Dikirim ke Email : lpmpsi2013@gmail.

com 1




VERIFIKASI DATA SEKOLAH

A. DATA IDENTITAS SEKOLAH
1. N S S :
2. N P S N :
3. Nama Sekolah :
4. Status Sekolah : Negeri Swasta
5. Jenjang Sekolah : TK SD SMP SLB SMA SMK
6. Alamat Sekolah : Jl.
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota*) :
Kode POS :
Kode Area :
Telphon :
Faximile :
Email :
Website :

7. Waktu Penyelenggaraan : a. Pagi
b. Siang
c. Pagi/Siang
8. Nama Kepala Sekolah :
9. NIP Kepala Sekolah :
10. NUPTK Kepala Sekolah :
11. Kepemilikan Sekolah : Pemerintah Pusat
Pemerintah Daerah
Yayasan
Lain-lain
12. Tahun Pendirian : - -
13. Luas Lahan/Tanah : Meter
2

14. Luas Bangunan : Meter
2

15. SK Pendirian :

16. Tahun Pendirian : - -

















Dikirim ke Email : lpmpsi2013@gmail.com 2


B. DATA TITIK KOORDINAT SEKOLAH

Kode/Nomor GPS :
Koordinat Utara S : - - Diisi oleh Petugas
Koordinat Selatan E : - - Diisi oleh Petugas




C. PROFIL DATA SEKOLAH
1. Akreditasi Sekolah : Tingkat A
Tingkat B
Tingkat C
Belum Terakreditasi
Terdaftar
Diakui
Disamakan

2. SK. Akreditasi Sekolah : Tingkat A
Tanggal Akreditasi - -
3. Standar Mutu Sekolah : PRA SPM SPM PRA SSN
SSN RSBI SBI
4. Sertifikasi ISO : ISO 9001 : 2000
ISO 9001 : 2008
Proses Sertifikasi
Belum Sertifikasi
5. Jumlah Rombel : Rombel


6. Status Internet : Ada Iinternet
Tidak Ada Internet
7. Tahun Pelajaran : /
8. Kurikulum yang Digunakan : Kurikulum KTSP
Kurikulum 2013
Kurikulum
9. Peserta Ujian Nasional : Jumlah Peserta
Jumlah Peserta yang Lulus




D. PROFIL DATA SISWA

1. Jumlah Siswa Perjenjang Pendidikan
Jenjang Pendidikan
Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Kelas 4 Kelas 5 Kelas 6
L P L P L P L P L P L P
S D



Jenjang Pendidikan
Kelas 7 Kelas 8 Kelas 9 Kelas 10 Kelas 11 Kelas 12
L P L P L P L P L P L P
S M P


S L B
Dikirim ke Email : lpmpsi2013@gmail.com 3


Jenjang Pendidikan
Kelas 7 Kelas 8 Kelas 9 Kelas 10 Kelas 11 Kelas 12
L P L P L P L P L P L P
S M A


S M K





2. Jumlah Peserta
Perkategori Usia
: Kategori 1
SD : < 6 Tahun Siswa
SMP/SLB : < 13 Tahun Siswa
SMA/SMK : < 16 Tahun Siswa

: Kategori 2
SD : 6 - 12 Tahun Siswa
SMP/SLB : 13 - 15 Tahun Siswa
SMA/SMK : 16 - 18 Tahun Siswa

: Kategori 3
SD : > 12 Tahun Siswa
SMP/SLB : > 15 Tahun Siswa
SMA/SMK : > 18 Tahun Siswa



3. Jumlah Peserta
Perkategori Ekonomi
: Misikin/Prasejahtera Siswa
Menengah/Sejahtera Siswa


4. Jumlah Peserta
Perkategori Ekonomi
:
Mengulang Putus Sekolah Lulusan Melanjutkan
L P L P L P L P


5. Rata-rata Ujian Nasional Perjenjang Sekolah
Jenjang Pendidikan
Bahasa
Indonesia
Matematika I P A
Sekolah Dasar



Jenjang Pendidikan
Bahasa
Indonesia
Matematika I P A Bahasa Inggris
SMP/SLB *)






SMA Program IPA
Jenjang Pendidikan
Bahasa
Indonesia
MTK Fisika Biologi Kimia
Bahasa
Inggris
SMA















Dikirim ke Email : lpmpsi2013@gmail.com 4

SMA Program IPS
Jenjang Pendidikan
Bahasa
Indonesia
MTK Sosiologi Geografi Ekonomi
Bahasa
Inggris
SMA




SMA Program Bahasa
Jenjang Pendidikan
Bahasa
Indonesia
MTK
Bahasa
Asing
Antropolgi
Sastra
Indonesia
Bahasa
Inggris
SMA




SMK
Jenjang Pendidikan
Bhs
Indonesia
MTK
Bhs.
Inggris
Keahlian
Produktif
SMK




Tingkatan
Pendidikan
Jenjang
Pendidikan
Jenis
Kelamin
Jml
Siswa
Nilai
Rata
2

Kelas
Nilai Rata-rata UN
L P
Kelas 1
SD

Kelas 2
Kelas 3
Kelas 4
Kelas 5
Kelas 6
Kelas 7
SMP

Kelas 8
Kelas 9
Kelas 11
SMA/K

Kelas 12
Kelas 13


KETERANGAN KODE MATA PELAJARAN UJIAN NASIONAL
KODE MATA PELAJARAN KODE MATA PELAJARAN
1 Bahasa Indonesia 7 Produktif (SMK)
2 Matematika 8 Fisika
3 Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) 9 Biologi
4 Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) 10 Sosiologi
5 Bahasa inggris 11 Kimia
6 Antropologi


E. PROFIL DATA TENAGA PENDIDIK
Pendidikan
Terakhir
PNS NON PNS
SERTIFIKASI NUPTK
Telah Belum
Telah
Memiliki
Belum
Memiliki
SMA/SPG/
SGO

D 1


Dikirim ke Email : lpmpsi2013@gmail.com 5

D 2


D 3



Pendidikan
Terakhir
PNS NON PNS
SERTIFIKASI NUPTK
Telah Belum
Telah
Memiliki
Belum
Memiliki
D 4


S-1


S-2


S-3






F. PROFIL DATA TENAGA KEPENDIDIKAN

Status Kepegawaian
Pendidikan Terakhir
SMP SMA D1 D2 D3 D4 S1 S2 Jumlah
PNS
L
P
NonPNS
L
P


G. PROFIL DATA RUANGAN/LABORATORIUM dan FASILITAS UMUM LAINNYA

No Jenis Ruangan
Jumlah
Ruangan
Keterangan
Baik/
Layak
(B/L)
Rusak
Ringan
(RR)
Rusak
Berat
(RB)
Bukan
Milik
(BM)
1 R. Kepala Sekolah
2 R. Wakil Kepala Sekolah
3 R. Kepala Urusan Tata Usaha
4 R. Tata Usaha
5 R. Penjaga Sekolah
6 Rumah Dinas
7 R. Belajar/Kelas
8 Ruang Perpustakaan
9 Laboratorium Bahasa
10 Laboratorium IPS
11 Laboratorium IPA
12 Laboratorium Kimia
13 Laboratorium Fisika
14 Laboratorium Matematika
15 Laboratorium Multimedia
16 Laboratorium Komputer
17 R. BP/BK
18 R. Osis
19 R. Pramuka
20 R. Paskibra
Dikirim ke Email : lpmpsi2013@gmail.com 6

21 R. PMR
22 R. Ekstra Kurikuler Olahraga
23 Mushola/Mesjid
24 Toilet Guru
25 Toilet Siswa



H. SUMBER BIAYA SEKOLAH

NO SUMBER BIAYA SEKOLAH JUMLAH KETERANGAN
1 BOS PUSAT


2 BOS PROVINSI


3 BOS KAB/KOTA *)


4 DUNIA USAHA


5 Lain-lain _________________




: _________________ 2013
Operator Sekolah



________________________
NIP
Kepala Sekolah :



______________________
NIP.























Dikirim ke Email : lpmpsi2013@gmail.com 7










VERIFIKASI DATA SEKOLAH




NAMA SEKOLAH
:
N S S
:
N P S N
:
KABUPATEN/KOTA
:










KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN
PROVINSI JAWA BARAT
2013