LAMPIRAN VI

: SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 01 / SE / 1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977
Kutacane, 23 April 2013
Kepada
Yth, Kepala BAPPEDA
Kabupaten Aceh Tenggara
diKutacane

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama

: NOVIANA SYAHPUTRI, ST.

Nip

: 19790504 201001 2 017

Pangkat / golongan ruang

: Penata Muda (III/a)

Jabatan

: Staf

Satuan Organisasi

: Bappeda Kabupaten Aceh Tenggara

Dengan ini mengajukan permintaan izin bepergian selama 3 (tiga) hari kerja mulai Tanggal
25 s/d 27 April 2013 untuk Urusan Keluarga di Medan, oleh karena itu saya tidak dapat
menjalankan tugas kewajiban seperti biasa.
Demikian permintaan izin ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagai mana
mestinya.

Hormat Saya,

NOVIANA SYAHPUTRI, ST.

Nip. 19790504 201001 2 017

CATATAN PEJABAT
KEPEGAWAIAN :

CATATAN PERTIMBANGAN
ATASAN LANGSUNG :

KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

MEMBERIKAN IZIN BEPERGIAN :

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA

BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH

Jalan T. Bedussamad No. 1 Telp. (0629) 21302. Fax. 21302
Kutacane Kode Pos 24651

SURAT KETERANGAN IZIN BERPERGIAN

Nomor : 050.13/

/ 2013

Sehubungan dengan permohonan Sdr. NOVIANA SYAHPUTRI, ST. tanggal 23 April 2013, dengan ini
kepala BAPPEDA Kabupaten Aceh Tenggara memberi izin berpergian kepada :
Nama

: NOVIANA SYAHPUTRI, ST.

NIP/Pangkat/Gol. Ruang

: 19790504 201001 2 017 / Penata Muda (III/a)

Hendak Pergi Ke

: Medan

Keperluan

: Keperluan Keluarga

Lamanya

: 3 (tiga) hari kerja tarhitung Tanggal 25 s/d 27 April 2013

Ikut serta

: Keluarga

Barang yang dibawa

: Pakaian sehari-hari

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Kutacane, 23 April 2013

BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH
KABUPATEN ACEH TENGGARA
Kepala,

Drs. H. SUHAILUDIN, MM.

NIP. 19570521 198403 1 005