HEMORHOID

I. Pendahuluan
Hemorhoid adalah pelebaran pleksus hemorrhoidalis yang tidak merupakan
keadaan patologik. Hanya jika hemorhoid ini menimbulkan keluhan atau penyulit
sehingga diperlukan tindakan.
Hemoroid dapat menimbulkan gejala karena banyak hal. Faktor yang memegang peranan
kausal ialah mengedan pada waktu defekasi, konstipasi menahun, kehamilan, dan
obesitas.
Hemoroid ini sangat sering terjadi dan terdapat pada sekitar 35% penduduk yang
berusia lebih dari 5 tahun. !alaupun keadaan ini tidak mengan"am jiwa, tetapi dapat
menyebabkan perasaan tidak nyaman.
II. #natomi
$analis ani panjangnya sekitar % "m dan berjalan ke bawah dan belakang dari
ampulla re"ti ke anus. &e"uali defekasi, dinding lateralnya tetap teraposisi oleh
m.le'ator ani dan sphin"ter ani.
$analis ani dibatasi pada bagian posterior oleh corpus anococcygeale, yang
merupakan massa jaringan fibrosa yang terletak antara "analis ani dan os "o""ygis. (i
lateral di batasi oleh fossa is"hiore"talis yang terisi lemak. Pada pria, di anterior dibatasi
oleh "orpus perineale, diafragma urogenitalis, urethra pars membrana"ea, dan bulbus
penis. Pada wanita, di anterior dibatasi oleh "orpus perineale, diafragma urogenitalis dan
bagian bawah 'agina.
)ukosa paruh atas "analis ani berasal dari ektoderm usus belakang *hind gut+.
,ambaran anatomi yang penting adalah -
.. (ibatasi oleh epitel selapis thoraks.
. )empuyai lipatan 'ertikal yang dinamakan collum analis yang dihubungkan satu
sama lain pada ujung bawahnya oleh pli"a semilunaris yang dinamakan valvula
analis *sisa membran pro"tedeum+.
3. Persarafannya sama seperti mukosa re"tum dan berasal dari saraf otonom pleksus
hypogastri"us. )ukosanya hanya peka terhadap regangan.
%. #rteri yang memasok adalah arteri yang memasok usus belakang, yaitu arteri
re"talis superior, suatu "abang dari arteri mesenteri"a inferior. #liran darah 'ena
terutama oleh 'ena re"talis superior, suatu "abang '. )esenteri"a inferior.
5. #liran "airan limfe terutama ke atas sepanjang arteri re"talis superior menuju nodi
lympati"i para re"talis dan akhirnya ke nodi lympati"i mesenteri"a inferior.
)ukosa paruh bawah "analis ani berasal dari ektoderm pro"todeum dengan
struktur sebagai berikut -
.
.. (ibatasi oleh epitel berlapis gepeng yang lambat laun bergabung pada anus
dengan epidermis perianal.
. /idak mempunyai "ollum analis
3. Persarafan berasal dari saraf somatis n. re"talis inferior sehingga peka terhadap
nyeri, suhu, raba, dan tekan.
%. #rteri yang memasok adalah a. re"talis inferior, suatu "abang a. pudenda interna.
#liran 'ena oleh '. re"talis inferior, "abang dari '. pudenda interna, yang
mengalirkan darah 'ena ke '. ilia"a interna.
5. #liran "airan limfe ke bawah menuju nodi lympati"i inguinalis superfi"ialis
medialis.
0elubung otot sangat berkembang seperti pada bagian saluran "erna, dibagi
menjadi lapisan otot luar logitudinal dan lapisan dalam sirkular. 1apisan sirkular pada
ujung atas "analis ani menebal membentuk spin"ter ani internus in'olunter. 0phin"ter
internus diliputi oleh lapisan otot ber"orak yang membentuk sphin"ter ani ekstenus
'olunter.
Pada perbatasan antara re"tum dan "analis ani, penggabungan spin"ter ani
internus dengan pars profunda sphin"ter ani eksternus dan m. Pubore"talis membentuk
"in"in yang nyata yang teraba pada pemeriksaaan re"tum, dinamakan "in"in anore"tal.

,ambar (iagram of re"tum and anal "anal

,ambar (iagram of
re"tum and anal "anal.
,ambar #nal $anal.
III. Patofisiologi
Hemorroid timbul
akibat kongesti dari pedikel 'askular pada hemoroidal kompleks, kemudian berdilatasi,
tegang dan menyebabkan pembesaran dari pembuluh darah. &ompleks 'askular yang
mengalami pembesaran dikarenakan tekanan dari dinding pel'is selama mengangkat
beban berat, ataupun berdiri. Perdarahan terjadi karena trauma lokal pada kompleks
hemoroidal biasanya selama defekasi dan kongesti pada pembuluh darah juga
mengakibatkan mudah berdarah dan edematus serta akhirnya mengalami hipertropi.
&ongesti terjadi pada 'ena yang disebabkan gangguan aliran balik dari 'ena
hemoroidalis.
2eberapa faktor etiologi telah diajukan, termasuk konstipasi atau diare, feses yang
keras,peregangan, peningkatan tekanan intraabdomen, dan gangguan pada dasar pel'is
akan menyebabkan gangguan pada perkembangan jaringan haemorhoid., sering
mengedan, kongesti pel'is pada kehamilan, pembesaran prostat, fibroma uteri, dan tumor
re"tum. Penyakit hati kronik yang disertai hipertensi porta sering mengakibatkan
hemoroid, karena 'ena hemoroidalis superior mengalirkan darah ke dalam sistem porta.
0elain itu sistem porta tidak mempunyai katup sehingga mudah terjadi aliran balik.
3
Hemoroid 3ksternal yang mengalami trombosis biasanya terletak subkutan di
daerah kanalis analis, trombosis dapat terjadi karena tekanan tinggi di 'ena misalnya saat
mengangkat berat, batuk, bersin, mengedan keras atau partus. tersebut kemudian 'ena
melebar, menonjol dan terjepit sehingga terjadi trombosis. &elainan yang nyeri sekali ini
dapat terjadi pada semua usia dan tidak berhubungan dengan ada atau tidak adanya
hemorroid interna. &adang4kadang terdapat lebih dari satu trombus.
I5. &lasifikasi
Hemoroid dibedakan atas hemorrhoid interna dan eksterna.
Hemorhoid interna adalah pelebaran "abang4"abang '. re"talis superior *'. hemoroidalis
superior+ diatas garis mukokutaneus dan diliputi oleh mukosa. $abang 'ena yang terletak
pada "olllum analis posisi jam 3,6, dan .. bila dilihat saat pasien dalam posisi litotomi
mudah sekali menjadi 'arises. Hemorroid interna ini merupakan bantalan 'askuler di
dalam jaringan submukosa pada rektum. Paling sering terjadi pada tiga posisi yaitu kanan
depan, kanan belakang, dan kiri lateral.
Penyebab hemoroid interna diduga kelemahan kongenital dinding 'ena karena
sering ditemukan pada anggota keluarga yang sama. 5ena re"talis superior merupakan
bagian paling bergantung pada sirkulasi portal dan tidak berkatup. 7adi berat kolom darah
'ena paling besar pada 'ena yang terletak pada paruh atas "analis ani. (isini jaringan
ikat longgar submukosa sedikit memberi penyokong pada dinding 'ena. 0elanjutnya
aliran balik darah 'ena dihambat oleh kontraksi lapisan otot dinding re"tum selama
defekasi. &onstipasi kronik yang dikaitkan dengan mengedan yang lama merupakan
faktor predisposisi. Hemoroid kehamilan sering terjadi akibat penekanan 'ena re"talis
superior oleh uterus gra'id. Hipertensi portal akibat sirosis hati juga dapat menyebabkan
hemoroid. &emungkinan kanker re"tum juga menghambat 'ena re"talis superior.
Hemoroid interna diklasifikasikan sebagai derajat I 8 I5 -
Derajat Berdarah Menonjol Reposisi
I 9 4 4
II 9 9 0pontan
III 9 9 )anual
I5 9 /etap /idak dapat
Hemoroid eksterna adalah pelebaran "abang4"abang 'ena re"talis *hemorroidalis+
inferior waktu 'ena ini berjalan ke lateral dari pinggir anus. Hemorroid ini diliputi kulit
dan sering dikaitkan dengan hemorroid interna yang sudah ada. &eadaan klinik yang
lebih penting adalah ruptura "abang4"abang '. re"talis inferior sebagai akibat batuk atau
mengedan, disertai adanya bekuan darah ke"il pada jaringan submukosa dekat anus.
Pembengkakan ke"il berwarna biru ini dinamakan hematoma perianal.
%
Hemoroid eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan kronik. 2entuk akut berupa
pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya merupakan hematoma,
walaupun disebut sebagai hemoroid trombosis eksterna akut. 2entuk ini sering sangat
nyeri dan gatal karena ujung 8 ujung saraf pada kulit merupakan reseptor nyeri. &adang 8
kadang perlu membuang trombus dengan anestesi lokal, atau dapat diobati dengan
:kompres duduk: panas dan analgesik. Hemoroid eksterna akut atau skin tag berupa satu
atau lebih lipatan kulit anus yang terdiri dari jaringan penyambung dan sedikit pembuluh
darah.

,ambar Hemoroid
interna dan
3ksterna.
5
&edua
pleksus hemoroid,
internus dan
eksternus, saling
berhubungan
se"ara longgar dan
merupakan
awal dari aliran 'ena
yang kembali
bermula dari re"tum
sebelah bawah dan
anus. Pleksus
hemoroid intern
mengalirkan
darah ke '. hemoroid superior dan selanjutnya ke 'ena porta. Pleksus hemoroid eksternus
mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha ke
daerah '. Iliaka
5
,ambar ,rading Haemoroid.
#. Haemoroid interna.
..+ (erajat satu.
/idak menonjol melalui anus dan hanya dapat ditemukan dengan protoskopi, lesi
biasanya terletak pada posterior kanan dan kiri dan anterior kanan, mengikuti penyebaran
"abang4"abang 'ena hemoridalis superior dan tampak sebagai pembengkakan globular
kemerahan.
.+ (erajat dua.
(apat mengalami prolapsus melalui anus saat defekasi haemoroid ini dapat menge"il
se"ara spontan atau dapat direduksi *dikembalikan ke dalam+ se"ara manual.
3.+ (erajat tiga.
)engalami prolapsus se"ara permanen *keadaan dimana 'arises yang keluar tidak dapat
masuk kembali+ dengan sendirinya tapi harus didorong. (alam hal ini mungkin saja
'arises keluar dan harus didorong kembali tanpa perdarahan.
%.+ (erajat I5
#kan timbul keadaan akut, dimana 'arises yang keluar pada saat defekasi tidak dapat
didorong masuk kembali hal ini akan menimbulkan rasa sakit. 2iasanya ini terdapat
trombus yang diikuti infeksi dan kadang4kadang timbul peningkatan rektum.
2. Haemoroid eksterna.
..+ #kut.
Pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya merupakan haematoma.
2entuk ini sering sangat nyeri dan gatal karena ujung4ujung saraf pada kulit merupakan
reseptor nyeri. &adang4kadang perlu membuang thrombus dengan anastesi lo"al atau
dapat diobati dengan ;kompres duduk: panas dan analgetik.
.+ &ronik atau skintag.
2erupa satu atau lebih lipatan kulit anus yang terdiri dari penyambung dan sedikit
pembuluh darah.
<iwayat kesehatan-
4 #pakah ada rasa gatal, terbakar dan nyeri selama defekasi=
4 #dakah nyeri abdomen=
4 #pakah terdapat perdarahan dari rektum= 2erapa banyak, seberapa sering, apa
warnanya=
4 #dakah mu"us atau pus=
4 2agaimana pola eliminasi klien= #pakah sering menggunakan laksatif=
<iwayat diet-
4 2agaimana pola makan klien=
4 #pakah klien mengkonsumsi makanan yang mengandung serat=
<iwayat pekerjaan-
4 #pakah klien melakukan pekerjaan yang memerlukan duduk atau berdiri dalam waktu
lama=
#kti'itas dan latihan-
4 0eberapa jumlah latihan dan tingkat akti'itas=
>
Pengkajian obyektif-
4 )enginspeksi feses apakah terdapat darah atau mu"us dan area perianal akan adanya
hemoroid, fisura, iritasi, atau pus
5. ,ejala dan /anda
Pendarahan umumnya merupakan tanda pertama hemorroid intern akibat trauma
oleh feses yang keras. (arah yang keluar berwarna merah segar dan tidak ter"ampur
dengan feses, dapat hanya berupa garis pada feses atau kertas pembersih sampai pada
pendarahan yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi berwarna merah.
!alaupun berasal dari 'ena, darah yang keluar berwarna merah segar karena kaya akan
?at asam.
&adang pendarahan hemoroid yang berulang dapat berakibat timbulnya anemia berat.
Hemorroid yang membesar perlahan4lahan akhirnya dapat menonjol keluar menyebabkan
prolaps. Pada tahap awal penonjolan ini hanya terjadi waktu defekasi dan disusul oleh
reduksi spontan sesudah defekasi. Pada stadium yang lebih lanjut hemorroid intern ini
perlu didorong kembali setelah defekasi agar masuk ke dalam anus. #khirnya hemorroid
dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami prolaps menetap. Iritasi kulit perianal
dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal sebagai pruritus anus dan ini disebabkan oleh
kelembapan yang terus menerus dan rangsangan mukus. @yeri haya timbul bila terdapat
trombosis yang luas dengan udem dan radang.
/able 0ymptoms mistakenly attributed to hemorrhoids.
5II. Pengobatan
Pada hemorrhoid grade I dan II masih berespon terhadap diet tinggi serat,
menghindari duduk terlalu lama, namun jika usaha4usaha tersebut gagal dapat dilakukan
elastik ligasi, eksisi pada grade II. Pembedahan jarang diindikasikan untuk hemorroid
grade I dengan perdarahan.
0kleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia seperti fenol 5% dan minyak
almond. Penyuntikan ini berguna untuk menghentikan perdarahan pada hemorroid grade I
dan II. Penyuntikan dilakukan ke dalam jaringan submuosa yang longgar di bawah
hemorroid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan yang steril dan kemudian
menjadi fibrotik.
6
3lastik 1igasi dapat dilakukan pada hemorroid interna grade II dan III. 0atu atau
dua "m diatas linea dentata, terapi ini sangat efektif untuk mengontrol perdarahan dan
prolaps. $ara ini dilakukan dengan bantuan anuskop, mukosa diatas hemorroid yang
menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke dalam tabung ligator khusus. ,elang karet
didorong dari ligator dan ditempatkan se"ara rapat di sekeliling mukosa pleksus
hemorroidalis tersebut. @ekrosis dan iskemia terjadi dalam beberapa hari. )ukosa dan
karet akan lepas sendiri, dan terjadi fibrosis dan parut pada pangkal hemorroid.
Hemorroid dapat pula dibekukan dengan pendinginan pada suhu yang rendah
sekali. 2edah beku atau cryosurgery tidak dipakai se"ara luas karena mukosa yang
nekrotik sukar ditentukan luasnya. 2edah beku ini lebih "o"ok untuk terapi paliatif pada
karsinoma rektum. &omplikasi yang terjadi antara lain alergi, reaksi infalamasi lokal dan
prostatitis.
/erapi bedah terpilih untuk hemorroid grade III dan I5 adalah hemorroidektomi,
terapi ini juga dapat dilakukan pada penderita yang mengalami perdarahan berulang dan
anemia yang tak sembuh dengan terapi lain. Prinsip yang perlu diperhatikan pada
hemorroidektomi adalah eksisi dilakukan hanya pada jaringan yang benar4benar
berlebihan. 3ksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal
dengan tidak mengganggu spingter ani. /indakan bedah lain dilakukan dengan metode
dilatasi 1ord, dengan "ara memutuskan jaringan ikat yang diduga menyebabkan obstruksi
jalan keluar anus atau spasme yang merupakan faktor penting terjadinya hemorroid
pembedahan ini dilakukan dalam keadaan teranastesi. @amun pembedahan ini sering
menimbulkan penyulit inkontinensia sehingga tidak dianjurkan.
Hemorroid eksterna yang mengalami trombosis, keluhan nyeri dapat dilakukan
dengan rendam duduk menggunakan larutan hangat, salep yang mengandung analgetik
untuk mengurangi nyeri atau gesekan pada waktu berjalan dan dapat diberikan sedasi dan
disarankan istirahat di tempar tidur. Pasien yang datang sebelum %A jam dapat ditolong
dengan mengeluarkan trombus atau melakukan eksisi lengkap se"ara hemorroidektomi.
2ila trombus sudah keluar kulit di eksisi berbentuk elips untuk men"egah bertautnya tepi
kulit dan pembentukan kembali trombus.
0e"ara prinsip koreksi bedah penyakit hemoroid, yaitu B koreksi terhadap pleksus
hemoroid yang membesar, dan memfiksir kembali pleksus pada tempatnya, baik melalui
tindakan B ligasi, skleroterapi atau tindakan bedah sederhana lainnya. #kan tetapi,
tindakan koreksi bedah hemoroid pada umumnya menimbulkan rasa sakit hebat, akibat
bagian muko4kutan yakni bagian kulit tipis yang meliputi lubang anus terpaksa dilukai
pada tindakan koreksi bedah itu. 2agian yang sangat sensitif tersebut memiliki sensor
syaraf rasa raba dan rasa sakit yang sangat rapat sebagaimana rasa raba pada ujung jari
tangan yang sangat nyeri apabila terluka.
Cperasi menggunakan stappler teknik 1onggo pada operasi hemoroid yaitu
dengan teknik bagian muko4kutan sengaja tidak dilukai, hanya sebagaian pleksus
hemoroid yang membengkak dan menonjol keluar yang tidak mempunyai sensor rasa
sakit, boleh dipotong dan difiksasi kembali kearah proksimal tanpa disertai rasa sakit.
(engan teknik ini dihasilkan - a+ Cperasi hemoroid tanpa rasa sakit, karena yang dilukai
hanya bagian mukosa usus yang tidak ada sensasi rasa nyeri, b+ Pembuluh darah pleksus
hemoroid dijahit, "+ Pleksus hemoroid yang berlebihan dipotong dan difiksir kembali
kearah proksimal, d+ 2agian muko4kutan sengaja tidak dilukai, sehingga pleksus
hemoroid yang tertinggal, dapat berfungsi se"ara normal.
A


D