BAB I

PENDAHULUAN
Asma adalah penyakit saluran napas kronik yang penting dan
merupakan masalah kesehatan masyarakat yang serius di berbagai
negara di seluruh dunia. Asma dapat bersifat ringan dan tidak
mengganggu aktiviti, akan tetapi dapat bersifat menetap dan
mengganggu aktiviti bahkan kegiatan harian. Produktiviti menurun
akibat mangkir kerja atau sekolah, dan dapat menimbulkan disability
(kecacatan), sehingga menambah penurunan produktiviti serta
menurunkan kualiti hidup.
Kemajuan ilmu dan teknologi di belahan dunia ini tidak
sepenuhnya diikuti dengan kemajuan penatalaksanaan asma, hal itu
tampak dari data berbagai negara yang menunjukkan peningkatan
kunjungan ke darurat gawat, rawat inap, kesakitan dan bahkan kematian
karena asma. erbagai argumentasi diketengahkan seperti perbaikan
kolektif data, perbaikan diagnosis dan deteksi perburukan dan
sebagainya. Akan tetapi juga disadari masih banyak permasalahan
akibat keterlambatan penanganan baik karena penderita maupun dokter
(medis). Kesepakatan bagaimana menangani asma dengan benar yang
dilakukan oleh National Institute of Heallth National Heart, Lung and
Blood Institute (NHLBI) bekerja sama dengan World Health
Organization (WHO) bertujuan memberikan petunjuk bagi para dokter
dan tenaga kesehatan untuk melakukan penatalaksanaan asma yang
optimal sehingga menurunkan angka kesakitan dan kematian asma.
Petunjuk penatalaksanaan yang telah dibuat dianjurkan dipakai di
seluruh dunia disesuaikan dengan kondisi dan permasalahan negara
masing!masing. "erujuk kepada pedoman tersebut, disusun pedoman
penanggulangan asma di #ndonesia. $iharapkan dengan mengikuti
petunjuk ini dokter dapat menatalaksana asma dengan tepat dan benar,
baik yang bekerja di layanan kesehatan dengan fasiliti minimal di
daerah perifer, maupun di rumah sakit dengan fasiliti lengkap di pusat!
pusat kota.
$ewasa ini penatalaksanaan penyakit harus berdasarkan bukti
medis (evidence based medicine). Ada % kriteria bukti medis yaitu bukti
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma '
Di Indonesia
A, , ( dan $. ukti A adalah yang paling tinggi nilainya dan sangat
dianjurkan untuk diterapkan, sedangkan bukti $ adalah yang paling
rendah. Pada tabel ' dapat dilihat keempat kriteria tersebut. Petunjuk
penatalaksanaan yang dimuat di buku ini sebagian berdasarkan bukti
medis.
)abel '. $eskripsi tingkat bukti medis
Kategori
Sumber bukti Definisi
bukti
A Penelitian secara acak ukti berasal dari *()s yang dirancang
dengan kontrol dengan baik, dan memberikan hasil dengan
(randomi+ed controlled pola yang konsisten pada populasi yang
trials, *()s) direkomendasikan. Kategori A membutuhkan
erdasarkan banyak data jumlah penelitian yang cukup dan melibatkan
jumlah partisipan yang cukup
Penelitian secara acak ukti berasal dari penelitian intervensi yang
dengan kontrol melibatkan jumlah penderita yang terbatas,
(randomi+ed controlled analisis *()s posthoc, subgrup atau
trials, *()s) metaanalisis *()s. -ecara umum kategori
$ata terbatas merupakan penelitian secara acak yang
jumlahnya sedikit, skalanya kecil,
dilaksanakan pada populasi yang
direkomendasikan atau hasilnya agak tidak
konsisten
( Penelitian tidak secara ukti berasal dari hasil penelitian tidak
acak. memakai kontrol atau tidak secara acak atau
Penelitian observasi penelitian observasi
$ Keputusan konsensus Kategori ini digunakan hanya pada keadaan
panel. yang beberapa ketentuan dianggap berharga
tetapi literatur klinis tentang topik ini tidak
cukup untuk menempatkan pada salah satu
kategori.
Konsensus panel berdasarkan pada
pengalaman klinis atau pengetahuan yang
tidak memenuhi salah satu kriteria yang
disebut di atas
.
_____________________________________________________________________
. Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma
Di Indonesia
BAB II
DEFINISI ASMA
Asma adalah gangguan inflamasi kronik saluran napas yang
melibatkan banyak sel dan elemennya. #nflamasi kronik menyebabkan
peningkatan hiperesponsif jalan napas yang menimbulkan gejala
episodik berulang berupa mengi, sesak napas, dada terasa berat dan
batuk!batuk terutama malam dan atau dini hari. /pisodik tersebut
berhubungan dengan obstruksi jalan napas yang luas, bervariasi dan
seringkali bersifat reversibel dengan atau tanpa pengobatan.
Faktor-faktor risiko ingkungan !"en#ebab$
INFLAMASI
Hi"eres"onsif %bstruksi &aan
&aan na"as na"as
Pen'etus
(e&aa
0ambar '. "ekanisme dasar kelainan asma
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma 1
Di Indonesia
BAB III
PA)%(ENESIS ASMA
Asma merupakan inflamasi kronik saluran napas. erbagai sel
inflamasi berperan terutama sel mast, eosinofil, sel limfosit ),
makrofag, neutrofil dan sel epitel. 2aktor lingkungan dan berbagai
faktor lain berperan sebagai penyebab atau pencetus inflamasi saluran
napas pada penderita asma. #nflamasi terdapat pada berbagai derajat
asma baik pada asma intermiten maupun asma persisten. #nflamasi
dapat ditemukan pada berbagai bentuk asma seperti asma alergik, asma
nonalergik, asma kerja dan asma yang dicetuskan aspirin.
INFLAMASI AKU)
Pencetus serangan asma dapat disebabkan oleh sejumlah faktor
antara lain alergen, virus, iritan yang dapat menginduksi respons
inflamasi akut yang terdiri atas reaksi asma tipe cepat dan pada
sejumlah kasus diikuti reaksi asma tipe lambat.
*eaksi Asma )i"e +e"at
Alergen akan terikat pada #g/ yang menempel pada sel mast dan
terjadi degranulasi sel mast tersebut. $egranulasi tersebut mengeluarkan
preformed mediator seperti histamin, protease dan nely generated
mediator seperti leukotrin, prostaglandin dan PA2 yang menyebabkan
kontraksi otot polos bronkus, sekresi mukus dan vasodilatasi.
*eaksi Fase Lambat
*eaksi ini timbul antara 3!4 jam setelah provokasi alergen dan
melibatkan pengerahan serta aktivasi eosinofil, sel ) ($%5, neutrofil
dan makrofag.
_____________________________________________________________________
% Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma
Di Indonesia
INFLAMASI K*%NIK
erbagai sel terlibat dan teraktivasi pada inflamasi kronik. -el
tersebut ialah limfosit ), eosinofil, makrofag , sel mast, sel epitel,
fibroblast dan otot polos bronkus.
Limfosit )
6imfosit ) yang berperan pada asma ialah limfosit )!($%5
subtipe )h.). 6imfosit ) ini berperan sebagai orchestra inflamasi
saluran napas dengan mengeluarkan sitokin antara lain #6!1, #6!%,#6!7,
#6!'1 dan 0"!(-2. #nterleukin!% berperan dalam menginduksi )h8 ke
arah )h. dan bersama!sama #6!'1 menginduksi sel limfosit
mensintesis #g/. #6!1, #6!7 serta 0"!(-2 berperan pada maturasi,
aktivasi serta memperpanjang ketahanan hidup eosinofil.
E"ite
-el epitel yang teraktivasi mengeluarkan a.l '7!9/)/, P0/. pada
penderita asma. -el epitel dapat mengekspresi membran mar!ers seperti
molekul adhesi, endothelin, nitric o"ide synthase, sitokin atau
khemokin.
/pitel pada asma sebagian mengalami sheeding. "ekanisme
terjadinya masih diperdebatkan tetapi dapat disebabkan oleh eksudasi
plasma, eosinophil granule protein, o"ygen free#radical, ):2!alfa,
mast#cell proteolytic enzym dan metaloprotease sel epitel.
E%SIN%FIL
/osinofil jaringan (tissue eosinophil) karakteristik untuk asma
tetapi tidak spesifik. /osinofil yang ditemukan pada saluran napas
penderita asma adalah dalam keadaan teraktivasi. /osinofil berperan
sebagai efektor dan mensintesis sejumlah sitokin antara lain #6!1, #6!7,
#6!3, 0"!(-2, ):2!alfa serta mediator lipid antara lain 6)(% dan PA2.
-ebaliknya #6!1, #6!7 dan 0"!(-2 meningkatkan maturasi, aktivasi
dan memperpanjang ketahanan hidup eosinofil. /osinofil yang
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma 7
Di Indonesia
mengandung granul protein ialah eosinophil cationic protein (/(P),
ma$or basic protein ("P), eosinophil pero"idase (/P;) dan
eosinophil deri%ed neuroto"in (/$:) yang toksik terhadap epitel
saluran napas.
Se Mast
-el mast mempunyai reseptor #g/ dengan afiniti yang tinggi.
&ross#lin!ing reseptor #g/ dengan <factors= pada sel mast mengaktifkan
sel mast. )erjadi degranulasi sel mast yang mengeluarkan preformed
mediator seperti histamin dan protease serta nely generated mediators
antara lain prostaglandin $. dan leukotrin. -el mast juga mengeluarkan
sitokin antara lain ):2!alfa, #6!1, #6!%, #6!7 dan 0"!(-2.
0ambar .. #nflamasi dan remodeling pada asma
_____________________________________________________________________
3 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma
Di Indonesia
Penarikan sel Sel-sel inflamasi
Aktivasi
fibroblas
inflamasi yang menetap & makrofag
Edema &
Aktivasi sel Penurunan
permeabiliti
inflamasi apoptosis
vaskular
Penglepasan
Penglepasan Proliferasi otot
mediator
sitokin & faktor polos & kelenjar
inflamasi
pertumbuhan mukus
Sekresi mukus & Aktivasi dan
bronkokonstriksi kerusakan sel
epitel
Peningkatan Perbaikan
hipereaktiviti jaringan dan
bronkus remodeling
0ambar 1. "ekanisme inflamasi akut dan kronik pada asma dan proses
remodeling
Infamasi Infamasi Airway
akut kronik remodeling
0ejala '"acerbations ;bstruksi
(bronkokonstriksi) non#spesific persisten aliran
hyperreacti%ity udara
0ambar %. 9ubungan antara inflamasi akut, inflamasi kronik dan
airay remodeling dengan gejala klinis
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma >
Di Indonesia
Makrofag
"erupakan sel terbanyak didapatkan pada organ pernapasan, baik
pada orang normal maupun penderita asma, didapatkan di alveoli dan
seluruh percabangan bronkus. "akrofag dapat menghasilkan berbagai
mediator antara lain leukotrin, PA2 serta sejumlah sitokin. -elain
berperan dalam proses inflamasi, makrofag juga berperan pada regulasi
airay remodeling( Peran tersebut melalui a.l sekresi groth#promoting
factors untuk fibroblast, sitokin, P$02 dan )02!.
AIRWAY REMODELING
Proses inflamasi kronik pada asma akan meimbulkan kerusakan
jaringan yang secara fisiologis akan diikuti oleh proses penyembuhan
(healing process) yang menghasilkan perbaikan (repair) dan pergantian
selsel mati,rusak dengan sel!sel yang baru. Proses penyembuhan
tersebut melibatkan regenerasi,perbaikan jaringan yang rusak,injuri
dengan jenis sel parenkim yang sama dan pergantian jaringan yang
rusak,injuri dengan jaringan peyambung yang menghasilkan jaringan
skar. Pada asma, kedua proses tersebut berkontribusi dalam proses
penyembuhan dan inflamasi yang kemudian akan menghasilkan
perubahan struktur yang mempunyai mekanisme sangat kompleks dan
banyak belum diketahui dikenal dengan airay remodeling( "ekanisme
tersebut sangat heterogen dengan proses yang sangat dinamis dari
diferensiasi, migrasi, maturasi, dediferensiasi sel sebagaimana deposit
jaringan penyambung dengan diikuti oleh restitusi,pergantian atau
perubahan struktur dan fungsi yang dipahami sebagai fibrosis dan
peningkatan otot polos dan kelenjar mukus.
Pada asma terdapat saling ketergantungan antara proses inflamasi dan
remodeling. #nfiltrasi sel!sel inflamasi terlibat dalam proses remodeling,
juga komponen lainnya seperti matriks ekstraselular, membran retikular
basal, matriks interstisial, fibrogenic groth factor, protease dan
inhibitornya, pembuluh darah, otot polos, kelenjar mukus.
Perubahan struktur yang terjadi ?
1 9ipertrofi dan hiperplasia otot polos jalan napas
_____________________________________________________________________
@ Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma
Di Indonesia
1 9ipertrofi dan hiperplasia kelenjar mukus
2 Penebalan membran reticular basal
3 Pembuluh darah meningkat
4 "atriks ekstraselular fungsinya meningkat
5 Perubahan struktur parenkim
6 Peningkatan fibrogenic groth factor menjadikan fibrosis
0ambar 7. Perubahan struktur pada airay remodeling dan konsekuensi klinis
$ari uraian di atas, sejauh ini airway remodeling merupakan fenomena
sekunder dari inflamasi atau merupakan akibat inflamasi yang terus
menerus (longstanding inflammation).
Konsekuensi klinis airay remodeling adalah peningkatan gejala dan
tanda asma seperti hipereaktiviti jalan napas, masalah
distensibiliti,regangan jalan napas dan obstruksi jalan napas. -ehingga
pemahaman airay remodeling bermanfaat dalam manajemen asma
terutama pencegahan dan pengobatan dari proses tersebut.
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma 4
Di Indonesia
Pemikiran baru mengenai "atogenesis asma ,ikaitkan ,engan
ter&a,in#a Air-a# remo,eing
$isadari lingkungan sangat berpengaruh pada terjadinya ataupun
perburukan asma. Peningkatan kekerapan asma adalah akibat perubahan
lingkungan yang beraksi pada genotip asma baik sebagai induksi
berkembangnya asma atau memperburuk asma yang sudah terjadi. $i
samping itu dipahami terjadinya kerusakan epitel dan perubahan sifat
epitel bronkus pada asma seperti lebih rentan untuk terjadinya apoptosis
akibat oksidan, meningkatnya permeabiliti akibat pajanan polutan,
meningkatnya penglepasan sitokin dan mediator inflamasi dari epitel
akibat pajanan polutan, yang berdampak pada proses inflamasi dan
remodeling.
-tudi pada binatang percobaan mendapatkan bahwa injuri sel epitel
menghasilkan penglepasan mediator proinflamasi yang bersifat
fibroproliferasi dan profibrogenic groth factors terutama )02! dan
familinya (fibroblast growth factor, insulin growth factor, endothelin!',
platelet!derived growth factor, dan sebagainya) yang berdampak pada
remodeling. $ari berbagai mediator tersebut, )*+# adalah paling
paling penting karena mempromosi diferensiasi fibroblas menjadi
miofibroblas yang kemudian akan mensekresi kolagen interstisial,
sedangkan mediator,groth factor lainnya sebagai mitogen otot polos
dan sel endotel. )02! dan efeknya pada fibroblas dan miofibroblas
dimulai pada sel epitel dan diteruskan ke submukosa. Komunikasi
antara sel!sel epitel dan sel!sel mesenkim tersebut dikaitkan dengan
perkembangan embriogenik jalan napas mendatangkan pikiran adanya
epithelial mesenchymal tropic unit (/")A) yang tetap aktif setelah
lahir atau menjadi reaktivasi pada asma dan menimbulkan remodeling
jalan napas pada asma. erdasrkan pemikirantersebut, inflamasi dan
remodeling yang terjadi pada asma adalah konsekuensi dari peningkatan
kecenderungan injuri, kelemahan penyembuhan luka atau keduanya.
)eori )9!. dan /")A
)eori lingkungan, terjadinya remodeling pada asma serta tidak
cukupnya sitokin proinflamasi untuk menjelaskan remodeling tersebut
dan percobaan binatang yang menunjukkan peran /")A
mendatangkan pemikiran baru pada patogenesis asma
_____________________________________________________________________
'8 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma
Di Indonesia
$ipahami asma adalah inflamasiBkronik jalan napas melalui mekanisme
)h!.. Akan tetapi berbagai sitokin yang merupakan hasil aktivasi )h!.
(sitokin #l!'1, #l!%) yang dianggap berperan penting dalam remodeling
adalah berinteraksi dengan sel epitel mediatornya dalam menimbulkan
remodeling( -itokin proinflamasi tersebut tidak cukup kuat untuk
menghasilkan remodeling tetapi .interaksinya dengan sel epitel dan
mediatornya adalah mekanisme yang dapat menjelaskan terjadinya
airay remodeling pad aasma. -ehingga dirumuskan suatu postulat
bahwa kerusak sel epitel dan sitokin!sitokin )9!. beraksi bersama!sama
dalam menimbulkan gangguan fungsi /")A yang menghasilkan
aktivasi miofibroblas dan induksi respons inflamasi dan remodeling
sebagai karakteristik asma kronik.
0ambar 3. #nteraksi )h!. dan /")A pada patogenesis asma
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma ''
Di Indonesia
BAB I.
EPIDEMI%L%(I
Sur/ei Kese0atan *uma0 )angga !SK*)$
Asma merupakan sepuluh besar penyebab kesakitan dan kematian
di #ndonesia, hal itu tergambar dari data studi survei kesehatan rumah
tangga (-K*)) di berbagai propinsi di #ndonesia. -urvei kesehatan
rumah tangga (-K*)) '4@3 menunjukkan asma menduduki urutan ke!7
dari '8 penyebab kesakitan (morbiditi) bersama!sama dengan bronkitis
kronik dan emfisema. Pada -K*) '44., asma, bronkitis kronik dan
emfisema sebagai penyebab kematian (mortaliti) ke!% di #ndonesia atau
sebesar 7,3 C. )ahun '447, prevalensi asma di seluruh #ndonesia
sebesar '1, '888, dibandingkan bronkitis kronik '', '888 dan obstruksi
paru ., '888.
Peneitian ain
erbagai penelitian menunjukkan bervariasinya prevalensi asma ,
bergantung kepada populasi target studi, kondisi wilayah, metodologi
yang digunakan dan sebagainya.
Asma pada anak
Doolcock dan Konthen pada tahun '448 di ali mendapatkan
prevalensi asma pada anak dengan hipereaktiviti bronkus .,%C dan
hipereaktiviti bronkus serta gangguan faal paru adalah 8,>C. -tudi pada
anak usia -6)P di -emarang dengan menggunakan kuesioner
International ,tudy of -sthma and -llergies in &hildhood (I,--&),
didapatkan hasil dari %8. kuesioner yang kembali dengan rata!rata umur
'1,@ 8,@ tahun didapatkan prevalensi asma (gejala asma '. bulan
terakhir, recent asthma) 3,.C yang 3%C di antaranya mempunyai gejala
klasik. agian Anak 2KA#, *-(" melakukan studi prevalensi asma
pada anak usia -6)P di Eakarta Pusat pada '447!'443 dengan
menggunakan kuesioner modifikasi dari A)- '4>@, #-AA( dan
*obertson, serta melakukan uji provokasi bronkus secara acak.
_____________________________________________________________________
'. Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma
Di Indonesia
-eluruhnya '.43 siswa dengan usia '' tahun 7 bulan F '@ tahun %
bulan, didapatkan '%,>C dengan riwayat asma dan 7,@C dengan recent
asthma. )ahun .88', Gunus dkk melakukan studi prevalensi asma pada
siswa -6)P se Eakarta )imur, sebanyak ..1% anak usia '1!'% tahun
melalui kuesioner #-AA( (#nternational -tudy of Asthma and Allergies
in (hildhood), dan pemeriksaan spirometri dan uji provokasi bronkus
pada sebagian subjek yang dipilih secara acak. $ari studi tersebut
didapatkan prevalensi asma (recent asthma ) @,4C dan prevalensi
kumulatif (riwayat asma) '',7C.
Asma pada dewasa
)ahun '441 AP2 Paru *-A$ dr. -utomo, -urabaya melakukan
penelitian di lingkungan 1> puskesmas di Eawa )imur dengan
menggunakan kuesioner modifikasi A)- yaitu Proyek Pneumobile
#ndonesia dan .espiratory symptoms /uestioner of Institute of
.espiratory 0edicine, Ne ,outh Wales, dan pemeriksaan arus puncak
ekspirasi (AP/) menggunakan alat pea! flo meter dan uji
bronkodilator. -eluruhnya 333. responden usia '1!>8 tahun (rata!rata
17,3 tahun) mendapatkan prevalensi asma sebesar >,>C, dengan rincian
laki!kali 4,.C dan perempuan 3,3C.
*uma0 Sakit
*umah sakit Persahabatan, Eakarta merupakan pusat rujukan
nasional penyakit paru di #ndonesia, dan salah satu rumah sakit tipe di
Eakarta, menunjukkan data perawatan penyakit asma sebagai tergambar
pada tabel ..
$ata dari *-A$ dr. -oetomo, -urabaya, Eawa )imur,
menunjukkan kasus rawat interval % tahun, yaitu tahun '4@3, '448, dan
'44%. $idapatkan frekuensi proporsi rawat inap asma menurun, hal
tersebut kemungkinan karena keberhasilan penanganan asma rawat
jalan dan pemberian penyuluhan sehingga kasus asma yang dirawat
menurun. Pada tabel 1 dapat dilihat data rawat inap di AP2 Paru *- dr.
-oetomo, -urabaya.
Penelitian #-AA( mendapatkan prevalensi gejala asma dalam '.
bulan berdasarkan kuesioner tertulis di beberapa negara. Pada gambar 7
dapat dilihat #ndonesia berada di urutan paling rendah dalam prevalensi
asma.
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma '1
Di Indonesia
)abel .. $ata 6ayanan Asma di *-. Persahabatan, Eakarta
tahun '44@ ! .888
N La#anan Asma 1223 1222 4555 4551 4554 4556
o
' *a-at &aan
Eumlah penderita @4@ 33' 1.4 14>
baru 7.34 7.'1 .@11 7%@'
Eumlah kunjungan
. *a-at ina"
Eumlah penderita %1 '1@ 38 '8%
1 (a-at ,arurat
Eumlah penderita '371 '71> ..'8 ..'8
4 Instaasi
Pera-atan
Intensif !IPI7 1 3 '8 1
7 I+U$
Eumlah penderita ',%1 1,'1@ !! 1,'8%
Case atality (.,1.C) (.,'>C) (.,4C)
Rate
*awat inap ','371 ','71> ',..'8 ',..'8
0awat $arurat (8,83C) (8,8>C) (8,87C) (8,87C)
#P#, #(A ',1 !! .,'8 !!
(11,1C) (.8C)
)abel 1. Kasus *awat #nap AP2 Paru *-A$ dr. -oetomo, -urabaya
Eawa )imur, tahun '4@3 ! '448 F '44%
No 1238 1225 1229
' Eumlah penderita (C total ... ('.,>C) '>. (4,1C) '71 (@,@C)
rawat inap)
. 1 (',4C) . (',%C)
(ase fatality *ate '8 (%,>C) 3>C 78C
H %@ jam I >8 C 3>C 78C
H .% jam I 78C
1 % 7
A6;- (hari) II %
% 8,> 8,4
6aki, perempuan 8,3
1*? C dari case fatality rate,
1*? A6;- pulang sembuh
_____________________________________________________________________
'% Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma
Di Indonesia
0ambar >. Prevalensi asma (berdasarkan laporan gejala asma dari
kuesioner tertulis) selama '. bulan dari berbagai negara
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma '7
Di Indonesia
BAB .
FAK)%* *ISIK%
Faktor risiko ter&a,in#a asma
*isiko berkembangnya asma merupakan interaksi antara faktor
pejamu (host factor) dan faktor lingkungan. 2aktor pejamu disini
termasuk predisposisi genetik yang mempengaruhi untuk
berkembangnya asma, yaitu genetik asma, alergik (atopi) , hipereaktiviti
bronkus, jenis kelamin dan ras. 2aktor lingkungan mempengaruhi
individu dengan kecenderungan, predisposisi asma untuk berkembang
menjadi asma, menyebabkan terjadinya eksaserbasi dan atau
menyebabkan gejala!gejala asma menetap. )ermasuk dalam faktor
lingkungan yaitu alergen, sensitisasi lingkungan kerja, asap rokok,
polusi udara, infeksi pernapasan (virus), diet, status sosioekonomi dan
besarnya keluarga. #nteraksi faktor genetik, pejamu dengan lingkungan
dipikirkan melalui kemungkinan ?
1 pajanan lingkungan hanya meningkatkan risiko asma pada
individu dengan genetik asma,
2 baik lingkungan maupun genetik masing!masing meningkatkan
risiko penyakit asma.
akat yang diturunkan? Asma
Atopi, Alergik 9ipereaktiviti bronkus 2aktor yang
memodifikasi penyakit genetik
Pengar
uh
lingku
ngan ?
Alerge
n
#nfeksi
pernapasa
n
Asap
rokok ,
polusi
udara
$iet
-tatus
sosioekon
omi
Asimp
tomati
k atau
Asma dini
"
a
n
i
f
e
s
t
a
s
i

K
l
i
n
i
s

A
s
ma (Perubahan ireversibel pada
struktur dan fungsi jalan napas)
0a
mb
ar
@.
#nt
era
ksi
fak
tor
gen
eti
k
dan
lin
gk
un
gan
pad
a
kej
adi
an
as
ma
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
___________________
'3 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma
Di Indonesia
Faktor "e&amu
Asma adalah penyakit yang diturunkan telah terbukti dari
berbagai penelitian. Predisposisi genetik untuk berkembangnya asma
memberikan bakat, kecenderungan untuk terjadinya asma. 2enotip yang
berkaitan dengan asma, dikaitkan dengan ukuran subjektif (gejala) dan
objektif (hipereaktiviti bronkus, kadar #g/ serum) dan atau keduanya.
Karena kompleksnya gambaran klinis asma, maka dasar genetik asma
dipelajari dan diteliti melalui fenotip!fenotip perantara yang dapat
diukur secara objektif seperti hipereaktiviti bronkus, alergik, atopi,
walau disadari kondisi tersebut tidak khusus untuk asma. anyak gen
terlibat dalam patogenesis asma, dan beberapa kromosom telah
diidentifikasi berpotensi menimbulkan asma, antaraBlain ($.@, #0P7,
((*%, ($.., #64*,:;-', reseptor agonis beta., 0-)P'J dan gen!gen
yang terlibat dalam menimbulkan asma dan atopi yaitu #*2., #6!1,#l!%,
#6!7, #6!'1, #6!4, (-2. 0*6', A$*., ($'%, 96A$, ):2A, )(*0,
#6!3, )(*, )";$ dan sebagainya.
0enetik mengontrol respons imun
0en!gen yang berlokasi pada kompleks 96A (human leucocyte
antigen) mempunyai ciri dalam memberikan respons imun terhadap
aeroalergen. Kompleks gen 96A berlokasi pada kromosom 3p dan
terdiri atas gen kelas #, ## dan ### dan lainnya seperti gen ):2!K. anyak
studi populasi mengamati hubungan antara respons #g/ terhadap
alergen spesifik dan gen 96A kelas ## dan reseptor sel ), didapatkan
hubungan kuat antara 96A alel $*'I'7 dengan respons terhadap
alergen Amb av.
0enetik mengontrol sitokin proinflamasi
Kromosom '','.,'1 memiliki berbagai gen yang penting dalam
berkembangnya atopi dan asma. 2enotip alergik dikaitkan dengan
kromosom '', kromosom '. mengandung gen yang mengkode #2:!,
mast cell groth factor, insulin#li!e groth factor dan nictric o"ide
synthase. -tudi berkesinambungan menunjukkan ada ikatan positif
antara petanda!petanda pada lokus '.L, asma dan #g/, demikian pula
kromosom '% dan '4.
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma '>
Di Indonesia
)abel %. 2aktor *isiko pada asma
Faktor Pe&amu
Prediposisi genetik
Atopi
9iperesponsif jalan napas
Eenis kelamin
*as, etnik
Faktor Lingkungan
Mem"engaru0i berkembangn#a asma "a,a in,i/i,u ,engan "re,is"osisi asma
Alergen di dalam ruangan
1 "ite domestik
2 Alergen binatang
3 Alergen kecoa
4 Eamur (fungi, molds,
yeasts) Alergen di luar ruangan
5 )epung sari bunga
6 Eamur (fungi, molds,
yeasts) ahan di lingkungan
kerja Asap rokok
7 Perokok aktif
8 Perokok pasif
Polusi udara
Polusi udara di luar ruangan
Polusi udara di dalam ruangan
#nfeksi pernapasan
9ipotesis higiene
#nfeksi parasit
-tatus sosioekonomi
esar keluarga
$iet dan
obat ;besiti
Faktor Lingkungan
Men'etuskan eksaserbasi ,an atau:men#ebabkan ge&aa-ge&aa asma meneta"
Alergen di dalam dan di luar ruangan
Polusi udara di dalam dan di luar ruangan
#nfeksi pernapasan
'"ercise dan hiperventilasi
Perubahan cuaca
-ulfur dioksida
"akanan, aditif (pengawet, penyedap, pewarna makanan), obat!obatan
/kspresi emosi yang berlebihan
Asap rokok
#ritan (a.l. parfum, bau!bauan merangsang, household spray)
_____________________________________________________________________
'@ Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma
Di Indonesia
"utasi pada kluster!kluster gen sitokin pada kromosom 7 dihipotesiskan
sebagai predisposisi terjadinya asma. erbagai gen pada kromosom 7L
berperan dalam progresiviti inflamasi baik pada asma maupun atopi,
yaitu gen yang mengkode sitokin #6!1, #6!%, #6!7, #6!4, #6!'., #6!'1,
dan 0"(-2. #nterleukin!% sangat penting dalam respons imun atopi,
baik dalam menimbulkan diferensiasi sel )h. maupun merangsang
produksi #g/ oleh sel . 0en #6!% dan gen!gen lain yang mengatur
regulasi ekspresi #6!% adalah gen yang berpredisposisi untuk terjadi
asma dan atopi.
Faktor ingkungan
Alergen dan sensitisasi bahan lingkungan kerja dipertimbangkan
adalah penyebab utama asma, dengan pengertian faktor lingkungan
tersebut pada awalnya mensensitisasi jalan napas dan mempertahankan
kondisi asma tetap aktif dengan mencetuskan serangan asma atau
menyebabkan menetapnya gejala.
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma '4
Di Indonesia
BAB .I
DIA(N%SIS DAN KLASIFIKASI
-tudi epidemiologi menunjukkan asma underdiagnosed di seluruh
dunia, disebabkan berbagai hal antara lain gambaran klinis yang tidak
khas dan beratnya penyakit yang sangat bervariasi, serta gejala yang
bersifat episodik sehingga penderita tidak merasa perlu ke dokter.
$iagnosis asma didasari oleh gejala yang bersifat episodik, gejala
berupa batuk, sesak napas, mengi, rasa berat di dada dan variabiliti yang
berkaitan dengan cuaca. Anamnesis yang baik cukup untuk menegakkan
diagnosis, ditambah dengan pemeriksaan jasmani dan pengukuran faal
paru terutama reversibiliti kelainan faal paru, akan lebih meningkatkan
nilai diagnostik.
*i-a#at "en#akit 7 ge&aa ;
1 ersifat episodik, seringkali reversibel dengan atau tanpa
pengobatan
2 0ejala berupa batuk , sesak napas, rasa berat di dada dan berdahak
3 0ejala timbul, memburuk terutama malam, dini hari
4 $iawali oleh faktor pencetus yang bersifat individu
5 *espons terhadap pemberian bronkodilator
9al lain yang perlu dipertimbangkan dalam riwayat penyakit ?
1 *iwayat keluarga (atopi)
2 *iwayat alergi , atopi
3 Penyakit lain yang memberatkan
4 Perkembangan penyakit dan pengobatan
Pemeriksaan <asmani
0ejala asma bervariasi sepanjang hari sehingga pemeriksaan
jasmani dapat normal. Kelainan pemeriksaan jasmani yang paling
sering ditemukan adalah mengi pada auskultasi. Pada sebagian
penderita, auskultasi dapat terdengar normal walaupun pada pengukuran
objektif (faal paru) telah terdapat penyempitan jalan napas. Pada
keadaan serangan, kontraksi otot polos saluran napas, edema dan
hipersekresi dapat menyumbat saluran napasJ maka sebagai kompensasi
penderita bernapas pada volume paru yang lebih besar untuk mengatasi
_____________________________________________________________________
.8 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma
Di Indonesia
menutupnya saluran napas. 9al itu meningkatkan kerja pernapasan dan
menimbulkan tanda klinis berupa sesak napas, mengi dan hiperinflasi.
Pada serangan ringan, mengi hanya terdengar pada waktu
ekspirasi paksa. Dalaupun demikian mengi dapat tidak terdengar (silent
chest) pada serangan yang sangat berat, tetapi biasanya disertai gejala
lain misalnya sianosis, gelisah, sukar bicara, takikardi, hiperinflasi dan
penggunaan otot bantu napas
Faa Paru
Amumnya penderita asma sulit menilai beratnya gejala dan
persepsi mengenai asmanya , demikian pula dokter tidak selalu akurat
dalam menilai dispnea dan mengiJ sehingga dibutuhkan pemeriksaan
objektif yaitu faal paru antara lain untuk menyamakan persepsi dokter
dan penderita, dan parameter objektif menilai berat asma. Pengukuran
faal paru digunakan untuk menilai?
1 obstruksi jalan napas
2 reversibiliti kelainan faal paru
3 variabiliti faal paru, sebagai penilaian tidak langsung hiperes!
ponsif jalan napas
anyak parameter dan metode untuk menilai faal paru, tetapi yang telah
diterima secara luas (standar) dan mungkin dilakukan adalah
pemeriksaan spirometri dan arus puncak ekspirasi (AP/).
-pirometri
Pengukuran volume ekspirasi paksa detik pertama (M/P
')
dan
kapasiti vital paksa (KMP) dilakukan dengan manuver ekspirasi paksa
melalui prosedur yang standar. Pemeriksaan itu sangat bergantung
kepada kemampuan penderita sehingga dibutuhkan instruksi operator
yang jelas dan kooperasi penderita. Antuk mendapatkan nilai yang
akurat, diambil nilai tertinggi dari .!1 nilai yang reproducible dan
acceptable. ;bstruksi jalan napas diketahui dari nilai rasio M/P
'
, KMP
H >7C atau M/P
'
H @8C nilai prediksi.
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma .'
Di Indonesia
"anfaat pemeriksaan spirometri dalam diagnosis asma ?
1 ;bstruksi jalan napas diketahui dari nilai rasio M/P
'
, KMP H >7C
atau M/P
'
H @8C nilai prediksi.
2 *eversibiliti, yaitu perbaikan M/P
'
'7C secara spontan, atau
setelah inhalasi bronkodilator (uji bronkodilator), atau setelah
pemberian bronkodilator oral '8!'% hari, atau setelah pemberian
kortikosteroid (inhalasi, oral) . minggu. *eversibiliti ini dapat
membantu diagnosis asma
3 "enilai derajat berat asma
Arus Puncak /kspirasi (AP/)
:ilai AP/ dapat diperoleh melalui pemeriksaan spirometri atau
pemeriksaan yang lebih sederhana yaitu dengan alat pea! e"piratory
flo meter (P/2 meter) yang relatif sangat murah, mudah dibawa,
terbuat dari plastik dan mungkin tersedia di berbagai tingkat layanan
kesehatan termasuk puskesmas ataupun instalasi gawat darurat. Alat
P/2 meter relatif mudah digunakan, dipahami baik oleh dokter maupun
penderita, sebaiknya digunakan penderita di rumah sehari!hari untuk
memantau kondisi asmanya. "anuver pemeriksaan AP/ dengan
ekspirasi paksa membutuhkan koperasi penderita dan instruksi yang
jelas.
"anfaat AP/ dalam diagnosis asma
1 *eversibiliti, yaitu perbaikan nilai AP/ '7C setelah inhalasi
bronkodilator (uji bronkodilator), atau bronkodilator oral '8!'%
hari, atau respons terapi kortikosteroid (inhalasi, oral , . minggu)
2 Mariabiliti, menilai variasi diurnal AP/ yang dikenal dengan
variabiliti AP/ harian selama '!. minggu. Mariabiliti juga dapat
digunakan menilai derajat berat penyakit (lihat klasifikasi)
:ilai AP/ tidak selalu berkorelasi dengan parameter pengukuran faal
paru lain, di samping itu AP/ juga tidak selalu berkorelasi dengan
derajat berat obstruksi. ;leh karenanya pengukuran nilai AP/
sebaiknya dibandingkan dengan nilai terbaik sebelumnya, bukan nilai
prediksi normalJ kecuali tidak diketahui nilai terbaik penderita yang
bersangkutan..
_____________________________________________________________________
.. Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma
Di Indonesia
(ara pemeriksaan variabiliti AP/ harian
$iukur pagi hari untuk mendapatkan nilai terendah, dan malam
hari untuk mendapatkan nilai tertinggi. *ata!rata AP/ harian dapat
diperoleh melalui . cara ?
1 ila sedang menggunakan bronkodilator, diambil variasi,
perbedaan nilai AP/ pagi hari sebelum bronkodilator dan nilai
AP/ malam hari sebelumnya sesudah bronkodilator. Perbedaan
nilai pagi sebelum bronkodilator dan malam sebelumnya sesudah
bronkodilator menunjukkan persentase rata!rata nilai AP/ harian.
:ilai N .8C dipertimbangkan sebagai asma.
AP/ malam ! AP/ pagi
Mariabiliti harian O !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! P '88 C
1/2 (AP/ malam 5 AP/ pagi)
1 "etode lain untuk menetapkan variabiliti AP/ adalah nilai
terendah AP/ pagi sebelum bronkodilator selama pengamatan .
minggu, dinyatakan dengan persentase dari nilai terbaik (nilai
tertinggi AP/ malam hari).
(ontoh ?
-elama ' minggu setiap hari diukur AP/ pagi dan malam ,
misalkan didapatkan AP/ pagi terendah 188, dan AP/ malam
tertinggi %88J maka persentase dari nilai terbaik (C of the recent
best) adalah 188, %88 O >7C. "etode tersebut paling mudah dan
mungkin dilakukan untuk menilai variabiliti.
Peran Pemeriksaan Lain untuk Diagnosis
1 U&i Pro/okasi Bronkus
Aji provokasi bronkus membantu menegakkan diagnosis
asma. Pada penderita dengan gejala asma dan faal paru normal
sebaiknya dilakukan uji provokasi bronkus . Pemeriksaan uji
provokasi bronkus mempunyai sensitiviti yang tinggi tetapi
spesifisiti rendah, artinya hasil negatif dapat menyingkirkan
diagnosis asma persisten, tetapi hasil positif tidak selalu berarti
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma .1
Di Indonesia
bahwa penderita tersebut asma. 9asil positif dapat terjadi pada
penyakit lain seperti rinitis alergik, berbagai gangguan dengan
penyempitan jalan napas seperti PP;K, bronkiektasis dan fibrosis
kistik.
1 Pengukuran Status Aergi
Komponen alergi pada asma dapat diindentifikasi melalui
pemeriksaan uji kulit atau pengukuran #g/ spesifik serum. Aji
tersebut mempunyai nilai kecil untuk mendiagnosis asma, tetapi
membantu mengidentifikasi faktor risiko, pencetus sehingga dapat
dilaksanakan kontrol lingkungan dalam penatalaksanaan.
Aji kulit adalah cara utama untuk mendiagnosis status
alergi,atopi, umumnya dilakukan dengan pric! test. Dalaupun uji
kulit merupakan cara yang tepat untuk diagnosis atopi, tetapi juga
dapat menghasilkan positif maupun negatif palsu. -ehingga
konfirmasi terhadap pajanan alergen yang relevan dan
hubungannya dengan gejala harus selalu dilakukan. Pengukuran
#g/ spesifik dilakukan pada keadaan uji kulit tidak dapat
dilakukan (antara lain dermatophagoism, dermatitis, kelainan kulit
pada lengan tempat uji kulit, dan lain!lain). Pemeriksaan kadar
#g/ total tidak mempunyai nilai dalam diagnosis alergi, atopi.
DIA(N%SIS BANDIN(
$iagnosis banding asma antara lain sbb ?
$ewasa
1 Penyakit Paru ;bstruksi Kronik
2 ronkitis kronik
3 0agal Eantung Kongestif
4 atuk kronik akibat lain!lain
5 $isfungsi larings
6 ;bstruksi mekanis (misal tumor)
7 /mboli Paru
_____________________________________________________________________
.% Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma
Di Indonesia
Anak
1 enda asing di saluran napas
2 6aringotrakeomalasia
3 Pembesaran kelenjar limfe
4 )umor
5 -tenosis trakea
6 ronkiolitis
KLASIFIKASI
Asma dapat diklasifikasikan berdasarkan etiologi, berat penyakit
dan pola keterbatasan aliran udara. Klasifikasi asma berdasarkan berat
penyakit penting bagi pengobatan dan perencanaan penatalaksanaan
jangka panjang, semakin berat asma semakin tinggi tingkat pengobatan.
erat penyakit asma diklasifikasikan berdasarkan gambaran klinis
sebelum pengobatan dimulai (tabel 7).
Pada umumnya penderita sudah dalam pengobatanJ dan
pengobatan yang telah berlangsung seringkali tidak adekuat. $ipahami
pengobatan akan mengubah gambaran klinis bahkan faal paru, oleh
karena itu penilaian berat asma pada penderita dalam pengobatan juga
harus mempertimbangkan pengobatan itu sendiri. )abel 3 menunjukkan
bagaimana melakukan penilaian berat asma pada penderita yang sudah
dalam pengobatan. ila pengobatan yang sedang dijalani sesuai dengan
gambaran klinis yang ada, maka derajat berat asma naik satu tingkat.
(ontoh seorang penderita dalam pengobatan asma persisten sedang dan
gambaran klinis sesuai asma persisten sedang, maka sebenarnya berat
asma penderita tersebut adalah asma persisten berat. $emikian pula
dengan asma persisten ringan. Akan tetapi berbeda dengan asma
persisten berat dan asma intemiten (lihat tabel 3). Penderita yang
gambaran klinis menunjukkan asma persisten berat maka jenis
pengobatan apapun yang sedang dijalani tidak mempengaruhi penilaian
berat asma, dengan kata lain penderita tersebut tetap asma persisten
berat. $emikian pula penderita dengan gambaran klinis asma intermiten
yang mendapat pengobatan sesuai dengan asma intermiten, maka derajat
asma adalah intermiten.
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma .7
Di Indonesia
)abel 7. Klasifikasi derajat berat asma berdasarkan gambaran klinis
(-ebelum Pengobatan)
Dera&at Asma (e&aa (e&aa Maam Faa "aru
I= Intermiten
Buanan APE 35>
I 0ejala H 'P,minggu I . kali sebulan I M/P' @8C nilai prediksi
I )anpa gejala di luar AP/ @8C nilai terbaik
serangan I Mariabiliti AP/ H .8C
I -erangan singkat
II= Persisten
*ingan Mingguan APE ? 35>
I 0ejala N 'P,minggu, I N . kali sebulan I M/P' @8C nilai prediksi
tetapi H 'P, hari AP/ @8C nilai terbaik
I -erangan dapat I Mariabiliti AP/ .8!18C
mengganggu aktiviti
dan tidur
III= Persisten
Se,ang Harian APE 85 @ 35>
I 0ejala setiap hari I N 'P , seminggu I M/P' 38!@8C nilai prediksi
I -erangan mengganggu AP/ 38!@8C nilai terbaik
aktiviti dan tidur I Mariabiliti AP/ N 18C
I"embutuhkan
bronkodilator
setiap hari
I.= Persisten
Berat Kontin#u APE 85>
I 0ejala terus menerus I -ering I M/P' 38C nilai prediksi
I -ering kambuh AP/ 38C nilai terbaik
I Aktiviti fisik terbatas I Mariabiliti AP/ N 18C
_____________________________________________________________________
.3 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma
Di Indonesia
)abel 3. Klasifikasi derajat berat asma pada penderita dalam
pengobatan
!a"a#an Pengo$atan yang dig%nakan saat #enilaian
)a0a" I )a0a" 4 )a0a" 6
(e&aa ,an Faa "aru ,aam Intermiten Persisten Persisten
Pengobatan *ingan se,ang
)ahap # ? #ntermiten #ntermiten Persisten Persisten
0ejala H 'P, mgg *ingan -edang
-erangan singkat
0ejala malam H .P, bln
2aal paru normal di luar serangan
)ahap ## ? Persisten *ingan Persisten Persisten Persisten erat
0ejala N'P, mgg, tetapi H'P, hari *ingan -edang
0ejala malam N.P,bln, tetapi
H'P,mgg
2aal paru normal di luar serangan
)ahap ###? Persisten -edang Persisten Persisten Persisten erat
0ejala setiap hari -edang erat
-erangan mempengaruhi aktiviti
dan tidur
0ejala malam N 'P,mgg
38CHM/P
'
H@8C nilai prediksi
38CHAP/H@8C nilai terbaik
)ahap #M? Persisten erat Persisten Persisten Persisten erat
0ejala terus menerus erat erat
-erangan sering
0ejala malam sering
M/P
'
Q 38C nilai prediksi, atau
AP/ Q 38C nilai terbaik
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma .>
Di Indonesia
BAB .II
P*%(*AM PENA)ALAKSANAAN ASMA
)ujuan utama penatalaksanaan asma adalah meningkatkan dan
mempertahankan kualiti hidup agar penderita asma dapat hidup normal
tanpa hambatan dalam melakukan aktiviti sehari!hari.
)u&uan "enataaksanaan asma;
1. Meng0iangkan ,an mengen,aikan ge&aa asma
2. Men'ega0 eksaserbasi akut
3. Meningkatkan ,an mem"erta0ankan faa "aru seo"tima
mungkin
4. Mengu"a#akan akti/iti norma termasuk e&er'ise
5. Meng0in,ari efek sam"ing obat
6. Men'ega0 ter&a,i keterbatasan airan u,ara !airfo-
imitation$ ire/ersibe
7. Men'ega0 kematian karena asma
Penataaksanaan asma berguna untuk mengontro "en#akit= Asma
,ikatakan terkontro bia ;
1. (e&aa minima !sebaikn#a ti,ak a,a$A termasuk ge&aa maam
2. )i,ak a,a keterbatasan akti/iti termasuk e&er'ise
3. Kebutu0an bronko,iator !agonis
4
ker&a singkat$ minima
!i,ean#a ti,ak ,i"erukan$
4. .ariasi 0arian APE kurang ,ari 45>
5. Niai APE norma atau men,ekati norma
6. Efek sam"ing obat minima !ti,ak a,a$
7. )i,ak a,a kun&ungan ke unit ,arurat ga-at
)ujuan penatalaksanaan tersebut merefleksikan pemahaman
bahwa asma adalah gangguan kronik progresif dalam hal inflamasi
kronik jalan napas yang menimbulkan hiperesponsif dan obstruksi jalan
napas yang bersifat episodik. -ehingga penatalaksanaan asma dilakukan
melalui berbagai pendekatan yang dapat dilaksanakan (applicable),
mempunyai manfaat, aman dan dari segi harga terjangkau. #ntegrasi dari
pendekatan tersebut dikenal dengan ?
_____________________________________________________________________
.@ Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma
Di Indonesia
Program "enataaksanaan asmaA #ang mei"uti B kom"onen ;
1. E,ukasi
2. Meniai ,an monitor berat asma se'ara berkaa
3. I,entifikasi ,an mengen,aikan faktor "en'etus
4. Meren'anakan ,an memberikan "engobatan &angka "an&ang
5. Meneta"kan "engobatan "a,a serangan akut
6. Kontro se'ara teratur
7. Poa 0i,u" se0at
Ketujuh hal tersebut di atas, juga disampaikan kepada penderita dengan
bahasa yang mudah dan dikenal (dalam edukasi) dengan <1 lang!ah
mengatasi asma2, yaitu ?
1. 0engenal selu! belu! asma
2. 0enentu!an !lasifi!asi
3. 0engenali dan menghindari pencetus
4. 0erencana!an pengobatan $ang!a pan$ang
5. 0engatasi serangan asma dengan tepat
6. 0emeri!sa!an diri dengan teratur
7. 0en$aga !ebugaran dan olahraga
EDUKASI
/dukasi yang baik akan menurunkan morbiditi dan mortaliti,
menjaga penderita agar tetap masuk sekolah, kerja dan mengurangi
biaya pengobatan karena berkurangnya serangan akut terutama bila
membutuhkan kunjungan ke unit gawat darurat, perawatan rumah sakit.
/dukasi tidak hanya ditujukan untuk penderita dan keluarga tetapi juga
pihak lain yang membutuhkan seperti ?
1 pemegang keputusan, pembuat perencanaan bidang kesehatan,
asma
2 profesi kesehatan (dokter, perawat, petugas farmasi, mahasiswa
kedokteran dan petugas kesehatan lain)
3 masyarakat luas (guru, karyawan, dll).
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma .4
Di Indonesia
E,ukasi "en,erita ,an keuargaA untuk men&a,i mitra ,okter
,aam "enataaksanaan asma
/dukasi kepada penderita, keluarga bertujuan untuk?
1 meningkatkan pemahaman (mengenai penyakit asma secara
umum dan pola penyakit asma sendiri)
2 meningkatkan keterampilan (kemampuan dalam penanganan
asma)
3 meningkatkan kepuasan
4 meningkatkan rasa percaya diri
5 meningkatkan kepatuhan (compliance) dan penanganan mandiri.
$engan kata lain, tujuan dari seluruh edukasi adalah membantu
penderita agar dapat melakukan penatalaksanaan dan mengontrol asma.
Komunikasi yang jelas antara dokter dan penderita dalam
memenuhi kebutuhan informasi yang diperlukan dalam
penatalaksanaan, adalah kunci peningkatan compliance,kepatuhan
penderita dalam melakukan penatalaksanaan tersebut !bukti B$.
/dukasi penderita sebagai mitra dalam pengelolaan asma mandiri,
dengan memberikan penderita kemampuan untuk mengontrol asma
melalui monitor dan menilai keadaan asma serta melakukan penanganan
mandiri dengan arahan dokter, terbukti menurunkan morbiditi !bukti
B$. Antuk memudahkan hal tersebut digunakan alat bantu pea! flo
meter dan kartu catatan harian.
/dukasi harus dilakukan terus menerus, dapat dilakukan secara
perorangan maupun berkelompok dengan berbagai metode. Pada
prinsipnya edukasi diberikan pada ?
1 Kunjungan awal (#)
2 Kunjungan kemudian (##) yaitu '!. minggu kemudian dari
kunjungan pertama
3 Kunjungan berikut (###)
4 Kunjungan!kunjungan berikutnya
_____________________________________________________________________
18 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma
Di Indonesia
/dukasi sebaiknya diberikan dalam waktu khusus di ruang
tertentu, dengan alat peraga yang lengkap seperti gambar pohon
bronkus, phantom rongga toraks dengan saluran napas dan paru, gambar
potongan melintang saluran napas, contoh obat inhalasi dan sebagainya.
9al yang demikian mungkin diberikan di klinik konseling asma.
/dukasi sudah harus dilakukan saat kunjungan pertama baik di gawat
darurat, klinik, klub asmaJ dengan bahan edukasi terutama mengenai
cara dan waktu penggunaan obat, menghindari pencetus, mengenali efek
samping obat dan kegunaan kontrol teratur pada pengobatan asma.
entuk pemberian edukasi ?
1 Komunikasi,nasehat saat berobat.
2 (eramah
3 6atihan, training
4 -upervisi
5 $iskusi
6 )ukar menukar informasi (sharing of information group)
7 2ilm,video presentasi
8 6eaflet, brosur, buku bacaan
9 $ll
Bagaimana meningkatkan ke"atu0an "en,erita
)idak dapat dipastikan bahwa penderita melakukan semua yang
disarankan bila penderita tidak menyetujuinya atau bila hanya
dijelaskan satu kali, belum memahami.
Kepatuhan dapat ditingkatkan jika penderita ?
1 menerima diagnosis asma
2 percaya bahwa asmanya dapat bermasalah, berbahaya
3 percaya bahwa ia berisiko untuk mendapatkan bahaya tsb
4 merasakan ia dalam pengawasan, kontrol
5 percaya bahwa ia dalam pengobatan yang aman
6 )erjadi komunikasi yang baik antara dokter!penderita
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma 1'
Di Indonesia
)abel >. Daktu dan bahan edukasi , saat kunjungan berobat
Caktu Ba0an E,ukasi Demonstrasi
berkun&ung
Kun&ungan Apa itu asma Penggunaan obat inhalasi, spacer
a-a $iagnosis asma "onitor asma sendiri melalui ?
#dentifikasi dan mengontrol '. mengenali intensiti R
pencetus frekuensi gejala
$ua tipe pengobatan asma .. tandaperburukan asma
(pengontrol R pelega) untuk reevaluasi pengobatan
)ujuan pengobatan !asma malam
Kualiti hidup !kebutuhan obat meningkat
!toleransi aktiviti menurun
Kun&ungan #dentifikasi R mengontrol
"ertama pencetus
!First foo-- Penilaian berat asma
u"$ "edikasi (apa yang dipakai,
bagaimana Rkapan, adakah
masalah dengan pengobatan
tsb.)
Penanganan serangan asma di
rumah
1 Penderita
menunjukkan cara
menggunakan obat
inhalasi, spacer,
koreksi oleh dokter
bila perlu
2 Penggunaan
pea! flo meter
3 "onitor asma R
tindakan apa yang
dapat
dilakukan
(idem di atas)
Kun&ungan ke #dentifikasi
,ua !se'on, pencetus
foo--u"$ Penanganan
di rumah
"edikasi
"onitor asma (gejala R faal
1Pender
ita
menunj
ukkan
cara
mengg
unakan
obat
inhalasi R
koreksi bila
perlu
2$emonstrasi
penggunaan
pea! flo
meter (oleh
penderita,
dokter)
3Pelangi
asma
(bila
dilakuk
an)
Setia" -trategi mengontrol pencetus ;bat inhalasi
kun&ungan "edikasi 3ea! flo meter
berikut "onitoring asma. "onitor pelangi asma (bila
Pelangi asma bila penderita dilakukan)
mampu
_____________________________________________________________________
1. Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma
Di Indonesia
)abel @. 2aktor ketidakpatuhan
Faktor #ang men#ebabkan keti,ak "atu0an berobat !Non'om"ian'e$
Faktor %bat kesulitan menggunakan obat inhalasi , alat bantu
1 paduan pengobatan yang tidak menyenangkan (banyak
obat, % kali sehari, dll)
2 harga obat mahal
3 tidak menyukai obat
4 apotik jauh, sulit terjangkau
Faktor ,i uar obat
1
salah
p
e
n
g
e
rt
i
a
n
a
t
a
u
k
u
r
a
n
g
i
n
formasi
2 takut efek samping
1 tidak puas dengan
layanan dokter, perawat
2 tidak terdiskusikan R
terpecahkan masalah yang
dirasakan penderita
3 harapan yang tidak
sesuai
4 supervisi, latihan dan
tindak lanjut yang buruk
5 takut terhadap kondisi
yang diderita dan
pengobatannya
6 kurangnya penilaian
berat penyakit
7 isu!isu yang beredar
di masyarakat
8 stigmatisasi
9 lupa
10 sikap terhadap sakit
dan sehat
Kepatuhan dapat
ditingkatkan jika
penderita ?
1 menerima
diagnosis asma
2 percaya bahwa
asmanya dapat
bermasalah,
berbahaya
3 percaya bahwa ia
berisiko untuk
mendapatkan
bahaya tsb
4 merasakan ia
dalam
pengawasan,
kontrol
pe
rc
ay
a
ba
h
w
a
ia
da
la
m
pe
ng
ob
at
an
ya
ng
aman
6 )erjadi
komunika
si yang
baik
antara
dokter!
penderita
Komunikasi
yang baik
adalah kunci
kepatuhan
penderita !bukti
B$= 2aktor yang
berperan dalam
terjadi
komunikasi
yang baik ?
1 *amah,
humor,
perhatian
2 "enggunakan
dialog interaktif
3 "embesarkan
hati, memberi
semangat dan
pujian untuk
usahanya
4 /mpati,
menenangkan hati
dan respons
terhadap masalah
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma 11
Di Indonesia
1 "emberikan informasi yang dibutuhkan
2 "enghasilkan tujuan, manfaat bersama
3 "emberikan umpan balik dan mengulang
Apaya meningkatkan kepatuhan penderita ?
1. /dukasi dan mendapatkan persetujuan penderita untuk setiap
tindakan, penanganan yang akan dilakukan. Eelaskan sepenuhnya
kegiatan tersebut dan manfaat yang dapat dirasakan penderita.
2. )indak lanjut (follow!up). -etiap kunjungan, menilai ulang
penanganan yang diberikan dan bagaimana penderita
melakukannya. ila mungkin kaitkan dengan perbaikan yang
dialami penderita (gejala R faal paru)
3. "enetapkan rencana pengobatan bersama!sama dengan penderita
4. "embantu penderita, keluarga dalam menggunakan obat asma
5. #dentifikasi dan atasi hambatan yang terjadi atau yang dirasakan
penderita, sehingga penderita merasakan manfaat penatalaksanaan
asma secara konkrit
6. "enanyakan kembali tentang rencana penanganan yang disetujui
bersama dan yang akan dilakukan, pada setiap kunjungan
7. "engajak keterlibatan keluarga
8. Pertimbangkan pengaruh agama, kepercayaan, budaya dan status
sosioekonomi yang dapat berefek terhadap penanganan asma
PENILAIAN DAN PEMAN)AUAN SE+A*A BE*KALA
Penilaian klinis berkala antara ' ! 3 bulan dan monitoring asma
oleh penderita sendiri mutlak dilakukan pada penatalaksanaan asma.
9al tersebut disebabkan berbagai faktor antara lain ?
1 0ejala dan berat asma berubah, sehingga membutuhkan
perubahan terapi
2 Pajanan pencetus menyebabkan penderita mengalami perubahan
pada asmanya
3 $aya ingat (memori) dan motivasi penderita yang perlu direview,
sehingga membantu penanganan asma terutama asma mandiri.
_____________________________________________________________________
1% Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma
Di Indonesia
2rekuensi kunjungan bergantung kepada berat penyakit dan
kesanggupan penderita dalam memonitor asmanya. Amumnya tindak
lanjut (follow!up) pertama dilakukan H ' bulan ( '!. minggu) setelah
kunjungan awal. Pada setiap kunjungan layak ditanyakan kepada
penderitaJ apa!ah !eadaan asmanya membai! atau memburu!
dibanding!an !un$ungan tera!hir(
Kemudian dilakukan penilaian pada keadaan terakhir atau . minggu
terakhir sebelum berkunjung dengan berbagai pertanyaan.
)abel 4. Pertanyaan kondisi terakhir, . minggu terakhir sebelum berkunjung
1 Apakah batuk, sesak napas, mengi dan dada terasa berat
dirasakan setiap hari
2 erapa sering terbangun bila tidur malam karena sesak
napas atau batuk atau mengi dan membutuhkan obat asma. -erta
bila dini hari, subuh adakah keluhan tersebut
3 Apakah gejala asma yang ada seperti mengi, batuk, sesak
napas mengganggu kegiatan, aktiviti sehari!hari, membatasi
kegiatan olah raga, e"ercise, dan seberapa sering hal tersebut
mengganggu
4 erapa sering menggunakan obat asma pelega
5 erapa banyak dosis obat pelega yang digunakan untuk
melegakan pernapasan
6 Apa kiranya yang menimbulkan perburukan gejala asma
tersebut
7 Apakah sering mangkir sekolah, kerja karena asma, dan
berapa sering.
Pemantauan tan,a ge&aa asma
-etiap penderita sebaiknya diajarkan bagaimana mengenal gejala
dan tanda perburukan asmaJ serta bagaimana mengatasinya termasuk
menggunakan medikasi sesuai anjuran dokter. 0ejala dan tanda asma
dinilai dan dipantau setiap kunjungan ke dokter melalui berbagai
pertanyaan dan pemeriksaan fisis. Pertanyaan yang rinci untuk waktu
yang lama ( % minggu) sulit dijawab dan menimbulkan bias karena
keterbatasan daya ingat (memori) penderita. Karena itu, pertanyaan
untuk jangka lama umumnya bersifat global, dan untuk waktu yang
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma 17
Di Indonesia
pendek misalnya . minggu dapat diajukan pertanyaan yang rinci (lihat
tabel 4). -egala pertanyaan mengenai gejala asma penderita sebaiknya
meliputi 1 hal, yaitu ?
1 0ejala asma sehari!hari (mengi, batuk, rasa berat di dada dan
sesak napas)
2 Asma malam, terbangun malam karena gejala asma
3 0ejala asma pada dini hari yang tidak menunjukkan perbaikan
setelah '7 menit pengobatan agonis beta!. kerja singkat
Pemeriksaan faa "aru
Pemeriksaan faal paru yang umumnya dapat dilakukan pada
penderita usia di atas 7 tahun adalah untuk diagnosis, menilai berat
asma, dan selain itu penting untuk memonitor keadaan asma dan
menilai respons pengobatan. Penilaian yang buruk mengenai berat asma
adalah salah satu penyebab keterlambatan pengobatan yang berakibat
meningkatnya morbiditi dan mortaliti. Pemeriksaan faal paru pada asma
dapat dianalogkan dengan pemeriksaan tekanan darah pada hipertensi ,
atau pemeriksaan kadar gula darah pada diabetes melitus. $engan kata
lain pemeriksaan faal paru adalah parameter objektif dan pemeriksaan
berkala secara teratur mutlak dilakukan.
(#irometri
-ebaiknya spirometri dilakukan pada ?
1. awal penilaian , kunjungan pertama
2. setelah pengobatan awal diberikan, bila gejala dan AP/ telah
stabil
3. pemeriksaan berkala ' ! . tahun untuk menilai perubahan fungsi
jalan napas, atau lebih sering bergantung berat penyakit dan
respons pengobatan.
"anfaat lain pemeriksaan spirometri berkala ?
1. ila dilakukan berkala, setahun sekali, untuk menilai akurasi pea!
flo meter
2. ila diinginkan ketepatan pengukuran faal paru, misalnya evaluasi
respons bronkodilator pada uji provokasi bronkus, menilai respons
_____________________________________________________________________
13 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma
Di Indonesia
tindakan step don therapy pada pengobatan (lihat tahapan
penanganan asma)
3. ila hasil pemeriksaan AP/ dengan pea! flo meter tidak dapat
dipercaya, misalnya pada penderita anak, orangtua, terdapat
masalah neuromuskular atau ortopedik, sehingga dibutuhkan
konfirmasi dengan pemeriksaan spirometri.
Pemantauan Arus Pun'ak Eks"irasi !APE$ ,engan Peak
low Meter
"onitoring AP/ penting untuk menilai berat asma, derajat variasi
diurnal, respons pengobatan saat serangan akut, deteksi perburukan
asimptomatik sebelum menjadi serius, respons pengobatan jangka
panjang, justifikasi objektif dalam memberikan pengobatan dan
identifikasi pencetus misalnya pajanan lingkungan kerja.
Pemeriksaan AP/ mudah, sederhana, kuantitatif dan reproducible
untuk menilai ada dan berat obstruksi jalan napas. 3ea! flo meter
relatif murah dan dapat dibawa kemana!mana, sehingga pemeriksaan itu
tidak hanya dapat dilakukan di klinik, rumah sakit tetapi dapat
dilakukan di fasiliti layanan medik sederhana (puskesmas), praktek
dokter bahkan di rumah penderita. Pengukuran AP/ membutuhkan
instruksi yang jelas bila perlu dengan demonstrasi yang berulang (lihat
teknik pemeriksaan AP/ dengan pea! flo meter, lampiran ').
Pengukuran AP/ dianjurkan pada?
1. Penanganan serangan akut di darurat gawat, klinik, praktek
dokter, dan oleh penderita di rumah
2. Pemantauan berkala di rawat jalan, klinik, praktek dokter
3. Pemantauan sehari!hari di rumah, idealnya dilakukan pada asma
persisten usia di atas N 7 tahun, terutama bagi penderita setelah
perawatan di rumah sakit, penderita yang sulit, tidak mengenal
perburukan melalui gejala padahal berisiko tinggi untuk mendapat
serangan yang mengancam jiwa.
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma 1>
Di Indonesia
Inter"retasi "engukuran APE
:ilai prediksi AP/ didapat berdasarkan usia, tinggi badan, jenis
kelamin dan ras, serta batasan normal variabiliti diurnal berdasarkan
literatur. )etapi pada umumnya penderita asma mempunyai nilai AP/ di
atas atau di bawah rata!rata nilai!nilai prediksi tersebut. -ehingga
direkomendasikan, objektif AP/ terhadap pengobatan adalah
berdasarkan nilai terbaik masing!masing penderita, demikian pula
variabiliti harian penderita, daripada berdasarkan nilai normal,prediksi.
-etiap penderita mempunyai nilai terbaik yang berbeda walaupun sama
berat badan, tinggi badan, dan jenis kelamin. Penting untuk mendapat
nilai terbaik tersebut, karena rencana pengobatan sebaiknya berdasarkan
nilai terbaik, bukan nilai prediksi. Kecuali pada keadaan sulit
mendapatkan nilai terbaik, misalnya penderita tidak dapat melakukan
sendiri di rumah, asma sulit terkontrol dan sebagainya J maka dapat
digunakan nilai prediksi, lihat nilai prediksi orang #ndonesia (lampiran
.).
Niai terbaik APE ,engan #eak )low meter
"endapatkan nilai AP/ terbaik dan variabiliti harian yang
minimum adalah saat penderita dalam pengobatan efektif dan kondisi
asma terkontrol, dilakukan pengukuran AP/ pagi dan malam setiap hari
selama . minggu. Pada masing!masing pengukuran dilakukan manuver
1 kali dan diambil nilai tertinggi, jika dalam pengobatan bronkodilator
maka pengukuran AP/ dilakukan sebelum dan sesudah bronkodilator.
:ilai AP/ terbaik adalah nilai AP/ tertinggi yang dapat dicapai selama
periode penilaian (. minggu) tersebut, saat dalam pengobatan efektif
dan asma terkontrol. ila nilai AP/ terbaik yang didapat H@8C prediksi
walau setelah bronkodilator, atau variabiliti harian N .8C (setelah
bronkodilator)J maka pengobatan agresif diberikan untuk mendapatkan
nilai terbaik dan monitor harian dilanjutkan. Pengobatan agresif adalah
steroid oral 18 mg ,hari selama 7!'8 hari selain pengobatan rutin
lainnya sesuai berat asma. $alam pengobatan agresif tersebut, monitor
AP/ dilanjutkan dan diambil nilai AP/ tertinggi sebagai nilai AP/
terbaik (personal best)
_____________________________________________________________________
1@ Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma
Di Indonesia
.ariabiiti 0arian
Mariabiliti AP/ merupakan petunjuk stabiliti dan berat asma.
-alah satu metode yang digunakan adalah nilai AP/ harian yaitu
perbedaan nilai AP/ pagi dan nilai AP/ malam sebelumnya. "etode
lain adalah AP/ minimum pagi selama . minggu menunjukkan 4 the
recent best (lihat diagnosis), adalah petunjuk terbaik menilai labiliti
jalan napas karena dilakukan setiap hari, berkorelasi dengan
hiperesponsif jalan napas dan perhitungannya mudah.
Penggunaan APE untuk "engeoaan asma man,iri
Antuk membantu pengelolaan asma dengan peran aktif penderita
(asma mandiri) dapat digunakan sistem +ona (pelangi asma). -istem ini
berkorelasi dengan pengukuran AP/ dan variabiliti harian dengan
pengobatan yang sesuai untuk mendapatkan asma terkontrol. -etiap
+ona (daerah warna) ditetapkan sebagai fungsi dari nilai terbaik atau
nilai prediksi, berdasarkan nilai AP/ tertinggi atau variabilitinya.
Penekanan bukan semata!mata kepada membacanya, tetapi lebih kepada
variabilitinya dari nilai terbaik atau dari waktu satu ke waktu lainnya.
Pada asma mandiri pengukuran AP/ dapat digunakan untuk membantu
kesepakatan dokter dan penderita dalam pengobatan ,self medication
seperti?
1 "engetahui apa yang membuat asma memburuk
2 "emutuskan apa yang akan dilakukan bila rencana pengobatan
berjalan baik
3 "emutuskan apa yang akan dilakukan jika dibutuhkan
penambahan atau penghentian obat
4 "emutuskan kapan penderita meminta bantuan medis, dokter,
#0$
IDEN)IFIKASI DAN MEN(ENDALIKAN FAK)%* PEN+E)US
-ebagian penderita dengan mudah mengenali faktor pencetus,
akan tetapi sebagian lagi tidak dapat mengetahui faktor pencetus
asmanya. -ehingga identifikasi faktor pencetus layak dilakukan dengan
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma 14
Di Indonesia
berbagai pertanyaan mengenai beberapa hal yang dapat sebagai
pencetus serangan. Pada tabel '8 dapat dilihat daftar pertanyaan untuk
mengetahui faktor pencetus.
)abel '8. $aftar pertanyaan untuk identifikasi faktor pencetus
Aergen #ang ,i0iru"
1 Apakah memelihara binatang di dalam rumah, dan binatang apaS
2 Apakah terdapat bagian di dalam rumah yang lembabS (kemungkinan jamur)
3 Apakah di dalam rumah ada dan banyak didapatkan kecoaS
4 Apakah menggunakan karpet berbulu atau sofa kainS (mite)
5 erapa sering mengganti tirai, alas kasur, kain sprei S (mite)
6 Apakah banyak barang di dalam kamar tidurS (mite)
7 Apakah penderita (asma anak) sering bermain dengan boneka berbuluS (mite)
Pa&anan ingkungan ker&a
1 Apakah penderita batuk, mengi, sesak napas selama bekerja , tetapi keluhan
menghilang bila libur kerja (hari minggu)S
2 Apakah penderita mengalami lakrimasi pada mata dan hidung sebagai
iritasi
segera setelah tiba di tempat kerja S
1 Apakah pekerja lainnya mengalami keluhan yang samaS
2 ahan!bahan apa yang digunakan pada pabrik, pekerjaan anda S
3 Anda bekerja sebagai apa S
4 Apakah anda bekerja di lingkungan jalan rayaS
Poutan D Iritan ,i ,aam ,an ,i uar ruangan
1 Apakah kontak dengan bau!bauan merangsang seperti parfum, bahan
pembersih, spray, dllS
2 Apakah menggunakan kompor berasap atau bahkan kayu bakar di dalam
rumah S
3 Apakah sering memasak makanan yang menghasilkan bau merangsang
(tumisan)
S
4 Apakah penderita sering terpajan dengan debu jalanS
Asa" rokok
1 Apakah penderita merokokS
2 Adakah orang lain yang merokok di sekitar penderita saat di
rumah, di lingkungan kerja S
3 Apakah orangtua penderita (asma anak) merokok S
_____________________________________________________________________
%8 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma
Di Indonesia
*efuks gastroesofagus
1 Apakah penderita mengeluh nyeri ulu hati (heart burn) S
2 Apakah penderita kadangkala regurgitasi atau bahkan makanan kembali ke
tenggorokan S
3 Apakah penderita mengalami batuk, sesak dan mengi saat malam S
4 Apakah penderita (asma anak) muntah diikuti oleh batuk atau mengi malam hariS
Atau gejala memburuk setelah makanS
Sensitif ,engan obat-obatan
1 ;bat!obat apa yang digunakan penderita S
2 Apakah ada obat penghambat ,beta blocker S
3 Apakah penderita sering menggunakan aspirin atau antiinflamasi nonsteroid S
4 Apakah penderita sering eksaserbasi setelah minum obat tersebut S
PE*EN+ANAAN PEN(%BA)AN <AN(KA PAN<AN(
Penatalaksanaan asma bertujuan untuk mengontrol penyakit,
disebut sebagai asma terkontrol. Asma terkontrol adalah kondisi stabil
minimal dalam waktu satu bulan (asma terkontrol, lihat program
penatalaksanaan)
$alam menetapkan atau merencanakan pengobatan jangka panjang
untuk mencapai dan mempertahankan keadaan asma yang terkontrol,
terdapat 1 faktor yang perlu dipertimbangkan ?
1 "edikasi (obat!obatan)
2 )ahapan pengobatan
3 Penanganan asma mandiri (pelangi asma)
Me,ikasi Asma
"edikasi asma ditujukan untuk mengatasi dan mencegah gejala
obstruksi jalan napas, terdiri atas pengontrol dan pelega.
Pengontro !Controllers$
Pengontrol adalah medikasi asma jangka panjang untuk
mengontrol asma, diberikan setiap hari untuk mencapai dan
mempertahankan keadaan asma terkontrol pada asma persisten.
Pengontrol sering disebut pencegah, yang termasuk obat pengontrol ?
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma %'
Di Indonesia
1 Kortikosteroid inhalasi
2 Kortikosteroid sistemik
3 -odium kromoglikat
4 :edokromil sodium
5 "etilsantin
6 Agonis beta!. kerja lama, inhalasi
7 Agonis beta!. kerja lama, oral
8 Leu!otrien modifiers
9 Antihistamin generasi ke dua (antagonis !9
'
)
10 6ain!lain
Peega !Relie*er$
Prinsipnya untuk dilatasi jalan napas melalui relaksasi otot polos,
memperbaiki dan atau menghambat bronkostriksi yang berkaitan
dengan gejala akut seperti mengi, rasa berat di dada dan batuk, tidak
memperbaiki inflamasi jalan napas atau menurunkan hiperesponsif jalan
napas.
)ermasuk pelega adalah ?
1 Agonis beta. kerja singkat
2 Kortikosteroid sistemik. (-teroid sistemik digunakan sebagai obat
pelega bila penggunaan bronkodilator yang lain sudah optimal
tetapi hasil belum tercapai, penggunaannya dikombinasikan
dengan bronkodilator lain).
3 Antikolinergik
4 Aminofillin
5 Adrenalin
*ute "emberian me,ikasi
"edikasi asma dapat diberikan melalui berbagai cara yaitu
inhalasi, oral dan parenteral (subkutan, intramuskular, intravena).
Kelebihan pemberian medikasi langsung ke jalan napas (inhalasi)
adalah ?
1 lebih efektif untuk dapat mencapai konsentrasi tinggi di jalan
napas
2 efek sistemik minimal atau dihindarkan
_____________________________________________________________________
%. Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma
Di Indonesia
1 beberapa obat hanya dapat diberikan melalui inhalasi, karena tidak
terabsorpsi pada pemberian oral (antikolinergik dan kromolin).
Daktu kerja bronkodilator adalah lebih cepat bila diberikan
inhalasi daripada oral.
"acam!macam cara pemberian obat inhalasi
1 #nhalasi dosis terukur (#$)), metered#dose inhaler ("$#)
2 #$) dengan alat antu (spacer)
3 Breath#actuated 05I
4 5ry poder inhaler ($P#)
5 )urbuhaler
6 :ebuliser
Kekurangan #$) adalah sulit mengkoordinasikan dua kegiatan
(menekan inhaler dan menarik napas) dalam satu waktu, sehingga harus
dilakukan latihan berulang!ulang agar penderita trampil. Penggunaan
alat antu (spacer) mengatasi kesulitan tersebut dan memperbaiki
penghantaran obat melalui #$) !bukti A$. -elain spacer juga
mengurangi deposit obat di mulut dan orofaring, mengurangi batuk
akibat #$) dan mengurangi kemungkinan kandidiasis bila dalam
inhalasi kortikosteroid !bukti A$J serta mengurangi bioavailibiliti
sistemik dan risiko efek samping sistemik.!bukti B$. erbagai studi di
luar maupun di #ndonesia menunjukkan inhalasi agonis beta!. kerja
singkat dengan #$) dan spacer Bmemberikan efek bronkodilatasi yang
sama dengan pemberian secara nebulisasi dan pemberian melalui #$)
dan spacer terbukti memberikan efek bronkodilatasi yang lebih baik
daripada melalui $P# !bukti B$.
Kelebihan dry poder inhalation,$P# adalah tidak menggunakan
campuran yaitu propelan freon, dan relatif lebih mudah digunakan
dibandingkan #$). -aat inhalasi hanya dibutuhkan kecepatan aliran
udara inspirasi minimal, oleh sebab itu $P# sulit digunakan saat
eksaserbasi, sehingga dosis harus disesuaikan. -ebagian $P# terdiri atas
obat murni, dan sebagian lagi mengandung campuran laktosa, tetapi
$P# tidak mengandung klorofluorokarbon sehingga lebih baik untuk
ekologi tetapi lebih sulit pada udara dengan kelembaban tinggi.
Klorofluorokarbon ((2() pada #$), sekarang telah diganti
hidrofluoroalkan (92A). Pada obat bronkodilator dosis dari (2( ke
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma %1
Di Indonesia
92A adalah ekivalenJ tetapi pada kortikosteroid, 92A menghantarkan
lebih banyak partikel yang lebih kecil ke paru sehingga lebih tinggi
efikasi obat dan juga efek samping sistemiknya. $engan $P# obat lebih
banyak terdeposit dalam saluran napas dibanding #$), tetapi studi
menunjukkan inhalasi kortikosteroid dengan #$) dan spacer
memberikan efek yang sama melalui $P# !bukti B$. Karena perbedaan
kemurnian obat dan teknik penghantaran obat antara $P# dan #$),
maka perlu penyesuaian dosis obat saat mengganti obat melalui $P# ke
#$) atau sebaliknya.
Pengontro
Gl%kokortikosteroid in"alasi
Adalah medikasi jangka panjang yang paling efektif untuk
mengontrol asma. erbagai penelitian menunjukkan penggunaan steroid
inhalasi menghasilkan perbaikan faal paru, menurunkan hiperesponsif
jalan napas, mengurangi gejala, mengurangi frekuensi dan berat
serangan dan memperbaiki kualiti hidup !bukti A$= -teroid inhalasi
adalah pilihan bagi pengobatan asma persisten (ringan sampai berat).
-teroid inhalasi ditoleransi dengan baik dan aman pada dosis yang
direkomendasikan.
)abel ''. $osis glukokortikosteroid inhalasi dan perkiraan kesamaan potensi
De-asa Dosis ren,a0 Dosis me,ium Dosis tinggi
;bat
eklometason dipropionat .88!788 ug 788!'888 ug N'888 ug
udesonid .88!%88 ug %88!@88 ug N@88 ug
2lunisolid 788!'888 ug '888!.888 ug N.888 ug
2lutikason '88!.78 ug .78!788 ug N788 ug
)riamsinolon asetonid %88!'888 ug '888!.888 ug N.888 ug
Anak Dosis ren,a0 Dosis me,ium Dosis tinggi
;bat
eklometason dipropionat '88!%88 ug %88!@88 ug N@88 ug
udesonid '88!.88 ug .88!%88 ug N%88 ug
2lunisolid 788!>78 ug '888!'.78 ug N'.78 ug
2lutikason '88!.88 ug .88!788 ug N788 ug
)riamsinolon asetonid %88!@88 ug @88!'.88 ug N'.88 ug
_____________________________________________________________________
%% Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma
Di Indonesia
eberapa glukokortikosteroid berbeda potensi dan bioavailibiti
setelah inhalasi, pada tabel '' dapat dilihat kesamaan potensi dari
beberapa glukokortikosteroid berdasarkan perbedaan tersebut.
Kurva dosis!respons steroid inhalasi adalah relatif datar, yang
berarti meningkatkan dosis steroid tidak akan banyak menghasilkan
manfaat untuk mengontrol asma (gejala, faal paru, hiperesponsif jalan
napas), tetapi bahkan meningkatkan risiko efek samping. -ehingga,
apabila dengan steroid inhalasi tidak dapat mencapai asma terkontrol
(walau dosis sudah sesuai dengan derajat berat asma) maka dianjurkan
untuk menambahkan obat pengontrol lainnya daripada meningkatkan
dosis steroid inhalasi tersebut !bukti A$.
/fek samping steroid inhalasi adalah efek samping lokal seperti
kandidiasis orofaring, disfonia dan batuk karena iritasi saluran napas
atas. -emua efek samping tersebut dapat dicegah dengan penggunaan
spacer, atau mencuci mulut dengan berkumur!kumur dan membuang
keluar setelah inhalasi. Absorpsi sistemik tidak dapat dielakkan, terjadi
melalui absorpsi obat di paru. *isiko terjadi efek samping sistemik
bergantung kepada dosis dan potensi obat yang berkaitan dengan
biovailibiliti, absorpsi di usus, metabolisme di hati (first!pass
metabolism), waktu paruh berkaitan dengan absorpsi di paru dan ususJ
sehingga masing!masing obat steroid inhalasi berbeda kemungkinannya
untuk menimbulkan efek sistemik. Penelitian menunjukkan budesonid
dan flutikason propionate mempunyai efek sistemik yang rendah
dibandingkan beklometason dipropionat dan triamsinolon. *isiko efek
sistemik juga bergantung sistem penghantaran. Penggunaan spacer
dapat menurunkan bioavailabiliti sistemik dan mengurangi efek
samping sistemik untuk semua glukokortikosteroid inhalasi. )idak ada
data yang menunjukkan terjadi tuberkulosis paru pada penderita asma
malnutrisi dengan steroid inhalasi, atau terjadi gangguan metabolisme
kalsium dan densiti tulang.
Gl%kokortikosteroid sistemik
(ara pemberian melalui oral atau parenteral. Kemungkinan
digunakan sebagai pengontrol pada keadaan asma persisten berat (setiap
hari atau selang sehari), tetapi penggunaannya terbatas mengingat risiko
efek sistemik. 9arus selalu diingat indeks terapi (efek, efek samping),
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma %7
Di Indonesia
steroid inhalasi jangka panjang lebih baik daripada steroid oral jangka
panjang. Eangka panjang lebih efektif menggunakan steroid inhalasi
daripada steroid oral selang sehari. Eika steroid oral terpaksa harus
diberikan misalnya pada keadaan asma persisten berat yang dalam
terapi maksimal belum terkontrol (walau telah menggunakan paduan
pengoabatn sesuai berat asma), maka dibutuhkan steroid oral selama
jangka waktu tertentu. 9al itu terjadi juga pada steroid dependen. $i
#ndonesia, steroid oral jangka panjang terpaksa diberikan apabila
penderita asma persisten sedang!berat tetapi tidak mampu untuk
membeli steroid inhalasi, maka dianjurkan pemberiannya
mempertimbangkan berbagai hal di bawah ini untuk mengurangi efek
samping sistemik. eberapa hal yang harus dipertimbangkan saat
memberi steroid oral ?
1 gunakan prednison, prednisolon, atau metilprednisolon karena
mempunyai efek mineralokortikoid minimal, waktu paruh pendek
dan efek striae pada otot minimal
2 bentuk oral, bukan parenteral
3 penggunaan selang sehari atau sekali sehari pagi hari
/fek samping sistemik penggunaan glukokortikosteroid oral,
parenteral jangka panjang adalah osteoporosis, hipertensi, diabetes,
supresi aksis adrenal pituitari hipotalamus, katarak, glaukoma, obesiti,
penipisan kulit, striae dan kelemahan otot. Perhatian dan supervisi ketat
dianjurkan pada pemberian steroid oral pada penderita asma dengan
penyakit lain seperti tuberkulosis paru, infeksi parasit, osteoporosis,
glaukoma, diabetes, depresi berat dan tukak lambung.
0lukokortikosteroid oral juga meningkatkan risiko infeksi herpes +oster.
Pada keadaan infeksi virus herpes atau varisela, maka
glukokortikosteroid sistemik harus dihentikan.
+romolin ,sodi%m kromoglikat dan nedokromil sodi%m-
"ekanisme yang pasti dari sodium kromoglikat dan nedokromil
sodium belum sepenuhnya dipahami, tetapi diketahui merupakan
antiinflamasi nonsteroid, menghambat penglepasan mediator dari sel mast
melalui reaksi yang diperantarai #g/ yang bergantung kepada dosis dan
seleksi serta supresi sel inflamasi tertentu (makrofag, eosinofil,
_____________________________________________________________________
%3 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma
Di Indonesia
monosit)J selain kemungkinan menghambat saluran kalsium pada sel
target. Pemberiannya secara inhalasi. $igunakan sebagai pengontrol
pada asma persisten ringan. -tudi klinis menunjukkan pemberian
sodium kromoglikat dapat memperbaiki faal paru dan gejala,
menurunkan hiperesponsif jalan napas walau tidak seefektif
glukokortikosteroid inhalasi !bukti B$. $ibutuhkan waktu %!3 minggu
pengobatan untuk menetapkan apakah obat ini bermanfaat atau tidak.
/fek samping umumnya minimal seperti batuk atau rasa obat tidak enak
saat melakukan inhalasi .
Metilsantin
)eofilin adalah bronkodilator yang juga mempunyai efek
ekstrapulmoner seperti antiinflamasi. /fek bronkodilatasi berhubungan
dengan hambatan fosfodiesterase yang dapat terjadi pada konsentrasi
tinggi (N'8 mg,dl), sedangkan efek antiinflamasi melalui mekanisme
yang belum jelas terjadi pada konsentrasi rendah (7!'8 mg,dl). Pada
dosis yang sangat rendah efek antiinflamasinya minim pada inflamasi
kronik jalan napas dan studi menunjukkan tidak berefek pada
hiperesponsif jalan napas. )eofilin juga digunakan sebagai bronkodilator
tambahan pada serangan asma berat. -ebagai pelega, teofilin,aminofilin
oral diberikan bersama,kombinasi dengan agonis beta!. kerja singkat,
sebagai alternatif bronkodilator jika dibutuhkan.
)eofilin atau aminofilin lepas lambat dapat digunakan sebagai
obat pengontrol, berbagai studi menunjukkan pemberian jangka lama
efektif mengontrol gejala dan memperbaiki faal paru. Preparat lepas
lambat mempunyai aksi,waktu kerja yang lama sehingga digunakan
untuk mengontrol gejala asma malam dikombinasi dengan antiinflamasi
yang la+im. -tudi menunjukkan metilsantiin sebagai terapi tambahan
glukokortikosteroid inhalasi dosis rendah atau tinggi adalah efektif
mengontrol asma !bukti B$, walau disadari peran sebagai terapi
tambahan tidak seefektif agonis beta!. kerja lama inhalasi !bukti A$,
tetapi merupakan suatu pilihan karena harga yang jauh lebih murah.
/fek samping berpotensi terjadi pada dosis tinggi ( '8 mg,kg,
hari atau lebih)J hal itu dapat dicegah dengan pemberian dosis yang
tepat dengan monitor ketat. 0ejala gastrointestinal nausea, muntah
adalah efek samping yang paling dulu dan sering terjadi. /fek
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma %>
Di Indonesia
kardiopulmoner seperti takikardia, aritmia dan kadangkala merangsang
pusat napas. #ntoksikasi teofilin dapat menyebabkan kejang bahkan
kematian. $i #ndonesia, sering digunakan kombinasi oral
teofilin,aminofilin dengan agonis beta!. kerja singkat sebagai
bronkodilatorJ maka diingatkan sebaiknya tidak memberikan
teofilin,aminofilin baik tunggal ataupun dalam kombinasi sebagai
pelega,bronkodilator bila penderita dalam terapi teofilin, aminofilin
lepas lambat sebagai pengontrol. $ianjurkan memonitor kadar
teofilin,aminofilin serum penderita dalam pengobatan jangka panjang.
Amumnya efek toksik serius tidak terjadi bila kadar dalam serum H '7
ug,ml, walau terdapat variasi individual tetapi umumnya dalam
pengobatan jangka panjang kadar teoflin serum 7!'7 ug,ml (.@!@7u")
adalah efektif dan tidak menimbulkan efek samping.. Perhatikan
berbagai keadaan yang dapat mengubah metabolisme teofilin antara
lain. demam, hamil, penyakit hati, gagal jantung, merokok yang
menyebabkan perubahan dosis pemberian teofilin,aminofilin. -elain itu
perlu diketahui seringnya interaksi dengan obat lain yang
mempengaruhi dosis pemberian obat lain tersebut misalnya simetidin,
kuinolon dan makrolid.
Agonis $eta./ ker0a lama
)ermasuk di dalam agonis beta!. kerja lama inhalasi adalah
salmeterol dan formoterol yang mempunyai waktu kerja lama (N '.
jam). -eperti la+imnya agonis beta!. mempunyai efek relaksasi otot
polos, meningkatkan pembersihan mukosilier, menurunkan permeabiliti
pembuluh darah dan memodulasi penglepasan mediator dari sel mast
dan basofil. Kenyataannya pada pemberian jangka lama, mempunyai
efek antiinflamasi walau kecil. #nhalasi agonis beta!. kerja lama yang
diberikan jangka lama mempunyai efek protektif terhadap rangsang
bronkokonstriktor. Pemberian inhalasi agonis beta!. kerja lama,
menghasilkan efek bronkodilatasi lebih baik dibandingkan preparat oral.
_____________________________________________________________________
%@ Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma
Di Indonesia
)abel '.. ;nset dan durasi (lama kerja) inhalasi agonis beta!.
%nset Durasi !Lama ker&a$
Singkat Lama
(epat 2enoterol 2ormoterol
Prokaterol
-albutamol, Albuterol
)erbutalin
Pirbuterol
6ambat -almeterol
Perannya dalam terapi sebagai pengontrol bersama dengan
glukokortikosteroid inhalasi dibuktikan oleh berbagai penelitian,
inhalasi agonis beta!. kerja lama sebaiknya diberikan ketika dosis
standar glukokortikosteroid inhalasi gagal mengontrol dan, sebelum
meningkatkan dosis glukokortikosteroid inhalasi tersebut !bukti A$.
Karena pengobatan jangka lama dengan agonis beta!. kerja lama tidak
mengubah inflamasi yang sudah ada, maka sebaiknya selalu
dikombinasikan dengan glukokortikosteroid inhalasi !bukti A$.
Penambahan agonis beta!. kerja lama inhalasi pada pengobatan harian
dengan glukokortikosteroid inhalasi, memperbaiki gejala, menurunkan
asma malam, memperbaiki faal paru, menurunkan kebutuhan agonis
beta!. kerja singkat (pelega) dan menurunkan frekuensi serangan asma
!bukti A$= erbagai studi menunjukkan bahwa penambahan agonis
beta!. kerja lama inhalasi (salmeterol atau formoterol) pada asma yang
tidak terkontrol dengan glukokortikosteroid inhalasi dosis rendah atau
tinggi, akan memperbaiki faal paru dan gejala serta mengontrol asma
lebih baik daripada meningkatkan dosis glukokortikosteroid inhalasi .
kali lipat !bukti A$. erbagai penelitian juga menunjukkan bahwa
memberikan glukokortikosteroid kombinasi dengan agonis beta!. kerja
lama dalam satu kemasan inhalasi adalah sama efektifnya dengan
memberikan keduanya dalam kemasan inhalasi yang terpisah !bukti B)J
hanya kombinasi dalam satu kemasan (fiPed combination) inhaler lebih
nyaman untuk penderita, dosis yang diberikan masing!masing lebih
kecil, meningkatkan kepatuhan, dan harganya lebih murah daripada
diberikan dosis yang ditentukan masing!masing lebih kecil dalam .
kemasan obat yang terpisah.
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma %4
Di Indonesia
Agonis beta!. kerja lama inhalasi dapat memberikan efek
samping sistemik (rangsangan kardiovaskular, tremor otot rangka dan
hipokalemia) yang lebih sedikit atau jarang daripada pemberian oral.
entuk oral juga dapat mengontrol asma, yang beredar di #ndonesia
adalah salbutamol lepas lambat, prokaterol dan bambuterol. "ekanisme
kerja dan perannya dalam terapi sama saja dengan bentuk inhalasi
agonis beta!. kerja lama, hanya efek sampingnya lebih banyak. /fek
samping berupa rangsangan kardiovaskular, ansieti dan tremor otot
rangka.
Le%kotriene modi)iers
;bat ini merupakan antiasma yang relatif baru dan pemberiannya
melalui oral. "ekanisme kerjanya menghambat 7!lipoksigenase
sehingga memblok sintesis semua leukotrin (contohnya +ileuton) atau
memblok reseptor!reseptor leukotrien sisteinil pada sel target
(contohnya montelukas, pranlukas, +afirlukas). "ekanisme kerja
tersebut menghasilkan efek bronkodilator minimal dan menurunkan
bronkokonstriksi akibat alergen, sulfurdioksida dan e"ercise. -elain
bersifat bronkodilator, juga mempunyai efek antiinflamasi. erbagai
studi menunjukkan bahwa penambahan leu!otriene modifiers dapat
menurunkan kebutuhan dosis glukokortikosteroid inhalasi penderita
asma persisten sedang sampai berat, mengontrol asma pada penderita
dengan asma yang tidak terkontrol walau dengan glukokortikosteroid
inhalasi !bukti B$. $iketahui sebagai terapi tambahan tersebut,
leu!otriene modifiers tidak seefektif agonis beta!. kerja lama !bukti B$=
Kelebihan obat ini adalah preparatnya dalam bentuk tablet (oral)
sehingga mudah diberikan. Penderita dengan aspirin induced asthma
menunjukkan respons yang baik dengan pengobatan leu!otriene
modifiers(
-aat ini yang beredar di #ndonesia adalah +afirlukas (antagonis
reseptor leukotrien sisteinil). /fek samping jarang ditemukan. Tileuton
dihubungkan dengan toksik hati, sehingga monitor fungsi hati
dianjurkan apabila diberikan terapi +ileuton.
_____________________________________________________________________
78 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma
Di Indonesia
Peega
Agonis $eta./ ker0a singkat
)ermasuk golongan ini adalah salbutamol, terbutalin, fenoterol,
dan prokaterol yang telah beredar di #ndonesia. "empunyai waktu
mulai kerja (onset) yang cepat. 2ormoterol mempunyai onset cepat dan
durasi yang lama. Pemberian dapat secara inhalasi atau oral, pemberian
inhalasi mempunyai onset yang lebih cepat dan efek samping minimal,
tidak ada. "ekanisme kerja sebagaimana agonis beta!. yaitu relaksasi
otot polos saluran napas, meningkatkan bersihan mukosilier,
menurunkan permeabiliti pembuluh darah dan modulasi penglepasan
mediator dari sel mast.
"erupakan terapi pilihan pada serangan akut dan sangat
bermanfaat sebagai praterapi pada e"ercise#induced asthma !bukti A$=
Penggunaan agonis beta!. kerja singkat direkomendasikan bila
diperlukan untuk mengatasi gejala. Kebutuhan yang meningkat atau
bahkan setiap hari adalah petanda perburukan asma dan menunjukkan
perlunya terapi antiinflamasi. $emikian pula, gagal melegakan jalan
napas segera atau respons tidak memuaskan dengan agonis beta!. kerja
singkat saat serangan asma adalah petanda dibutuhkannya
glukokortikosteroid oral..
/fek sampingnya adalah rangsangan kardiovaskular, tremor otot
rangka dan hipokalemia. Pemberian secara inhalasi jauh lebih sedikit
menimbulkan efek samping daripada oral. $ianjurkan pemberian
inhalasi, kecuali pada penderita yang tidak dapat,mungkin
menggunakan terapi inhalasi.
Metilsantin
)ermasuk dalam bronkodilator walau efek bronkodilatasinya lebih
lemah dibandingkan agonis beta!. kerja singkat. Aminofillin kerja
singkat dapat dipertimbangkan untuk mengatasi gejala walau disadari
onsetnya lebih lama daripada agonis beta!. kerja singkat !bukti A$.
)eofilin kerja singkat tidak menambah efek bronkodilatasi agonis beta!.
kerja singkat dosis adekuat, tetapi mempunyai manfaat untuk
respiratory dri%e, memperkuat fungsi otot pernapasan dan
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma 7'
Di Indonesia
mempertahankan respons terhadap agonis beta!. kerja singkat di antara
pemberian satu dengan berikutnya.
)eofilin berpotensi menimbulkan efek samping sebagaimana
metilsantin, tetapi dapat dicegah dengan dosis yang sesuai dan
dilakukan pemantauan. )eofilin kerja singkat sebaiknya tidak diberikan
pada penderita yang sedang dalam terapi teofilin lepas lambat kecuali
diketahui dan dipantau ketat kadar teofilin dalam serum .
Antikolinergik
Pemberiannya secara inhalasi. "ekanisme kerjanya memblok
efek penglepasan asetilkolin dari saraf kolinergik pada jalan napas.
"enimbulkan bronkodilatasi dengan menurunkan tonus kolinergik
vagal intrinsik, selain itu juga menghambat refleks bronkokostriksi yang
disebabkan iritan. /fek bronkodilatasi tidak seefektif agonis beta!.
kerja singkat, onsetnya lama dan dibutuhkan 18!38 menit untuk
mencapai efek maksimum. )idak mempengaruhi reaksi alergi tipe cepat
ataupun tipe lambat dan juga tidak berpengaruh terhadap inflamasi.
)ermasuk dalam golongan ini adalah ipratropium bromide dan
tiotropium bromide. Analisis meta penelitian menunjukkan ipratropium
bromide mempunyai efek meningkatkan bronkodilatasi agonis beta!.
kerja singkat pada serangan asma, memperbaiki faal paru dan
menurunkan risiko perawatan rumah sakit secara bermakna !bukti B$=
;leh karena disarankan menggunakan kombinasi inhalasi antikolinergik
dan agnonis beta!. kerja singkat sebagai bronkodilator pada terapi awal
serangan asma berat atau pada serangan asma yang kurang respons
dengan agonis beta!. saja, sehingga dicapai efek bronkodilatasi
maksimal. )idak bermanfaat diberikan jangka panjang, dianjurkan
sebagai alternatif pelega pada penderita yang menunjukkan efek
samping dengan agonis beta!. kerja singkat inhalasi seperti takikardia,
aritmia dan tremor. /fek samping berupa rasa kering di mulut dan rasa
pahit. )idak ada bukti mengenai efeknya pada sekresi mukus.
A,renain
$apat sebagai pilihan pada asma eksaserbasi sedang sampai berat,
bila tidak tersedia agonis beta!., atau tidak respons dengan agonis beta!
. kerja singkat. Pemberian secara subkutan harus dilakukan hati!hati
_____________________________________________________________________
7. Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma
Di Indonesia
pada penderita usia lanjut atau dengan gangguan kardiovaskular.
Pemberian intravena dapat diberikan bila dibutuhkan, tetapi harus
dengan pengawasan ketat (bedside monitoring).
Meto,e aternatif "engobatan asma
-elain pemberian obat pelega dan obat pengontrol asma, beberapa
cara dipakai orang untuk mengobati asma. (araBtersebut antara lain
homeopati, pengobatan dengan herbal, ayu%erdic medicine, ionizer,
osteopati dan manipulasi chiropractic, spleoterapi, buteyko, akupuntur,
hypnosis dan lain!lain. -ejauh ini belum cukup bukti dan belum jelas
efektiviti metode!metode alternatif tersebut sebagai pengobatan asma.
)a0a"an "enanganan asma
Pengobatan jangka panjang berdasarkan derajat berat asma seperti
telah dijelaskan sebelumnya (lihat klasifikasi), agar tercapai tujuan
pengobatan dengan menggunakan medikasi seminimal mungkin.
Pendekatan dalam memulai pengobatan jangka panjang harus melalui
pemberian terapi maksimum pada awal pengobatan sesuai derajat asma
termasuk glukokortikosteroid oral dan atau glukokortikosteroid inhalasi
dosis penuh ditambah dengan agonis beta!. kerja lama untuk segera
mengontrol asma !bukti D$J setelah asma terkontrol dosis diturunkan
bertahap sampai seminimal mungkin dengan tetap mempertahankan
kondisi asma terkontrol. (ara itu disebut stepdon therapy. Pendekatan
lain adalah step#up therapy yaitu memulai terapi sesuai berat asma dan
meningkatkan terapi secara bertahap jika dibutuhkan untuk mencapai
asma terkontrol.
Perhimpunan $okter Paru #ndonesia (P$P#) menyarankan
stepdon therapy untuk penanganan asma yaitu memulai pengobatan
dengan upaya menekan inflamasi jalan napas dan mencapai keadaan
asma terkontrol sesegera mungkin, dan menurunkan terapi sampai
seminimal mungkin dengan tetap mengontrol asma. ila terdapat
keadaan asma yang tetap tidak terkontrol dengan terapi awal,maksimal
tersebut (misalnya setelah ' bulan terapi), maka pertimbangkan untuk
evaluasi kembali diagnosis sambil tetap memberikan pengobata asma
sesuai beratnya gejala.
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma 71
Di Indonesia
Pengobatan ber,asarkan ,era&at berat asma
Asma Intermiten
)ermasuk pula dalam asma intermiten penderita alergi dengan
pajanan alergen, asmanya kambuh tetapi di luar itu bebas gejala dan faal
paru normal. $emikian pula penderita e"ercise#induced asthma atau
kambuh hanya bila cuaca buruk, tetapi di luar pajanan pencetus tersebut
gejala tidak ada dan faal paru normal.
-erangan berat umumnya jarang pada asma intermiten walaupun
mungkin terjadi. ila terjadi serangan berat pada asma intermiten,
selanjutnya penderita diobati sebagai asma persisten sedang !bukti B$.
Pengobatan yang la+im adalah agonis beta!. kerja singkat hanya
jika dibutuhkan !bukti A$A atau sebelum e"ercise pada e"ercise#induced
asthma, dengan alternatif kromolin atau leu!otriene modifiers !bukti
B$E atau setelah pajanan alergen dengan alternatif kromolin !bukti B$=
ila terjadi serangan, obat pilihan agonis beta!. kerja singkat inhalasi,
alternatif agonis beta!. kerja singkat oral, kombinasi teofilin kerja
singkat dan agonis beta!. kerja singkat oral atau antikolinergik inhalasi.
Eika dibutuhkan bronkodilator lebih dari sekali seminggu selama 1
bulan, maka sebaiknya penderita diperlakukan sebagai asma persisten
ringan.
_____________________________________________________________________
7% Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma
Di Indonesia
)abel '1. Pengobatan sesuai berat asma
Semua ta0a"an ; ,itamba0kan agonis beta-4 ker&a singkat untuk "eega bia ,ibutu0kanA ti,ak
meebi0i 6-9 kai se0ari=
Berat Asma Me,ikasi "engontro Aternatif 7 Pii0an ain Aternatif ain
0arian
Asma #ntermiten )idak perlu !!!!!!!! !!!!!!!
Asma Persisten 0lukokortikosteroid )eofilin lepas lambat !!!!!!
*ingan inhalasi Kromolin
(.88!%88 ug $,hari Leu!otriene modifiers
atau ekivalennya)
Asma Persisten Kombinasi inhalasi 0lukokortikosteroid inhalasi $itambah agonis beta!.
-edang glukokortikosteroid (%88!@88 ug $ atau kerja lama oral, atau
(%88!@88 ug $,hari ekivalennya) ditambah
atau ekivalennya) dan )eofilin lepas lambat ,atau $itambah teofilin lepas
agonis beta!. kerja lama lambat
0lukokortikosteroid inhalasi
(%88!@88 ug $ atau
ekivalennya) ditambah
agonis beta!. kerja lama
oral, atau
0lukokortikosteroid inhalasi
dosis tinggi (N@88 ug $
atau ekivalennya) atau
0lukokortikosteroid inhalasi
(%88!@88 ug $ atau
ekivalennya) ditambah
leu!otriene modifiers
Asma Persisten Kombinasi inhalasi Prednisolon, metilprednisolon
erat glukokortikosteroid oral selang sehari '8 mg
(N @88 ug $ atau ditambah agonis beta!. kerja
ekivalennya) dan agonis lama oral, ditambah teofilin
beta!. kerja lama, lepas lambat
ditambah ' di bawah
ini?
! teofilin lepas lambat
! leu!otriene modifiers
! glukokortikosteroid
oral
Semua ta0a"an ; Bia ter'a"ai asma terkontroA "erta0ankan tera"i "aing ti,ak 6 buanA kemu,ian
turunkan berta0a" sam"ai men'a"ai tera"i seminima mungkin ,engan kon,isi asma teta" terkontro
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma 77
Di Indonesia
)abel '%. )ujuan penatalaksanaan asma jangka panjang
)u&uan; Asma #ang terkontro )u&uan; Men'a"ai kon,isi sebaik
mungkin
1 "enghilangkan atau meminimalkan gejala
kronik, termasuk gejala malam
2 "enghilangkan, meminimalkan
serangan
3 "eniadakan kunjungan ke darurat gawat
4 "eminimalkan penggunaan
bronkodilator
5 Aktiviti sehari!hari normal, termasuk latihan
fisis (olahraga)
6 "eminimalkan, menghilangkan efek samping
obat
2aal paru (mendekati) normal
1 Mariasi diurnal AP/ H .8C
2 AP/ (mendekati) normal
1 0ejala
seminimal
mungkin
2 "embutuhk
an
bronkodilat
or
seminimal
mungkin
3 Keterbatasan
aktiviti fisis
minimal
4 /fek samping
obat sedikit
2aal paru terbaik
1Mariasi diurnal
AP/ minimal
2AP/ sebaik
mungkin
Asma Persisten *ingan
Penderita asma
persisten ringan
membutuhkan obat
pengontrol setiap hari
untuk mengontrol asmanya
dan mencegah agar
asmanya tidak bertambah
beraJ sehingga terapi
utama pada asma persisten
ringan adalah antiinflamasi
setiap hari dengan
glukokortikosteroid
inhalasi dosis rendah
!bukti A$= $osis yang
dianjurkan .88!%88 ug
$, hari atau '88!.78 ug
2P,hari atau ekivalennya,
diberikan sekaligus atau
terbagi . kali sehari !bukti
B$=
)erapi lain adalah
bronkodilator (agonis beta!
. kerja singkat inhalasi)
jika dibutuhkan sebagai
pelega, sebaiknya tidak
lebih dari 1!% kali sehari.
ila penderita
membutuhkan pelega,
bronkodila
tor lebih
dari %P,
sehari,
pertimban
gkan
kemungki
nan
beratnya
asma
meningkat
menjadi
tahapan
berikutnya
.
__________
__________
__________
__________
__________
__________
_________
73 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma
Di Indonesia
Asma Persisten Se,ang
Penderita dalam asma persisten sedang membutuhkan obat
pengontrol setiap hari untuk mencapai asma terkontrol dan
mempertahankannya. #dealnya pengontrol adalah kombinasi inhalasi
glukokortikosteroid (%88!@88 ug $, hari atau .78!788 ug 2P, hari atau
ekivalennya) terbagi dalam . dosis dan agonis beta!. kerja lama . kali
sehari !bukti A$. Eika penderita hanya mendapatkan glukokortikosteroid
inhalasi dosis rendah ( %88 ug $ atau ekivalennya) dan belum
terkontrolJ maka harus ditambahkan agonis beta!. kerja lama inhalasi
atau alternatifnya. Eika masih belum terkontrol, dosis
glukokortikosteroid inhalasi dapat dinaikkan. $ianjurkan menggunakan
alat bantu, spacer pada inhalasi bentuk #$),"$# atau kombinasi dalam
satu kemasan (fiP combination) agar lebih mudah.
)erapi lain adalah bronkodilator (agonis beta!. kerja singkat
inhalasi) jika dibutuhkan , tetapi sebaiknya tidak lebih dari 1!% kali
sehari. . Alternatif agonis beta!. kerja singkat inhalasi sebagai pelega
adalah agonis beta!. kerja singkat oral, atau kombinasi oral teofilin
kerja singkat dan agonis beta!. kerja singkat. )eofilin kerja singkat
sebaiknya tidak digunakan bila penderita telah menggunakan teofilin
lepas lambat sebagai pengontrol.
Asma Persisten Berat
)ujuan terapi pada keadaan ini adalah mencapai kondisi sebaik
mungkin, gejala seringan mungkin, kebutuhan obat pelega seminimal
mungkin, faal paru (AP/) mencapai nilai terbaik, variabiliti AP/
seminimal mungkin dan efek samping obat seminimal mungkin. Antuk
mencapai hal tersebut umumnya membutuhkan beberapa obat
pengontrol tidak cukup hanya satu pengontrol. )erapi utama adalah
kombinasi inhalasi glukokortikosteroid dosis tinggi (N @88 ug $, hari
atau ekivalennya) dan agonis beta!. kerja lama . kali sehari !bukti A$=
Kadangkala kontrol lebih tercapai dengan pemberian
glukokortikosteroid inhalasi terbagi % kali sehari daripada . kali sehari
!bukti A$=
)eofilin lepas lambat, agonis beta!. kerja lama oral dan
leu!otriene modifiers dapat sebagai alternatif agonis beta!. kerja lama
inhalasi dalam perannya sebagai kombinasi dengan glukokortikosteroid
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma 7>
Di Indonesia
inhalasi, tetapi juga dapat sebagai tambahan terapi selain kombinasi
terapi yang la+im (glukokortikosteroid inhalasi dan agonis beta!. kerja
lama inhalasi) !bukti B$= Eika sangat dibutuhkan, maka dapat diberikan
glukokortikosteroid oral dengan dosis seminimal mungkin, dianjurkan
sekaligus single dose pagi hari untuk mengurangi efek samping.
Pemberian budesonid secara nebulisasi pada pengobatan jangka lama
untuk mencapai dosis tinggi glukokortikosteroid inhalasi adalah
menghasilkan efek samping sistemik yang sama dengan pemberian oral,
padahal harganya jauh lebih mahal dan menimbulkan efek samping
lokal seperti sakit tenggorok, mulut. -ehngga tidak dianjurkan untuk
memberikan glukokortikosteroid nebulisasi pada asma di luar serangan,
stabil atau sebagai penatalaksanaan jangka panjang.
In,ikator asma ti,ak terkontro
1 Asma malam, terbangun malam hari karena gejala!gejala asma
2 Kunjungan ke darurat gawat, ke dokter karena serangan akut
3 Kebutuhan obat pelega meningkat (bukan akibat infeksi
pernapasan, atau e"ercise#induced asthma)
Pertimbangkan beberapa hal seperti kekerapan, frekuensi tanda!tanda
(indikator) tersebut di atas, alasan, kemungkinan lain, penilaian dokterJ
maka tetapkan langkah terapi, apakah perlu ditingkatkan atau tidak.
Aasan 7 kemungkinan asma ti,ak terkontro ;
)eknik inhalasi ? /valuasi teknik inhalasi penderita
Kepatuhan ? )anyakan kapan dan berapa banyak penderita
menggunakan obat!obatan asma
6ingkungan ? )anyakan penderita, adakah perubahan di
sekitar lingkungan penderita atau lingkungan
tidak terkontrol
1 Konkomitan penyakit saluran napas yang memperberat seperti
sinusitis, bronkitis dan lain!lain
ila semua baik pertimbangkan alternatif diagnosis lain.
_____________________________________________________________________
7@ Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma
Di Indonesia
Penanganan Asma Man,iri
9ubungan penderita!dokter yang baik adalah dasar yang kuat
untuk terjadi kepatuhan dan efektif penatalaksanaan asma. $engan kata
lain dokter penting untuk berkomunikasi dengan penderita, keluarga,
dengarkan mereka, ajukan pertanyaan terbuka dan jangan melakukan
penilaian sebelumnya, lakukan dialog sederhana dan berikan nasehat
atau komentar sesuai kemampuan, pendidikan penderita. Komunikasi
yang terbuka dan selalu bersedia mendengarkan keluhan atau
pernyataan penderita adalah kunci keberhasilan pengobatan.
*encanakan pengobatan asma jangka panjang sesuai kondisi
penderita, realistik, memungkinkan bagi penderita dengan maksud
mengontrol asma. ila memungkinkan, ajaklah perawat, farmasi, tenaga
fisioterapi pernapasan dan lain!lainnya untuk membantu memberikan
edukasi dan menunjang keberhasilan pengobatan penderita.
)abel '7. Pelangi asma
Peangi AsmaA monitoring kea,aan asma se'ara man,iri
Hi&au
1 Kondisi baik, asma terkontrol
2 )idak ada , minimal gejala
3 AP/ ? @8 ! '88 C nilai dugaan, terbaik
3engobatan bergantung berat asma, prinsipnya pengobatan dilan$ut!an( Bila tetap
berada pada arna hi$au minimal 6 bulan, ma!a pertimbang!an turun!an terapi
Kuning
1 erarti hati!hati, asma tidak terkontrol, dapat terjadi serangan akut,
eksaserbasi
2 $engan gejala asma (asma malam, aktiviti terhambat, batuk, mengi, dada
terasa
berat baik saat aktiviti maupun istirahat) dan, atau AP/ 38 ! @8 C prediksi, nilai
terbaik
0embutuh!an pening!atan dosis medi!asi atau perubahan medi!asi
Mera0
1 erbahaya
2 0ejala asma terus menerus dan membatasi aktiviti sehari!hari.
3 AP/ H 38C nilai dugaan, terbaik
3enderita membutuh!an pengobatan segera sebagai rencana pengobatan yang
disepa!ati do!ter#penderita secara tertulis( Bila tetap tida! ada respons, segera hubungi
do!ter atau !e rumah sa!it(
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma 74
Di Indonesia
-istem penanganan asma mandiri membantu penderita memahami
kondisi kronik dan bervariasinya keadaan penyakit asma. "engajak
penderita memantau kondisinya sendiri, identifikasi perburukan asma
sehari!hari, mengontrol gejala dan mengetahui kapan penderita
membutuhkan bantuan medis, dokter. Penderita diperkenalkan kepada 1
daerah (+ona) yaitu merah, kuning dan hijau dianalogkan sebagai kartu
menuju sehat balita (K"-) atau lampu lalu lintas untuk memudahkan
pengertian dan diingat penderita. TonaBmerah berarti berbahaya, kuning
hati!hati dan hijau adalah baik tidak masalah. Pembagian +ona
berdasarkan gejala dan pemeriksaan faal paru (AP/) .Agar penderita
nyaman dan tidak takut dengan pencatatan tersebut, maka diberikan
nama #elangi asma. -etiap penderita mendapat nasehat, anjuran dokter
yang bersifat individual bergantung kondisi asmanya, akan tetapi aturan
umum pelangi asma adalah seperti pada tabel '7.
PENA)ALAKSANAAN SE*AN(AN AKU)
-erangan asma bervariasi dari ringan sampai berat bahkan dapat
bersifat fatal atau mengancam jiwa. -eringnya serangan asma
menunjukkan penanganan asma sehari!hari yang kurang tepat. $engan
kata lain penanganan asma ditekankan kepada penanganan jangka
panjang, dengan tetap memperhatikan serangan asma akut atau
perburukan gejala dengan memberikan pengobatan yang tepat.
Penilaian berat serangan merupakan kunci pertama dalam
penanganan serangan akut (lihat tabel 3). 6angkah berikutnya adalah
memberikan pengobatan tepat, selanjutnya menilai respons pengobatan,
dan berikutnya memahami tindakan apa yang sebaiknya dilakukan pada
penderita (pulang, observasi, rawat inap, intubasi, membutuhkan
ventilator, #(A, dan lain!lain) 6angkah!langkah tersebut mutlak
dilakukan, sayangnya seringkali yang dicermati hanyalah bagian
pengobatan tanpa memahami kapan dan bagaimana sebenarnya
penanganan serangan asma.
Penanganan serangan yang tidak tepat antara lain penilaian berat
serangan di darurat gawat yang tidak tepat dan berakibat pada
pengobatan yang tidak adekuat, memulangkan penderita terlalu dini dari
darurat gawat, pemberian pengobatan (saat pulang) yang tidak tepat,
penilaian respons pengobatan yang kurang tepat menyebabkan tindakan
_____________________________________________________________________
38 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma
Di Indonesia
selanjutnya menjadi tidak tepat. Kondisi penanganan tersebut di atas
menyebabkan perburukan asma yang menetap, menyebabkan serangan
berulang dan semakin berat sehingga berisiko jatuh dalam keadaan
asma akut berat bahkan fatal.
)abel '3. Klasifikasi berat serangan asma akut
(e&aa ,an Berat Serangan Akut Kea,aan
)an,a *ingan Se,ang Berat Mengan'am &i-a
-esak napas erjalan erbicara #stirahat
Posisi Da#at tid%r D%d%k D%d%k
terlentang mem$%ngk%k
Cara $er$i'ara ,atu !alimat Beberapa !ata 7ata demi !ata
Kesadaran "ungkin 0elisah 0elisah "engantuk,
gelisah gelisah, kesadaran
menurun
rek%ensi na#as 1/23 menit /2.423 menit 5 423menit
Nadi 1 622 622 76/2 5 6/2 8radikardia
Pulsus paradoksus ! 5 , ! '8 F .8 5 !
'8 mm9g mm9g N .7 mm9g Kelelahan otot
Otot 8ant% Na#as ! 9 9 !orakoa$dominal
dan retraksi #aradoksal
s%#rasternal
Mengi Ak"ir Ak"ir Ins#irasi dan (ilent C"est
eks#irasi eks#irasi eks#irasi
#aksa
APE 5 :2; <2 7 :2; 1 <2;
Pa;. N @8 m9g @8!38 mm9g H 38 mm9g
Pa(;
. H %7 mm9g H %7 mm9g N %7 mm9g
-a;
. N 47C 4' F 47C H 48C
Penderita asma mutlak untuk memahami bagaimana mengatasi
saat terjadi serangan, apakah cukup diatasi di rumah saja dengan obat
yang sehari!hari digunakan, ataukah ada obat tambahan atau bahkan
harus pergi ke rumah sakit. Konsep itu yang harus dibicarakan dengan
dokternya ,li"at $agan #enatalaksanaan asma di r%ma"-= ila sampai
membutuhkan pertolongan dokter dan atau fasiliti rumah sakit, maka
dokter wajib menilai berat serangan dan memberikan penanganan yang
tepat ,li"at $agan #enatalaksanaan asma ak%t di r%ma" sakit-=
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma 3'
Di Indonesia
Kondisi di #ndonesia dengan fasiliti layanan medis yang sangat
bervariasi mulai dari puskesmas sampai rumah sakit tipe $ A, akan
mempengaruhi bagaimana penatalakasanaan asma saat serangan akut
terjadi sesuai fasiliti dan kemampuan dokter yang ada. -erangan yang
ringan sampai sedang relatif dapat ditangani di fasiliti layanan medis
sederhana, bahkan serangan ringan dapat diatasi di rumah. Akan tetapi
serangan sedang sampai berat sebaiknya dilakukan di rumah sakit ,li"at
$agan #enatalaksanaan serangan ak%t ses%ai $erat serangan dan
tem#at #engo$atan-
PENA)ALAKSANAAN SE*AN(AN ASMA DI *UMAH SAKI)
Penilaian awal
*iwayat dan pemeriksaan fisis (auskultasi, otot bantu napas,
denyut jantung, frekuensi napas) dan bila mungkin faal paru
(AP/ atau M/P', saturasi ;.). A0$A dan pemeriksaan lain
atas indikasi
-erangan Asma *ingan -erangan Asma -edang , erat -erangan Asma "engancam Eiwa
Pengobatan awal
1 ;ksigenasi dengan kanul nasal
2 #nhalasi agonis beta!. kerja singkat (nebulisasi), setiap .8
menit dalam satu jam) atau agonis beta!. injeksi
()erbutalin 8,7 ml subkutan atau Adrenalin ','888 8,1 ml
subkutan)
1 Kortikosteroid sistemik ?
!serangan asma berat
!tidak ada respons segera dengan pengobatan bronkodilator
!dalam kortikosteroid oral
_____________________________________________________________________
3. Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma
Di Indonesia
Penilaian Alang setelah ' jam
Pem.fisis, saturasi ;. dan pemeriksaan lain atas indikasi
*espons baik
1*espons
baik dan
stabil dalam
38 menit
2Pem.fisis
normal
3AP/ N >8C
prediksi,
nilai terbaik
4-aturasi
;. N
48C
(47C
pada
anak)
Pulang
1 Pengoba
tan
dilanjutkan
dengan
inhalasi
agonis beta!.
2 "e
mbutuhk
an
kortikost
eroid
oral
3 /dukasi
penderita
1-memakai
obat
yang
benar
2-#kut
i
re
nc
an
a
pe
ng
ob
at
an
sel
an
jut
ny
a
*espo
ns
tidak
sempu
rna
1
*isik
o

t
i
n
g
g
i
d
i
s
t
r
e
s

2
Pem.fi
s
i
s
?
g
e
j
a
l
a
r
i
n
g
a
n
F
s
e
d
a
n
g
3
AP/ N
78
C
teta
pi H
>8
C
4
-atur
a
s
i

;
.

t
i
d
a
k

p
e
r
b
a
i
k
a
n

$ir
aw
at
di
*-
1#n
ha
la
si
ag
on
is
be
ta
!.

an
ti!
ko
li
ne
rg
ik
2Kor
tiko
ster
oid
sist
emi
k
3Am
inof
ilin
drip
4)
e
r
a
p
i
o
k
si
g
e
n
p
e
rt
i
m
b
a
n
g
k
an
kanu
l
nasa
l
atau
mas
ker
vent
uri
5Pan
tau
AP
/,
-at
;.,
:ad
i,
kad
ar
teof
ilin
*espons buruk
dalam ' jam
1 *isiko
tinggi distres
2 Pem.fi
sis ? berat,
gelisah dan
kesadaran
menurun
3 AP/ H
18C
4 Pa(;.
N %7 mm9g
5 Pa;. H
38 mm9g
$irawat di #(A
1 #nhalas
i agonis
beta!.
antikolinergi
k
2 Kortikos
t
e
r
o
i
d
#
M

3
Perti
m
b
a
n
g
k
a
n

a
g
o
n
i
s
b
e
t
a
!
.

i
n
j
eks
i
-(
,#
",
# M
4
)erapi
o
k
si
g
e
n
m
e
n
g
g
u
n
a
k
a
n
m
as
k
er
v
e
nt
ur
i
5
Aminofil
in
d
ri
p
6
"ung
k
i
n
p
e
rl
u
i
n
t
u
b
a
s
i
d
a
n
v
e
n
ti
l
a
s
i
m
e
k
a
n
i
k
Pulang
ila AP/ N 38C prediksi ,
terbaik. )etap berikan
pengobatan oral atau
0amba
r 4.
Algorit
me
penatal
aksanaa
n asma
di
rumah
sakit
&&&&
&&&&
&&&&
&&&&
&&
&&
&&
&&
&&
&&
&&
&&
&&
&&
&&
&&
&&
&&
&&
&&
&&
&&
&&
&&
&&
&&
&&
&&
&&
&&
&
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma
Di Indonesia
Pemeriksaan analisis gas darah arteri (A0$A) sebaiknya dilakukan
pada ?
1 -erangan asma akut berat
2 "embutuhkan perawatan rumah sakit
3 )idak respons dengan pengobatan , memburuk
4 Ada komplikasi antara lain pneumonia, pneumotoraks, dll
Pada keadaan fasiliti tidak memungkinkan pemeriksaan analisis gas
darah tidak perlu dilakukan.
Pada keadaan di bawah ini analisis gas darah mutlak dilakukan yaitu ?
1 "engancam jiwa
2 )idak respons dengan pengobatan, memburuk
3 0agal napas
4 -ianosis, kesadaran menurun dan gelisah
Penataaksanaan ,i *uma0
Kemampuan penderita untuk dapat mendeteksi dini perburukan
asmanya adalah penting dalam keberhasilan penanganan serangan akut.
ila penderita dapat mengobati dirinya sendiri saat serangan di rumah,
maka ia tidak hanya mencegah keterlambatan pengobatan tetapi juga
meningkatkan kemampuan untuk mengontrol asmanya sendiri. #dealnya
penderita mencatat gejala, kebutuhan bronkodilator dan faal paru (AP/)
setiap harinya dalam kartu harian (pelangi asma), sehingga paham
mengenai bagaimana dan kapan?
1 mengenal perburukan asmanya
2 memodifikasi atau menambah pengobatan
3 menilai berat serangan
4 mendapatkan bantuan medis, dokter
_____________________________________________________________________
3% Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma
Di Indonesia
PENA)ALAKSANAAN SE*AN(AN ASMA DI *UMAH
Penilaian berat serangan
Klinis ? gejala (batuk,sesak, mengi, dada terasa berat) yang bertambah
AP/ H @8C nilai terbaik , prediksi
)erapi awal
#nhalasi agonis beta!. kerja singkat
(setiap .8 menit, 1 kali dalam ' jam), atau
ronkodilator oral
* espons baik
0ejala (batuk, berdahak, sesak,
mengi ) membaik Perbaikan dengan
agonis beta!. R bertahan selama %
jam. AP/ N @8C prediksi , nilai
terbaik
16anjutkan agonis beta!.
inhalasi setiap 1F% jam
untuk .% F %@ jam
Alternatif ? bronkodilator oral
setiap 3 F @ jam
2-teroid inhalasi diteruskan
dengan dosis tinggi (bila
sedang menggunakan steroid
inhalasi) selama . minggu,
kmd kembali ke dosis
sebelumnya
9ubu
ngi
dokte
r
untuk
instru
ksi
selanj
utnya
*espons
buruk 0ejala menetap
atau bertambah berat
AP/ H 38C
prediksi , nilai
terbaik
1)ambahk
an
kortikoste
roid oral
2Agonis beta!.
diulang
-egera
Ke dokter , #0$,
*-
0ambar '8.
Algoritme
penatalaksanaan
asma di rumah
&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&
&&&&
&&&&
&&&&
&&&&
&&&&
&&&&
&&&&
&
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma 37
Di Indonesia
)abel '>. *encana pengobatan serangan asma berdasarkan berat
serangan dan tempat pengobatan
SE*AN(AN PEN(%BA)AN
)EMPA)
PEN(%BA)AN
*IN(AN )erbaik? $i rumah
Aktiviti relatif normal #nhalasi agonis beta!.
erbicara satu kalimat Alternatif? $i praktek dokter,
dalam satu napas Kombinasi oral agonis beta!. klinik, puskesmas
:adi H'88 dan teofilin
AP/ N @8C
SEDAN( )erbaik
Ealan jarak jauh :ebulisasi agonis beta!. tiap % jam $arurat 0awat, *-
timbulkan gejala Alternatif? Klinik
erbicara beberapa !Agonis beta!. subkutan Praktek dokter
kata dalam satu napas !Aminofilin #M Puskesmas
:adi '88!'.8 !Adrenalin ','888 8,1ml -K
AP/ 38!@8C
;ksigen bila mungkin
Kortikosteroid sistemik
BE*A) )erbaik
-esak saat istirahat :ebulisasi agonis beta!. tiap % jam $arurat 0awat, *-
erbicara kata perkata Alternatif? Klinik
dalam satu napas !Agonis beta!. -K, #M
:adi N'.8 !Adrenalin ','888 8,1ml -K
AP/H38C atau
'88 l,dtk Aminofilin bolus dilanjutkan drip
;ksigen
Kortikosteroid #M
MEN(AN+AM <ICA -eperti serangan akut berat $arurat 0awat, *-
Kesadaran berubah, Pertimbangkan intubasi dan #(A
menurun ventilasi mekanis
0elisah
-ianosis
0agal napas
_____________________________________________________________________
33 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma
Di Indonesia
Pada serangan ringan obat yang diberikan agonis beta!. kerja
singkat inhalasi dapat berbentuk #$), lebih dianjurkan dengan spacer,
$P# atau nebulisasi. #$) dengan spacer menghasilkan efek yang sama
dengan nebulisasi, mempunyai onset yang lebih cepat, efek samping
lebih minimal dan membutuhkan waktu yang lebih cepat, sehingga lebih
mudah dikerjakan di rumah maupun di darurat gawat, rumah sakit
(bukti A). Dalaupun pada beberapa keadaan pemberian nebulisasi lebih
superior misal pada penderita asma anak. ila di rumah tidak tersedia
obat inhalasi, dapat diberikan agonis beta!. kerja singkat oral, atau
kombinasi oral agonis kerja singkat dan teofilin. $osis agonis beta!.
kerja singkat, inhalasi .!% semprot setiap 1!% jam, atau oral setiap 3!@
jam. )erapi tambahan tidak dibutuhkan jika pengobatan tersebut di atas
menghasilkan respons komplet (AP/ N @8C nilai terbaik, prediksi) dan
respons tersebut bertahan minimal sampai 1!% jam. 6anjutkan terapi
tersebut selama .%!%@ jam. Pada penderita dalam inhalasi steroid, selain
terapi agonis beta!. , tingkatkan dosis steroid inhalasi, maksimal sampai
dengan . kali lipat dosis sebelumnya. Anjurkan penderita untuk
mengunjungi dokter. ila memberikan respons komplet, pertahankan
terapi tersebut sampai dengan 7!> hari bebas serangan, kemudian
kembali kepada terapi sebelumnya. Pada serangan asma sedang !berat,
bronkodilator saja tidak cukup untuk mengatasi serangan karena tidak
hanya terjadi bronkospasme tetapi juga peningkatan inflamasi jalan
napas, oleh karena itu mutlak dibutuhkan kortikosteroid. $engan kata
lain pada keadaan tidak ada respons dengan agonis beta!. kerja singkat
inhalasi, atau bahkan perburukan, dapat dianjurkan menggunakan
glukokortikosteroid oral 8,7!' mg,kg dalam .% jam pertama, dan
segera ke dokter.
Penataaksanaan ,i *uma0 sakit
-erangan akut berat adalah darurat gawat dan membutuhkan
bantuan medis segera, penanganan harus cepat dan sebaiknya dilakukan
di rumah sakit, gawat darurat.
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma 3>
Di Indonesia
Peniaian
erat serangan dinilai berdasarkan riwayat singkat serangan
termasuk gejala, pemeriksaan fisis dan sebaiknya pemeriksaan faal
paruJ untuk selanjutnya diberikan pengobatan yang tepat. Pada
prinsipnya tidak diperkenankan pemeriksaan faal paru dan
laboratorium menjadikan keterlambatan dalam pengobatan, tindakan.
*iwayat singkat serangan meliputi gejala, pengobatan yang telah
digunakan, respons pengobatan, waktu mula terjadinya dan penyebab,
pencetus serangan saat itu, dan ada tidaknya risiko tinggi untuk
mendapatkan keadaan fatal, kematian yaitu?
1 *iwayat serangan asma yang membutuhkan intubasi, ventilasi
mekanis
2 *iwayat perawatan di rumah sakit atau kunjungan ke darurat
gawat dalam satu tahun terakhir
3 -aat serangan, masih dalam glukokortikosteroid oral, atau baru
saja menghentikan salbutamol atau ekivalennya
4 $engan gangguan, penyakit psikiatri atau masalah psikososial
termasuk penggunaan sedasi
5 *iwayat tidak patuh dengan pengobatan (jangka panjang) asma.
Pemeriksaan fisis ,an "eniaian fungsi "aru
$inilai berdasarkan gambaran klinis penderita (lihat klasifikasi
berat serangan). Pada fasiliti layanan kesehatan sederhana dengan
kemampuan sumber daya manusia terbatas, dapat hanya menekankan
kepada posisi penderita, cara bicara, frekuensi napas, nadi, ada tidak
mengi dan bila dianjurkan penilaian fungsi paru yaitu AP/. Pada
serangan asma, M/P
'
atau AP/ sebaiknya diperiksa sebelum
pengobatan, tanpa menunda pemberian pengobatan. Pemantauan
saturasi oksigen sebaiknya dilakukan terutama pada penderita anak,
karena sulitnya melakukan pemeriksaan AP/, M/P
'
pada anak dan
saturasi ;
.
4. C adalah prediktor yang baik yang menunjukkan
kebutuhan perawatan di rumah sakit. Pemeriksaan analisis gas darah,
tidak rutin dilakukan, tetapi sebaiknya dilakukan pada penderita dengan
AP/ 18!78C prediksi, nilai terbaik, atau tidak respons dengan
pengobatan awal, dan penderita yang membutuhkan perawatan.
$emikian pula dengan pemeriksaan foto toraks, tidak rutin dlakukan,
_____________________________________________________________________
3@ Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma
Di Indonesia
kecuali pada keadaan penderita dengan komplikasi proses
kardiopulmoner (pneumonia, pneumomediastinum, pneumotoraks,
gagal jantung, dan sebagainya), penderita yang membutuhkan
perawatan dan penderita yang tidak respons dengan pengobatan.
Pengobatan
Pengobatan diberikan bersamaan untuk mempercepat resolusi
serangan akut.
;ksigen?
Pada serangan asma segera berikan oksigen untuk mencapai kadar
saturasi oksigen 48C dan dipantau dengan oksimetri.
Agonis beta!.?
$ianjurkan pemberian inhalasi dengan nebuliser atau dengan #$)
dan spacer yang menghasilkan efek bronkodilatasi yang sama dengan
cara nebulisasi, onset yang cepat, efek samping lebih sedikit dan
membutuhkan waktu lebih singkat dan mudah di darurat gawat !bukti
A$= Pemberian inhalasi ipratropium bromide kombinasi dengan agonis
beta!. kerja singkat inhalasi meningkatkan respons bronkodilatasi
(bukti B) dan sebaiknya diberikan sebelum pemberian aminofilin.
Kombinasi tersebut menurunkan risiko perawatan di rumah sakit !bukti
A$ dan perbaikan faal paru (AP/ dan M/P
'
) !bukti B$. Alternatif
pemberian adalah pemberian injeksi (subkutan atau intravena), pada
pemberian intravena harus dilakukan pemantauan ketat (bedside
monitoring). Alternatif agonis beta!. kerja singkat injeksi adalah
epinefrin (adrenalin) subkutan atau intramuskular. ila dibutuhkan
dapat ditambahkan bronkodilator aminofilin intravena dengan dosis 7!3
mg, kg , bolus yang diberikan dengan dilarutkan dalam larutan
:a(6 fisiologis 8,4C atau dekstrosa 7C dengan perbandingan '?'. Pada
penderita yang sedang menggunakan aminofilin 3 jam sebelumnya
maka dosis diturunkan setengahnyaJ untuk mempertahankan kadar
aminofilin dalam darah, pemberian dilanjutkan secara drip dosis 8,7!8,4
mg, kg, jam.
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma 34
Di Indonesia
0lukokortikosteroid
0lukokortikosteroid sistemik diberikan untuk mempercepat
resolusi pada serangan asma derajat manapun kecuali serangan ringan
!bukti A$, terutama jika?
1 Pemberian agonis beta!. kerja singkat inhalasi pada pengobatan
awal tidak memberikan respons
1 -erangan terjadi walau penderita sedang dalam pengobatan
2 -erangan asma berat
0lukokortikosteroid sistemik dapat diberikan oral atau intravena,
pemberian oral lebih disukai karena tidak invasif dan tidak mahal. Pada
penderita yang tidak dapat diberikan oral karena gangguan absorpsi
gastrointestinal atau lainnya maka dianjurkan pemberian
intravena.0lukokortikosteroid sistemik membutuhkan paling tidak %
jam untuk tercapai perbaikan klinis. Analisis meta menunjukkan
glukokortikosteroid sistemik metilprednisolon 38!@8 mg atau 188!%88
mg hidrokortison atau ekivalennya adalah adekuat untuk penderita
dalam perawatan. ahkan %8 mg metilprednisolon atau .88 mg
hidrokortison sudah adekuat !bukti B$= 0lukokortikosteroid oral
(prednison) dapat dilanjutkan sampai '8!'% hari . Pengamatan
menunjukkan tidak bermanfaat menurunkan dosis dalam waktu terlalu
singkat ataupun terlalu lama sampai beberapa minggu !bukti B$=
Antibiotik
)idak rutin diberikan kecuali pada keadaan disertai infeksi bakteri
(pneumonia, bronkitis akut, sinusitis) yang ditandai dengan gejala
sputum purulen dan demam. #nfeksi bakteri yang sering menyertai
serangan asma adalah bakteri gram positif, dan bakteri atipik kecuali
pada keadaan dicurigai ada infeksi bakteri gram negatif (penyakit,
gangguan pernapasan kronik) dan bahkan anaerob seperti sinusitis,
bronkiektasis atau penyakit paru obstruksi kronik (PP;K).
Antibiotik pilihan sesuai bakteri penyebab atau pengobatan
empiris yang tepat untuk gram positif dan atipikJ yaitu makrolid ,
golongan kuinolon dan alternatif amoksisilin, amoksisilin dengan asam
klavulanat.
_____________________________________________________________________
>8 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma
Di Indonesia
Lain-ain
"ukolitik tidak menunjukkan manfaat berarti pada serangan
asma, bahkan memperburuk batuk dan obstruksi jalan napas pada
serangan asma berat. -edasi sebaiknya dihindarkan karena berpotensi
menimbulkan depresi napas. Antihistamin dan terapi fisis dada
(fisioterapi) tidak berperan banyak pada serangan asma.
Kriteria untuk melanjutkan observasi (di klinik, praktek dokter,
puskesmas), bergantung kepada fasiliti yang tersedia ?
1 *espons terapi tidak adekuat dalam '!. jam
2 ;bstruksi jalan napas yang menetap (AP/ H 18C nilai terbaik,
prediksi)
3 *iwayat serangan asma berat, perawatan rumah sakit, #(A
sebelumnya
4 $engan risiko tinggi (lihat di riwayat serangan)
5 0ejala memburuk yang berkepanjangan sebelum datang
membutuhkan pertolongan saat itu
6 Pengobatan yang tidak adekuat sebelumnya
7 Kondisi rumah yang sulit, tidak menolong
8 "asalah, kesulitan dalam transport atau mobilisasi ke rumah sakit
Kriteria pulang atau rawat inap
Pertimbangan untuk memulangkan atau perawatan rumah sakit
(rawat inap) pada penderita di gawat darurat, berdasarkan berat
serangan, respons pengobatan baik klinis maupun faal paru.
erdasarkan penilaian fungsi,pertimbangan pulang atau rawat inap,
adalah?
1 Penderita dirawat inap bila M/P
'
atau AP/ sebelum pengobatan
awal H .7C nilai terbaik, prediksiJ atau M/P
'
,AP/ H %8C nilai
terbaik, prediksi setelah pengobatan awal diberikan
2 Penderita berpotensi untuk dapat dipulangkan, bila M/P
'
,AP/ %8!
38C nilai terbaik, prediksi setelah pengobatan awal, dengan
diyakini tindak lanjut adekuat dan kepatuhan berobat.
3 Penderita dengan respons pengobatan awal memberikan
M/P
'
,AP/ N 38C nilai terbaik, prediksi, umumnya dapat
dipulangkan
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma >'
Di Indonesia
Kriteria perawatan intensif, #(A ?
1 -erangan berat dan tidak respons walau telah diberikan
pengobatan adekuat
2 Penurunan kesadaran, gelisah
3 0agal napas yang ditunjukkan dengan A0$A yaitu Pa ;
.
H 38
mm9g dan atau Pa(;
.
N %7 mm9g, saturasi ;
.
48C pada
penderita anak. 0agal napas dapat terjadi dengan Pa(;
.
rendah
atau meningkat.
#ntubasi dan Mentilasi mekanis
#ntubasi dibutuhkan bila terjadi perburukan klinis walau dengan
pengobatan optimal, penderita tampak kelelahan dan atau Pa(;
.
meningkat terus. )idak ada kriteria absolut untuk intubasi, tetapi
dianjurkan sesuai pengalaman dan ketrampilan dokter dalam
penanganan masalah pernapasan. Penanganan umum penderita dalam
ventilasi mekanis secara umum adalah sama dengan penderita tanpa
ventilasi mekanis, yaitu pemberian adekuat oksigenasi, bronkodilator
dan glukokortikosteroid sistemik.
K%N)*%L )E*A)U*
Pada penatalaksanaan jangka panjang terdapat . hal yang penting
diperhatikan oleh dokter yaitu ?
1. )indak lanjut (follow!up) teratur
2. *ujuk ke ahli paru untuk konsultasi atau penanganan lanjut bila
diperlukan
$okter sebaiknya menganjurkan penderita untuk kontrol tidak hanya
bila terjadi serangan akut, tetapi kontrol teratur terjadual, interval
berkisar '! 3 bulan bergantung kepada keadaan asma. 9al tersebut
untuk meyakinkan bahwa asma tetap terkontrol dengan mengupayakan
penurunan terapi seminimal mungkin.
*ujuk kasus ke ahli paru layak dilakukan pada keadaan ?
1 )idak respons dengan pengobatan
2 Pada serangan akut yang mengancam jiwa
_____________________________________________________________________
>. Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma
Di Indonesia
1 )anda dan gejala tidak jelas(atipik), atau masalah dalam diagnosis
banding, atau komplikasi atau penyakit penyerta (komorbid)J
seperti sinusitis, polip hidung, aspergilosis (APA), rinitis berat,
disfungsi pita suara, refluks gastroesofagus dan PP;K
2 $ibutuhkan pemeriksaan, uji lainnya di luar pemeriksaan standar,
seperti uji kulit (uji alergi), pemeriksaan faal paru lengkap, uji
provokasi bronkus, uji latih (kardiopulmonary ePercise test),
bronkoskopi dan sebagainya.
P%LA HIDUP SEHA)
Meningkatkan kebugaran fisis
;lahraga menghasilkan kebugaran fisis secara umum, menambah
rasa percaya diri dan meningkatkan ketahanan tubuh. Dalaupun terdapat
salah satu bentuk asma yang timbul serangan sesudah e"ercise
(ePercise!induced asthma, /#A), akan tetapi tidak berarti penderita /#A
dilarang melakukan olahraga. ila dikhawatirkan terjadi serangan asma
akibat olahraga, maka dianjurkan menggunakan beta.!agonis sebelum
melakukan olahraga.
-enam Asma #ndonesia (-A#) adalah salah satu bentuk olahraga
yang dianjurkan karena melatih dan menguatkan otot!otot pernapasan
khususnya, selain manfaat lain pada olahraga umumnya. -enam asma
#ndonesia dikenalkan oleh Gayasan Asma #ndonesia dan dilakukan di
setiap klub asma di wilayah yayasan asma di seluruh #ndonesia. "anfaat
senam asma telah diteliti baik manfaat subjektif (kuesioner) maupun
objektif (faal paru)J didapatkan manfaat yang bermakna setelah
melakukan senam asma secara teratur dalam waktu 1 F 3 bulan,
=
terutama manfaat subjektif dan peningkatan M;
.
maP. (-enam
Asma #ndonesia ? lihat ab Gayasan Asma #ndonesia)
Ber0enti atau ti,ak "erna0 merokok
Asap rokok merupakan oksidan, menimbulkan inflamasi dan
menyebabkan ketidak seimbangan protease antiprotease. Penderita asma
yang merokok akan mempercepat perburukan fungsi paru dan
mempunyai risiko mendapatkan bronkitis kronik dan atau emfisema
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma >1
Di Indonesia
sebagaimana perokok lainnya dengan gambaran perburukan gejala
klinis, berisiko mendapatkan kecacatan, semakin tidak produktif dan
menurunkan kualiti hidup. ;leh karena itu penderita asma dianjurkan
untuk tidak merokok. Penderita asma yang sudah merokok
diperingatkan agar menghentikan kebiasaan tersebut karena dapat
memperberat penyakitnya.
Lingkungan Ker&a
ahan!bahan di tempat kerja dapat merupakan faktor pencetus
serangan asma, terutama pada penderita asma kerja. Penderita asma
dianjurkan untuk bekerja pada lingkungan yang tidak mengandung
bahan!bahan yang dapat mencetuskan serangan asma. Apabila serangan
asma sering terjadi di tempat kerja perlu dipertimbangkan untuk pindah
pekerjaan. 6ingkungan kerja diusahakan bebas dari polusi udara dan
asap rokok serta bahan!bahan iritan lainnya.
_____________________________________________________________________
>% Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma
Di Indonesia
BAB .III
%BA) ASMA
)erapi farmakologi merupakan salah satu bagian dari penanganan
asma yang bertujuan mengurangi dampak penyakit dan kualiti hidupJ
yang dikenal dengan tujuan pengelolaan asma. Pemahaman bahwa asma
bukan hanya suatu episodik penyakit tetapi asma adalah suatu penyakit
kronik menyebabkan pergeseran fokus penanganan dari pengobatan
hanya untuk serangan akut menjadi pengobatan jangka panjang dengan
tujuan mencegah serangan, mengontrol atau mengubah perjalanan
penyakit.
Pada prinsipnya pengobatan asma dibagi menjadi . golongan
yaitu antiinflamasi merupakan pengobatan rutin yang bertujuan
mengontrol penyakit serta mencegah serangan dikenal dengan
pengontrol, dan bronkodilator yang merupakan pengobatan saat
serangan untuk mengatasi eksaserbasi, serangan, dikenal dengan pelega.
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma >7
Di Indonesia
)abel '@. ;bat asma yang tersedia di #ndonesia (tahun .88%)
<enis %bat (oongan Nama (enerik Bentuk7 kemasan obat
Pengontro
Antiinflamasi
-teroid #nhalasi 2lutikason propionat #$)
udesonide #$), )urbuhaler
Kromolin #$)
-odium kromoglikat :edokromil #$)
:edokromil Tafirlukast ;ral (tablet)
Antileukotrin "etilprednisolon ;ral ,#njeksi
Kortikosteroid sistemik Prednisolon ;ral
Agonis beta!. kerja lama Prokaterol ;ral
ambuterol ;ral
2ormoterol )urbuhaler
Peega
Agonis beta!. kerja -albutamol ;ral, #$), rotacap, rotadisk,
ronkodilator
singkat -olutio
)erbutalin ;ral, #$), )urbuhaler, solutio
Ampul (injeksi)
Prokaterol #$)
2enoterol #$), solutio
Antikolinergik #pratropium bromide #$), -olutio
"etilsantin )eofilin ;ral
Aminofilin ;ral, #njeksi
)eofilin lepas lambat ;ral
Agonis beta!. kerja lama 2ormoterol )urbuhaler
Kortikosteroid sistemik "etilprednisolon ;ral, injeksi
Prednison ;ral
Keterangan tabel '@
#$) ? #nhalasi dosis terukur O "etered dose #nhaler , "$# , dapat digunakan bersama dengan spacer
-olutio? larutan untuk penggunaan nebulisasi dengan nebuli+er
;ral ? dapat berbentuk sirup, tablet
#njeksi ? dapat untuk pengggunaan subkutan, im dan iv
_____________________________________________________________________
>3 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma
Di Indonesia
)abel '4 . -ediaan dan dosis obat pengontrol asma
Me,ikasi Se,iaan obat Dosis ,e-asa Dosis anak Keterangan
Kortikosteroid
sistemik
"etilprednisolon )ablet %!%8 mg, hari, dosis 8,.7 F . mg, kg Pemakaian jangka panjang
% , @, '3 mg tunggal atau terbagi , hari, dosis dosis %!7mg, hari atau @!'8 mg
tunggal atau selang sehari untuk mengontrol
Prednison )ablet 7 mg ,hort#course ? terbagi asma , atau sebagai pengganti
.8!%8 mg ,hari steroid inhalasi pada kasus
dosis tunggal atau ,hort#course ? yang tidak dapat, mampu
terbagi selama 1!'8 '!. mg ,kg, menggunakan steroid inhalasi
hari hari
"aks. %8 mg,hari,
selama 1!'8 hari
Kromolin R
:edokromil
Kromolin #$) '!. semprot, ' semprot, ! -ebagai alternatif
7mg, semprot 1!% P, hari 1!%P , hari antiinflamasi
:edokromil #$) . semprot . semprot ! -ebelum e"ercise atau
. mg, semprot .!% P, hari .!% P, hari pajanan alergen, profilaksis
efektif dalam '!. jam
Agonis beta!.
kerja lama
-almeterol #$) .7 mcg, . F % semprot, '!. semprot, $igunakan bersama,
semprot . P , hari . P, hari kombinasi dengan steroid
*otadisk 78 inhalasi untuk mengontrol
mcg asma
ambuterol )ablet '8mg ' U '8 mg , hari, !!
malam
Prokaterol )ablet .7, 78 . P 78 mcg,hari . P .7 mcg,hari )idak dianjurkan untuk
mcg mengatasi gejala pada
-irup 7 mcg, ml . P 7 ml,hari . P .,7 ml,hari eksaserbasi
Kecuali formoterol yang
mempunyai onset kerja cepat
2ormoterol #$) %,7 J 4 %,7 F 4 mcg .P' semprot dan berlangsung lama,
mcg,semprot '!.P, hari (N'. tahun) sehingga dapat digunakan
mengatasi gejala pada
eksaserbasi
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma >>
Di Indonesia
Me,ikasi Se,iaan obat Dosis ,e-asa Dosis anak Keterangan
"etilPantin
Aminofilin lepas )ablet ..7 mg . P ' tablet V !' tablet, Atur dosis sampai mencapai
lambat . P, hari kadar obat
(N '. tahun) dalam serum 7!'7 mcg, ml.
)eofilin lepas )ablet . P'.7 F 188 . P '.7 mg -ebaiknya monitoring kadar obat
6ambat '.7, .78, 188 mg (N 3 tahun) dalam
mg F . P, hariJ serum dilakukan rutin, mengingat
sangat bervariasinya metabolic
%88 mg .88!%88 mg clearance dari teofilin, sehingga
'P, hari mencegah efek samping
Antileukotrin
Tafirlukast )ablet .8 mg . P .8mg, hari !!! Pemberian bersama makanan
mengurangi bioavailabiliti.
-ebaiknya diberikan ' jam
sebelum atau . jam setelah makan
-teroid inhalasi
2lutikason #$) 78, '.7 '.7 F 788 mcg, 78!'.7 mcg, $osis bergantung kepada derajat
propionat mcg, semprot hari hari berat asma
#$) , '88 F @88 -ebaiknya diberikan dengan
udesonide )urbuhaler mcg, hari '88 F.88 spacer
'88, .88, %88 mcg, hari
mcg
#$), rotacap, '88 F @88
eklometason rotahaler, mcg, hari '88!.88 mcg,
dipropionat rotadisk hari
____________________________________________________________________
_
>@ Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma
Di Indonesia
)abel .8. -ediaan dan dosis obat pelega untuk mengatasi gejala asma
Me,ikasi Se,iaan obat Dosis ,e-asa Dosis anak Keterangan
Agonis beta!. kerja
singkat
)erbutalin #$) 8,.7 mg, semprot 8,.7!8,7 mg, #nhalasi Penggunaan obat
)urbuhaler 8,.7 mg J 8,7 1!% P, hari 8,.7 mg pelega sesuai
mg, hirup 1!% P, hari kebutuhan, bila perlu.
*espule, solutio 7 mg, .ml (N '. tahun)
)ablet .,7 mg oral ',7 F .,7 mg, oral
-irup ',7 J .,7 mg, 7ml 1! % P, hari 8,87 mg, kg
, P,
1!% P,hari
-albutamol #$) '88 mcg,semprot inhalasi '88 mcg Antuk mengatasi
:ebules, solutio .88 mcg 1!%P, hari eksaserbasi , dosis
.,7 mg,.ml, 7mg,ml 1!% P, hari 8,87 mg, kg pemeliharaan
)ablet .mg, % mg oral '! . mg, , P, berkisar 1!%P, hari
-irup 'mg, .mg, 7ml 1!% P, hari 1!%P, hari
2enoterol #$) '88, .88 mcg, .88 mcg '88 mcg,
semprot 1!% P, hari 1!%P, hari
'8!.8 mcg, '8 mcg,
-olutio '88 mcg, ml
Prokaterol .!% P, hari . P, hari
#$) '8 mcg, semprot . P 78 mcg,hari . P .7 mcg,hari
)ablet .7, 78 mcg . P 7 ml,hari . P .,7 ml,hari
-irup 7 mcg, ml
Antikolinergik
#pratropium #$) .8 mcg, semprot %8 mcg, .8 mcg, $iberikan kombinasi
bromide 1!% P, hari 1!%P, hari dengan agonis beta!.
kerja singkat, untuk
-olutio 8,.7 mg, ml 8,.7 mg, setiap 3 8,.7 F8,7 mg mengatasi serangan
(8,8.7C) jam tiap 3 jam
(nebulisasi) Kombinasi dengan
agonis beta!. pada
pengobatan jangka
panjang, tidak ada
manfaat tambahan
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma >4
Di Indonesia
Me,ikasi Se,iaan obat Dosis ,e-asa Dosis anak Keterangan
Kortikosteroid
sistemik
"etilprednisolon )ablet %, @,'3 mg
Prednison )ablet 7 mg
,hort#course
efektif
,hort#course? utk
mengontrol asma
'!. mg, kg , pada
terapi awal,
hari, maksimum sampai
tercapai AP/
%8mg, hari @8C terbaik atau
selama 1!'8 gejala
mereda,
hari umumnya
membutuhka
n
1
!
'
8
h
a
ri
"etilsantin
)eofilin )ablet '18, '78 mg
Aminofilin )ablet .88 mg
____________________
____________________
____________________
_________
@8 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma
Di Indonesia
BAB IF
K%NDISI KHUSUS
Penatalaksanaan asma jangka panjang di dasarkan pada klasifikasi
berat penyakit, dengan mengikuti pedoman pengobatan sesuai berat
penyakit diharapkan asma dapat dikontrol. Pada beberapa keadaan
seperti pada penyakit tertentu (hipertensi, diabetes mellitus) atau
kondisi tertentu seperti kehamilan, puasa, menjalani tindakan bedah
perlu perhatian khusus atau perubahan penatalaksanaan dari hal yang
sudah digariskan dalam pedoman penatalaksanaan.
Ke0amian
-elama kehamilan berat penyakit asma dapat berubah sehingga
penderita memerlukan pengaturan jenis dan dosis obat asma yang
dipakai. Penelitian retrospektif memperlihatkan bahwa selama
kehamilan ',1 penderita mengalami perburukan penyakit, ',1 lagi
menunjukkan perbaikan dan ',1 sisanya tidak mengalami perubahan.
"eskipun selama kehamilan pemberian obat!obat harus hati!hati, tetapi
asma yang tidak terkontrol bisa menimbulkan masalah pada bayi berupa
peningkatan kematian perinatal, pertumbuhan janin terhambat dan lahir
prematur, peningkatan insidensi operasi caesar, berat badan lahir rendah
dan perdarahan postpartum. Prognosis bayi yang lahir dari ibu
menderita asma tapi terkontrol sebanding dengan prognosis bayi yang
lahir dari ibu yang tidak menderita asma. ;leh sebab itu mengontrol
asma selama kehamilan sangat penting untuk mencegah keadaan yang
tidak diinginkan baik pada ibu maupun janinnya. Pada umumnya semua
obat asma dapat dipakai saat kehamilan kecuali komponen K adrenergik,
bromfeniramin dan epinefrin.. Kortikosteroid inhalasi sangat bermanfaat
untuk mengontrol asma dan mencegah serangan akut terutama saat
kehamilan !bukti B$. ila terjadi serangan, harus segera ditanggulangi
secara agresif yaitu pemberian inhalasi agonis beta!., oksigen dan
kortikosteroid sistemik.
Pemilihan obat pada penderita hamil, dianjurkan ?
1. ;bat inhalasi
2. "emakai obat!obat lama yang pernah dipakai pada kehamilan
sebelumnya yang sudah terdokumentasi dan terbukti aman.
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma @'
Di Indonesia
Pembe,a0an
9iperesponsif jalan napas, gangguan aliran udara dan hipersekresi
mukosa pada penderita asma merupakan faktor predisposisi timbulnya
komplikasi respirasi selama dan sesudah tindakan bedah. Komplikasi
pembedahan pada asma tergantung pada beberapa faktor yaitu berat
penyakit saat pembedahan, jenis pembedahan (bedah toraks dan
abdomen bagian atas mempunyai risiko lebih tinggi) dan jenis anestesi
(anestesi umum dan penggunaan pipa endotrakeal mempunyai risiko
lebih tinggi). 2aktor!faktor tersebut perlu dinilai, evaluasi termasuk
pemeriksaan spirometri. Eika memungkinkan evaluasi penilaian tersebut
dilakukan beberapa hari sebelum operasi, untuk memberikan
kesempatan pengobatan tambahan. ila didapatkan M/P
'
H @8C nilai
terbaik, prediksi, maka pemberian kortikosteroid akan mengurangi
obstruksi jalan napas !bukti +$. Pada penderita yang mendapat
kortikosteroid sistemik dalam 3 bulan terakhir, sebaiknya diberikan
kortikosteroid sistemik selama operasi yaitu hidrokortison #M '88 mg
atau ekivalennya setiap @ jam dan segera diturunkan dalam .% jam
pembedahan. 9arus diperhatikan pemberian kortikosteroid jangka lama
dapat menghambat penyembuhan luka (bukti +).
Antuk penderita asma stabil yang akan di bedah dianjurkan
pemberian aminofillin infus % jam sebelum operasi dan kortikostroid
injeksi . jam sebelum pembedahan untuk mencegah terjadi
bronkospasme.
Asma ,aam iba,a0 0a&i
eberapa hal yang berhubungan dengan ibadah haji dan berkaitan
dengan penyakit asma?
1. "enunaikan ibadah haji adalah suatu perjalanan panjang yang
harus dibicarakan bersama antara dokter dan penderita untuk
antisipasi berbagai hal yang mungkin terjadi berkaitan dengan
keadaan asma penderita.
2. erbagai hal layak dipahami seperti perjalanan jauh dengan
pesawat udara (ketinggian di atas @888 kaki), perubahan cuaca,
suhu yang ekstrim, kegiatan fisis yang sulit dibatasi, infeksi
pernapasan terutama infeksi virus dan alergen terutama indoor
allergen.
_____________________________________________________________________
@. Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma
Di Indonesia
3. Pengobatan sesuai berat penyakit asma, dengan mengupayakan
kondisi asma terkontrol jauh sebelum keberangkatan
$okter sebaiknya memberikan pengertian kepada calon jemaah
penderita asma untuk ?
1. memahami penyakit asma dan mengenali faktor pencetusnya
2. mengantisipasi apa yang mungkin dapat menjadi pencetus asma
baginya (individual) dan bagaimana mengatasinya
3. obat apa yang harus dibawa , bagaimana serta kapan digunakan.
4. obat diletakkan di tempat yang mudah dijangkau dan selalu
dibawa oleh penderita
5. mengetahui kepada siapa dan dimana bantuan medis dapat
diminta.
6. dapat mengatasi saat serangan akut terjadi, serta kapan penderita
perlu meminta bantuan tenaga medis.
(teroid de#endent ast"ma !asma #ang tergantung steroi,$
-uatu kondisi asma kronik berat dapat terkontrol hanya bila
ditambahkan steroid sistemik dalam pengobatan. -teroid sistemik yang
dimaksudkan adalah steroid oral jangka panjang. Dalau dalam
pengamatan menunjukkan bahwa pada umumnya dengan pengobatan
asma yang la+im, asma dapat terkontrol meskipun asma berat dan sulit,
asalkan dilakukan penatalaksanaan asma yang benar, tepat dan
komprehensif serta pemantauan dan pengawasan yang sesuai.
-eringkali penderita menggunakan steroid oral jangka panjang
bukan disebabkan asma yang sulit terkontrol, akan tetapi disebabkan hal
lain. Kondisi di bawah ini yang memungkinkan penderita menggunakan
steroid oral jangka panjang, seperti ?
1 asma kronik berat
2 terus menerus terpajan alergen
3 merokok
4 paduan penatalaksanaan asma jangka panjang yang tidak optimal,
misal inhalasi steroid dosis terlalu rendah tidak sesuai berat asma
5 menggunakan steroid oral untuk mengontrol asma, bukan steroid
inhalasi sebagaimana seharusnya
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma @1
Di Indonesia
Pada kondisi penderita menggunakan steroid oral jangka panjang,
sebaiknya diupayakan untuk meminimalkan kebutuhannya dan bila
mungkin menghentikannya, dengan cara ?
1 meminimalkan pajanan alergen, pencetus
2 stop merokok
3 optimalkan dosis steroid inhalasi sesuai berat penyakit
4 mulai kombinasi steroid R agonis beta!. kerja lama, teofilin lepas
lambat, antileukotrin,leu!otrien modifiers, atau antiinflamasi lain
(sodium kromoglikat, nedokromil)
5 yakinkan penderita mematuhi pengobatan dengan benar
6 pantau dan evaluasi secara hati!hati dan komprehensif
7 bertahap turunkan dosis steroid oral tersebut
ila setelah melalui tahapan tesebut, upaya menurunkan steroid
secara bertahap tidak berhasil, maka berikan pengobatan inhalasi steroid
dosis maksimal kombinasi agonis beta!. kerja lama dengan disertai
antiinflamasi lainnya yang optimal, dengan pengawasan ketat terhadap
efek samping. ila tetap membutuhkan steroid oral walau telah
dilakukan berbagai upaya tersebut, maka kondisi tersebut disebut asma
yang tergantung dengan steroid.
Pada keadaan tergantung steroid dan telah terjadi efek samping
steroid sistemik, maka pertimbangkan pemberian steroid sparing agent
dengan maksud untuk mengurangi dosis steroid dengan tetap
mengontrol asma. -ebelum memberikan obat tersebut pertimbangkan
sungguh!sungguh mengenai risiko!manfaat obat tersebut, risiko obat
tersebut dibandingkan risiko steroid oral sendiri, biaya dan manfaat
pemberian obat tersebut.
;bat!obat yang dikenal sebagai steroid sparing agents adalah ?
1 "etotreksat (")U)
2 -iklosporin ((-A)
3 0old (auranofin)
4 )roleandomisin ()A;)
5 #munoglobulin intravena (#M#0)
6 6ain!lain yaitu hidroksiklorokuin, dapson, furosemid inhalasi dan
"g-;%
_____________________________________________________________________
@% Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma
Di Indonesia
$i #ndonesia dengan majoriti penduduk yang memiliki status
sosio!ekonomi yang kurang baik, seringkali upaya mengganti steroid
oral dengan inhalasi tidaklah mudah atau bahkan sangat sulit, hal itu
disebabkan ketidakmampuan penderita membeli steroid inhalasi. Pada
kondisi demikian, maka seringkali penderita mendapatkan steroid oral
untuk mengontrol asma dengan tetap mengupayakan dosis steroid oral
serendah mungkin dan seefektif mungkin dengan harapan asma
terkontrol dengan efek samping seminimal mungkin. Penggunaan
steroid oral pada kondisi tersebut adalah tidak termasuk dalam ,teroid
dependent asthma(
(teroid resitan'e ast"ma !Asma #ang resisten ,engan steroi,$
Asma yang resisten steroid adalah suatu keadaan asma yang
menunjukkan gagal respons pengobatan walau telah diberikan steroid
oral sekalipun. Penting untuk diyakini sebelum mendiagnosis sebagai
asma yang resisten steroid, yaitu apakah penderita benar memiliki asma,
bagaimana kepatuhan pengobatan dan adakah masalah dengan absorpsi
steroid oral.
Pengobatan steroid oral yang bagaimana, dan respons pengobatan
seperti apa yang diharapkan sampai penderita dinyatakan sebagai asma
yang resisten steroid, hal itu yang masih kontroversial. Akan tetapi pada
prinsipnya adalah pengobatan steroid oral dosis besar ( .8 mg, hari)
selama '8!'% hari, dengan harapan memberikan respons pengobatan
yaitu meningkatnya M/P
'
(idealnya diukur pagi hari sebelum
pemberian bronkodilator) sebanyak N '7C. ila setelah pemberian
steroid oral tersebut, penderita gagal menunjukkan perbaikan M/P
'
N
'7C dari nilai awal (baseline), maka dinyatakan sebagai asma yang
resisten steroid. erbagai kondisi dapat menyebabkan terjadi asma yang
resisten steroid antara lain ada defek selular pada respons steroid.
Penatalaksanaan asma yang resisten steroid adalah sama dengan
asma yang tergantung dengan steroid (steroid dependent asthma) yaitu
mengupayakan penatalaksanaan seoptimal mungkin (lihat tahapan
penatalaksanaan asma yang tergantung dengan steroid), dan bila perlu
menggunakan obat imunosupresif sebagai antiinflamasi yaitu
metotreksat atau siklosporin.
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma @7
Di Indonesia
Asma Ker&a
Asma adalah kelainan respirasi yang berhubungan dengan
pekerjaan yang paling sering ditemukan di negara!negara industri.
$efinisi asma kerja ialah asma yang disebabkan oleh pajanan +at di
tempat kerja. Pekerja yang mempunyai risiko tinggi terjadi asma kerja
adalah mereka yang bekerja di perkebunan, pertanian, pengecatan,
pembersihan dan industri plastik.
$ikenal . jenis asma kerja yaitu asma kerja yang diperantarai
mekanisme imunologis dan yang tidak diperantarai mekanisme
imunologis. Asma kerja yang diperantarai mekanisme imunologis
terjadi lebih sering dan mempunyai periode laten beberapa bulan
sampai beberapa tahun sesudah pajanan, mekanisme yang pasti belum
diketahui, kemungkinan melibatkan reaksi alergik yang diperantarai #g/
dan juga sel!sel inflamasi. Asma yang tidak melalui mekanisme
imunologis atau asma yang diinduksi oleh iritan tidak mempunyai
periode latenJ contohnya reacti%e airay dysfunction syndrome
(*A$-). 0ejala yang khas berhubungan dengan obstruksi dan
hiperesponsif jalan napas terjadi dalam .% jam sesudah pajanan
konsentrasi tinggi +at iritan, gas, uap atau bahan kimia pada individu
yang sebelumnya sehat selama paling lama tiga bulan.
$iagnosis asma kerja sebaiknya dipertimbangkan pada setiap
penderita dewasa baru atau mengalami perburukan. $eteksi asma kerja
memerlukan pengamatan sistematik mengenai pekerjaan penderita dan
pajanan +at. Perbaikan gejala ketika keluar dari lingkungan kerja dan
memburuk ketika kembali ke tempat kerja adalah dugaan yang kuat
terdapat hubungan asma dengan lingkungan kerja. "engingat
penanganan asma kerja seringkali berkaitan dengan pindah lingkungan
kerja, maka diagnosisnya harus mempertimbangkan dampak
sosioekonomi dengan selalu melakukan konfirmasi diagnosis secara
objektif, salah satu cara adalah mengukur AP/ paling kurang % kali
selama . minggu saat penderita bekerja dan . minggu lagi saat ia tidak
bekerja. Pengukuran tersebut dilakukan sendiri oleh penderita,
pemeriksaan tambahan berupa uji provokasi bronkus dengan bahan
nonalergen menguatkan hasil bahwa perubahan AP/ pada perubahan
lingkungan adalah disebabkan asma kerja.
_____________________________________________________________________
@3 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma
Di Indonesia
ila diagnosis asma kerja ditegakkan maka penatalaksanaan yang
ideal adalah menghindari bahan pajanan yang relevan secara total.
Asma kerja mungkin tidak reversibel penuh meskipun setelah bertahun!
tahun dihindari dari bahan penyebab utama, terutama bila gejala sudah
berlangsung lama sebelum dijauhkan dari pajanan. Pajanan yang terus
berlanjut dapat memperburuk penyakit dan berpotensi menimbulkan
serangan yang fatal, kemungkinan kecil untuk terjadi remisi dan
kelainan fungsi paru menetap. ;bat!obat farmakologi pada asma kerja
sama dengan obat untuk asma secara umumnya, bersama!sama dengan
menghindari pajanan secara adekuat. Penanganan asma sebaiknya
berkonsultasi dengan spesialis paru atau spesialis kesehatan kerja.
Atopi dan kebiasaan merokok meningkatkan risiko sensitisasi
bahan kerja yang berpotensi menimbulkan gangguan pernapasan.
Pencegahan yang paling efektif adalah membatasi atau mengurangi
pajanan bahan kerja dengan cara mengganti dengan bahan yang aman
bila mungkin, dan melakukan higiene lingkungan kerja yang adekuat.
*initisA Sinusitis ,an Poi" 0i,ung
Asma dan rinitis sering terdapat bersamaan . Alergen yang umum
seperti debu rumah, bulu binatang, tepung sari, aspirin dan anti
inflamasi nonsteroid dapat mempengaruhi hidung maupun bronkus.
*initis sering mendahului timbulnya asma, sebagian besar penderita
asma yaitu >7C asma alergi dan lebih dari @8C asma nonalergi
mempunyai gejala rinitis alergi musiman. Asma dan rinitis adalah
kelainan inflamasi saluran napas, tetapi terdapat perbedaan antara kedua
penyakit tersebut dalam hal mekanisme, gambaran klinis dan
pengobatan. Pengobatan rinitis dapat memperbaiki gejala asma. ;bat!
obat antiinflamasi seperti kortikosteroid, kromolin, antileukotrin dan
antikolinergik efektif untuk kedua penyakit, sedangkan agonis alfa lebih
efektif untuk rinitis dan agonis beta lebih efektif untuk asma.
-inusitis adalah suatu komplikasi dari infeksi saluran napas atas,
rinitis alergi, polip hidung dan obstruksi hidung lain. -inusitis akut dan
kronik dapat mencetuskan asma. Pemberian antibiotik dapat
mengurangi gejala untuk beberapa waktu. Pemberian antibiotik minimal
'8 hari. Pengobatan juga meliputi pemberian obat dekongestan atau
steroid topikal.
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma @>
Di Indonesia
Polip hidung dihubungkan dengan asma, rinitis dan sensitif
terhadap aspirin. )imbul terutama pada penderita usia lebih dari %8
tahun dan sering pada penderita dengan uji kulit negatif. )ujuh sampai
'7C, penderita asma mempunyai polip hidung, frekuensi tertinggi pada
penderita usia lebih dari 78 tahun. $ua puluh sembilan sampai >8C
penderita dengan polip hidung menderita asma. Polip hidung
mempunyai respons yang baik pada pemberian steroid sistemik dan
steroid topikal.
*efuks (astroesofagus
9ubungan antara gejala asma yang meningkat terutama malam
hari dengan refluks gastroesofagus adalah masih diperdebatkan,
walaupun kejadian refluks gastroesofagus pada penderita asma hampir 1
kali lebih banyak dibandingkan pada bukan penderita asma. -ebagian
besar penderita asma dengan gangguan tersebut, mempunyai hernia
hiatus, yang dipikirkan akibat penggunaan metilsantin yang mempunyai
sifat merelaksasi cincin bawah esofagus.
$iagnosis refluks gastroesofagus dengan melakukan pemeriksaan
p9 esofagus dan fungsi paru secara bersamaan. erikan pengobatan
untuk mengatasi gejala refluks dan anjurkan pola makan jumlah sedikit
tetapi sering, hindari makan (snack) dan minum di antara makanan
utama dan waktu tidur, hindari makanan berlemak, alkohol, teofilin,
agonis beta!. oral, beri pengobatan untuk meningkatkan tekanan
esofagus bagian bawah seperti antagonis 9
.
atau penghambat pompa
proton dan bila tidur dengan posisi kepala tinggi.
Peran pengobatan dengan antirefluks dalam mengontrol asma adalah
belum jelas, dibutuhkan penelitian yang lebih cermat dan terarah.
_____________________________________________________________________
@@ Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma
Di Indonesia
BAB F
PEN+E(AHAN
Pencegahan meliputi pencegahan primer yaitu mencegah
tersensitisasi dengan bahan yang menyebabkan asma, pencegahan
sekunder adalah mencegah yang sudah tersensitisasi untuk tidak
berkembang menjadi asmaJ dan pencegahan tersier adalah mencegah
agar tidak terjadi serangan , bermanifestasi klinis asma pada penderita
yang sudah menderita asma.
Pen'ega0an Primer
Perkembangan respons imun jelas menunjukkan bahwa periode
prenatal dan perinatal merupakan periode untuk diintervensi dalam
melakukan pencegahan primer penyakit asma. anyak faktor terlibat
dalam meningkatkan atau menurunkan sensitisasi alergen pada fetus,
tetapi pengaruh faktor!faktor tersebut sangat kompleks dan bervariasi
dengan usia gestasi, sehingga pencegahan primer waktu ini adalah
belum mungkin. Dalau penelitian ke arah itu terus berlangsung dan
menjanjikan.
Periode prenatal
Kehamilan trimester ke dua yang sudah terbentuk cukup sel
penyaji antigen (antigen presenting cells) dan sel ) yang matang,
merupakan saat fetus tersensisitasi alergen dengan rute yang paling
mungkin adalah melalui usus, walau konsentrasi alergen yang dapat
penetrasi ke amnion adalah penting. Konsentrasi alergen yang rendah
lebih mungkin menimbulkan sensitisasi daripada konsentrasi tinggi.
2aktor konsentrasi alergen dan waktu pajanan sangat mungkin
berhubungan dengan terjadinya sensitisasi atau toleransi imunologis.
Penelitian menunjukkan menghindari makanan yang bersifat
alergen pada ibu hamil dengan risiko tinggi, tidak mengurangi risiko
melahirkan bayi atopi, bahkan makanan tersebut menimbulkan efek
yang tidak diharapkan pada nutrisi ibu dan fetus. -aat ini, belum ada
pencegahan primer yang dapat direkomendasikan untuk dilakukan.
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma @4
Di Indonesia
Periode postnatal
erbagai upaya menghindari alergen sedini mungkin dilakukan
terutama difokuskan pada makanan bayi seperti menghindari protein
susu sapi, telur, ikan, kacang!kacangan. -ebagian besar studi
menunjukkan mengenai hal tersebut, menunjukkan hasil yang
inkonklusif (tidak dapat ditarik kesimpulan). $ua studi dengan tindak
lanjut yang paling lama menunjukkan efek transien dari menghindari
makanan berpotensi alergen dengan dermatitis atopik. $an tindak lanjut
lanjutan menunjukkan berkurangnya bahkan hampir tidak ada efek pada
manifestasi alergik saluran napas, sehingga disimpulkan bahwa upaya
menghindari alergen makanan sedini mungkin pada bayi tidak didukung
oleh hasil. ahkan perlu dipikirkan memanipulasi dini makanan
berisiko menimbulkan gangguan tumbuh kembang.
$iet menghindari antigen pada ibu menyusui risiko tinggi,
menurunkan risiko dermatitis atopik pada anak, tetapi dibutuhkan studi
lanjutan !bukti +$.
"enghindari aeroelergen pada bayi dianjurkan dalam upaya
menghindari sensitisasi. Akan tetapi beberapa studi terakhir
menunjukkan bahwa menghindari pajanan dengan kucing sedini
mungkin, tidak mencegah alergiJ dan sebaliknya kontak sedini mungkin
dengan kucing dan anjing kenyataannya mencegah alergi lebih baik
daripada menghindari binatang tersebut. Penjelasannya sama dengan
hipotesis hygiene, yang menyatakan hubungan dengan mikrobial sedini
mungkin menurunkan penyakit alergik di kemudian hari. Kontroversi
tersebut mendatangkan pikiran bahwa strategi pencegahan primer
sebaiknya didesain dapat menilai keseimbangan sel )h'dan )h., sitokin
dan protein!protein yang berfusi dengan alergen.
Pencegahan primer di masa datang akan berhubungan
imunomodulasi menggunakan sel )h' ajuvan, vaksin $:A, antigen
yang berkaitan dengan #6!'. atau #2:!, pemberian mikroorganisme
usus yang relevan melalui oral (berhubungan dengan kolonisasi flora
mikrobial usus). -emua strategi tersebut masih sebagai hipotesis dan
membutuhkan penelitian yang tepat.
Asap rokok lingkungan (/nviromental tobacco smoke, /)-)
erbagai studi dan data menunjukkan bahwa ibu perokok
berdampak pada kesakitan saluran napas bawah pada anaknya sampai
_____________________________________________________________________
48 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma
Di Indonesia
dengan usia 1 tahun, walau sulit untuk membedakan kontribusi tersebut
pada periode prenatal atau postnatal. erbagai studi menunjukkan
bahwa ibu merokok selama kehamilan akan mempengaruhi
perkembangan paru anak, dan bayi dari ibu perokok, % kali lebih sering
mendapatkan gangguan mengi dalam tahun pertama
kehidupannya.-edangkan hanya sedikit bukti yang mendapatkan bahwa
ibu yang merokok selama kehamilan berefek pada sensitisasi alergen.
-ehingga disimpulkan merokok dalam kehamilan berdampak pada
perkembangan paru, meningkatkan frekuensi gangguan mengi nonalergi
pada bayi, tetapi mempunyai peran kecil pada terjadinya asma alergi di
kemudian hari. -ehingga jelas bahwa pajanan asap rokok lingkungan
baik periode prenatal maupun postnatal (perokok pasif) mempengaruhi
timbulnya gangguan, penyakit dengan mengi !bukti A$.
Pen'ega0an sekun,er
-ebagaimana di jelaskan di atas bahwa pencegahan sekunder
mencegah yang sudah tersensitisasi untuk tidak berkembang menjadi
asma. -tudi terbaru mengenai pemberian antihitamin 9!' dalam
menurunkan onset mengi pada penderita anak dermatitis atopik. -tudi
lain yang sedang berlangsung, mengenai peran imunoterapi dengan
alergen spesifik untuk menurunkan onset asma.
Pengamatan pada asma kerja menunjukkan bahwa menghentikan
pajanan alergen sedini mungkin pada penderita yang sudah terlanjur
tersensitisasi dan sudah dengan gejala asma, adalah lebih menghasilkan
pengurangan ,resolusi total dari gejala daripada jika pajanan terus
berlangsung.
Pen'ega0an )ersier
-udah asma tetapi mencegah terjadinya serangan yang dapat
ditimbulkan oleh berbagai jenis pencetus. -ehingga menghindari
pajanan pencetus akan memperbaiki kondisi asma dan menurunkan
kebutuhan medikasi, obat.
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma 4'
Di Indonesia
)abel .'. "engontrol alergen di dalam dan di luar ruangan
Faktor Pen'etus Asma Kontro Lingkungan
$ebu rumah ($omestik (uci sarung bantal, guling, sprei, selimut dengan air panas
mite) (77!38() paling lama ' minggu sekali
0anti karpet dengan linoleum atau lantai kayu
0anti furnitur berlapis kain dengan berlapis kulit
ila gunakan pembersih vakum, pakailah filter 9/PA dan
kantung debu . rangkap
(uci dengan air panas segala mainan kain
-erpihan kulit (Alergen Pindahkan binatang peliharaan dari dalam rumah, atau paling
binatang) tidak dari kamar tidur dan ruang utama.
0unakan filter udara (9/PA) terutama di kamar tidur dan
ruang utama
"andikan binatang peliharaan . P, minggu
0anti furniture berlapis kain dengan berlapis kulit
0anti karpet dengan tikar atau lantai kayu
0unakan pembersih vakum dengan filter 9/PA dan kantung
debu . rangkap
/liminasi lingkungan yang disukai kecoa seperti tempat
Kecoa lembab, sisa makanan, sampah terbuka dll
0unakan pembasmi kecoa
Perbaiki semua kebocoran atau sumber air yang berpotensi
Eamur menimbulkan jamur , misalnya dinding kamar mandi,
bakmandi, kran air, dsb. Eangan gunakan alat penguap.
Pindahkan karpet basah atau yang berjamur
)epung sari bunga dan ila di sekitar ruangan banyak tanaman berbunga dan
jamur di luar ruangan merupakan pajanan tepung sari bunga, tutup jendela rapat!
rapat, gunakan air conditioning. 9indari pajanan tepung sari
bunga sedapat mungkin.
_____________________________________________________________________
4. Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma
Di Indonesia
)abel ... "engontrol polusi udara di dalam dan di luar ruangan
Faktor Pen'etus Asma Kontro Lingkungan
Polusi udara dalam ruangan )idak merokok di dalam rumah
Asap rokok (perokok pasif) 9indari berdekatan dengan orang yang sedang
Asap kayu, masak merokok
-pray pembersih rumah Apayakan ventilasi rumah adekuat
;bat nyamuk 9indari memasak dengan kayu
$ll 9indari menggunakan spray pembersih rumah
9indari menggunakan obat nyamuk yang
menimbulkan asap atau spray dan mengandung
bahan polutan
Polusi udara di luarBruangan 9indari aktiviti fisis pada keadaan udara dingin
Asap rokok dan kelembaban rendah
(uaca )inggalkan, hindari daerah polusi
;+on
0as buang kendaraan bermotor
$ll
Pajanan di lingkungan kerja 9indari bahan polutan
*uang kerja dengan ventilasi yang baik
6indungi pernapasan misalnya dengan masker
ebaskan lingkungan dari asap rokok
)abel .1. "engontrol faktor pencetus lain
Faktor Pen'etus Asma Mengontro Pen'etus
*efluks gastroesofagus )idak makan dalam 1 jam sebelum tidur.
Pada saat tidur, posisi kepala lebih tinggi dari badan.
0unakan pengobatan yang tepat untuk meningkatkan tekanan
esofagus bawah dan mengatasi refluks
;bat!obatan )idak menggunakan eta!bloker (termasuk tetes mata, dsb)
)idak mengkonsumsi aspirin atau antiinflamasi non!steroid
#nfeksi pernapasan (virus) "enghindari infeksi pernapasan sedapat mungkin dengan
hidup sehat,
bila terjadi minta bantuan medis, dokter.
Maksinasi influen+a setiap tahun
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma 41
Di Indonesia
DAF)A* PUS)AKA
1. Doolcock AE, Konthen P0. 6ung function and asthma in alinese and
Australian children. Eoint #nternational (ongress, .
nd
Asian Pacific of
*espirology and 7
th
#ndonesia Association of Pulmonologists. ali Euly
'! % '448.p.>. (abstract).
2. "angunnegoro 9, -yafiuddin ), Gunus 2, Diyono D9. Apaya
menurunkan hipereaktivitas bronkus pada penderita asmaJ Perbandingan
efek budesonid dan ketotifen. Paru '44.J '.?'8!@.
3. :ational #nstitute of 9ealth. :ational 9eart, 6ung and lood #nstitute.
0lobal #nitiative for Asthma. 0lobal -trategy for Asthma "anagement
and Prevention. :#9 Publication, '447
4. $asawarsa Gayasan Asma #ndonesia '4@7!'447.
5. usse DD, (offman *6, 0elfand /D, Kay A, *osenwasser 6E.
"echanism of Persisten Airway #nflammation in Asthma. Am E *espir
(rit (are "ed '447J '7.?1@@!41.
6. $avis $/, Dicks E, Powell *", Puddicombe -", 9olgate -). Airway
remodeling in asthma. :ew #nsights. E Allergy (lin #munol
.881.J'''(.). Available from http,,www.mosby.com,jaci.
7. #khsan ", Gunus 2, "angunnegoro 9. /fek beklometason propianat dan
ketotifen terhadap hipereaktivitas bronkus pada penderita asma. Paru
'447J '7?'%3!77.
8. :ational #nstitute of 9ealth, :ational 9eart, 6ung and lood #nstitute.
:ational Asthma /ducation and Prevention Program, '44>.
9. :ational 9eart, 6ung, and lood #nstitute. /Ppert Panel .? 0uidelines
2or )he $iagnosis and "anagement of Asthma, '44>.
10. 9olgate -). )he celluler and mediator basis of asthma in relation to
natural history. 6ancet 178 '44>J (suppl ##) ? 7!4.
11. :ational #nstitute of 9ealth. :ational 9eart, 6ung and lood #nstitute.
0lobal #nitiative for Asthma. 0lobal -trategy for Asthma "anagement
and Prevention. :#9 Publication, '44@
12. agian Pulmonologi dan Kedokteran *espirasi 2KA#. 6okakarya
)ahunan, Eakarta '44@
13. arnes PE, (hung K2, Page (P. #nflammatory "ediators of Asthma.
Pharmalocogical *eviews '444J 78 (%)? 7'7!43.
14. usse D, /lias E, -heppard $, anks!-chlegel -. Airway *emodeling
and *epair. Am E *espir (rit (are "ed '444J '38?'817!%..
15. 6okakarya )ahunan agian Pulmonologi dan Kedokteran *espirasi
2KA#, Eakarta '444
_____________________________________________________________________
4% Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma
Di Indonesia
16. *ogayah *, Eusuf A, :awas A, Kosen -. Pengaruh penyuluhan dan
-enam Asma #ndonesia terhadap pengetahuan, sikap, perilaku dan gejala
klinik penderita asma. E *espir #ndo '444J -uppl.''3!.%.
17. ousLuet E, Eeffery PK, usse DD, Eohnson ", Mignola A". Asthma
from ronchoconstriction to Airways #nflammation and *emodeling.
Am E *espir (rit (are "ed .888J '3'? '>.8F%7.
18. 6a+arus -(. Airway *emodeling in Asthma. American Academi of
Allergy, Asthma and #mmunology 73
th
Annual "eeting, .888. Available
from http,,www.medscape.com.
19. 6okakarya )ahunan agian Pulmonologi dan Kedokteran *espirasi
2KA#, Eakarta .888
20. agian Pulmonologi dan Kedokteran *espirasi 2KA#. 6okakarya
)ahunan, Eakarta .88'
21. 2ajriwan, Gunus 2, Diyono D9, Dawolumaja (, Eusuf A. "anfaat
pemberian antagonis!9
'
(loratadin) pada penderita asma alergi persisten
ringan yang mendapat pengobatan salbutamol inhaler di *-AP
Persahabatan. "aj Kedokt #ndon .88'J 7'?.@%!4..
22. Gunus 2, Anwar E, 2achrurodji 9, Diyono D9, Eusuf A. Pengaruh
-enam Asma #ndonesia terhadap penderita asma. E *espir #ndo
.88'J ..?''@!.7.
23. :ational #nstitute of 9ealth. :ational 9eart, 6ung and lood #nstitute.
0lobal #nitiative for Asthma. 0lobal -trategy for Asthma "anagement
and Prevention. :#9 Publication, .88..
24. -usanti 2, Gunus 2, 0iriputro -, "angunnegoro 9, Eusuf A, achtiar A.
/fikasi steroid nebulisasi dibandingkan steroid intravena pada
penatalaksanaan asma akut berat. "aj Kedokt #ndon .88.J 7.? .%>F7%.
25. Gunus 2, Antaria *, *asmin ", "angunnegoro 9, Eusuf A, achtiar A.
Asthma prevalence among high school students in /ast Eakarta, .88',
based on #-AA( Luestionnaire. "ed E #ndones .881J '.?'>@!@3.
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma 47
Di Indonesia
*IN(KASAN
PED%MAN PENA)ALAKSANAAN ASMA
Definisi Asma
Asma adalah gangguan inflamasi kronik saluran napas yang
melibatkan banyak sel dan elemennya. #nflamasi kronik menyebabkan
peningkatan hiperesponsif jalan napas yang menimbulkan gejala
episodik berulang berupa mengi, sesak napas, dada terasa berat dan
batuk!batuk terutama malam dan atau dini hari. /pisodik tersebut
berhubungan dengan obstruksi jalan napas yang luas, bervariasi dan
seringkali bersifat reversibel dengan atau tanpa pengobatan.
Faktor *isiko
akat yang diturunkan? Asma
Atopi, Alergik 9ipereaktiviti bronkus 2aktor yang
memodifikasi penyakit genetik
Pengar
uh
lingku
ngan ?
Alerge
n
#nfeksi
pernapasa
n
Asap
rokok ,
polusi
udara
$iet
-tatus
sosioekon
omi
Asimp
tomati
k atau
Asma dini
"
a
n
i
f
e
s
t
a
s
i
K
l
i
n
i
s

A
s
m
a

(
P
e
r
u
b
ahan ireversibel pada struktur
dan fungsi jalan napas)
#nterak
si
faktor
genetik
dan
lingkun
gan
pada
kejadia
n asma
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
_
43 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma
Di Indonesia
Kasifikasi ,era&at berat asma ber,asarkan gambaran
kinis !Sebeum Pengobatan$
Dera&at Asma (e&aa (e&aa Maam Faa "aru
I= Intermiten
Buanan APE 35>
I 0ejala H 'P,minggu I . kali sebulan I M/P' @8C nilai prediksi
I )anpa gejala di luar AP/ @8C nilai terbaik
serangan I Mariabiliti AP/ H .8C
I -erangan singkat
II= Persisten
*ingan Mingguan APE ? 35>
I 0ejala N 'P,minggu, I N . kali sebulan I M/P' @8C nilai prediksi
tetapi H 'P, hari AP/ @8C nilai terbaik
I -erangan dapat I Mariabiliti AP/ .8!18C
mengganggu aktiviti
dan tidur
III= Persisten
Se,ang Harian APE 85 @ 35>
I 0ejala setiap hari I N 'P , seminggu I M/P' 38!@8C nilai prediksi
I -erangan mengganggu AP/ 38!@8C nilai terbaik
aktiviti dan tidur I Mariabiliti AP/ N 18C
I"embutuhkan
bronkodilator
setiap hari
I.= Persisten
Berat Kontin#u APE 85>
I 0ejala terus menerus I -ering I M/P' 38C nilai prediksi
I -ering kambuh AP/ 38C nilai terbaik
I Aktiviti fisis terbatas I Mariabiliti AP/ N 18C
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma 4>
Di Indonesia
Kasifikasi ,era&at berat asma "a,a "en,erita ,aam "engobatan
!a"a#an Pengo$atan yang dig%nakan saat #enilaian
)a0a" I )a0a" 4 )a0a" 6
(e&aa ,an Faa "aru ,aam Intermiten Persisten Persisten
Pengobatan *ingan se,ang
)ahap # ? #ntermiten #ntermiten Persisten Persisten
0ejala H 'P, mgg *ingan -edang
-erangan singkat
0ejala malam H .P, bln
2aal paru normal di luar serangan
)ahap ## ? Persisten *ingan Persisten Persisten Persisten erat
0ejala N'P, mgg, tetapi H'P, hari *ingan -edang
0ejala malam N.P,bln, tetapi
H'P,mgg
2aal paru normal di luar serangan
)ahap ###? Persisten -edang Persisten Persisten Persisten erat
0ejala setiap hari -edang erat
-erangan mempengaruhi aktiviti
dan tidur
0ejala malam N 'P,mgg
38CHM/P
'
H@8C nilai prediksi
38CHAP/H@8C nilai terbaik
)ahap #M? Persisten erat Persisten Persisten Persisten erat
0ejala terus menerus erat erat
-erangan sering
0ejala malam sering
M/P
'
Q 38C nilai prediksi, atau
AP/ Q 38C nilai terbaik
_____________________________________________________________________
4@ Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma
Di Indonesia
)u&uan "enataaksanaan asma;
1. "enghilangkan dan mengendalikan gejala asma
2. "encegah eksaserbasi akut
3. "eningkatkan dan mempertahankan faal paru seoptimal mungkin
4. "engupayakan aktiviti normal termasuk e"ercise
5. "enghindari efek samping obat
6. "encegah terjadi keterbatasan aliran udara (airflow limitation)
ireversibel
7. "encegah kematian karena asma
Program "enataaksanaan asmaA #ang mei"uti B kom"onen ;
1. /dukasi
2. "enilai dan monitor berat asma secara berkala
3. #dentifikasi dan mengendalikan faktor pencetus
4. "erencanakan dan memberikan pengobatan jangka panjang
5. "enetapkan pengobatan pada serangan akut
6. Kontrol secara teratur
7. Pola hidup sehat
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma 44
Di Indonesia
)u&uan "enataaksanaan asma &angka "an&ang
)u&uan; Asma #ang terkontro )u&uan; Men'a"ai kon,isi sebaik
mungkin
1 "enghilangkan atau meminimalkan gejala
kronik, termasuk gejala malam
2 "enghilangkan, meminimalkan
serangan
3 "eniadakan kunjungan ke darurat gawat
4 "eminimalkan penggunaan
bronkodilator
5 Aktiviti sehari!hari normal, termasuk latihan
fisis (olahraga)
6 "eminimalkan, menghilangkan efek
samping obat
2aal paru (mendekati) normal
1 Mariasi diurnal AP/ H .8C
2 AP/ (mendekati) normal
1 0ejala
seminimal
mungkin
2 "embutu
hkan
bronkodil
ator
seminima
l
mungkin
3 Keterbatasan
aktiviti fisis
minimal
4 /fek samping
obat sedikit
2aal paru terbaik
1 Mariasi
diurnal AP/
minimal
2 AP/ sebaik
mungkin
___________________________
___________________________
_______________
'88 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma
Di Indonesia
Pengobatan sesuai berat asma
Semua ta0a"an ; ,itamba0kan agonis beta-4 ker&a singkat untuk "eega bia ,ibutu0kanA ti,ak
meebi0i 6-9 kai se0ari=
Berat Asma Me,ikasi "engontro Aternatif 7 Pii0an ain Aternatif ain
0arian
Asma #ntermiten )idak perlu !!!!!!!! !!!!!!!
Asma Persisten 0lukokortikosteroid )eofilin lepas !!!!!!
*ingan inhalasi lambat
(.88!%88 ug $,hari Kromolin
atau ekivalennya) Leu!otriene
modifiers
Asma Persisten Kombinasi inhalasi
-edang glukokortikosteroid
(%88!@88 ug $,hari
atau ekivalennya) dan
agonis beta!. kerja lama
0lukokortikosteroid $itambah
inhalasi (%88!@88 ug agonis beta!.
$ atau kerja lama
ekivalennya) oral, atau
ditambah )eofilin
lepas lambat ,atau $itambah
teofilin lepas
0lukokortikosteroid lambat
inhalasi (%88!@88 ug
$ atau
ekivalennya)
ditambah agonis
beta!. kerja lama
oral, atau

Asma Persisten Kombinasi inhalasi

erat glukokortikosteroid
(N @88 ug $ atau
ekivalennya) dan agonis
beta!. kerja lama,
ditambah ' di bawah
ini?
! teofilin lepas lambat
! leu!otriene modifiers
! glukokortikosteroid
oral
Semua ta0a"an ; Bia ter'a"ai
asma terkontroA "erta0ankan
tera"i "aing ti,ak 6 buanA
kemu,ian turunkan berta0a"
sam"ai men'a"ai tera"i
seminima mungkin ,engan
kon,isi asma teta" terkontro
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma '8'
Di Indonesia
Peangi asma
Peangi AsmaA monitoring kea,aan asma se'ara man,iri
Hi&au
1Kondisi baik, asma terkontrol
2)idak ada , minimal gejala
3AP/ ? @8 ! '88 C nilai dugaan, terbaik
3engobatan bergantung berat asma, prinsipnya pengobatan
dilan$ut!an( Bila tetap berada pada arna hi$au minimal 6 bulan,
ma!a pertimbang!an turun!an terapi
Kuning
1erarti hati!hati, asma tidak terkontrol, dapat terjadi serangan
akut, eksaserbasi
2$engan gejala asma (asma malam, aktiviti terhambat, batuk,
mengi, dada terasa berat baik saat aktiviti maupun istirahat)
dan, atau AP/ 38 ! @8 C prediksi, nilai terbaik
0embutuh!an pening!atan dosis medi!asi atau perubahan
medi!asi
Mera0
1erbahaya
20ejala asma terus menerus dan membatasi aktiviti sehari!hari.
3AP/ H 38C nilai dugaan, terbaik
3enderita membutuh!an pengobatan segera sebagai rencana
pengobatan yang disepa!ati do!ter#penderita secara tertulis( Bila
tetap tida! ada respons, segera hubungi do!ter atau !e rumah
sa!it(
_____________________________________________________________________
'8. Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma
Di Indonesia
Kasifikasi berat serangan asma akut
(e&aa ,an Berat Serangan Akut Kea,aan
)an,a *ingan Se,ang Berat Mengan'am &i-a
-esak napas erjalan erbicara #stirahat
Posisi Da#at tid%r D%d%k D%d%k
terlentang mem$%ngk%k
Cara $er$i'ara ,atu !alimat Beberapa !ata 7ata demi !ata
Kesadaran "ungkin 0elisah 0elisah "engantuk,
gelisah gelisah, kesadaran
menurun
rek%ensi na#as 1/23 menit /2.423 menit 5 423menit
Nadi 1 622 622 76/2 5 6/2 8radikardia
Pulsus paradoksus ! 5 , ! '8 F .8 5 !
'8 mm9g mm9g N .7 mm9g Kelelahan otot
Otot 8ant% Na#as ! 9 9 !orakoa$dominal
dan retraksi #aradoksal
s%#rasternal
Mengi Ak"ir Ak"ir Ins#irasi dan (ilent C"est
eks#irasi eks#irasi eks#irasi
#aksa
APE 5 :2; <2 7 :2; 1 <2;
Pa;. N @8 m9g 38F@8 mm9g H 38 mm9g
Pa(;. H %7 mm9g H %7 mm9g N %7 mm9g
-a;. N 47C 4' F 47C H 48C
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma '81
Di Indonesia
Penataaksanaan Serangan Asma ,i *uma0
Penilaian berat serangan
Klinis ? gejala (batuk,sesak, mengi, dada terasa berat) yang bertambah
AP/ H @8C nilai terbaik , prediksi
)erapi awal
#nhalasi agonis beta!. kerja singkat
(setiap .8 menit, 1 kali dalam ' jam), atau
ronkodilator oral
* espons baik
0ejala (batuk, berdahak, sesak,
mengi ) membaik Perbaikan dengan
agonis beta!. R bertahan selama %
jam. AP/ N @8C prediksi , nilai
terbaik
1 6anjutkan agonis beta!.
inhalasi setiap 1F% jam untuk
.% F %@ jam
Alternatif ? bronkodilator oral
setiap 3 F @ jam
2 -teroid inhalasi diteruskan
dengan dosis tinggi (bila
sedang menggunakan steroid
inhalasi) selama . minggu,
kmd kembali ke dosis
sebelumnya
9ubu
ngi
dokte
r
untu
k
instr
uksi
selan
jutny
a
*espons
buruk 0ejala menetap
atau bertambah berat
AP/ H 38C
prediksi , nilai
terbaik
1 )
ambahka
n
kortikoste
roid oral
2 Ag
onis beta!.
diulang
-egera
Ke dokter , #0$,
*-
__________
__________
__________
__________
__________
____
____
____
____
___
'8% Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Asma
Di Indonesia