FORMAT PENGUMPULAN DATA PADA TINGKAT MASYARAKAT

I!br0ken!!

II!br0ken!!

IDENTITAS DESA

1!br0ken!!

Nama Desa...............................................................................:
....................................................................................................

2!br0ken!!

Kecamatan................................................................................:

3!br0ken!!

Kabupaten.................................................................................:

4!br0ken!!

Propinsi.....................................................................................:

GEOGRAFIS

1!br0ken!!

III!br0ken!!

IV!br0ken!!

Luas Wilayah...........................................: ha

a!br0ken!!

Jumlah RT................................................................................:

b!br0ken!!

Jumlah RW...............................................................................:

2!br0ken!!

Batas Wilayah..........................................................................:

3!br0ken!!

Jarak ke Puskesmas................................................................:

4!br0ken!!

Waktu tempuh ke Puskesmas

a!br0ken!!

Musim hujan.............................................................................:

b!br0ken!!

Musim kemarau........................................................................:

POLA DEMOGRAFI

1!br0ken!!

Jumlah penduduk

2!br0ken!!

Struktur umur

3!br0ken!!

Perbandingan jumlah antar jenis kelamin :

4!br0ken!!

Pendapatan per kapita :

5!br0ken!!

Pekerjaan masyarakat :

6!br0ken!!

Sosial budaya (tradisi / adat istiadat kebiasaan masyarakat) :

DATA KESEHATAN

1!br0ken!!

Cakupan dan target sasaran pelayanan kesehatan :

a!br0ken!!

Imunisasi

b!br0ken!!

Pengobatan

c!br0ken!!

KB

d!br0ken!!

Pemeriksaan kehamilan

e!br0ken!!

Persalinan oleh nakes

f!br0ken!!

Kunjungan nifas

g!br0ken!!

Masalah Gizi

h!br0ken!!

Pemeriksaan bayi dan balita

2!br0ken!!

V!br0ken!!

Data vital kesehatan :

a!br0ken!!

Jumlah kematian umum / tahun

b!br0ken!!

Jumlah kematian bayi / tahun

c!br0ken!!

Jumlah kematian ibu untuk satu tahun terakhir

d!br0ken!!

Jumlah kelahiran hidup

e!br0ken!!

Jumlah kelahiran dengan BBLR

f!br0ken!!

Jumlah urutan 5 penyakit terbanyak di desa

DATA SUMBER DAYA

1!br0ken!!

Sarana

a!br0ken!!

Sarana pendidikan formal (jumlah TK, SD, SMP, SMA)

b!br0ken!!

Sarana ibadah (jumlah mesjid, gereja, dll)

c!br0ken!!

Sarana kesehatan (jumlah posyandu, POD, pos KB, Dana sehat)

d!br0ken!!

Sarana air bersih dan PLP (sarana air bersih yang berfungsi, jamban keluarga,

SPAL)

2!br0ken!!

Tenaga

a!br0ken!!

Jumlah dukun bayi

b!br0ken!!

Jumlah kader posyandu dan dasa wisma

c!br0ken!!

Jumlah guru UKS

3!br0ken!!

Sumber dana kesehatan

a!br0ken!!

Pemerintah

: ada / tidak

b!br0ken!!

Non pemerintah

: ada / tidak

4!br0ken!!

Lembaga / organisasi kemasyarakatan

a!br0ken!!

Formal

b!br0ken!!

Non formal

Tanggal pengambilan data

Sumber data

:
: