Anda di halaman 1dari 1

Lampira 13

Nomor : Ist
Lampiran :
Perihal :

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Abdul Karim


Umur : 55 Thn
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 1113020303670001
Alamat : Pengkala SP III Badak Dusun Pasar Lama, Kota Blangkejeren Kec.
Blangkejeren Kabupaten Gayo Lues

Dalam hal ini bertidak untuk dan atas nama diri sendiri/ selaku kuasa dari :
Nama : ............................................................................
Umur : ............................................................................
Pekerjaan : ............................................................................
Nomor KTP : ............................................................................
Alamat : ............................................................................

Berdasarkan surat kuasa Nomor : .....................................tanggal............................dengan ini


mengajukan permohonan :
1. Pengukuran 8. Pemecahan/Penggabungan Hak
2. Konversi/Pengakuan Hak/Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tabungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan.......................................

Atas sebidang tanah hak milik adat/tanah negara :

Terletak di : Desa Kutelintang


Kampung/Kelurahan : Kutelintang
Kecamatan : Blangkejeren
Kabupaten : Gayo Lues
Nomor Hak :

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :


1. Photo Copy Surat tanah, berupa Sertipikat Asli
2. Photo Copy KTP, (Kartu Penduduk Terlampir
3. Photo Copy KK (Kartu Keluarga ) Terlampir

Blangkejeren, Tgl. - - 2022


Hormat Kami,

Abdul Karim

Anda mungkin juga menyukai