70

LAMPIRAN

Lampiran Kuesioner

FORM SURVEI KESEHATAN MASYARAKAT


Nama pelaksana survey :

Identitas Responden ibu rumah tangga
Nomor identitas (kode) :
Nama Responden :
Alamat :
RT/RW : /
Kelurahan :
Umur :
Jenis kelamin
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan
1. Tidak sekolah
2. Belum sekolah
3. Belum lulus SD
4. Tidak lulus SD
5. Lulus SD
6. Lulus SLTP
7. Lulus SLTA
8. Lulus D3/S1
(1) Pendidikan rendah 1-5
(2) Pendidikan tinggi 6-8
Pekerjaan :
1. Petani
2. Swasta
3. Buruh
4. Ibu rumah tangga
5. Lainnya :
6. PNS
(1) Non-PNS 1-5
(2) PNS 6



I. Daftar Pertanyaan :
1. Apakah saat ini anda sakit ?
1) Ya
2) Tidak
2. Sakit apa yang sedang anda alami sekarang
1) Menular (TB Paru, ISPA, Diare, DBD, dll)
2) Tidak menular (Hipertensi, DM, asma, dll)
3. Apakah ada anggota keluarga yang sakit seperti anda ?
1) Ya
2) Tidak

1) 2)

1) 2)

1) 2)

1) 2)

1) 2)

1) 2)

71

4.1 Apakah anda saat ini mengalami sesak nafas, disertai bunyi (mengi) / rasa tertekan di
dada?
1) Ya
2) Tidak
4.2 Apakah anda saat ini batuk?
1) Ya
2) Tidak
4.3 Apakah anda saat ini pilek ?
1) Ya
2) Tidak
5.1 Apakah anda saat ini menderita diare ?
1) Ya
2) Tidak
5.2 Berapa kali?
1) > 5 kali / hari
2) < 5 kali / hari
5.3 Konsistensi nya?
1) Cair / Lembek
2) Padat
5.4 Bila anda diare, apa tindakan pertama yang anda lakukan?
1) Tidak Diobati
2) Diobati
5.5 Obat pilihan :
1) Larutan Oralit/LGG
2) Antibiotik/antidiare
6.1 Apakah anda saat ini mengalami batuk 2 minggu?
1) Ya
2) Tidak
6.2 Apakah anda batuk disertai darah ?
1) Ya
2) Tidak
7.1 Apakah anda saat ini merasa demam/panas ( > 37,5
0
C)
1) ya (> 37,5
0
C)
2) tidak (<37,5
0
C)
7.2 Apakah anda saat ini merasa mual dan muntah
1) ya
2) tidak
7.3 Apakah ada bintik-bintik merah di bawah kulit
1) ya
2) tidak
7.4 Apakah anda saat ini atau dalam seminggu ini mimisan
1) Ya
2) Tidak
8.1 Apakah anda rutin mengukur tekanan darah?
1) Ya
2) Tidak
8.2 Apakah anda memiliki tekanan darah tinggi? (apabila mengalami penyakit hipertensi
lanjutkan pertanyaan berikut)
1) Ya (Tekanan Darah : > 140/90 mmHg)
2) Tidak (Tekanan Darah : < 140/90 mmHg)
1) 2)
1) 2)
1) 2)

1) 2)

1) 2)

1) 2)

1) 2)

1) 2)


1) 2)

1) 2)

1) 2)

1) 2)

1) 2)

1) 2)

1) 2)

1) 2)

72

8.3 Apakah anda rutin minum obat tekanan darah tinggi?
1) Ya (ada obatnya)
2) Tidak
9.1 Apakah anda selama ini sering BAK pada malam hari(>5x) ?
1) Ya (>5x semalam)
2) Tidak (<5x)
9.2 Apakah sering merasa haus dan lapar?
1) Ya
2) Tidak
9.3 Apabila luka lama sembuhnya?
1) Ya
2) Tidak
9.4 Apakah anda ada riwayat penyakit kencing manis?
1) Ya (hasil lab Gula darah)
2) Tidak
10.1 Apakah anda pernah demam tinggi terutama pada malam hari?
1) Ya
2) Tidak
10.2Apakah mengalami gangguan BAB?
1) Ya (diare/sembelit)
2) Tidak
10.3 Apakah sudah diperiksakan kedokter? (jika iya, dinyatakan sakit apa?)
1) Ya (hasil lab)
2) Tidak
10.4Apakah anda pernah demam tinggi (>38
o
C) secara mendadak ?
1) Ya
2) Tidak
10.5 Apakah anda pernah sakit kuning (mata, kulit, kuku) ?
1) Ya
2) Tidak
10.6 Apakah anda pernah berpergian ke daerah yang sering banjir (misal: terminal
Mangkang, stasiun poncol, johar, dll)
1) Ya
2) Tidak
II. Kependudukan
Daftar anggota keluarga yang tinggal, berdasarkan lamanya tinggal (selama
enam bulan terakhir).


No Nama Anggota
Keluarga
L/P Umur
(bl, th)
Hubungan
dengan kepala
keluarga
Pekerjaan





1) 2)

1) 2)

1) 2)

1) 2)

1) 2)

1) 2)

1) 2)

1) 2)

1) 2)

1) 2)

1) 2)

73

Jumlah rata- rata penghasilan keluarga
1) Dibawah UMK ( < Rp1.400.000)
2) Diatas UMK ( Rp 1.400.000)

III. Pelayanan Kesehatan
1. Apakah terdapat tempat pelayanan kesehatan yang terjangkau dari rumah?
1) Tidak
2) ya (Puskesmas, Klinik, Praktek dokter, Praktek bidan)
2. Apakah anggota keluarga memiliki jaminan kesehatan?
1) tidak (mandiri)
2) ya (BPJS/Asuransi Swasta)

IV. Status Kesehatan
Hasil diagnosis sementara menurut mahasiswa:
1. ISPA
2. Diare
3. TB paru
4. DBD
5. Hipertensi
6. DM
7. Tifoid
8. Leptospirosis

V. Pengetahuan
Pengetahuan penyakit menular
No Pernyataan Tahu Tidak
tahu
1. Tahukah anda jenis-jenis penyakit menular? (Diare, ISPA,
TB, DBD, leptospirosis, dll)

2. Tahukah anda gejala penyakit menular?
3. Tahukah anda penularan penyakit melalui apa saja?
(udara, air, makanan, serangga, hubungan seksual)

4. Tahukah anda cara mencegah penyakit menular?
(mencuci tangan, merebus air hingga matang, BAB di WC,
menutup mulut saat batuk, tidak merokok, tidak membuang
ludah sembarangan, 3 M)

5. Tahukah anda cara mengatasi penyakit menular ?

(1) Pengetahuan rendah jika bisa menjawab 2 pertanyaan
(2) Pengetahuan tinggi jika bisa menjawab 3 pertanyaan

VI. Pengetahuan tentang penyakit tidak menular
A. Pengetahuan tentang Hipertensi
No Pernyataan Tahu Tidak
tahu
1. Tahukah anda bahwa hipertensi adalah penyakit yang ditandai
dengan peningkatan tekanan darah?

2 Tahukah anda bahwa hipertensi dapat disebabkan oleh gaya
hidup seseorang seperti merokok, kegemukan, stres, olahraga
tidak teratur, makan makanan yang berlemak ?

1) 2)

1) 2)

1) 2)


74

3. Tahukah anda bahwa orangtua yang hipertensi belum tentu
anaknya hipertensi?

4. Tahukah anda bahwa penderita hipertensi penting
memeriksakan tekanan darah dan minum obat anti hipertensi
secara teratur ?

5. Tahukah anda bahwa hipertensi dapat menimbulkan penyakit
seperti stroke, jantung, dan ginjal ?

(1) Pengetahuan rendah jika bisa menjawab 2 pertanyaan
(2) Pengetahuan tinggi jika bisa menjawab 3 pertanyaan

Aspek Sikap Penderita Hipertensi
Petunjuk pengisian :
Berilah tanda () pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda
Keterangan :
S : Setuju TS : Tidak Setuju
No Pertanyaan S TS
1.


2.

3.

4.

5.
Setujukah anda jika merasa pusing dan tengkuk terasa
berat dalam jangka waktu lama sebaiknya
memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan terdekat ?
Setujukah anda bila penderita hipertensi perlu
istirahat yang cukup dan mengurangi beban pikiran ?
Setujukah anda bila penderita hipertensi perlu
melakukan olahraga teratur (seminggu 3 kali) seperti
jogging, bersepeda dan berenang ?
Setujukah anda bila penderita hipertensi harus
menghindari konsumsi garam berlebih ?
Setujukah anda bila penderita hipertensi perlu
menjaga berat badan tetap ideal ?

(1) Sikap negatif jika bisa menjawab 2 pertanyaan benar
(2) Sikap positif jika bisa menjawab 3 pertanyaan benar

Aspek Pernyataan sikap penderita hipertensi
Petunjuk pengisian :
Berilah tanda () pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda!
No Pernyataan Setuju Tidak
setuju
1.
2.

3.
4.


5.

Saya selalu mengontrol tekanan darah minimal setiap
bulan.
Saya tidak mengkonsumsi makanan yang mengandung
kolesterol tinggi seperti daging merah, gorengan, jeroan.
Saya selalu minum obat anti hipertensi secara teratur
Saya mengurangi kebiasaan merokok dan konsumsi
makanan yang mengandung garam tinggi untuk
menghindari kekambuhan tekanan darah tinggi.
Saya akan memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan
terdekat bila saya mengalami keluhan pusing, nyeri
tengkuk, cepat lelah?

(1) Sikap buruk jika bisa menjawab 2 pertanyaan benar
(2) Sikap baik jika bisa menjawab 3 pertanyaan benar

75

Aspek Pertanyaan perilaku penderita hipertensi
Petunjuk pengisian : kuosioner ini diisi sesuai dengan kondisi responden
Berilah tanda () pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda!
No Pertanyaan Ya Tidak
1.
2.

3.
4.
5.

Apakah anda mengontrol tekanan darah sebulan sekali ?
Apakah anda mengkonsumsi makanan yang mengandung
kolesterol tinggi seperti daging merah, gorengan, jeroan ?
Apakah anda saat ini minum obat anti hipertensi secara teratur
(setiap hari) ?
Apakah anda merokok?
Apakah anda memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan terdekat
bila mengalami keluhan pusing, nyeri tengkuk, cepat lelah?

(1) Perilaku buruk jika bisa menjawab 2 pertanyaan benar
(2) Perilaku baik jika bisa menjawab 3 pertanyaan benar

B. Aspek Pertanyaan Pengetahuan Diabetes Melitus
Petunjuk pengisian :
Pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap paling benar, dengan memberi tanda ()
pada huruf pilihan tersebut.
No. Pernyataan Tahu Tidak
tahu
1. Tahukah anda bahwa Diabetes melitus adalah penyakit yang
ditandai dengan peningkatan kadar gula dalam darah?

2. Tahukah anda bahwa gejala Diabetes melitus sepeti sering
kencing khususnya malam hari, mudah lapar, mudah haus?

3. Tahukah anda bahwa Diabetes melitus adalah penyakit yang
diturunkan tapi bisa dikendalikan?

4. Tahukah anda bahwa Diabetes melitus harus mengurangi
makanan yang mengandung karbohidrat

5. Tahukah anda bahwa Diabetes melitus harus minum obat
setiap hari secara teratur untuk menjaga kadar gula darah?

(1) Pengetahuan rendah jika bisa menjawab 2 pertanyaan benar
(2) Pengetahuan tinggi jika bisa menjawab 3 pertanyaan benar

Aspek sikap Penderita Diabetes Melitus
Petunjuk pengisian :
Berilah tanda () pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda
Keterangan :
S : Setuju TS : Tidak Setuju
No Pernyataan Setuju Tidak setuju
1 Setujukah anda bila mengurangi makanan manis dan
porsi makan berlebihan akan menghindari munculnya
Diabetes melitus?

2 Setujukah anda bila berolah raga dapat membantu
mengendalikan proses pembakaran energi tubuh?

3 Setujukah anda perlunya periksa kadar gula darah?
4 Setujukah anda bila mengkonsumsi obat tiap hari secara
teratur dapat mengendalikan kadar gula darah?

76

5 Setujukah anda kontrol rutin minimal sebulan sekali ke
dokter untuk memantau perkembangan penyakitnya?

(1) Sikap buruk jika bisa menjawab 2 pertanyaan benar
(2) Sikap baik jika bisa menjawab 3 pertanyaan benar

Aspek Pertanyaan Perilaku penderita Diabetes Melitus
Petunjuk pengisian : kuosioner ini diisi sesuai dengan kondisi responden
Berilah tanda () pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda!
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda menghindari makanan manis dan porsi makan
berlebihan?

2 Apakah anda mengkonsumsi obat tiap hari secara teratur?
3 Apakah anda kontrol kadar gula darah minimal sebulan
sekali?

4 Apakah anda berolahraga minimal seminggu tiga kali?
5 Apakah anda kontrol rutin ke dokter untuk mengetahui
perkembangan penyakitnya?

(1) Perilaku buruk jika bisa menjawab < 2 pertanyaan benar
(2) Perilaku baik jika bisa menjawab 3 pertanyaan benar

VII. Perilaku Kesehatan
Kebiasaan memasak air
1. Air apa yang anda konsumsi?
1) Air tidak matang
2) Air matang
2. Sumber air minum berasal dari mana?
1) Sumur/PAM
2) Galon/filter
Kebiasaan buang air besar
3. Dimana anda BAB?
1) jumbleng (tanpa tutup) /empang/sungai
2) WC (leher angsa)
4. Apakah anda menyediakan sabun di tempat anda BAB?
1) Tidak
2) Ya
Kebiasaan mencuci tangan
5. Apakah anda mencuci tangan memakai sabun sebelum makan?
1) Tidak
2) Ya
6. Apakah anda mencuci tangan memakai sabun setelah makan?
1) Tidak
2) Ya

7. Apakah anda mencuci tangan memakai sabun setelah buang air besar?
1) Tidak
2) Ya
Kebiasaan diri
8. Apakah anda menutup mulut ketika batuk ?
1) Tidak
2) Ya
1) 2)
1) 2)
1) 2)
1) 2)
1) 2)
1) 2)
1) 2)
1) 2)
77

9. Apakah anda suka membuang ludah sembarangan?
1) Ya
2) Tidak
10. Apakah anda suka menggantung pakaian?
1) Ya
2) Tidak
11. Apakah anda meletakan pakain kotor pada tempatnya?
1) Tidak
2) Ya
Kebersihan diri
12. Apakah anda menggosok gigi setelah makan dan sebelum tidur?
1) Tidak
2) Ya
13. Apakah anda memiliki sikat gigi pribadi ?
1) Tidak
2) Ya
14. Apakah anda menggunakan handuk pribadi?
1) Tidak
2) Ya
15. Apakah anda mandi teratur (2 kali sehari) ?
1) Tidak
2) Ya
16. Apakah anda mandi di kamar mandi?
1) Tidak
2) Ya
17. Sumber air mandi dari mana?
1) Sungai
2) Sumur/PAM
Kebiasaan membersihkan rumah
18. Berapa lama membersihkan tempat penampungan air (bak mandi, tempayan dll)
1) 1 minggu 1x
2) I minggu 2x
19. Apakah anda membuka jendela setiap hari ?
1) Tidak
2) Ya
20. Apakah anda membuang / membakar sampah pada tempatnya?
1) Tidak
2) Ya
Kebiasaan merokok
21. Apakah anda merokok (pasif / aktif)?
1) Ya
2) Tidak
22. Apakah asap rokok berada di dalam rumah?
1) Ya
2) Tidak

Gaya hidup
23. Apakah sebulan terakhir anda mengkonsumsi alkohol?
1) Ya
2) Tidak
1) 2)
1) 2)
1) 2)
1) 2)
1) 2)
1) 2)
1) 2)
1) 2)
1) 2)
1) 2)
1) 2)
1) 2)
1) 2)
1) 2)
1) 2)
78

24. Apakah gemar berolah raga?
1) Tidak
2) Ya
25. Apakah anda melakukan kegiatan atau aktivitas fisik rutin selain olahraga
(mencuci baju, menyapu lantai, dll) ?
1) Tidak
2) Ya
GIZI
26. Berapa kali sehari anda makan?
1) > 3x
2) < 3x
27. Seberapa banyak anda mengkonsumsi karbohiodrat ( nasi, roti, makanan yang ber
bahan dasar tepung, ketela ) sekali makan?
1) > 1 piring
2) < 1 piring
28. Apakah anda mengkonsumsi sayur setiap hari?
1) Tidak
2) Ya
29. Apakah anda mengkonsumsi buah-buahan setiap
hari?
1) Tidak
2) Ya
30. Apakah anda mengkonsumsi lauk pauk setiap hari
(ikan,tahu/tempe,daging)?
1) tidak
2) ya
31. apakah anda suka mengkonsumsi makanan yang
berlemak
1) Ya
2) Tidak
32. Apakah saat memasak anda menggunakan penyedap rasa,/MSG?
1) Ya
2) Tidak
33. Apakah anda suka makan-makanan asin?
1) Ya
2) Tidak
34. Apakah anda suka makan atau minum dalam keadaan
yang manis?
1) Ya
2) Tidak
35. seberapa banyak anda minum air putih dalam sehari ?
1) < 2 liter
2) 2 liter







1) 2)
1) 2)
1) 2)
1) 2)
1) 2)
1) 2)
1) 2)
1) 2)
1) 2)
1) 2)
1) 2)
1) 2)
79

VIII. Lingkungan
A. Sarana Lingkungan
Sarana Pembuangan kotoran (BAB) Skor
1. Memenuhi syarat


2. Tidak memenuhi
syarat
Ada sarana, mudah disiram, bersih,
menggunakan leher angsa atau bentuk cemplung
dengan tutup, sehingga kecoa dan lalat tidak
dapat masuk
Tidak memenuhi salah satu kreteria tsb. Diatas
2


1
Sarana Penyediaan air bersih
1. Memenuhi syarat


2. Tidak memenuhi
syarat
Ada sumber air yang terlindung dari
pencemaran, bersih, tidak berbau tidak
berwarna, cukup untuk memenuhi kebutuhan
minum, masak, mandi dan cuci
Tidak memenuhi salah satu kreteria tsb. Diatas
2

1

Sarana Pembuangan sampah

1. Memenuhi syarat




2. Tidak memenuhi
syarat
Ada tempat/lubang sampah yang cukup
menampung sampah rumah tangga keluarga
yang bersangkutan, dibakar/ditimbun secara
teratur sehingga tidak menjadi sarang nyamuk,
lalat dan tikus
Tidak memenuhi salah satu kreteria tsb. Diatas
2


1
Sarana Pembuangan air limbah
1. Memenuhi syarat


2. Tidak memenuhi
syarat
Ada penampungan air limbah dan tertutup
sehingga tidak ada genangan air limbah di
halaman
Tidak memenuhi salah satu kreteria tsb. Diatas
2

1
Sarana Jendela
1. Memenuhi syarat

2. Tidak memenuhi
syarat
Ada jendela diruangan tamu dan tempat tidur,
jendela yang dibuka, luasnya 1/10 (10%) luas
lantai bangunan.
Tidak memenuhi salah satu kreteria tsb. Diatas
2

1
Sarana Pencahayaan
1. Memenuhi syarat
2. Tidak memenuhi
syarat
Dapat untuk membaca dengan jelas tanpa
lampu
Tidak memenuhi kreteria tsb. Diatas
2
1
Sarana Lubang asap dapur
1. Memenuhi syarat


2. Tidak memenuhi
syarat
Ada konstruksi untuk pengeluaran asap dapur,
asap dapur dapat keluar dari rungan bila
sedang dipakai memasak dan tidak
mengganggu penglihatan
Tidak memenuhi salah satu kreteria tsb. diatas
2


1
Sarana Ruang tidur
1. Memenuhi syarat

2. Tidak memenuhi
syarat
Ada ruangan tidur, terang pada siang hari,
tidak lembab baik lantai maupun dinding
Tidak memenuhi salah satu kreteria tsb. diatas
2

1
80

Kepadatan hunian
rumah

1. Memenuhi syarat
2. Tidak memenuhi
syarat
Luas kamar 8 m
2
per orang
Tidak memenuhi salah satu kreteria tsb. diatas
2
1
Jumlah

B. Kualitas Lingkungan
Bebas jentik Skor
1. Ya

2. Tidak
Tidak ditemukan jentik nyamuk pada tempat
penampungan air baik didalam rumah maupun diluar
rumah
Tidak memenuhi ketentuan seperti tsb.diatas
2

1
Bebas tikus
1. Ya

2. Tidak
Tidak ditemukan tikus dan jejaknya baik didalam
maupn diluar

Tidak memenuhi ketentuan seperti tsb.diatas
2

1
Bebas lalat
1. Ya
2. Tidak
Ditemukan sedikit (satu/dua) lalat didapur dan
sekitarnya
Tidak memenuhi ketentuan seperti tsb.diatas
2
1
Pekarangan bersih
1. Ya


2. Tidak
Kaadaan pekarangan bersih baik dari sampah maupun
kotoran hewan ternak dan tertata rapi

Tidak memenuhi ketentuan seperti tsb.diatas
2


1
Pekarangan dimanfaatkan
1. Ya

2. Tidak
Pekarangan dimanfaatkan untuk tumbuhan pelindung,
tanaman obat keluarga, sayuran dan sejenisnya.
Tidak memenuhi ketentuan seperti tsb.diatas
2

1
Kandang terpisah dan bersih
1. Tidak Punya Kandang
2. Ya


3. Tidak
Tidak terdapatnya kandang di lingkungan rumah
Bangungan kandang hewan ternak tersendiri, tidak
menjadi satu dengan rumah induk, keadaan bersih
terawat dan tertata dengan rapi.
Tidak memenuhi ketentuan seperti tsb.diatas
3
2


1
Sumber Air
1. Ya

2. Tidak
Sumber air yang digunakan tidak berbau, tidak
berwarna, tidak berasa
Tidak memenuhi ketentuan seperti tsb.diatas
2

1