FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM
ANAMNESIS
Nama:By.
Umur:
Ruang :perinatologi
Kelas :
Nama lengkap : By.
Tempat dan tanggal lahir :
Nama Ayah : Tn.
Pekerjaan Ayah :
Nama Ibu : Ny.
Pekerjaan Ibu :
Alamat :
Masuk RS tangal :

Jenis Kelamin :
Umur : hari
Umur : tahun
Pendidikan Ayah :
Umur : tahun
Pendidikan Ibu :

Diagnosis Masuk :

Dokter yang merawat : dr. Sudarmanto, Sp.A Ko. Asisten : Bryam Arief Aji Rudita,S.ked
Tanggal :
KELUHAN UTAMA:
KELUHAN TAMBAHAN:
1. Riwayat penyakit sekarang


















RM.01
.



FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM :
2. Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan
Riwayat penyakit kelainan ginjal :
Riwayat penyakit hipertensi :
Riwayat penyakit kencing manis :
Riwayat penyakit asma dan alergi :
Riwayat penyakit lainnya :
Kesan :
3. Riwayat keluarga diberikan oleh : ayah/ ibu/ kakek/ nenek/ saudara/ tetangga *)




Keterangan:




RIWAYAT PRIBADI
1. Riwayat kehamilan dan persalinan :
a. Riwayat kehamilan ibu pasien














RM.02.



FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM :
b. Riwayat persalinan ibu pasien



c. Riwayat paska lahir pasien




Kesan :

2. Riwayat makanan :


Kesan :

3. Perkembangan dan kepandaian :
Motorik kasar Personal social


Motorik halus Bahasa


Kesan :









RM.03.
2
6
6 0 2 x x



FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM :

4. Vaksinasi
A. Dasar B. Ulangan
Hepatitis B : + Pada umur : di : Pada umur :
BCG : Pada umur : Skar: Pada umur :
DPT Pada umur : di : Pada umur :
Polio : Pada umur : di : Pada umur :
Campak : Pada umur : di : Pada umur :

Kesan : pasien telah mendapat imunisasi cukup (sesuai usia)

5. Riwayat kelahiran :
a. Riwayat aspirasi ketuban saat lahir :
b. Riwayat trauma saat lahir :
c. Riwayat infeksi saat lahir (+) :
d. Riwayat perdarahan :
Kesan :
6. Sosial, ekonomi, dan lingkungan:
a. Sosial dan ekonomi :
.
Kesan :
b. Lingkungan :






Kesan :


RM.04.



7. Anamnesis sistem :
a. Serebrospinal :
b. Kardiopulmoner :
c. Respiratorius :
d. Gastrointestinal :
e. Urogenital :
f. Integumentum :
g. Muskuloskeletal :
Kesan :











































FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM :
PEMERIKSAAN
JASMANI
Nama :
Umur :
Ruang :
Kelas :
Tulis semua yang didapat pada saat pemeriksaan pertama ini
KESAN UMUM
Tanda utama :
Nadi :
Suhu badan :
Pernapasan :
Kesan :

Status Gizi
Berat badan : gr Tinggi badan : cm

Lingkar Kepala: cm Lingkar dada : cm

Kesimpulan status gizi :

Kulit :
Kelenjar limfe :
Otot :
Tulang :
Sendi :
Kesan :

PEMERIKSAAN KHUSUS:
Kepala :

Mata :
Hidung :
Mulut :
Faring :
Gigi :
Kesan :

RM.05.


Leher :
Thoraks :
Jantung :
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Kesan :

Paru-paru
Kanan DEPAN kiri
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Kanan BELAKANG Kiri
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Kesan :



Abdomen :
- Inspeksi :
- Auskultasi :
- Perkusi :
- Palpasi :

Hati (terangkan) :
Limpa :
Anogenital :
Ekstremitas :

Kesan :

Pemeriksaan neurologis


Reflek fisiologis :
Refleks patologis :
Meningeal Sign :
Sensibilitas :
Kesan :

Tungkai Lengan
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan
Tonus
Trofi
Clonus
























FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM :
RINGKASAN ANAMNESIS &
PEMERIKSAAN JASMANI
Nama :
Umur :
Ruang :
Kelas :

A. Daftar masalah



B. Kemungkinan penyebab masalah:


1. Rencana tindakan


2. Rencana penegakan diagnosis


3. Rencana terapi


4. Rencana evaluasi


5. Rencana edukasi


6. Rencana rehabilitasi



RM.08.




FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM :
C. Prognosis
Quo ad vitam :
Quo ad sanam :
Quo ad fungsionam :































RM.09.


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM
ANAMNESIS
Nama:By. T2
Umur:2 hari
Ruang :perinatologi
Kelas :
Nama lengkap : By. T2
Tempat dan tanggal lahir : Ponorogo, 17 Mei 2013
Nama Ayah : Tn. S
Pekerjaan Ayah : Swasta
Nama Ibu : Ny. T
Pekerjaan Ibu : swasta
Alamat : Keposoco
Masuk RS tangal : 15 Mei 2013

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 2 hari
Umur : 24 tahun
Pendidikan Ayah : SMK
Umur : 22 tahun
Pendidikan Ibu : SMP

Diagnosis Masuk : Bayi cukup bulan
dengan kelahiran kembar
Dokter yang merawat : dr. Sudarmanto, Sp.A Ko. Asisten : Adhimas Wicaksono, S.Ked
Tanggal : 15 Mei 2013
KELUHAN UTAMA : Bayi lahir kembar
KELUHAN TAMBAHAN: resiko tinggi infeksi, gangguan thermoregulasi.

1. Riwayat penyakit sekarang
Pasien merupakan bayi kembar yang dilahirkan di instalasi kebidanan RSUD Dr.Hardjono
Ponorogo dengan proses kelahiran Section Caesar Trans Peritoneum atas indikasi letak bayi
sunsang. Saat lahir pasien menangis dengan ketuban jernih, kemudian bayi dirawat di ruang HCU
(High Care Unit) bagian perinatologi.
Kesan : keadaan umum pasien baik, menangis keras, dan gerak aktif.







RM.01
.



FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM :
2. Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan
Riwayat penyakit kelainan ginjal : disangkal
Riwayat penyakit hipertensi : diakui
Riwayat penyakit kencing manis : disangkal
Riwayat penyakit asma dan alergi : disangkal
Riwayat penyakit lainnya : disangkal
Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit sekarang

3. Riwayat keluarga diberikan oleh : ayah/ ibu/ kakek/ nenek/ saudara/ tetangga *)




Keterangan:
: perempuan
: laki-laki
: Pasien

RIWAYAT PRIBADI
1. Riwayat kehamilan dan persalinan :
a. Riwayat kehamilan ibu pasien
Ibu G1P1A0, hamil saat usia 22 tahun, Ibu memeriksakan kehamilannya ke dokter sebanyak
5 kali selama masa kehamilan. Saat hamil, ibu pernah mual-mual maupun muntah
berlebihan. Tidak ada riwayat trauma maupun infeksi saat hamil. Tekanan darah ibu
dinyatakan normal dan berat badan ibu ditimbang dinyatakan normal.







RM.02.


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM :
b. Riwayat persalinan ibu pasien
Ibu melahirkan pasien saat usia kehamilan 37 minggu secara section caesar di rumah sakit
pada tanggal 15 Mei 2013 jam 16.00 WIB.
c. Riwayat paska lahir pasien
Menurut alloanamnesis dari keluarga pasien, pasien perempuan lahir pada tanggal 15 Mei
2013 pukul 16.00 WIB langsung menangis, pasien tidak terlihat sesak saat lahir, berat
badan 2100 gram, panjang badan 42 cm, anus (+). Sesaat setelah lahir pasien mendapat
IMD dalam 24 jam setelah kelahiran, suntikan vitamin K, salep mata AB profilaksis.

Kesan : ANC baik, PNC Baik

2. Riwayat makanan : (sejak lahir sampai sekarang, kualitas dan kuantitas)
Selama dirawat di RS pasien mendapat susu formula melalui dot dan mendapatkan ASI dari ibu.
Kesan : kualitas dan kuantitas cukup

3. Perkembangan dan kepandaian : uraikan secara kronologis sejak lahir sampai sekarang)
Motorik kasarPersonal social
Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai

Motorik halusBahasa
Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai

Kesan : perkembangan dan kepandaian belum dapat dinilai









RM.03.
2
6
6 0 2 x x

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM :

4. Vaksinasi
A. Dasar B. Ulangan
Hepatitis B : Pada umur : di : Pada umur :
BCG : Pada umur : Skar: Pada umur :
DPT Pada umur : di : Pada umur :
Polio : Pada umur : di : Pada umur :
Campak : Pada umur : di : Pada umur :

Kesan : pasien telah mendapat imunisasi HBO

5. Riwayat kelahiran :
a. Riwayat aspirasi ketuban saat lahir : disangkal
b. Riwayat trauma saat lahir : disangkal
c. Riwayat infeksi saat lahir (+) : disangkal
d. Riwayat perdarahan : disangkal
Kesan : baik
6. Sosial, ekonomi, dan lingkungan:
c. Sosial dan ekonomi :
Ayah (24 tahun, swasta) dan ibu (22 tahun, swasta), penghasilan keluarga Rp.2.000.000,-
/bulan. Ayah pasien merasa cukup mampu mencukupi kebutuhan keluarga dan membayar
biaya perawatan di RS untuk pasien.
Kesan : sosial ekonomi cukup.
d. Lingkungan :
Pasien tinggal bersama ayah, ibu, kakek,dan nenek dari ayahnya. Rumah terdiri dari ruang
tamu, ruang tengah, dapur, dan 4 kamar. Tidak terdapat genangan air maupun sungai yang
tercemar limbah. Ventilasi udara dan penerangan cukup, jarak septic tank dengan sumber
air 5 meter. Sumber air yang digunakan adalah air sumur yang bening dan tidak berbau.
Tidak terdapat pabrik disekitar rumah.
Kesan : keadaan lingkungan cukup


RM.04.



7. Anamnesis sistem :
a. Serebrospinal : Demam (-), kejang (-)
b. Kardiopulmoner : sianosis (-), denyut nadi 145x/menit
c. Respiratorius : sesak (-), retraksi (-), nafas grok-grok (-)
d. Gastrointestinal : perut kembung (-), muntah (-)
e. Urogenital : BAK (+) warna jernih kekuningan, BAB(+)
f. Integumentum : ikterus (+), pucat (-), sianosis (-),
g. Muskuloskeletal : eutrofi, sendi normal
Kesan : tidak terdapat gangguan sistem
















































FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM :
PEMERIKSAAN
JASMANI
Nama :
Umur :
Ruang :
Kelas :
Tulis semua yang didapat pada saat pemeriksaan pertama ini
KESAN UMUM
Tanda utama : aktif
Nadi : 150x/menit
Suhu badan : 36,4
0
C
Pernapasan : 40x/menit
Kesan : keadaan baik,

Status Gizi
Berat badan : 2100 gr Tinggi badan : 42cm
Index quetelet : BB 2,1 Kg x 100 = 5 IMT: BB 2,1Kg = 12,02
TB 42 cm TB
2
(0,42)
2
m

Lingkar Kepala: 32 cm Lingkar dada : 26 cm
Ratio: Lingkar kepala 32 cm = 1,23
Lingkar dada 26 cm
Lingkar lengan atas (kiri) 8 cm kanan : 8 cm
Kesimpulan status gizi : baik / cukup/ sedang/ kurang/ kurang sekali *)

Kulit : sianosis (-), ikterik (+)
Kelenjar limfe :pembesaran limfonodi (-/-)
Otot :eutrofi
Tulang :deformitas tulang (-)
Sendi :normal
Kesan :baik


PEMERIKSAAN KHUSUS:
Kepala :Ukuran normocephal, rambut warna hitam,lurus. Bentuk mesocephal, Ubun-
ubunbelum menutup
Mata : mata cowong (-/-), air mata (+/+), CA (-/), SI (-/-), reflek cahaya (+/+), edema

RM.05.


palpebra (+/+).
Hidung : hidung pesek, sekret (-/-), epistaksis (-/-), nafas cuping hidung (-/-)
Mulut : mukosa bibir dan lidah kering (-), sianosis (-)
Faring : hiperemis (-), pseudomembran(-)
Gigi : belum tumbuh
Kesan : keadaan umum baik
Leher :simetris, pembesaran limfonodi (-/-), massa abnormal (-/-)
Thoraks :asimetris, bentuk cembung, retraksi (-/-), ketinggalan gerak (-/-)
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Jantung tidak mengalami pembesaran
Auskultasi :Bunyi jantung I-II regular, bising jantung tidak didapatkan
Kesan : baik

Paru-paru
Kanan DEPAN kiri
simetris (+),retraksi dinding
dada (-)
Inspeksi Simetris (+), retraksi dinding
dada (-)
Ketinggalan gerak (-), Palpasi Ketinggalan gerak (-),
Sonor Perkusi Sonor
SD. vesikuler, wheezing (-),
ronchi(-)
Auskultasi SD. vesikuler, wheezing (-)
ronchi (-)
Kanan BELAKANG Kiri
Simetris (+), Inspeksi Simetris
Ketinggalan gerak (-), Palpasi Ketinggalan gerak (-),
Sonor Perkusi Sonor
SD. vesikuler, wheezing (-),
ronchi (-)
Auskultasi SD. vesikuler, wheezing (- ),
ronchi (-)

Kesan : tidak terdapat gangguan pernapasan

Abdomen : - Inspeksi : sejajar dinding dada, Distended (-), sikatrik (-).
- Auskultasi : peristaltik (+)
- Perkusi : tympani
- Palpasi : Nyeri tekan (-), massa abnormal (-).
Hati (terangkan) : tidak teraba membesar
Limpa : tidak teraba membesar
Anogenital : Anus (+), Labia mayor menutup labia minor
Ekstremitas : ekstremitas bawah simestris, akral dingin (-)

Kesan : tidak terdapat kelainan
Pemeriksaan neurologis


Reflek fisiologis : Refleks patella (+), refleks hisap (+), refleks rooting (+), refleks genggam (+)
Refleks patologis :Refleks babinsky (-), refleks chaddock (-)
Meningeal Sign : kaku kuduk (-), brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig sign (-)
Sensibilitas : : sentuhan (+), rasa nyeri (+)
Kesan : pemeriksaan neurologis dalam batas normal

Tungkai Lengan
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Bebas Bebas Bebas bebas
Tonus (+) N (+) N (+) N (+) N
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi eutrofi
Clonus (-) (-) (-) (-)















FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM :
RINGKASAN ANAMNESIS &
PEMERIKSAAN JASMANI
Nama :
Umur :
Ruang :
Kelas :

A. Daftar masalah
- Resiko infeksi
- Resiko hipotermi

B. Kemungkinan penyebab masalah:
- Kelahiran kembar
- BBLR
Rencana pengelolaan (rencana tindakan, pemeriksaan laborat dll, rencana terapi, dan edukasi) sesuai
dengan masalah yang ada
1. Rencana tindakan
- monitoring keadaan umum pasien
2. Rencana penegakan diagnosis
- Anamnesis
- Pemeriksaan fisik: keadaan umum
3. Rencana terapi
- Inj. Ceftriaxon 2x150mg i.v.
- Vitamin K (1 x 1mg).
- Aminos steril (2 x 10 cc).
4. Rencana evaluasi
- Keadaan umum
- Tanda vital
5. Rencana edukasi
- Menjelaskan cara menyusui yang benar
- Menjelaskan untuk selalu menjaga kebersihan diri, rumah dan lingkungan
- Memotivasi untuk kontrol paska perawatan di RS
6. Rencana rehabilitasi
- Kontrol tumbuh kembang




RM.08.





FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM :
7. Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : bonam







Nama dan tanda tangan Co Ass





Diperiksa dan disahkan oleh : Diperiksa oleh :
Supervisor dari pavilion/ ruangan : Dokter pavilion/ ruangan :
Tanggal ..jam..:
Tanggaljam::..
Tanda tangan, Tanda tangan,


( ) ( )
Nama lengkap Nama lengkap








RM.09.