BST ( BED SIDE TEACHING )

STATUS NEUROLOGIS
Pemeriksa : Risal Wintoko, S.Ked
Tgl. Pemeriksaan : 3 Juni 2009
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.PN
Umur : 0 ta!un
Jenis Kelamin : "aki#laki
$lamat : Jati $gung, Jati %ul&a, lam'ung Selatan
$gama : (slam
Peker)aan : Wiras*asta
Status : %enika!
Tanggal %RS : 2 Juni 2009
Suku +angsa : Ja*a
,ira*at &ang ke : (( -kedua.
II. RIWAYAT PENYAKIT
$utoanamnesis / alloanamnesis - 3 Juni 2009, 'ukul 00.30 W(+.
Kelu!an utama : "engan dan tungkai kiri sulit digerakkan
Kelu!an tam1a!an : Sakit ke'ala
Riwayat pera!a"a" pe"ya#it
Pasien datang dengan kelu!an lengan dan tungkai kiri lema! dan sulit digerakkan
se)ak satu !ari &ang lalu. Kelu!an ini tim1ul saat 'asien sedang 1eristira!at
menonton tele2isi. Kelu!an ini disertai dengan sakit ke'ala &ang !ilang tim1ul
se)ak 1angun tidur. Pasien mengaku saat sarangan tidak disertai dengan 'enurunan
kesadaran, tidak muta! dan dirasakan kelu!an tidak 1ertam1a! 1erat. Pasien
di1a*a ke RS$% 0 )am setela! serangan ter)adi.
Riwayat Pe"ya#it Da$%!%
Pasien mengaku memiliki ri*a&at dara! tinggi se)ak 3 ta!un
&ang lalu. Pasien )arang kontrol ke dokter atau 'uskesmas dan tidak rutin
minum o1at.
3nam 1ulan &ang lalu 'asien 'erna! di ra*at di 1agian
'en&akit dalam RS$% atas !i'ertensin&a selama !ari. saat itu kelu!ann&a
'engli!atann&a ka1ur dan sakit ke'ala &ang 1erat. Pasien takut kontrol karena
tekanan dara!n&a selalu tinggi.
Ri*a&at 'en&akit Ken4ing manis dan 'en&akit gin)al
disangkal.
Riwayat Pe"ya#it Ke!%ar&a
$&a! dan adik kandung 'asien memiliki 'en&akit dara! tinggi
Riwayat S'(ia! E#'"')i
Pasien adala! seorang 'etani, 'endidikan terak!ir 'asien adala! lulusan S,.
Peng!asilan keluarga 4uku' untuk memenu!i ke1utu!an !idu' keluarga sam'ai
ke1utu!an sekunder.
III. PE*ERIKSAAN +ISIK
Stat%( Pre(e"t
# Keadaan umum : Tam'ak sakit sedang
# Kesadaran : 5om'os %entis
# 65S : 37 %8 9 : 0
# 9ital sign
Tekanan dara! : 220;020 mm<g
Nadi : == >;menit
RR : 27 >;menit
Su!u : 3?,0@ 5
# 6iAi : 5uku'
Stat%( Ge"era!i(
Ke'ala
Ram1ut : <itam, 1eru1an dan tidak muda! di4a1ut
%ata : Kon)ungti2a ananemis dan sklera
anikterik
Telinga : "iang la'ang, serumen B;B
<idung : tam'ak normal, se'tum tidak de2iasi,
sekret -#.
%ulut : 1i1ir tidak sianosis / tidak kering, lida!
tidak kotor
"e!er
Pem1esaran K6+ : - # .
Pem1esaran tiroid : - # .
Simetris;tidak : simetris
J9P : Tidak meningkat
Tra4!ea : Terletak di tenga!
T!orak
5or
(ns'eksi : (ktus kordis tidak terli!at
Pal'asi : (ktus kordis tera1a 'ada (5S 9 garis mid4la2i4ula
sinistra
Perkusi : +atas kanan : Sela iga (9 garis 'arasternal dekstra
+atas kiri : Sela iga 9 garis mid4la2i4ula sinistra
$uskultasi : +un&i )antung ( C (( murni, murmur - # ., gallo'
- # .
Pulmo
(ns'eksi : Pergerakan naDas !emit!orak kanan dan kiri
simetris, retraksi sela iga - # .
Pal'asi : Eremitus taktil 'aru kanan : 'aru kiri
Perkusi : Sonor 'ada kedua la'angan 'aru, 1atas 'aru#!e'ar
Sela iga 9( garis mid4la2i4ula dekstra
$uskultasi : 9esikuler - B;B ., *!eAing - #;# ., ronk!i - #;# .
$1domen
(ns'eksi : Simetris, datar
Pal'asi : <e'ar dan lien tidak tera1a, n&eri tekan -#.,
n&eri le'as -#.
Perkusi : Tim'ani
$uskultasi : +ising usus -B. normal
3kstremitas : Su'erior : Fedem -#;#., Sianosis -#;#.
(nDerior : Fedem -#;#.,Sianosis -#;#.
I,. PE*ERIKSAAN NEUROLOGIS

Sara- .ra"ia!i( Ka"a" / Kiri
N. '!-a#t'ri%( ( N. I )
,a&a 'en4iuman !idung : - Normosmia ; Normosmia .
N. 'pti.%( ( N. II )
Ta)am 'engli!atan : - 9F, G0;80 ; 9FS G0;80 .
"a'ang 'engli!atan : Normal;Normal
Eundus o4uli : Tidak dilakukan
N. '..%!')'t'ri%(0 N. tr'.$!eari(0 N. a12%.e" ( N.III3N.I,3N.,I )
Kelo'ak mata :
Ptosis : - # ; # .
3ndo'!talmus : - # ; # .
3>o't!almus : - # ; # .
Pu'il :
,iameter : - 3 mm ; 3 mm .
+entuk : - +ulat ; +ulat .
(sokor ; anisokor : (sokor
Posisi : - Sentral ; Sentral .
ReDlek 4a!a&a langsung : - B ; B .
ReDlek 4a!a&a tidak langsung : - B ; B .
6erakan 1ola mata
%edial : - B ; B .
"ateral : - B ; B .
Su'erior : - B ; B .
(nDerior : - B ; B .
F1liHus, su'erior : - B ; B .
F1liHus, inDerior : - B ; B .
ReDlek 'u'il akomodasi : - B ; B .
ReDlek 'u'il kon2ergensi : - B ; B .
N. tri&e)i"%( ( N. , )
Sensi1ilitas Ra1a Su!u
Ramus oDtalmikus : - N;N . - N;N .
Ramus maksilaris : - N; N . - N;N .
Ramus mandi1ularis : - N; N . - N;N .
%otorik
%. maseter : - +aik ; +aik .
%. tem'oralis : - +aik ; +aik .
%. 'terigoideus : - +aik ; +aik .
ReDlek
ReDlek kornea - sensoris N. 9, motoris N. 9(( . : - B ; B .
ReDlek 1ersin : tidak dilakukan
N. -a(.ia!i( ( N. ,II )
(ns'eksi *a)a! se*aktu :
,iam : simetris
Terta*a : $simetris, kanan le1i! terangkat
%eringis : $simetris, miring ke kiri
+ersiul : $simetris, kanan le1i! 1erkerut
%enutu' mata : $simetris, kiri le1i! lema! )ika ada
ta!anan
Pasien disuru! untuk :
%engerutkan da!i : simetris
%enutu' mata kuat#kuat : $simetris, kanan le1i! 1erkerut kiri
melema!
%enggem1ungkan 'i'i : $simetris, kanan le1i!
menggem1ung
Sensoris
Penge4a'an 2;3 de'an lida! : - Normal; Normal .
N. ,e(ti1%!'3.'.$!eari( ( N. ,III )
N. 4o4!learis
Keta)aman 'endengaran : - B ; B .
Tinitus : tidak ada
N. 2esti1ularis
Test 2ertigo : Tidak dilakukan
Nistagmus : - # ; # .
N. &!'(('p$ari"&e%( 2a" N. 4a&%( ( N. I5 2a" N. 5 )
Suara 1indeng ; nasal : - # .
Posisi u2ula : (stira!at : ditenga!, simetris
+i4ara : terangkat
Palatum mole : (stira!at : simetris
+i4ara : terangkat
$r4us 'alatoglossus : (stira!at : simetris
+i4ara : terangkat
$r4us 'alato'!aringeus : (stira!at : simetris
+i4ara : terangkat
ReDlek 1atuk : -B.
ReDlek munta! : -B.
Peristaltik usus : +ising usus -B. normal
+radikardi : -#.
Takikardi : -#.
N. a..e('ri%( ( N. 5I )
%. sterno4leidomastoideus : - Normal ; Normal .
%. tra'eAius : - Normal ; Normal .
N. $ip'&!'((%( ( N. 5II )
$tro'i : -#.
Easikulasi : -#.
,e2iasi : de2iasi ke kiri
Ta"2a pera"&(a"&a" (e!ap%t 'ta#
Kaku kuduk : -#.
Kernig test : -#.
"asseHue test : -#.
+rudAinsk& ( : -#.
+rudAink& (( : -#.
Si(te) )'t'ri# S%peri'r #a / #i I"-eri'r #a / #i
6erak aktiD ; !i'o aktiD aktiD ; !i'o aktiD
Kekuatan otot ;3 ;3
Tonus Normotonus ; !i'otonus Normotonus ; !i'otonus
Klonus # ; # # ; #
Tro'!i Normal ; Normal Normal ; Normal
ReDlek Disiologis +i4e' - normoreDleks ; normoreDleks.
Pattela - normoreDleks ; normoreDleks.
Tri4e' - normoreDleks ; normoreDleks.
$4!iles - normoreDleks ; normoreDleks.
ReDlek 'atologi <oDDman trommer - # ; # . +a1insk& - # ; # .
5!addo4k - # ; # .
F''en!eim - # ; # .
S4!aeDer - # ; # .
6ordon - # ; # .
6onda - # ; # .
Se"(i1i!ita(
3ksterose'tiD ; rasa 'ermukaan - su'erior ; (nDerior .
Rasa ra1a : - Normal; Normal.
Rasa n&eri : - Normal; Normal..
Rasa su!u 'anas : - Normal; Normal.
Rasa su!u dingin : - Normal; Normal.
Pro'iose'tiD ; rasa dalam - su'erior ; (nDerior .
Rasa sika' : - Normal; Normal.
Rasa getar : - Normal; Normal.
Rasa n&eri dalam : tidak dilakukan
Eungsi kortikal untuk sensi1ilitas
Stereognosis : -B ; B.
6raDognosis : -B ; B.
T*o 'oint dis4rimination : tidak dilakukan
K''r2i"a(i
I Tes tun)uk !idung : - B;tidak da'at dilakukan.
I Tes 'ronasi su'inasi : tidak da'at dinilai karena
tangan
kiri tidak da'at 1ergerak
S%(%"a" (ara- 't'"')
I %iksi : Normal
I ,eDekasi : Normal
I Sali2asi : Normal
+%"&(i !%$%r
I Eungsi 1a!asa : +aik
I Eungsi orientasi : +aik
I Eungsi memori : +aik
I Eungsi emosi : +aik
,. RESU*E
"aki#laki 0 ta!un datang ke RS$% dengan kelu!an lengan dan tungkai
lemas dan sulit digerakkan se)a! 0 !ari &ang lalu. Kelu!an tim1ul saat 'asien
sedang 1eristira!at dan dirasakan tidak 1ertam1a! 1erat. Kelu!an ini disertai
dengan sakit ke'ala, tidak ada 'enurunan kesadaran dan munta!. Setela! 0
)am kelu!an ini tim1ul 'asien segera di1a*a ke RS$%.
Pemeriksaan Disik :
T, : 220 ; 020 mm<g, N : == >;m, RR : 27 >;m, T : 3?@5
Status generalis : dalam 1atas normal
Pemeriksaan neurologis : <emi'arese sinistra
Parese N 9(( / N J(( sinistra sentral
DIAGNOSIS
# Klinis : <emi'arese sinistra B Parese N 9(( / N J(( sinistra sentral
# To'is : Korteks motorik !emisDer 4ere1ri sinistra
# 3tologis : Stroke non !emoragik e.4 trom1osis
DIAGNOSIS BANDING
<emi'arese sinistra B Parese N 9(( / N J(( sinistra sentral e.4 Stroke !emoragik
PENATALAKSANAAN
0. Umum
Tira! 1aring
2. %edikamentosa
# (nDus R" 20 tts; mnt
# $s'irin =0 mg 0>0 ta1let, 'eroral
# Pira4etam in), 3gr;= )am, i.2
# NiDedi'in 00mg 7>0 ta1let, 'eroral
# 4a'to'ril 02, mg 3>0 ta1let 'eroral
3. Eisiot!era'!&
7. 3dukasi
%engatur 'ola makan &ang se!at.
%engontrol tekanan dara! dengan minum o1at se4ara teratur dan rutin kontrol
kese!atan ke dokter.
PE*ERIKSAAN PENUN6ANG 7
0. "a1oratorium
- ,ara! "engka' : <1. <t, ,iDD 4ount, "3,, Trom1osit, 5T, +T
- +iokimia : Eungsi gin)al -ureum, 5reatinin, asam urat., li'id 'roDil -kolesterol
total, <,", "," trigliserida., 6,S, 6,N, 6,2PP, "ET -S6FT, S6PT.
2. 3K6
3. Radiologi : Eoto t!orak
7. 5T#S4an