o l i t d a n leukosit)
-
M o n i t o r t u r g o r k u l i t , m u k o s a o r a l sebagai indikator dehidrasi
-
Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat
























Konstipasi
berhubungandengan
o
Fungsi:kelemahan ototabdominal, Aktivitas fisik tidakmencukupi
o
Perilaku defekasi tidak teratur
o
Perubahan lingkungan
o
Toileting tidak adekuat: posisidefekasi, privasi
o
Psikologis: depresi, stressemosi, gangguan mental
o
Farmakologi:
antasid,antikolinergis, antikonvulsan,antidepresan, kalsiumkarbonat,diuretik, besi,overdosis
laksatif, NSAID,opiat, sedatif.
o
Mekanis: ketidakseimbanganelektrolit, hemoroid, gangguanneurologis, obesitas, obstruksipasca
bedah, abses rektum,tumor
o
Fisiologis: perubahan polamakan dan jenis makanan,penurunan
motilitasgastrointestnal, dehidrasi,intake serat dan cairankurang, perilaku makan yangburukDS:
-
Nyeri perut
-
Ketegangan perut
-
Anoreksia
-
Perasaan tekanan padarektum
-
Nyeri kepala
-
Peningkatan tekananabdominal
-
Mual
-
Defekasi dengan nyeriDO:
-
Feses dengan darah segar
-
Perubahan pola BAB
-
Feses berwarna gelap
-
Penurunan frekuensi BAB
-
Penurunan volume feses
-
Distensi abdomen
-
Feses keras
-
Bising usus hipo/hiperaktif
-
Teraba massa abdomen ataurektal
-
Perkusi tumpul
-
Sering flatus
-
Muntah
NOC:

Bowl Elimination

HidrationSetelah dilakukantindakan keperawatanselama . konstipasipasien teratasi dengankriteria
hasil:

Pola BAB dalambatas normal

Feses lunak

Cairan dan seratadekuat

Aktivitas adekuat

Hidrasi adekuat
NIC :
Manajemen konstipasi
-
I d e n t i f i k a s i f a k t o r - f a k t o r y a n g menyebabkan konstipasi
-
M o n i t o r t a n d a - t a n d a r u p t u r bowel/peritonitis
-
Jelaskan penyebab dan rasionalisasitindakan pada pasien
-
Konsultasikan dengan dokter tentangpe ni ngka t a n da n pe nur una n bi s i ngusus
-
Kolaburasi jika ada tanda dan gejalakonstipasi yang menetap
-
Jelaskan pada pasien manfaat diet(cairan dan serat) terhadap eliminasi
-
Jelaskan pada klien konsekuensimenggunakan laxative dalam waktuyang lama
-
Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggiserat dan cairan
-
Dor ong pe ni ngka t an a kt i vi t a s ya ngoptimal
-
S e d i a k a n p r i v a c y d a n k e a m a n a n selama BAB
























Gangguan pola tidur
berhubungan dengan:
-
Psikologis : usia tua,kecemasan, agen biokimia,suhu tubuh, pola aktivitas,depresi, kelelahan,
takut,kesendirian.
-
Lingkungan : kelembaban,kurangnya privacy/kontroltidur, pencahayaan,
medikasi(depresan,stimulan),kebisingan.Fisiologis : Demam, mual, posisi,urgensi urin.DS:
-
Bangun lebih awal/lebihlambat
-
Secara verbalmenyatakan tidak freshsesudah tidurDO :
-
Penurunan kemempuanfungsi
-
Penurunan proporsi tidurREM
-
Penurunan proporsi padatahap 3 dan 4 tidur.
-
Peningkatan proporsipada tahap 1 tidur
-
Jumlah tidur kurang darinormal sesuai usia
NOC:

Anxiety Control

Comfort Level

Pain Level

Rest : Extent andPattern

Sleep : Extent angPatternSetelah dilakukantindakan keperawatanselama . gangguanpola tidur pasien
teratasidengan kriteria hasil:

Jumlah jam tidurdalam batas normal

Pola tidur,kualitasdalam batas normal

Perasaan freshsesudahtidur/istirahat

Mampumengidentifikasi hal-hal yangmeningkatkan tidur
NIC :
Sleep Enhancement
-
D e t e r m i n a s i e f e k - e f e k m e d i k a s i terhadap pola tidur
-
Jelaskan pentingnya tidur yangadekuat
-
F a s i l i t a s i u n t u k me mp e r t a h a n k a n aktivitas sebelum tidur (membaca)
-
Ciptakan lingkungan yang nyaman
-
Kolaburasi pemberian obat tidur






















Retensi urin
berhubungandengan: Tekanan uretratinggi,blockage, hambatanreflek, spingter kuatDS:
-
Disuria
-
Bladder terasa penuhDO :
-
Distensi bladder
-
Terdapat urine residu
-
Inkontinensia tipeluapan
-
Urin outputsedikit/tidak ada
NOC:

Urinary elimination

Urinary ContiunenceSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama .retensi urinpasien teratasi
dengankriteria hasil:

Kandung kemih kosongsecarapenuh

Tidak ada residu urine>100-200 cc

Intake cairan dalamrentang normal

Bebas dari ISK

Tidak ada spasmebladder

Balance cairanseimbang
NIC :
Urinary Retention Care
-
Monitor intake dan output
-
M o n i t o r p e n g g u n a a n o b a t antikolinergik
-
Monitor derajat distensi bladder
-
Instruksikan pada pasien dan keluargauntuk mencatat output urine
-
Sediakan privacy untuk eliminasi
-
S t i m u l a s i r e f l e k b l a d d e r d e n g a n kompres dingin pada abdomen.
-
Kateterisaai jika perlu
-
Monitor tanda dan gejala ISK
(panas, h e m a t u r i a , p e r u b a h a n b a u d a n konsistensi urine)






















Kerusakan integritas jaringan
berhubungan dengan:Gangguan sirkulasi, iritasikimia (ekskresi dan sekresitubuh, medikasi),
defisitcairan, kerusakan mobilitasfisik, keterbatasanpengetahuan, faktor mekanik(tekanan,
gesekan),kurangnyanutrisi, radiasi, faktor suhu(suhu yang ekstrim)DO :
-
Kerusakan jaringan(membran mukosa,integumen, subkutan)
NOC:

Tissue integrity : skinand mucousmembranes

Wound healing :primary and secondaryintentionSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama
.kerusakan integritas jaringanpasien teratasi dengankriteria hasil:

Perfusi jaringan normal

Tidak ada tanda-tandainfeksi

Ketebalan dan tekstur jaringan normal

Menunjukk a n p e ma h a ma n d a l a mproses perbaikan kulit
danm e n c e g a h t e r j a d i n y a cidera berulang

Menunjukkan terjadinya prosespenyembuhan luka
NIC :
Pressure ulcer preventionWound care
-
Anj ur ka n pa s i en unt uk me ngguna ka n pakaian yang longgar
-
Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
-
Mobi l i s a s i pa s i e n ( uba h pos i s i pas i e n) setiap dua jam sekali
-
Monitor kulit akan adanya kemerahan
-
Ol e s k a n l o t i o n a t a u mi n y a k / b a b y o i l pada daerah yang tertekan
-
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
-
Monitor status nutrisi pasien
-
Memandikan pasien dengan sabun danair hangat
-
Ka j i l i n g k u n g a n d a n p e r a l a t a n y a n g menyebabkan tekanan
-
O b s e r v a s i l u k a : l o k a s i , d i m e n s i , ke da l a man l uka, ka r a kt e r i s
t i k, wa r na c a i r a n , g r a n u l a s i , j a r i n g a n n e k r o t i k , tanda-tanda infeksi lokal,
formasi traktus
-
Ajarkan pada keluarga tentang luka danperawatan luka
-
Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP,vitamin
-
Cegah kontaminasi feses dan urin
-
Lakukan tehnik perawatan luka dengansteril
-
Berikan posisi yang mengurangi tekananpada luka
-
Hindari kerutan pada tempat tidur

















Gangguan body image
berhubungan dengan:Biofisika (penyakit kronis),kognitif/persepsi (nyeri
kronis),kultural/spiritual, penyakit, krisissituasional, trauma/injury,pengobatan
(pembedahan,kemoterapi, radiasi)DS:
-
Depersonalisasi bagiantubuh
-
Perasaan negatif tentangtubuh
-
Secara verbalmenyatakan perubahangaya hidupDO :
-
Perubahan aktualstruktur dan fungsi tubuh
-
Kehilangan bagian tubuh
-
Bagian tubuh tidakberfungsi
NOC:

Body image

Self esteemSetelah dilakukantindakan keperawatanselama . gangguanbody imagepasien teratasi
dengankriteria hasil:

Body image positif

Mampumengidentifikasikekuatan personal

Mendiskripsikansecara faktualperubahan fungsitubuh

Mempertahankaninteraksi sosial
NIC :
Body image enhancement
-
K a j i s e c a r a v e r b a l d a n n o n v e r b a l respon klien terhadap tubuhnya
-
Monitor frekuensi mengkritik dirinya
-
Jelaskan tentang pengobatan,perawatan, kemajuan dan prognosispenyakit
-
D o r o n g k l i e n m e n g u n g k a p k a n perasaannya
-
Identifikasi arti pengurangan melaluipemakaian alat bantu
-
Fasilitasi kontak dengan individu laindalam kelompok kecil





















Manejemen regimenterapeutik tidak efektif
berhubungan dengan:Konflik dalam memutuskanterapi, konflik keluarga,keterbatasan
pengetahuan,kehilangan kekuatan, defisitsupport sosialDS:
-
Pilihan tidak efektif terhadap tujuanpengobatan/programpencegahan
-
Pernyataan keluarga danpasien tidak mendukungregimenpengobatan/perawatan,
-
Pernyataan keluarga danpasien tidak mendukung/tidak mengurangi faktorrisiko perkembanganpenyakit
atau skuelleDO :
-
Percepatan gejala-gejalapenyakit
NOC:

Complience Behavior

Knowledge :treatment regimenSetelah dilakukantindakan keperawatanselama . manejemenregimen
terapeutik tidakefektif pasien teratasidengan kriteria hasil:

Mengembangkan danmengikuti regimenterapeutik

Mampu mencegahperilaku yangberisiko

Menyadari danmencatat tanda-tanda perubahanstatus kesehatan
NIC :
Self Modification assistance
-
Ka j i p e n g e t a h u a n p a s i e n t e n t a n g penyakit, komplikasi dan pengobatan
-
Interview pasien dan keluarga untukm e n d e t e r m i n a s i m a s a l a h y a
n g b e r h u b u n g a n d e n g a n r e g i m e n pengobatan tehadap gaya hidup
-
Hargai alasan pasien
-
Hargai pengetahuhan pasien
-
Ha r g a i l i n g k u n g a n f i s i k d a n s o s i a l pasien
-
Sediakan informasi tentang penyakit, k o m p l i k a s i d a n p e n g o b a t a n y a n
g direkomendasikan
-
D u k u n g m o t i v a s i p a s i e n u n t u k m e l a n j u t k a n p e n g o
b a t a n y a n g berkesinambungan

























Kelelahan
berhubungan dengan
-
psikologis: kecemasan,gaya hidup yangmembosankan, depresi,stress
-
Lingkungan:kelembaban, cahaya,kebisingan, suhu
-
Situasi: Kejadian hidupyang negatif,
-
Psikologis: Anemia,status penyakit,malnutrisi, kondisi fisikyang buruk, gangguantidur.DS:
-
Gangguan konsentrasi
-
Tidak tertarik padalingkungan
-
Meningkatnya komplainfisik
-
Kelelahan
-
Secara verbal
NOC:

Activity Tollerance

EnergyConservation

Nutritional Status:Energy
Setelah dilakukantindakan keperawatanselama . kelelahanpasien teratasi dengankriteria hasil:

Kemampuan aktivitasadekuat

Mempertahankannutrisi adekuat

Keseimbanganaktivitas dan istirahat

Menggunakan tehnikenergi konservasi

Mempertahankaninteraksi sosial

Mengidentifikasi
NIC :
Energy Management
-
Monitor respon kardiorespirasi
terhadapaktivitas (takikardi, disritmia, dispneu, d i a p h o r e s i s , p u c
a t , t e k a n a n hemodinamik dan jumlah respirasi)
-
Monitor dan catat pola dan jumlah tidurpasien
-
Moni t or l oka s i ket i da knya ma na n a t a unyeri selama bergerak dan aktivitas
-
Monitor intake nutrisi
-
Moni t or pembe r i a n da n e f e k s ampi ngobat depresi
-
Instruksikan pada pasien untuk mencatattanda-tanda dan gejala kelelahan
-
Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitasuntuk mencegah kelelahan
-
Jelaskan pada pasien hubungankelelahan dengan proses penyakit
-
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang carame ni ngka t ka n i nt a ke ma ka na n t i nggi energi
-
D o r o n g p a s i e n d a n k e l u a r g a
menyatakan kurang energiDO:
-
Penurunan kemampuan
-
Ketidakmampuanmempertahankan rutinitas
-
Ketidakmampuanmendapatkan energi sesudahtidur
-
Kurang energi
-
Ketidakmampuan untukmempertahankan aktivitasfisikfaktor-faktor fisik danpsikologis
yangmenyebabkankelelahan

Mempertahankankemampuan untukkonsentrasimengekspresikan perasaannya
-
Catat aktivitas yang dapat meningkatkankelelahan
-
A n j u r k a n p a s i e n m e l a k u k a n y a n g me n i n g k a t k a n r e l a k s a s i (
me mb a c a , mendengarkan musik)
-
Tingkatkan pembatasan bedrest danaktivitas
-
B a t a s i s t i m u l a s i l i n g k u n g a n u n t u k memfasilitasi relaksas