Asfiksia Neonatorum

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dar ikebutuhan tubuh b/d kelemahan
4. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin, BB
1
!o "iagnosa kepera#atan $ujuan dan Kriteria Hasil %nter&ensi
1 Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot
pernafasan
"efinisi' Pertukaran udara inspirasi dan/atau
ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik'
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per menit
- (enggunakan otot pernafasan tambahan
- !asal flaring
- ")spnea
- *rthopnea
- Perubahan pen)impangan dada
- !afas pendek
- +ssumption of 3,point position
- Pernafasan pursed,lip
- $ahap ekspirasi berlangsung sangat lama
- Peningkatan diameter anterior,posterior
- Pernafasan rata,rata/minimal
Ba)i' - 2. atau / 01
2sia 1,4' - 21 atau / 31
2sia .,14' - 14 atau / 2.
2sia / 14' - 11 atau / 24
- Kedalaman pernafasan
"e#asa &olume tidaln)a
.11 ml saat istirahat
Ba)i &olume tidaln)a 0,3
ml/Kg
- $iming rasio
- Penurunan kapasitas &ital
NOC:
4espirator) status' 5entilation
4espirator) status' +ir#a)
paten6)
5ital sign 7tatus
Kriteria Hasil:
(endemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas )ang bersih, tidak ada
sianosis dan d)spneu 8mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips9
(enunjukkan jalan nafas )ang
paten 8klien tidak merasa ter6ekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal9
$anda $anda &ital dalam
rentang normal 8tekanan darah, nadi,
pernafasan
Airwa Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik 6hin lift atau
ja# thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan &entilasi
%dentifikasi pasien perlun)a pemasangan alat
jalan nafas buatan
Pasang ma)o bila perlu
akukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau su6tion
+uskultasi suara nafas, 6atat adan)a suara
tambahan
akukan su6tion pada ma)o
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah !a:l
embab
+tur intake untuk 6airan mengoptimalkan
keseimbangan.
(onitor respirasi dan status *2
O!gen "herap
Bersihkan mulut, hidung dan se6ret
trakea
Pertahankan jalan nafas )ang paten
+tur peralatan oksigenasi
(onitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
*nser&asi adan)a tanda tanda
hipo&entilasi
(onitor adan)a ke6emasan pasien
terhadap oksigenasi
2
;aktor )ang berhubungan'
- Hiper&entilasi
- "eformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding dada
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskulo,skeletal
- *besitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipo&entilasi sindrom
- !)eri
- Ke6emasan
- "isfungsi !euromuskuler
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan s)araf tulang
belakang
- %maturitas !eurologis
#ital sign Monitoring
(onitor $", nadi, suhu, dan 44
:atat adan)a fluktuasi tekanan darah
(onitor 57 saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
+uskultasi $" pada kedua lengan dan
bandingkan
(onitor $", nadi, 44, sebelum, selama, dan
setelah akti&itas
(onitor kualitas dari nadi
(onitor frekuensi dan irama pernapasan
(onitor suara paru
(onitor pola pernapasan abnormal
(onitor suhu, #arna, dan kelembaban kulit
(onitor sianosis perifer
(onitor adan)a 6ushing triad 8tekanan nadi )ang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik9
%dentifikasi pen)ebab dari perubahan &ital sign
2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir
"efinisi' Ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik'
- "ispneu, Penurunan suara nafas
- *rthopneu
- :)anosis
!*:'
4espirator) status' 5entilation
4espirator) status' +ir#a)
paten6)
Kriteria Hasil'
(endemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas )ang bersih, tidak ada
sianosis dan d)spneu 8mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas dengan mudah,
Airwa suction
Pastikan kebutuhan oral / tra6heal su6tioning
+uskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
su6tioning.
%nformasikan pada klien dan keluarga tentang
su6tioning
(inta klien nafas dalam sebelum su6tion
dilakukan.
Berikan *2 dengan menggunakan nasal untuk
3
- Kelainan suara nafas 8rales, #hee<ing9
- Kesulitan berbi6ara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- (ata melebar
- Produksi sputum
- =elisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
;aktor,faktor )ang berhubungan'
- ingkungan' merokok, menghirup asap
rokok, perokok pasif,P*K, infeksi
- ;isiologis' disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas,
asma.
- *bstruksi jalan nafas' spasme jalan nafas,
sekresi tertahan, ban)akn)a mukus, adan)a
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adan)a
eksudat di al&eolus, adan)a benda asing di
jalan nafas.
tidak ada pursed lips9
(enunjukkan jalan nafas )ang
paten 8klien tidak merasa ter6ekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal9
(ampu mengidentifikasikan
dan men6egah faktor )ang dapat
menghambat jalan nafas
memfasilitasi suksion nasotrakeal
=unakan alat )ang steril sitiap melakukan
tindakan
+njurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
(onitor status oksigen pasien
+jarkan keluarga bagaimana 6ara melakukan
suksion
Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi
*2, dll.
Airwa Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik 6hin lift atau
ja# thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan &entilasi
%dentifikasi pasien perlun)a pemasangan alat
jalan nafas buatan
Pasang ma)o bila perlu
akukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau su6tion
+uskultasi suara nafas, 6atat adan)a suara
tambahan
akukan su6tion pada ma)o
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah !a:l
embab
+tur intake untuk 6airan mengoptimalkan
keseimbangan.
(onitor respirasi dan status *2
3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan NOC: Nutrition Management
4
tubuh b/d kelemahan
"efinisi' %ntake nutrisi tidak 6ukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik'
- Berat badan 21 > atau lebih di ba#ah ideal
- "ilaporkan adan)a intake makanan )ang
kurang dari 4"+ 84e6omended "ail) +llo#an6e9
- (embran mukosa dan konjungti&a pu6at
- Kelemahan otot )ang digunakan untuk
menelan/mengun)ah
- uka, inflamasi pada rongga mulut
- (udah merasa ken)ang, sesaat setelah
mengun)ah makanan
- "ilaporkan atau fakta adan)a kekurangan
makanan
- "ilaporkan adan)a perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk
mengun)ah makanan
- (iskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan 6ukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- $onus otot jelek
- !)eri abdominal dengan atau tanpa
patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- "iare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut )ang 6ukup ban)ak
8rontok9
- 7uara usus hiperaktif
- Kurangn)a informasi, misinformasi
!utritional 7tatus'
!utritional 7tatus' food and
;luid %ntake
!utritional 7tatus' nutrient
%ntake
?eight 6ontrol
Kriteria Hasil:
+dan)a peningkatan berat
badan sesuai dengan tujuan
Beratbadan ideal sesuai
dengan tinggi badan
(ampumengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
$idk ada tanda tanda
malnutrisi
(enunjukkan peningkatan
fungsi penge6apan dari menelan
$idak terjadi penurunan berat
badan )ang berarti
Kaji adan)a alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gi<i untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi )ang dibutuhkan pasien.
+njurkan pasien untuk meningkatkan intake ;e
+njurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
&itamin :
Berikan substansi gula
@akinkan diet )ang dimakan mengandung tinggi
serat untuk men6egah konstipasi
Berikan makanan )ang terpilih 8sudah
dikonsultasikan dengan ahli gi<i9
+jarkan pasien bagaimana membuat 6atatan
makanan harian.
(onitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi )ang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
(onitor adan)a penurunan berat badan
(onitor tipe dan jumlah akti&itas )ang biasa
dilakukan
(onitor interaksi anak atau orangtua selama
makan
(onitor lingkungan selama makan
Aad#alkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan
(onitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
(onitor turgor kulit
(onitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
patah
5
;aktor,faktor )ang berhubungan'
Ketidakmampuan pemasukan atau men6erna
makanan atau mengabsorpsi <at,<at gi<i
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
(onitor mual dan muntah
(onitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
kadar Ht
(onitor makanan kesukaan
(onitor pertumbuhan dan perkembangan
(onitor pu6at, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungti&a
(onitor kalori dan intake nuntrisi
:atat adan)a edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan 6a&itas oral.
:atat jika lidah ber#arna magenta, s6arlet
4 Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin, BB NOC:
$hermoregulati
on
$hermoregulati
on' neonate
Kriteria Hasil:
7uhu tubuh dalam rentang
normal
!adi dan 44 dalam rentang
normal
!%:'
"emperature regulation
(onitor suhu minimal tiap 2 jam
4en6anakan monitoring suhu se6ara kontin)u
(onitor $", nadi, dan 44
(onitor #arna dan suhu kulit
(onitor tanda,tanda hipertermi dan hipotermi
$ingkatkan intake 6airan dan nutrisi
7elimuti pasien untuk men6egah hilangn)a
kehangatan tubuh
+jarkan pada pasien 6ara men6egah keletihan
akibat panas
"iskusikan tentang pentingn)a pengaturan
suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadin)a
keletihan dan penanganan emergen6) )ang
diperlukan
+jarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan )ang diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
6
#ital sign Monitoring
(onitor $", nadi, suhu, dan 44
:atat adan)a fluktuasi tekanan darah
(onitor 57 saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
+uskultasi $" pada kedua lengan dan
bandingkan
(onitor $", nadi, 44, sebelum, selama, dan
setelah akti&itas
(onitor kualitas dari nadi
(onitor frekuensi dan irama pernapasan
(onitor suara paru
(onitor pola pernapasan abnormal
(onitor suhu, #arna, dan kelembaban kulit
(onitor sianosis perifer
(onitor adan)a 6ushing triad 8tekanan nadi )ang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik9
%dentifikasi pen)ebab dari perubahan &ital sign
7
8