Nomor : Ist
Lampiran :
Perihal :
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Dalam hal ini bertidak untuk dan atas nama diri sendiri/ selaku kuasa dari :
Nama : ............................................................................
Umur : ............................................................................
Pekerjaan : ............................................................................
Nomor KTP : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
Abdul Karim