Benign Paroxysmal Positional Vertigo : perbandingan

dari dua pedoman internasional terbaru

ABSTRAK
Bening Paroxsymal Positional Vertigo (BPPV) ditandai oleh vertigo yang berlangsung
beberapa detik dan biasanya ditangani oleh gerakan posisi kepala. Untuk mendidik
para klinisi tentang penanganannya, perhimpunan kesehatan internasional
mengembangkan pedoman
Tujuan
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk diskusi, dalam praktek sehari hari, dan opsi
terkini untuk menangani BPPV
Metode
Ulasan non-sistematis. Penelitian ini mengkaji dua pedoman terbaru tentang evaluasi
dan pengobatan BPPV. Yang pertama diterbitkan oleh American Academy of
Otolaryngology Head and Neck surgery (!-"#$% dan yang lainnya oleh
American Academy of Neurology (#%. &esamaan disajikan dalam tabel yang
berbeda
Hasil
Pedoman tersebut mengashilkan hasil yang berbeda berdasarkan metode yang
digunakan. "anya pedoman dari !-"#$ yang merekomendasikan tes 'i(-
"allpike untuk diagnosis BPPV. "anya maneuver reposisis )analith, manuver
$emont dan rehabilitasi vestibular telah menunjukkan beberapa man*aat dan
direkomendasikan sebagai pilihan pengobatan yang baik.
Kesimpulan
&esimpulan+ &edua pedoman memenuhi semua aspek yang diperlukan bagi dokter
untuk didiagnosis dan mengelola BPPV. "anya pedoman !-"#$ yang lebih
komprehensi* dan memiliki kualitas yang lebih baik.
PE!AH"#"A
Vertigo di,akili dengan perasaan berputar dalam lingkungan atau memiliki perasaan
lingkungan yang berputar di sekitar pasien . Benign Paro(ysmal Positional Vertigo
(BPPV%, dijelaskan pada tahun -./- sangat mungkin merupakan penyebab paling
umum pada vertigo, dengan prevalensi /01 -201 pada klinik spesialis. 3ejala utama
adalah perasaan pusing berputar, dipi)u oleh perubahan posisi kepala. "al ini dapat
terjadi dengan )ara yang tak terduga dan tiba-tiba, tetapi tidak tidak memiliki pola
yang progresi*. Parnes et al. melaporkan bah,a sekitar 451 dari kasus BPPV tidak
memiliki Penyebab yang jelas. Bentuk utama penyakit ini berkorespondensi dari 40-
601 kasus. 'i sisi lain, penyebab paling umum adalah )edera kepala (61 --61%,
diikuti oleh neuritis vestibular (-41%. 'engan kejadian tahunan sekitar 0,71,
penyakit ini mempengaruhi lebih banyak perempuan dibandingkan laki-laki, dan
prevalensinya adalah tujuh kali lebih tinggi pada orang yang lebih tua dari 70 tahun,
dengan pun)ak usia antara 60 dan 65 tahun. $audara kandung memiliki lima kali
lebih banyak kemungkinan terkena BPPV. 'alam sebuah penelitian epidemiologi
8erman, Brevern et al. melaporkan bah,a 571 dari individu-individu yang
di,a,an)arai memiliki keterbatasan psikososial penting yang men)egah mereka dari
mengembangkan kegiatan sehari-hari mereka, mereka menghindari mengemudi atau
meninggalkan rumah mereka, dan sebagian besar dari mereka akhirnya menjadi
depresi dan )emas. 'alam penelitian North- American epidemiological study
perkiraan biaya untuk mengontrol BPPV men)apai jumlah dua ribu dolar per
pasien. $ebagian besar dari biaya ini tidak diperlukan dan hal itu terkait dengan
kesalahan diagnosis dan penanganan yang tidak e*isien. $tudi lain, di 9nggris,
menghitung bah,a ,aktu antara serangan BPPV sampai pengobatan klinis e*ekti*
adalah dari ./ minggu.
'iagnosis kondisi ini didasarkan pada ri,ayat klinis, diikuti atau tidak dengan
muntah, ketidakstabilan dan ketidakseimbangan. :anuver yang berbeda dapat
digunakan untuk mengkon*irmasi diagnosis . :anuver 'i( - "allpike adalah yang
paling sering digunakan untuk posterior dan anterior kanal, dan seharusnya dilakukan
oleh pro*essional. &riteria diagnosti) termasuk nystagmus torsi dan perasaan vertigo .
Untuk kanal horisontal BPPV, kami menggunakan roll- tes, memutar kepala pasien
dalam bidangnya sendiri. $aat ini, ada tiga pengobatan dasar untuk BPPV , dengan
indikasi masing-masing + maneuver reposisi )analith, latihan bebas dan "abituasi
latihan Brandt - 'aro**. Pilihan manuver atau latihan yang lebih memadai akan
tergantung pada kanal yang terlibat dan jenis BPPV. Biasanya , maneuver reposisi
)analith digunakan dalam kasus-kasus )analolithiasis atau manuver untuk
membebaskan u)upulolithiasis. ;atihan habituasi lebih digunakan dengan pasien yang
memiliki gejala residual dan memiliki keluhan ringan . 'alam upaya untuk lebih
mengatur ide-ide tentang teknik yang akan digunakan untuk diagnosis dan pengobatan
BPPV , <i*e et al. dan Bhatta)haryya membuat pedoman praktis. Tujuan dari
penelitian ini adalah untuk membahas, se)ara praktis dan dida)ti)al, pendekatan
terkini yang tersedia mengenai evaluasi dan pengoboatan untuk BPPV.
BAHA !A MET$!E PEE#%T%A
Penelitian ini merupakan tinjauan asystemati) dengan kritis analisis membandingkan
dua pedoman internasional mengenai =valuasi BPPV, diagnostik dan pengobatan .
&ami memilih dua makalah yang bertujuan untuk membangun konsensus dunia
tentang masalah ini, baik yang diterbitkan pada tahun /005. $atu dia,asi oleh
American Academy of Neurology ( AAN ) dan yang lainnya dia,asi oleh meri)an
)ademy T"T ( ! - "#$ %, yang diterbitkan dalam jurnal yang berbeda di bidang
#eurologi dan !torhinolaryngology. AAO - HN resmi menetapkan bah,a pedoman
praktek klinis tidak dipahami sebagai satu-satunya sumber panduan dalam kendali
BPPV. $ebaliknya, tujuannya adalah untuk memberikan bantuan untuk dokter sebagai
pembuat keputusan yang berdasarkan bukti dan untuk menentukan strategi
manajemen. Para penulis menjelaskan bah,a penelitian itu tidak dimaksudkan untuk
menggantikan penilaian klinis atau untuk mendirikan sebuah protokol yang harus
diikuti untuk semua individu dengan kondisi tersebut, terutama karena "al tersebut
tidak bisa menyediakan satu pendekatan tunggal yang memadai untuk mendiagnosa
dan mengontrol masalah. "asilnya disajikan dalam tabel komparati* dan topik umum
adalah dibandingkan dan didiskusikan untuk memeriksa dampak pedoman mengenai
masing-masing jenis rekomendasi disajikan oleh masing-masing penulis dan > atau
akademi .
HAS%#
$etelah memeriksa kedua penelitian tersebut , dalam hal metodologi yang digunakan
untuk studi masing-masing , hal tersebut mungkin untuk mengidenti*ikasi beberapa
perbedaan yang mendasar . $edangkan makalah yang diterbitkan oleh AAN hanya ahli
sara* dan ahli neurotologis di Tim peneliti , yang kedua , di ba,ah naungan AAO -
HN, memiliki tim peneliti multidisiplin, melibatkan tidak hanya ahli otolaryngologi,
tetapi juga per,akilan pro*esional lainnya dari bidang-bidang berikut + terapi *isik ,
osteopati , pengobatan darurat, dokter keluarga, geriatri, penyakit dalam, neurologi ,
bedah kepala dan leher, audiolog, physiatrists dan rehabilitasi pro*esional. Tujuannya
juga berbeda, yang satu lebih luas dan dengan tujuan meningkatkan kualitas diagnosis
dan pengobatan ( ! - "#$ %, sementara yang lain adalah didedikasikan untuk
menja,ab pertanyaan-pertanyaan hanya mengenai pengobatan (#% (Tabel -%
Penelitian yang ditemukan oleh <i*e et al. mengikuti AAN klasi*ikasi sistem bukti ,
membaginya ke dalam &elas 9, 99 , 999 dan 9V , dan rekomendasi yang dibuat sesuai
# kriteria, untuk menerjemahkan kualitas dari bukti ilmiah ini, dan mereka dapat
diklasi*ikasikan dalam tingkatan+ (e*isien%, B (mungkin e*isien%, ? (mungkin
e*isien% atau U (data tidak )ukup%. Bhatta)haryya et al. menggunakan ;aporan @
&ebijakan yang direkomendasikan oleh American Academy of Pediatrics teering
!ommittee on "uality #mpro$ement and %anagement (AAP !"#% )yang menurut
studi , dibagi ke dalam kelas , B, ?, ', A, sehingga berikut derajat rekomendasi+
B$angat disarankanB, B'isarankanB, B!psionalB dan BTidak disarankanB. di setiap
klasi*ikasi, tingkat bukti dan derajat Cekomendasi bervariasi dari yang paling dapat
diandalkan seutuhnya dengan bukti yang kurang ilmiah. (Tabel D dan 4%.
Tabel -. Perbandingan tujuan dari kedua panduan internasional.
&i'e et al( eurologi( )**+
American Academy of Neurology (AAN)
B,atta-,aryya et al. THT/K#( )**+
American Academy of Otolaryngology
(AAO - HNS)
Menja0ab pertanyaan beri1ut :
Perasat (maneuver% mana yang e*isien
dalam menangi posterior )anal BPPV E
Untuk meningkatkan kualitas pelayanan dan
hasil mengenai BPPV dalam keakuratan
dan e*isiensi diagnosis
Perasat mana yang e*isien dalam menangani
anterior dan horiFontal )anal BPPV E
Untuk mengurangi obat-obatan yang tidak
adekuat yang menekan *ungsi vestibular
pakah pembatasan sesudah perasat
diperlukan E
Untuk menurunkan pemeriksaan tambahan
yang tidak adekuat seperti (-ray dan test
vestibular dan untuk meningkatkan terapi
reposisi yang rasional.
pakah getaran pada mastoid yang simultan
penting untuk kee*esienan perasat E
Untuk melibatkan semua tenaga medis
pro*essional yang dapat mendiagnosis dan
menangani pasien BPPV
$eberapa e*isien latihan habituasi Brandt-
'aro** sebagai perasat yang dilakukan
oleh pasien sendiri E
$upaya membuat penelitian ini dapat
mengidenti*ikasi BPPV, monitoring dan
dapat dikontrol
pakah obat-obatan e*isien untuk
penanganan BPPV E
pakah oprasi sumbatan )analis posterior
atau aingular neure)tomi e*ekti* untuk
mengatasi BPPV E
'alam hal kelas 9 dan 99 studi dari #, selain kriteria terse butG agar dapat
diklasi*ikasikan, penelitian harus memiliki+ a% hasil primer dide*inisikan dengan
jelasG b% $e)ara jelas mende*inisikan kriteria inklusi > eksklusiG )% tepat akuntansi
untuk drop out dan studi cross-o$er dengan )ukup memiliki angka yang rendah
supaya memiliki potensi bias yang minimalG d% karakteristik dasar yang relevan dan
substansial yang setara antara kelompok yang diberi penanganan atau, harus ada,
penyesuaian statistik yang tepat untuk perbedaan.
$ehubungan dengan subjek yang setiap topik gambarkan, # mengusulkan
beberapa pertanyaan mengenai pengobatan dari BPPV. 'i sisi lain, temuan dari
Bhatta)haryya et al. dipe)ah menjadi tiga belas pernyataan berdasarkan bukti ilmiah
(Tabel 7%. Para penulis meringkas rekomendasi disajikan oleh masing-masing
penelitian. &ita dapat mengidenti*ikasi beberapa topik umum antara dua data tersebut,
yang akan ber*ungsi sebagai dasar untuk diskusi. (Tabel 6%.
Tabel /. :etodologi penelitian - American Academy of Neurology (AAN)
<i*e et al., #eurologi, /005
American Academy of Neurology (AAN)
'ata berikut diteliti oleh + %&'(#N&) &%BA& and !urrent !ontents) yang ber*okus
pada penelitian yang relevan, di publikasi seluruhnya dan diperiksa se)ara
berpasangan, diantara -.77 dan 8uni /007
$etidaknya dua anggota dari kelompok tersebut berkomentar tentang masing-masing
penelitian untuk inklusi. ;iteratur terbatas pada manusia randomi*ed and controlled
clinical trials, case-controlled dan studi cohort , masing-masing seri termasuk enam
individual dan metaanalysis. &esimpulan, abstrak dan penelitian, dengan atau tanpa
peningkatan dari pernyataan diambil dari penelitian.
Penelitian ini men)akup analisis yang masuk dalam kriteria berikut +
-. BPPV didiagnosis oleh kedua gejala dari vertigo posisional, berlangsung
kurang dari 70 detik dan paroksismal posisional nistagmus dala responte
terhadap perasat 'i(-"allpike atau dari beberapa perasat yang memi)u
/. Untuk semua bentuk BPPV, nistagmus berkarakteristik oleh ,aktu yang
singkat sebelum serangan nistagmus atau dengan nistagmus yang tereduksi
dengan pengulangan test perasat 'i(-"allpike (kelelahan%
2. Untuk posterior )anal BPPV, perasat 'i(-"allpike yang positi* dapat
diidenti*ikasi oleh hadirnya gejala nistagmus torsional yang mengarah keatas,
dengan kutub atas mengarah ke telinga yang bermasalah
D. Untuk posterior )anal BPPV, test perasat 'i(-"allpike atau test berguling
membuat horiFontal posisional paroksismal nistagmus yang berganti arah -
geotropi) (mengarah ke tanah% dan apogeotropi) ( berla,anan dengan arah
tanah%. 3eotropi) posisional nistagmus berasosiasi dengan paroksismal
nistagmus yang mengarah ke kanan ketika kepala supinasi di belokkan ke
kanan dan paroksismal nistagmus kearah kiri ketika kepala dalam posisi di
tekuk ke kiri, dan arah berla,anan dengan apogeotropi)
Tabel 2. :etodologi - meri)an )ademy o* !tolaryngology (!-"#$%-.
Bhatta)haryya et al., /005
American Academy of Otolaryngology (AAO-HN)
Banyak pen)arian yang telah dibuat, mulai dari 'esember /006 sampai <ebruari
/005, di :=';9#=, oleh karya,an !-"#$, dengan kata kun)i sebagai berikut+
BBPPV atau Benign Paro(ysmal Position VertigoB atau Bpositional vertigoB atau
Bbenign positional vertigoB atau Bparo(ysmal positional vertigoB atau Bbenign
paro(ysmal positional vertigoB, dalam 8udul maupun dalam bstrak.
&arya ilmiah yang ditemukan mengikuti kriteria seleksi sebagai berikut+
-. Pedoman praktek klinis+ BPedomanB di )ari dalam :=';9#=, sebagai jenis
publikasi atau judul kata, dengan topik vertigo, diproduksi oleh :edi)al sso)iation
atau !rganisasi, dan yang memiliki metode eksplisit untuk memperoleh bukti dan
mengasosiasikannya dengan rekomendasi.
/. Tinjauan sistematik > metanalisis+ yang berisi kriteria eksplisit yang digunakan
untuk melakukan pen)arian bibliogra*i dan memilih karya ilmiah berdasarkan kriteria
inklusi atau eksklusi.
2. $e)ara a)ak dan uji klinis yang terkontrol + 'iidenti*ikasi dalam pen)arian di
database ?o)hrane sebagai uji )oba terkontrol yang terda*tar, dengan judul BPPV.
D. Penelitian original+ diidenti*ikasi terbatas pada pen)arian di :=';9#= untuk karya
ilmiah dengan *okus pada vertigo, diterbitkan dalam bahasa 9nggris, dengan subyek
manusia dan yang bukan dari jenis laporan kasus.
$ebuah panduan pen)arian dibuat untuk memperbaiki pola pen)arian. Cingkasan
akhir melalui tinjauan ekstensi* dan hati-hati dalam pengamat eksternal, dan komentar
direvisi oleh ketua kelompok. Cekomendasi didasarkan pada data terbaik yang
diterbitkan pada bulan :aret /005. 8ika data tidak )ukup, kombinasi dari pengalaman
klinis dan konsensus di antara spesialis digunakan.
Tabel D. Perbandingan tingkat bukti dan derajat rekomendasi dari studi yang dipilih
dalam Pedoman +
<i*e et al., #eurology, /005-5
American Academy of Neurology (AAN)
Bhatta)haryya et al., /005-.
!tolaryngology - "ead and #e)k $urgery
(!-"#$%
&elas9+ )lini)al-randomiFed, prospekti*,
blind trial, pada populasi representati*.
&elas 99+ ?ohort, penelitian prospekti*
pada populasi representati*, HblindedI
dalam penilaian hasil atau, uji klinis a)ak
terkontrol pada populasi representati*.
&elas 999+ $emua uji )oba terkontrol
lainnya (termasuk kontrol dide*inisikan
dengan baik tentang ri,ayat atau sakit-
pasien yang ber*ungsi sebagai kontrol
mereka sendiri% dalam populasi yang
representati*, di mana hasil dikaji se)ara
independen, atau dengan )ara yang
independen ditentukan oleh ukuran hasil
yang objekti*.
&elas 9V+ Bukti dari studi yang tidak
terkendali, seri kasus, laporan kasus atau
pendapat ahli.
&elas + Jell-outlined, studi se)ara a)ak
atau studi diagnosis dilakukan pada
populasi yang sama dengan populasi
target karya ilmiah.
&elas B+ se)ara a)ak, studi terkontrol atau
studi diagnosis dengan keterbatasan
minorG bukti sangat konsisten dari studi
observasional.
&elas ?+ $tudi observasional (kasus
terkontrol, kohort%.
&elas '+ Pendapat ahli, laporan kasus,
penalaran dari penelitian eksperimental
(studi Bank atau penelitian he,an%.
&elas A+ situasi khusus yang divalidasi
pada studi yang tidak mungkin dilakukan
harus ada dominan yang jelas tentang
man*aat atas risiko
!%SK"S%
!iagnosis BPPV
'iagnosis kondisi ini harus didasarkan pada ri,ayat klinis dan pemeriksaan *isik,
biasanya, tidak ada keluhan dalam pendengaran
/0
. &eluhan khas ditandai dengan
adanya vertigo pada perubahan posisi kepala, saat berguling ke salah satu sisi di
tempat tidur, karena orang itu bangkit, mendongak, membungkuk, dan bisa disertai
atau tidak dengan mual atau muntah. &ami juga menemukan adanya ketidakstabilan
dan ketidakseimbangan. 3ejala )enderung berkurang se)ara spontan dalam beberapa
minggu atau bulan, tetapi mungkin juga dapat kambuh atau mungkin tidak kambuh.
&eterlibatan sistem vestibular harus diperiksa dengan )ara penilaian #eurotology,
yang dapat men)akup adanya vertigo dan nystagmus pada perubahan posisi, spontan
dan nistagmus semi-spontan, gerakan mata sa))adi), pendular tracking, head sel-
rotation, tes kalori, dan lain-lain. #ystagmus pada perubahan posisi dapat
diidenti*ikasi dengan menggunakan ka)amata <renFel atau V#3
(videonystagmography%, yang memungkinkan kanal yang terlibat dan
mengesampingkan *iksasi e*ek penghambatan mata pada nistagmus vertikal dan
horisontal.
'alam melaksanakan manuver 'i(-"allpike, pasien a,alnya duduk, dengan kepala
diarahkan ke lateral sekitar D4 K, kanan atau kiri, berdasarkan yang diuji. 'engan
pemeriksa memegang kepala pasien, pasien diinstruksikan untuk berbaring dalam
posisi dorsal de)ubitus. &epala tetap tertahan, se)ara ekstensi sekitar 20K. Pasien tetap
tidak bergerak dalam posisi ini, dengan mata terbuka dan kriteria diagnostik meliputi
terjadinya )ampuran-torsi dan nystagmus vertikal dengan kutub mata atas mengarah
ke telinga dan ke atas, saat posterior kanalis semisirkularis dipengaruhi. Terdapat
latensi nystagmus - sampai 4 kali dalam kasus )analolithiasis, dan antara -0 dan /0
detik, dalam kasus-kasus )upulolithiasis. Pasien kembali ke posisi duduk, nistagmus
dapat terjadi dalam arah yang berla,anan, dengan atau tanpa vertigo, membuat
sebuah tipe torsional nystagmus ke arah ba,ah. 'alam tes 'i( yang telah
dimodi*ikasi, pasien duduk di tempat tidur, dengan kaki menggantung keluar, kepala
diputar di D4 K ke salah satu sisi dan berbaring di sisi berla,anan. Cespon 'i(
"allpike yang sama diharapkan pasien mengalami BPPV, baik untuk anterior maupun
untuk kanal posterior. Pasien kemudian kembali ke posisi duduk, untuk memeriksa
apakah ada nystagmus dalam posisi ini, dan kemudian pengujian diulang pada sisi
yang berla,anan.
Uji roll digunakan untuk BPPV kanal horisontal, di mana pasien berbaring dalam
posisi dorsal de)ubitus, dengan kepala tertekuk ke arah anterior pada 20K. Pasien
kemudian memutar kepalanya ke satu sisi dan dipertahankan dalam posisi ini sampai
satu menit. $ebuah nystagmus horisontal, laten)y rendah dan kurang rentan terhadap
kelelahan - karena oto)onia yang bergerak di dalam kanal - diharapkan. 'alam
)analolithiasis horisontal, nystagmus adalah geotropi) atau bergerak menuju bagian
ba,ah telinga, dengan *ase )epat menuju pusat bumi, *atigable dan berlangsung
selama kurang dari 70 detik. $ementara di )upulolithiasis, apogeotropi), atau ke arah
telinga atas dan persisten. 'alam )analolithiasis, arah intensitas terbesar dari
nystagmus ini biasanya mengidenti*ikasi sisi yang terkena.
Beberapa pasien yang tidak memiliki karakteristik nystagmus dalam manuver 'i(
"allpike, tetapi mengalami vertigo klasik selama tes akan diklasi*ikasikan sebagai
BPPV subyekti* dan dapat diobati dengan maneuver tersebut
/2
. Bhatta)haryya et al.
-.
berkomentar bah,a beberapa *aktor, seperti ke)epatan gerakan, hari dan sudut dari
oksipital selama manuver dapat mempengaruhi tes ini, dan mereka juga menemukan
perbedaan dalam keberhasilan karena perbedaan mengenai manuver dipekerjakan
oleh spesialis dan non-spesialis. $etelah memeriksa studi kelas B, dengan beberapa
keterbatasan, mereka menyimpulkan bah,a diagnostik 'i(-"allpike diklasi*ikasikan
sebagai Bsangat dianjurkanB, dan itu harus digunakan oleh dokter, ke)uali ada
beberapa logika yang jelas dan menarik di balik pendekatan alternati*.
Manu2er reposisi -anal
Pada tahun -../, =pley menggambarkan :anuver Ceposisi ?analith (?C:%, dan
teknik ini menggunakan getaran tengkorak selain obat pra-manuver dan membuat
kepala pasien melalui lima posisi yang berbeda yang memungkinkan kristal kalsium
karbonat untuk bergerak, di ba,ah pengaruh gravitasi, dari kanal posterior utrikulus.
$aat ini, sebagian besar neurotologists dan terapis *isik menggunakan versi modi*ikasi
dari prosedur ini. 'alam manuver ini, pasien meninggalkan tempat duduk, pindah ke
posisi 'i(-"allpike dengan kepala tertunda ke sisi telinga yang terkena dampak, di
mana ia disimpan selama 20 sampai 70 detik. &epala kemudian berbalik .0K ke posisi
berla,anan 'i(-"allpike, menjaga ekstensi leher. $etelah itu, pasien terus melakukan
gerakan .0K lebih lanjut, sampai kepala se)ara diagonal berla,anan dengan posisi
'i(-"allpike pertama, di mana tertahan selama 20 - 70 detik lagi. $etelah posisi ini,
pasien duduk
/2
. "erdman L Tusa
/D
melaporkan kontroversi tertentu tentang
pengobatan )analith reposisi, sejak studi dievaluasi, meskipun meragukan tingkat
541 sampai .41 dari gejala remisi, tidak menggunakan kelompok kontrol dan
membahas kemungkinan pemulihan remisi spontan.
Bhatta)haryya et al.
-.
menyatakan bah,a kanal posterior BPP V harus diperlakukan
dengan :anuver Ceposisi ?analith, berdasarkan uji klinis a)ak (studi &elas B%, dan
sampel ke)il, di mana ada dominasi man*aat atas risiko, yang diklasi*ikasikan itu
sebagai BdirekomendasikanB. 9ni berarti bah,a para pro*esional pera,atan kesehatan
harus memperhatikan in*ormasi baru dan harus peka terhadap pre*erensi pasien.
'alam pen)arian mereka, penulis menemukan revie, sistematis, berdasarkan tiga
a)ak, terkontrol, uji klinis berkualitas tinggi, dan melihat e*ek yang signi*ikan
mendukung ?analith Ceposisi (?C% bila dibandingkan dengan kelompok kontrol
(rasio odds D,/1 mendukung ?C untuk Cesolusi subjekti* dari gejala dan rasio 4,-1
odds mendukung pengobatan untuk mengkonversi positi* tes 'i(-"allpike menjadi
negati*%. "asil positi* untuk pengobatan ?C juga ditunjukkan dalam tujuh per)obaan
non-klinis a)ak (kualitas rendah% dan seri kasus. khirnya, empat metanalysis
menyimpulkan bah,a ?C se)ara signi*ikan lebih e*ekti* daripada pla)ebo
-.
.
Berdasarkan dua penelitian kelas 9, kelas 99 tiga, empat metanalysis dan satu revie,
sistematis, <i*e et al.-5 diklasi*ikasikan manuver sebagai B;evel CekomendasiB,
dengan kata lain, pengobatan yang e*ekti* dan aman, dan harus dita,arkan kepada
pasien dari segala usia dengan kanal posterior BPPV.
&orn et al.
/4
dan 'origueto et al.
/7
mempelajari sejumlah manuver yang harus
digunakan untuk mengobati BPPV dan menyimpulkan bah,a manuver diulang dalam
sesi yang sama tampaknya lebih e*isien, dan bahkan lebih penting ketika seseorang
berhadapan dengan )upulolithiasis. 9tu hanya salah satu penelitian
-.
dengan ini
dianalisa, bah,a itu tidak mungkin untuk mengidenti*ikasi sejumlah tertentu atau
protokol untuk seperti, dan pengulangan ?C harus ditentukan oleh keparahan gejala,
jika terus-menerus, dengan evaluasi pro*esional dan pengobatan yang berhasil dengan
manuver.
Manu2er semont
'alam rangka untuk mengobati )upulolithiasis kanal posterior, pada tahun -.55
$emont menggambarkan manuver pembebasan, di mana pasien mulai duduk di
ba,ah, dengan kepala di rotasi ke sisi yang sehat, sampai ia berbaring ke arah sisi
yang terkena dengan kepala berbalik ke atas. $etelah - sampai / menit, pasien )epat
pindah, akan melalui posisi duduk, berbaring pada sisi yang berla,anan, dengan
kepala sekarang mengarah ke ba,ah, di mana pasien tetap selama - sampai / menit.
$etelah itu, pasien kembali perlahan-lahan dengan kepala masih miring dan tetap
sampai posisi duduk. "al ini diyakini bah,a perubahan mendadak dalam posisi
kepala dapat melepaskan kristal yang melekat pada )upula tersebut
/6
. :aia et al.
/5
menyatakan bah,a beberapa penulis menganggap manuver $emont terlalu agresi*,
karena sering kali memi)u pusing berat dan tidak baik ditolerir oleh pasien.
Berla,anan dengan itu, Ceis
/.
menyatakan bah,a ini bisa menjadi satu-satunya solusi
untuk kasus-kasus yang paling sulit. &edua pedoman internasional dengan ini dibahas
menyimpulkan bah,a tidak ada bukti yang signi*ikan untuk membangun keberhasilan
manuver $emont dalam kaitannya dengan ?analith Ceposisi, berdasarkan analisis dari
tiga studi. $atu studi &elas 99 menunjukkan bah,a ada peningkatan yang signi*ikan (p
M0,00.% dalam intensitas vertigo bagi pasien yang dira,at dibandingkan dengan
pengobatan plaseboG yang lain, kelas 999, kami melihat peningkatan yang lebih besar
dalam penggunaan obat-obatanG dan, pada akhirnya, seperti yang kita
membandingkan manuver $emont itu dengan ?analith :anuver Ceposisi dan latihan
habituasi Brandt-'aro**, dalam studi kelas 999, dua manuver memiliki e*ek yang
sangat mirip dalam jangka pendek (6-1, 6D 1 dan /D1, masing-masing%G #amun,
?C menonjol dalam jangka panjang (661, .21 dan 7/1, masing-masing% -5,-.. <i*e
et al.-5 kemudian menyatakan bah,a manuver $emont dapat Bmungkin e*ekti*B,
sebuah konsep yang didasarkan pada studi &elas 99 tunggal, menghasilkan BTingkat ?
CekomendasiB. Bhatta)haryya et al.
-.
dirati*ikasi bah,a itu adalah kurang e*ekti*
daripada tidak ada pengobatan atau bah,a latihan Brandt-'aro** dalam
mengendalikan gejala.
Tabel 4. :embandingkan rekomendasi dari kedua akademi.
<i*e et al., #eurology, /005-5
American Academy of Neurology (AAN)
Bhatta)haryya et al., /005-.
!tolaryngology - "ead and #e)k $urgery
(!-"#$%.
;evel + ditetapkan sebagai e*isien, tidak
e*isien atau berbahaya bagi kondisi
tertentu pada populasi tertentu.
(:embutuhkan setidaknya dua penelitian
kelas 9 konsisten.%
;evel B+ :ungkin e*isien, tidak e*isien
atau berbahaya bagi kondisi dalam
populasi tertentu. (;evel B diperlukan
setidaknya satu &elas 9 belajar atau
setidaknya dua konsisten &elas 99
penelitian%.
;evel ?+ :ungkin e*isien, tidak e*isien,
atau berbahaya bagi kondisi dalam
populasi tertentu. (Tingkat klasi*ikasi
kelas ? diperlukan studi setidaknya satu
&elas 99 atau setidaknya untuk &elas 999
studi yang konsisten.%
;evel U+ 'ata tidak memadai atau
bertentangan dengan pengetahuan saat
ini, pengobatan tidak akan disetujui.
Cekomendasi bisa saja positi* atau
negati*
B&uat rekomendasiB+ man*aat yang jelas
lebih tinggi dari risiko dan kualitas
dukungan bukti sangat baik (kelas atau
B%. 'alam beberapa situasi jelas
diidenti*ikasi, itu dapat didasarkan dalam
,aktu kurang bukti bila memungkinkan
untuk mendapatkan kualitas tinggi bukti
dan man*aat jelas akan lebih besar
daripada risiko.
BCekomendasiB+ man*aat lebih besar
daripada risiko, tetapi kualitas dari bukti
itu tidak begitu kuat (kelas B atau ?%.
Bisa saja dibuat di ba,ah kondisi yang
sama sebelumnya ( atau B%.
B!ptionB+ kualitas bukti yang ada )uriga
(kelas '% atau dilakukan dengan baik
studi (kelas , B atau ?% menunjukkan
keuntungan ke)il dari salah satu metode
di atas yang lain.
BTanpa rekomendasiB+ ada kurangnya
bukti yang berkaitan (kelas '%, sebagai
keseimbangan tidak sangat jelas tentang
risiko dan man*aat
Tabel 7. Pendekatan masalah oleh masing-masing penulis pedoman internasional
<i*e et al., #eurology, /005-5
American Academy of Neurology (AAN)
Bhatta)haryya et al., /005-.
!tolaryngology - "ead and #e)k
$urgery (!-"#$%.
-. :anuver yang e*ekti* mengobati
BPPVE

/. :anuver yang e*isien untuk
mengelola anterior dan kanal
horisontal BPPVE
2. Pembatasan pas)a-manuver yang
diperlukanE
D. pakah getaran mastoid simultan
penting untuk keberhasilan
manuverE
4. Yang merupakan man*aat dari
latihan habituasiBrandt-'aro**
atau dikelola sendiri manuver
pasienE
7. pakah obat yang e*isien untuk
mengobati BPPVE
6. pakah oklusi bedah dari kanal
posterioratau neure)tomy tunggal
yang e*ekti* untuk mengobati
BPPVE
-a. Posterior )anal BPPVG
-b. 'iagnosis ;ateral BPPV kanalG
/a. 'i*erensial diagnosis BPPV
di*erensialG
/b. <aktor-*aktor yang dimoodi*ikasiG
2a. Cadiogra*i dan tes vestibularG
2b. Tes audiometriG
Da. Ceposisi manuver sebagai
pengobatan a,alG
Db. Vestibular rehabilitasi sebagai terapi
a,alG
D). Pengamatan sebagai terapi a,alG
4 Terapi obat.G
7a. Tanggapan pengobatan ulangG
7b. Penilaian kegagalan pengobatanG
6. Pendidikan.
Tabel 6. Perbandingan hasil yang ditemukan dalam pedoman
<i*e et al., #eurology,
/005
Bhatta)haryya et al
:anuver )analith reposisi
:anuver semont
Pengobatan )anal BPPV
horiFontal
$el*-treatment
Cestriksi aktivitas post
maneuver
Pengobatan yang
digunakan
Cehabilitasi vestibular

;evel
;evel ?
;evel U
;evel U
;evel U
;evel U
;evel ?
Cekomendasi
Tidak direkomendasikan
Tidak direkomendasikan
Tidak direkomendasikan
Tidak direkomendasikan
Cekomendasi
option
Pengobatan Kanal ,ori3ontal BPPV
Bila mendekati horisontal BPPV kanal, )analith reposisi dan reposisi manuver
dimodi*ikasi biasanya tidak e*isienG !leh karena itu, beberapa manuver alternati*
telah diusulkan / dari -0 karya ilmiah dan Bhatta)haryya. masing-masing,
menyatakan bah,a manuver roll (;empert atau Barbekyu% dan variasinya adalah
pendekatan yang paling umum digunakan. variasi akan memodi*ikasi =pley
:anuver asli, bergerak kepala dalam bidang kanal horisontal, diusulkan oleh
"erdman dan Tusa. Pasien dalam keadaan dorsal de)ubitus dengan terlibat telinga
mengarah ke ba,ah, akan menggerakkan kepala perlahan-lahan sampai men)apai
posisi dengan ,ajah berbelok ke atas, menjaganya agar tetap seperti ini sampai
vertigo surut. Pasien berlanjut dengan gerakan .0 K untuk sebaliknya sisi ke lesi
sampai menyelesaikan 270 derajat mengubah, menanti di setiap posisi sampai pusing
hilang. Pendekatan paling sederhana adalah Bberkepanjangan posisi manuverB,
dikembangkan oleh Vannu))hi et al., yang didasarkan pada pasien yang tersisa di
dekubitus lateral sehat selama 5 jam berturut-turut. ;ibonati disebutkan manuver
lainnya, seperti Vannu))hi-sprella dan ;empert (barbekyu% manuver untuk
)analolithiasis (nystagmus geotropi)% dan manuver 3u*oni, dalam kasus yang paling
parah dari bentuk )upulolithiasis (nystagmus apogeotropi)%. 'itemukan dua studi
&ategori 9V, dengan parameter yang berbeda, tidak begitu jelas dan tanpa kelompok
kontrol membandingkannya dengan tingkat penyembuhan alami atas kondisi ini. 9tu
penulis melaporkan bah,a keberhasilan manuver ;empert adalah sekitar 641,
bervariasi antara 401 dan hampir -001. 9tu hasil yang sama dapat dilihat dalam
makalah yang diterbitkan oleh Bhatta)haryy berdasarkan lima belas makalah &elas ?.
The 3u*oni ini dan manuver Vannu))hi sprella yang diperiksa. dan dianggap e*ekti*G
#amun, hanya ada data dari studi &elas 9V (empat melibatkan pertama satu dan tiga
makalah yang terbatas mendukung kedua%. itu posisi dipaksa berkepanjangan, yang
disajikan oleh kira-kira jumlah yang sama kertas, juga dilaporkan e*ekti* dalam kedua
pedoman :anuver yang sama, sebagaimana dinilai oleh Bhatta)haryya et al.,
Berdasarkan tiga studi non dikendalikan, juga dilaporkan e*ekti*. Para penulis
menyimpulkan bah,a tidak ada bukti yang )ukup untuk merekomendasikan hal ini
sebagai pengobatan lebih baik untuk BPPV kanal horisontal.
BPPV yang diobati sendiri
:enurut Bhatta)haryya et al no komparati* dan penelitian yang dilakukan dengan
hati-hati diterbitkan dalam rangka membuat rekomendasi mengenai pengobatan
sendiri dibandingkan pengobatan yang diberikan oleh seorang pro*esional. :ereka
per)aya bah,a, dalam termotivasi individu, mengobati sendiri BPPV dapat menjadi
pilihan. 'iklasi*ikasikan sebagai Cekomendasi Tingkat U B, karena, tidak ada bukti
yang )ukup untuk merekomendasikan atau menolak pengobatan mandiri
menggunakan $emont atau ?analith Cepositioning manuver. &ami menemukan tiga
makalah. salah satu mereka melaporkan peningkatan ringan pada pasien yang
diperintahkan untuk sel*-administer ?C di rumah setelah mulai di kantor medis (551
dibandingkan dengan 7.1, bila dilakukan hanya di kantor%. $isa dua
membandingkan sel*-administered ?analith Ceposisi :anuver dengan latihan
Brandt-'aro** dan dengan dikelola sendiri :anuver $emont. "asilnya 7D1 dan .41,
masing-masing, perbaikan dengan reposisi, dibandingkan sampai /21 dengan
latihan Brandt-'aro** dan 451 setelah sel*-administrasi maneauver $emont
Pembatasan 1egiatan setela,/manu2er
Beberapa kontroversi dalam literatur ditemukan saat seseorang berhadapan dengan
kemanjuran memaksakan pembatasan dari beberapa kegiatan untuk pasien setelah
reposisi )analith maneauver $ekali lagi, kedua penulis pedoman tidak menemukan
bukti untuk menguatkan $etelah memeriksa 7 studi kelas 9V, diklasi*ikasikan
pembatasan sebagai BTingkat U CekomendasiB, sejak lima dari enam studi tidak
menunjukkan tambahan man*aat dari pembatasan pas)a-manuver, dan hanya satu
menunjukkan man*aat minimum pada pasien dengan pembatasan tersebut, yang
diukur dengan sejumlah manuver yang diperlukan untuk menghasilkan negati* tes
'i(-"allpike.
Pengobatan
:enganjurkan bah,a penggunaan gabungan modalitas pengobatan dapat
menyebabkan lebih )epat dan lebih perbaikan gejala tahan lama atau resolusi dari
monotheratpy, menetapkan bah,a betahistine, sinariFin, )lonaFepam, *lunariFine atau
3ingko Biloba ekstrak memperbaiki vertigo vestibular. 'i sisi lain, &onnur per)aya
bah,a melalui obat-obatan yang bisa sampai ke sebuah satis perbaikan gejala pabrik
selama krisis akut, tetapi mereka dapat berpotensi kontra-memproduksi untuk pusat
kompensasi vestibular, terutama jika digunakan lebih lama periode ,aktu. !bat
biasanya digunakan untuk mengelola 3ejala akut+ Fat anti-pusing, anti-histamini) atau
vasodilatorG dan ini dapat menyebabkan sedasi dan tengah *ungsi sara* depresi.
$ebagai gejala mereda, obat harus dihentikan dan pasien harus mulai dengan
rehabilitasi vestibular. :enurut dengan ini dibandingkan pedoman, rekomendasi
yang+ BCekomendasi mela,an B, atauB tingkat U rekomendasi B. menyimpulkan
bah,a tidak ada bukti yangditemukan untukmendukung rekomendasi dari setiap obat
dalam pengobatan rutin dari BPPV. :ereka mendapat kesimpulan ini setelah menilai
dua kelas 999 penelitian. Per)obaan pertama tidak menemukan perbedaan antara
loraFepam (- mg, T9'%, diaFepam (4mg, T9'% dan plasebo, setelah empat minggu
pengobatan. di yang kedua, *lunariFine terbukti lebih e*ekti* daripada tidak sama
sekali pengobatan dan kurang e*ekti* daripada $emont :anuver dalam
menghilangkan gejala
Bhatta)haryya diperlakukan masalah ini lebih dalam mendalam, menganalisis
sejumlah besar kertas dan mereka juga tidak menemukan bukti yang menunjukkan
bah,a beberapa penekan vestibular agen bisa e*ekti* sebagai primer dan de*initi*
pengobatan untuk BPPV, atau pengganti reposisi maneauvers Beberapa studi
menunjukkan resolusi BPPV di jangka panjang dengan penggunaan obat-obatan,
tetapi ini tidak tidak mengikuti pasien untuk jangka ,aktu di mana remisi spontan
dapat terjadi. $ebuah studi ke)il dibandingkan ?C dengan obat monotheratpy dan
menyimpulkan bah,a )analith reposisi menghasilkan respon jauh lebih baik (65,71
menjadi .2,21, masing-masing% bila dibandingkan dengan penggunaan obat saja
(20,51 perbaikan%, setelah dua minggu tindak lanjut. &urangnya penekanan
vestibular man*aat dan rendah diri untuk ?C menunjukkan bah,a dokter tidak harus
menghindari manuver dan lebih memilih obat untuk mengobati BPPV, setelah melihat
bah,a beberapa obat dapat menghasilkan sisi e*ek yang mengganggu kompensasi
vestibular, mereka topeng temuan dari manuver 'i(-"allpike, mereka mengganggu
dalam *ungsi kogniti*, mobilitas gastrointestinal, mereka merusak *ungsi kemih dan
gerakan sebab dan gangguan penglihatan . 'engan demikian, pedoman internasional
menunjukkan bah,a agen *ungsi penindasan vestibular tidak direkomendasikan untuk
pengobatan BPPV, ke)uali untuk manajemen jangka pendek gejala seperti
neurovegetative mual dan muntah pada pasien parah gejala, dan untuk pasien yang
menjadi parah gejala setelah ?C. &esimpulan ini dibuat oleh Bhatta)haryya diperoleh
dari kelas ?, pengamatan dan )rossse)tional penelitian $elama D0-an , dokter
?ooksey dan terapis *isik ?a,thorne , mengusulkan penggunaan latihan N vestibular
rehabilitasi - dengan tujuan mengobati vestibulargangguan . Program ini didasarkan
pada serangkaian mata ,kepala dan gerakan tubuh , biasanya dalam posisi diyang
pusing rotasi dipi)u dan yang harus dilakukan sesuai dengan toleransi dan pasien
nyakebutuhan individu . 'ianggap sebagai pendekatan terapi ,latihan vestibular
men)oba untuk memba,a perbaikan dalamkeseimbangan global , kualitas hidup ,
mengembalikan orientasi khususuntuk sedekat mungkin dengan kondisi *isiologis . ini
pemulihan terjadi dengan )ara kompensasi vestibular .$elain mekanisme ini , ada juga
mungkin adaptasi , habituasi dan substitution22 .$ejauh adaptasi yang bersangkutan,
sistem vestibular dapat belajar lagi untuk menerima danin*ormasi proses , bahkan
ketika terdistorsi atau tidak lengkap ,menyesuaikan diri dengan rangsangan yang
disajikan dalam rangka untuk memulihkan dari re*leks diubah . "abitation menangani
gejala , yang berbasis pada pengurangan respon sensorik berbasis pada pengulangan
stimuli sensorik , dimungkinkan oleh pengulangan gerakan , menyebabkan penurunan
vestibular respon dan pengurangan nystagmus amplitudo . Untuk itu , perlu untuk
mengintegrasikan semua masukan sensorik yang terlibat + visual, vestibular dan
somatosensori . 'alam vestibular yang Proses substitusi ada pertukaran in*ormasi
terkait dengan keseimbangan tubuh yang tidak hadir atau bertentangan . &emudian
dimodi*ikasi oleh Brandt dan 'aro** , habituasi latihan mengharuskan langkah pasien
dalam memi)u posisi , berulang-ulang dan berkali-kali selama hari. 9tu ;atihan Brandt
- 'aro** biasanya ditunjukkan dalam kasus-kasus kurang intens BPP V , sebagai
)oadjuvant ke =pley dan $emont maneauvers. $elama pelaksanaannya, pasien duduk
ke ba,ah dan memutar kepalanya hingga D4 K ke arah samping yang tidak
menyebabkan vertigo, dan berbaring menuju $isi yang menyebabkan gejala, yang
tersisa dalam posisi ini selama 20 detik, atau sampai vertigo berakhirG setelah ,aktu
ini, pasien harus duduk lagi, selama 20 detik. berikut bah,a, pasien berbaring lagi ke
sisi yang berla,anan dan tetap ada selama 20 detik lagi, sampai kembali ke posisi
duduk. 'urasi latihan dan *rekuensi tergantung pada temuan neurotologi)al dan
evolusi pasien, dan harus disesuaikan untuk setiap kasus dan pengulangan berkali-kali
per hari diindikasikan sampai posisi vertigo reda selama setidaknya dua days2D
berturut-turut dievaluasi hanya dua penelitian tanpa mendapatkan apapun yang
spesi*ik kesimpulan tentang penggunaan rehabilitasi vestibular latihan, sementara
Bhatta)haryya menggambarkan banyak makalah dan, berdasarkan kelas ?,
observasional, terbatas, uji )oba terkontrol dan a)ak, terda*tar latihan seperti opsional
untuk pengobatan BPPV. :ereka kemudian menyimpulkan itu, mengenai BPPV kanal
posterior, bah,a rehabilitasi vestibular menghasilkan hasil yang lebih baik untuk
pengobatan BPPV ketika dibandingkan dengan plasebo. 'alam penilaian jangka
pendek, latihan terbukti kurang e*isien dalam memproduksi lengkap Cesolusi gejala
bila dibandingkan dengan ?C:. :eskipun demikian, dengan jangka panjang tindak
lanjut, kemanjurannya datang dekat dengan yang dari manuver reposisi. 'engan
demikian, rehabilitasi vestibular dianggap mungkin lebih baik diindikasikan sebagai
adjuvant pengobatan bukannya modalitas pengobatan primer.
KES%MP"#A
$etelah mempertimbangkan proposal pera,atan untuk masing-masing pedoman kita
dapat menyimpulkan bah,a manuver 'i(-"allpike dianggap sebagai standar emas
untuk diagnosis BPP V. $ejauh pengobatan yang bersangkutan, kami melihat bah,a
hanya satu dengan rekomendasi yang memadai adalah )analith yang reposisi
manuver, yang merupakan pilihan terbaik untuk mengobati )analolithiasis vertikal
dan satu dengan yang paling tinggi publikasi berkualitas menganjurkan itu. :anuver
$emont adalah mungkin e*isien, namun masih ada kebutuhan untuk mengembangkan
$tudi yang lebih baik tentang teknik ini. mengenai sel*administered pengobatan dan
pas)a-manuver pembatasan aktivitas, tidak ada penelitian yang )ukup untuk
mendukung rekomendasinya.
dapun intervensi dengan beberapa manuver, itu tidak mungkin untuk menemukan
nomor atau protokol tertentu yang bisa membenarkan kemanjurannya. ?C:
pengulangan harus ditentukan oleh keparahan gejala, mereka harus bertahan, oleh
penilaian ahli dan keberhasilan masa lalu ahli telah dengan prosedur. !bat adalah
kontra-indikasi, tetapi tidak ada )ukup kertas yang mendukung pernyataan tersebut.
Cehabilitasi vestibular dianggap mungkin e*isien, sehingga menjadi pilihan sekunder
untuk mengobati BPPV. $tudi dengan ini dibahas, pekerjaan yang dipimpin oleh
Bhatta)haryya. 'i ba,ah naungan meri)an )ademy o* !torhinolaryngology
tampaknya menjadi yang paling komprehensi* dan mendalam tentang BPPV. $elain
memiliki lebih Tim lengkap peneliti dan dokter, mereka memiliki jumlah terbesar dari
publikasi, yang memberi mereka dasar ilmiah yang lebih besar untuk
merekomendasikan masing-masing teknik. kami juga ditemukan di dalamnya, tidak
hanya analisis rin)i data diperoleh, tetapi juga pera,atan dengan pengenalan masing-
masing topik yang dibahas.
Penelitian yang dilakukan oleh <i*e. dianggap lebih terbatas, karena dibatasi untuk
merespon hanya pertanyaan-pertanyaan yang dibuat dan mereka memiliki tim yang
terbatas. $edikitnya jumlah re*erensi mungkin berhubungan dengan keterbatasan
penelitian. :eskipun perbedaan ini dalam pen)iptaannya dan di isi beberapa pedoman
@dengan ini dibahas, baik adalah studi yang berkualitas, sangat dianjurkan untuk
kesehatan pro*esional yang ingin menambahkan lebih banyak pengetahuan mereka
tentang diagnosis BPPV dan kontrol.