BERITA ACARA

PENGAMBILAN BERKAS PENDAFTARAN

CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN MAHASISWA FIK
UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG TAHUN 2010
DI SEKRETARIAT KPU FIK UNNES


Pada hari ini ..tanggal..bulan.tahun dua ribu./.
Komisi Pemilihan Umum FIK Unnes melaksanakan pendaftaran calon anggota Dewan Perwakilan
Mahasiswa Fakultas Ilmu Keolahragaan Universitas Negeri Semarang di sekretariat Komisi
Pemilihan Umum FIK Unnes yang dihadiri oleh pihak-pihak sebagai berikut :

1sebagai
2sebagai
3sebagai
4sebagai
5sebagai

Telah melaksanakan kegiatan berupa:
1. Pendaftaran calon anggota DPM FIK Unnes (diwakilkan / tidak diwakilkan)
2. Pengisian berkas-berkas pendaftaran (dokumen terlampir pada berita acara ini)

Lampiran Berita Acara Pendaftaran Calon anggota Dewan Perwakilan Mahasiswa Fakultas Ilmu
Keolahragaan Universitas Negeri Semarang :
1. Formulir Pendaftaran Calon
2. Surat pernyataan kesediaan menjadi anggota Dewan Perwakilan Mahasiswa Fakultas Ilmu
Keolahragaan Universitas Negeri Semarang tahun 2010
3. Surat Pernyataan Pemilihan Umum Damai
4. Surat Keterangan Sehat dari dokter atau instansi terkait yang dilegalkan Negara untuk
mengeluarkannya (disediakan oleh calon anggota DPM FIK Unnes)
5. Bukti aktif kuliah tahun ajaran 2009/2010 (semester gasal) (disediakan oleh calon anggota
DPM FIK Unnes)
6. Surat kuasa dari calon Anggota DPM FIK (disediakan oleh calon anggota DPM FIK Unnes) *

Keterangan:
*) Bagi calon DPM FIK Unnes yang pendaftarannya diwakilkan

KOMISI PEMILIHAN UMUM FIK UNNES

NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1
2
3
4




...............




1
2
3
4
Calon anggota DPM FIK UNNES Atau Yang Mewakili

NAMA TANDA TANGAN

1.
2.
3.
1
2
3
Model KPU- 00