CASE REPORT SESION

SEORANG LAKI-LAKI 57 TAHUN DENGAN

KELUHAN NYERI PERUT BAGIAN KANAN ATAS

Untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam
di RSUD Tugurejo Semarang






Disusun Oleh :
LINA FATHONAH
H2A009029

Pembimbing :


dr. Jacobus Albertus, Sp.PD-KGEH



KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD TUGUREJO SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH SEMARANG
2014
HALAMAN PENGESAHAN


NAMA : LINA FATHONAH
NIM : H2A009029
FAKULTAS : KEDOKTERAN UMUM
UNIVERSITAS : UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SEMARANG
BIDANG PENDIDIKAN : ILMU PENYAKIT DALAM
PEMBIMBING : DR. JACOBUS ALBERTUS, Sp.PD-KGEH





Telah diperiksa dan disahkan pada tanggal Juni 2014




Pembimbing


dr. Jacobus Albertus, Sp.PD-KGEH






Daftar Masalah
No. Masalah aktif Tanggal Masalah Pasif
1. CHF NYHA III 25/4/2014 Kebiasaan minum manis
2. CKD 25/4/2014 Kebiasaan jarang olahraga
3. Hipertensi grade II 25/4/2014 Kebiasaan makan asin
4.
-
25/4/2014 Kesan ekonomi kurang




















KASUS

1. Identitas Pasien
Nama : Tn. Djuwari
Umur : 57 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kersen RT 01 RW 01 Tegorejo, Kendal
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Buruh tani
Status : Menikah
No.RM : 44-88-53
Tanggal masuk : 03/06/2014

2. Anamnesis
Anamnesa dilakukan di bangsal anggrek tanggal 06/06/2014 pukul 09.00 WIB
secara autoanamnesis.
a) Keluhan utama : nyeri perut kana atas
b) Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Poli Penyakit Dalam pada tanggal 03 Juni 2014
pukul 08.00 WIB dengan keluhan nyeri perut kanan atas. Nyeri perut sudah
dirasakan pasien sejal 1 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit.
Awalnya nyeri perut dirasakan tiba-tiba. Nyeri perut dirasakan terus
menerus. Nyeri perut dirasakan seperti ditusuk-tusuk, dan panas. Namun
nyeri tidak menjalar dan tidak tembus kebelakang. Npasien lebih nyaman
dengan tidur miring menghadap ke kanan. Pasien juga merasakan ada
benjolan pada perut sebelah kanan atas. Benjolan bila dipegang terasa nyeri.
Benjolan tidak dapat digerakkan dari dasar. Benjolan terasa keras dan terasa
panas.
3 minggu pasien baru menyadari bahwa kedua mata pasien
berwarna kuning. Pasien juga mengeluh bahwa buang air kecil pasien
berwarna coklat seperti air teh. Namun pasien tidak merasa nyeri saat buang
air kecil. Buang air besar pasien lancar berwarna kuning. Pasien merasa
bahwa berat badan pasien turun drastis selama 1 bulan ini. Dulunya berat
badan pasien 45 kg sebelum sakit, setelah 1 bulan sakit berat badan pasien
menjadi 38 kg. Pasien tidak mengeluh demam(-), mual (-), muntah (-), diare
(-), sesak nafas (-).
Sebelumnya pasien sudah pernah dirawat di RSUD KENDAL
dengan keluhan yang sama kemudian pasien di rujuk ke RSUD Tugurejo
pada tanggal 22 Mei 2014 selama 4 hari.

c) Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit serupa : Disangkal
Riwayat penyakit tumor : Disangkal
Riwayat konsumsi obat : Disangkal
Riwayat hipertensi : Disangkal
Riwayat Sakit jantung : Disangkal
Riwayat Sakit DM : Disangkal
Riwayat Alergi obat : Disangkal
Riwayat Mondok : Diakui 2x (RSUD Kendal selama 3 hari
pada tanggal 6 Mei dan RSUD Tugurejo
selama 4 hari pada tanggal 22 Mei)
Riwayat hiperuresemia : Diakui , 2 tahun yang lalu

d) Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat sakit serupa : Disangkal
Riwayat penyakit tumor : Disangkal

e) Riwayat Pribadi:
Riwayat minum alkohol : Disangkal
Kebiasaan makan-makanan berlemak : Diakui
Kebiasaan jajan diwarung : Disangkal
Kebiasaan olahraga : Jarang
Kebiasaan merokok : Diakui, sehari 1-2 bungkus
Kebiasaan minum-minuman manis : Diakui
Kebiasaan minum kopi : Diakui, sehari 3x

f) Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien tinggal bersama dengan istri dan 4 orang anaknya. Pasien bekerja
sebagai buruh tani. Pasien berobat dengan menggunakan JAMKESKOT.
Kesan ekonomi : kurang

g) Anamnesis Sistem
Sistem respirasi : Sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-),
batuk darah (-), mengi (-), tidur
mendengkur (-).
Sistem kardiovaskuler : Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada
(-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-)
Sistem gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), perut mules (-), diare
(-), nyeri ulu hati (-), nyeri kanan atas (+),
nafsu makan menurun (+), BB turun (+).
Sistem muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-).
Sistem genitourinaria : Sering kencing(-), nyeri saat kencing(-),
keluar darah (-), berpasir (-), kencing nanah
(-), sulit memulai kencing (-), anyang-
anyangan(-), berwarna seperti teh (+).
Sistem neuropsikiatri : Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-),
mengigau (-), emosi tidak stabil (-)
Sistem Integumentum : Kulit kuning (+), pucat (-), gatal (-), bercak
merah kehitaman di bagian dada,
punggung, tangan dan kaki (-).

3. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 06/06/2014.
a) Keadaan umum : Baik
b) Kesadaran : compos mentis
c) Vital sign
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 92x/menit (regular, isi dan tegangan cukup)
RR : 18x/menit
Suhu : 36,4
0
C (axiller)
Skala nyeri : 4
Resiko jatuh : sedang (poin : 35)
Status gizi : BB : 38 kg
TB : 156 cm
BMI : 15.61(underweight)
d) Status Generalisata
a. Kepala : kesan mesocephal
b. Mata :
konjungtiva pucat (-/-)
sklera berwarna kuning kehijauan
pupil isokor 3mm
reflek pupil (+/+)
c. Hidung :
napas cuping hidung (-)
nyeri tekan (-)
krepitasi (-)
Sekret (-)
septum deviasi (-)
konka: hiperemis (-) dan deformitas (-)
d. Mulut :
sianosis (-)
Pursed lips-breathing (-)
lidah kotor (-)
uvula simetris
tonsil (T1/T1), hiperemis (-),kripte melebar (-)
gigi karies (-)
e. Telinga :
Sekret (-/-)
Serumen (+/+)
Laserasi (-/-).
f. Leher :
nyeri tekan trakea (-)
pembesaran limfonodi (-/-)
Pembesaran tiroid (-/-)
Pergerakan otot bantu pernafasan (-)
Peningkatan JVP (-)
g. Thoraks
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak, ICS melebar (-)
Palpasi : ictus cordis teraba, kuat angkat (-), ICS melebar (-)
Perkusi : batas kiri atas : ICS II linea parasternal sin.
batas kanan atas : ICS II linea parasternal dextra

pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra
batas kanan bawah : ICS V linea sternalis dextra
kiri bawah : ICS V 2 cm lateral linea
midclavicula sinistra
Kesan : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : Suara jantung murni: Suara I dan Suara II reguler.
Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-)

Pulmo
PULMO DEXTRA SINISTRA
Depan
1. Inspeksi


Bentuk dada Normal Normal
Hemitorak Simetris Simetris
Warna Sama dengan warna
sekitar.
Sama dengan warna
sekitar.
2. Palpasi


Nyeri tekan Tidak ada nyeri tekan Tidak ada nyeri tekan
Stem fremitus normal Normal
3. Perkusi sonor seluruh lapang paru redup di basal paru
4. Auskultasi
Suara dasar Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan
Wheezing - -
Ronki kasar - -
RBH - -
Stridor - -
Belakang
1. Inspeksi
Warna Sama dengan warna sekitar Sama dengan warna sekitar
2. Palpasi
Nyeri tekan (-) (-)
Stem Fremitus Tidak ada pengerasan dan
pelemahan
Tidak ada pengerasan dan
pelemahan
3. Perkusi
Lapang paru sonor seluruh lapang paru redup di basal paru
4. Auskultasi


Suara dasar Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan

Wheezing - -
Ronki kasar - -
RBH - -
Stridor - -


Tampak anterior paru Tampak posterior paru



SDV SDV
Kesan : Pulmo dalam batas normal
h. Abdomen
Inspeksi:
Bentuk : datar, terlihat massa pada kuadran lumbalis dextra.
Warna : sama dengan kulit sekitar
Venektasi : tidak ditemukan
Auskultasi: Bising usus (+) normal 8 x/detik
Palpasi:
Nyeri tekan : (+) pada regio hipokondrium dextra dan
lumbalis dextra.

Defance muscular : (-)
Hepar : tidak dapat dinilai
Lien : tidak teraba pembesaran
Ginjal : tidak teraba pembesaran
Massa : (+) pada regio lumbalis dextra dengan
ukuran 4x3x6 cm.
Perkusi :
Pekak hati (+)
Pekak sisi (+) normal
Pekak alih (-)
Pekak pada massa (+)

i. Ekstremitas
Superior Inferior
Akral dingin
Edem
Sianosis
Gerak


Tremor
-/-
-/-
-/-
Dalam batas normal
5/5
5/5
-/-
-/-
-/-
-/-
Dalam batas normal
5/5
5/5
-/-

4. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Darah rutin pada tanggal 4/6/2014
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Lekosit 5.95 3.8 10.6
Eritrosit L 4.27 4.4 5.9
Hemoglobin L 12.70 13,2 17,3
Hematokrit L 34.70 40 52
MCV 81.30 80 100
MCH 29,70 26 34
MCHC H 36.60 32 36
Trombosit 315 150 440
RDW H 15.90 11.5 14.5
Eosinofil absolute 0.39 0.045 0.44
Basofil absolute 0.01 0 0.02
Neutrofil absolute 4.23 1.8 8
Limfosit absolute L 0.89 0.9 5.2
Monosit absolute 0.43 0.16 1
Eosinofil H 6.60 2 4
Basofil 0.20 0 1
Neutrofil H 71.00 50 70
Limfosit L 15.00 25 40
Monosit 7.20 2 8

Kimia klinis (serum) B pada tanggal 4/6/2014
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Gula darah sewaktu H 151 <125
SGOT H 74
SGPT H 71
Ureum 24.0
Creatinin L 0.64

2. Rontgen
Pada tanggal 23/5/2014
Foto thorax




Cor : CTR = 50 %
Pulmo : - Corakan vaskuler kasar
- Bercak kesuraman (-)
- Tak tampak coin lasion
Diaphragma : Baik
Sinus costophrenicus : Lancip

Kesan : Cor : Suspect Cardiomegali
Pulmo : Tak tampak metastase ca


3. Esofagus gastro duodenocopi (EGD)
Pada tanggal 24/5/2014








4. CT Scan abdomen dengan kontras
Pada tanggal 4/6/2014


Hasil :
Hepar ukuran normal, tepi tajam, parenkim homogen, nodul (-), vena
hepatica dan vena porta tak melebar.
Tak tampak cairan bebas intra abdomen.
Tak tampak efusi pleura
Vesika fellea : ukuran besar, dinding tak menebal, batu (-).
Duktus biliaris : intra maupun ekstrahepatal melebar.
Pankreas : tampak massa densitas jaringan lunak,inhomogen
ukuran 4.42x2.45x4.8 cmpada caput.
Kelenjar para aorta : tak melebar
Lien : ukuran normal, parenkim homogen, nodul (-).
Ginjal kanan-kiri : ukuran dan bentuk normal, PCS tak melebar, tak
tambak batu.

KESAN : mendukung gambaran massa pada caput pankreas.




5. Resume
Seorang lali-laki Tn.Djuwardi usia 57 tahun datang ke Poli Penyakit
Dalam RSUD Tugurejo semarang dengan keluhan






6. Daftar Abnormalitas
Anamnesis

7. Analisis Masalah

8. Rencana Pemecahan Masalah
1. Problem :
a. Ass. Etiologi :
b. Ass. Faktor Risiko :
c. Ass. Komplikasi :
Initial Plan
a. Ip Dx : S : -
O : -
b. Ip Tx :
c. Ip Mx :
d. Ip Ex :

2. Problem :
a. Ass. Komplikasi
b. Ass. Etiologi
Initial Plan
a. Ip Dx: S : -
O :
b. Ip Tx:
c. Ip Mx:
d. Ip EX:


















9. Progres Note
CHF NYHA III
Tanggal Follow Up
26 April 2014 S : - Sesak nafas
- Batuk
O:
KU : CM, baik
TD : 140/100mmHg
RR : 24 x/menit
HR : 72 x/menit
Suhu : 36,5
0
C
Kepala : mesochepal
Mata : CPA +/-, SI -/-
Telinga : dbn
Hidung : dbn
Mulut : dbn
Leher : dbn
Thorax : BJ I-II regular
SD Vesikuler +/+
RBH +/+
Abdomen: Nyeri Tekan Epigastrium (-) , Bising usus (+)
N
Ekstreminitas : inferior oedem
Pemeriksaan penunjang : EKG sinus takikardi dan
LVH, foto thorax cor cardiomegali dan pulmo : oedem
pulmo
A : CHF NYHA III
P : infus RL 5 tpm
Furosemide 3x1
Aspilet 0-1-0
Digoxin 2x
27 April 2014 S : - Sesak nafas
- Sulit tidur
O:
KU : CM, baik
TD : 150/90mmHg
RR : 24 x/menit
HR : 72 x/menit
Suhu : 36,5
0
C
Kepala : mesochepal
Mata : CPA +/-, SI -/-
Telinga : dbn
Hidung : dbn
Mulut : dbn
Leher : dbn
Thorax : BJ I-II regular
SD Vesikuler +/+
RBH +/+
Abdomen: Nyeri Tekan Epigastrium (-) , Bising usus (+)
N
Ekstreminitas : inferior oedem
Pemeriksaan penunjang : EKG sinus takikardi dan
LVH, foto thorax cor cardiomegali dan pulmo : oedem
pulmo
A : CHF NYHA III
P : infus RL 5 tpm
Furosemide 3x1
Aspilet 0-1-0
Digoxin 2x
28 April 2014 S : - Sesak nafas berkurang
- Bisa tidur dan kaki sudah tidak bengkak
O:
KU : CM, baik
TD : 140/100mmHg
RR : 22 x/menit
HR : 76 x/menit
Suhu : 36,3
0
C
Kepala : mesochepal
Mata : CPA +/-, SI -/-
Telinga : dbn
Hidung : dbn
Mulut : dbn
Leher : dbn
Thorax : BJ I-II regular
SD Vesikuler +/+
RBH +/+
Abdomen: Nyeri Tekan Epigastrium (-) , Bising usus (+)
N
Ekstreminitas : dalam batas normal
Pemeriksaan penunjang : EKG sinus takikardi dan
LVH, foto thorax cor cardiomegali dan pulmo : oedem
pulmo
A : CHF NYHA III
P : infus RL 5 tpm
Furosemide 3x1
Aspilet 0-1-0
Digoxin 2x
29 April 2014 S : -
O:
KU : CM, baik
TD : 130/90mmHg
RR : 20 x/menit
HR : 86 x/menit
Suhu : 36,5
0
C
Kepala : mesochepal
Mata : CPA +/-, SI -/-
Telinga : dbn
Hidung : dbn
Mulut : dbn
Leher : dbn
Thorax : BJ I-II regular
SD Vesikuler +/+
Ronkhi -/-
Abdomen: Nyeri Tekan Epigastrium (-) , Bising usus (+)
N
Ekstreminitas : dalam batas normal
Pemeriksaan penunjang : EKG sinus takikardi dan
LVH, foto thorax cor cardiomegali dan pulmo : oedem
pulmo
Pemeriksaan penunjang : USG (Contracted Kidney)
A : CHF NYHA III
P : infus RL 5 tpm
Furosemide 3x1
Aspilet 0-1-0
Digoxin 2x













10. Alur Pikir



















Jarang olahraga
Makanan tinggi garam

Penumpukan cairan dalam
tubuh
Menarik cairan diluar sel
agar tidak keluar
Meningkatkan volume dan
tekanan darah
HIPERTENSI
Perfusi renal

Kerusakan parenkim ginjal

Peningkatan tekanan
glumerulus

Kerusakan pada nefron

Sesak nafas, ronki basah
halus, odem ekstremitas
inferior azotemia,
proteinuria, USG
contracted kidney
Disfungsi diastolik
Hipertrofi ventrikel kiri

Lumen ventrikel kiri
berdilatasi

Disfungsi sistol

Sesak nafas, nyeri dada,
oedem ekstremitas inferior,
hipertensi, takikardi,
takipnea, cardiomegali,
RBH, oedem pulmo sinus
takikardi












PEMBAHASAN


DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyo, Aru W, et al. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta:
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia.
2. Suyono, Slamet. (2001). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 3. Jilid I
II. Jakarta.: Balai Penerbit FKUI
3. Hoffbrand A, Catovsky D, Tuddenham E 2005. Postgraduate
Haematology. Willey, New York.

GFR <15

CHF NYHA III

CKD