Tanggal

Nama pasien Umur/ jenis kelamin Bangsal BB/TB

Jenis tindakan OP Alergi obat No RM Jenis anestesi
S/

A. Status Generalis
1. Keadaan umun: (E V M )
2. Suhu badan :
o
C
3. Respirasi : x/menit
4. Nadi : x/menit
5. Tekanan darah : ( / )mmHg
B. Status Interna
1. Kepala/ leher : CA( / ), SI( / ), PKGB( / )
2. Jantung : Bj
I-II
( ), bising ( )
3. Paru-paru : SDV( ), Wheezing ( ), Ronchi ( )
4. Abdomen :
5. Ekstremitas :
C. Pemeriksaan penunjang
Gol. Darah :
GDA :
Hb :
Trombosit :
Leukosit :

D. Persiapan pre OP

Assesment

Tanggal
Nama pasien Umur/ jenis kelamin Bangsal No. bed
Keluar dari Recov.
Room
Operator bedah Dx post OP Jenis anestesi

tabel
Score Lockharte/ Alderete jam ke 1 / 15' jam ke 2 / 15' jam ke 3 / 15' jam ke 4 / 15'
akitvitas
gerak 4 extremity dg
perintah 2
gerak 2 extrimity dg
perintah 1
tidak respon 0
Respirasi
bisa bernafas & batuk 2
dispnoe, hipoventilasi 1
Apnoe 0
sirkulasi
perub <20% dari TD pre
OP 2
perub 20-50% dari TD
pre OP 1
perub >50% dari TD pre
OP 0
Kesadaran
sadar penuh 2
tidak respon 1
dapat dibangunkan 0
warna kulit
Merah 2
Pucat 1
Sianotik 0
Total score > 7 keluar
RR




Tanggal
Nama pasien Umur/ jenis kelamin Bangsal Jenis operasi
Jenis anestesi

RA
Operator bedah Dx post OP teknik anestesi

SAB
A. Premedikasi :
Induksi :
Pemeliharaan :
Halothane :
Isoflurane :
Cefaloflurane :
B. Jalannya operasi
Catatan obat-obatan:
1.
2.
3.
4.
5.
Infuse/Transfusi :
1.
2.
3.
4.
5.

C. Waktu mulai anestesi :
D. Waktu akhir anestesi :
E. Waktu mulai operasi :
F. Waktu akhir operasi :
G. Durasi Operasi :
H. Status Generalis
Keadaan umum: (E V M )
Suhu badan :
o
C
Respirasi : x/menit
Keadaan pernafasan:
Nadi : x/menit
Tekanan darah : ( / )mmHg
BB/TB :

I. Transfuse
Darah.cc
Infuse..cc

Tanggal
Nama pasien Umur/ jenis kelamin Bangsal No. bed
Jenis anestesi

GA
Operator bedah Dx post OP teknik anestesi

TIVA/LMA/ETT/FM

A. Premedikasi :
Induksi : Recofol
Pemeliharaan : O
2
N
2
O
Halothane :
Isoflurane :
Cefaloflurane :
B. Jalannya operasi
Catatan obat-obatan:
1.
2.
3.
4.
5.
Infuse/Transfusi :
1.
2.
3.
4.
5.
C. Waktu mulai anestesi :
D. Waktu akhir anestesi :
E. Waktu mulai operasi :
F. Waktu akhir operasi :
G. Durasi Operasi :
H. Status Generalis
Keadaan umum: (E V M )
Suhu badan :
o
C
Respirasi : x/menit
Keadaan pernafasan:
Nadi : x/menit
Tekanan darah : ( / )mmHg
BB/TB :

I. Transfuse
Darah.cc
Infuse..cc