SATUAN KAPAL PATROLI KOARMABAR

KRI SIKUDA 863

SURAT TANDA KESAGGUPAN DARI CALON SUAMI

I.Yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama : Abdul Rohim
2. Pangakat/Korps/NRP : Kls lsy NRP 113661
3. Jabatan : Anggota KRI Sikuda-863
4. Kesatuan : Satrolarmabar
5. Tempat / Tanggal Lahir : Kotabumi, 17 Oktober 1987
6. Bangsa : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Tempat Tinggal : TD KRI Sikuda-863
9. Bapak
1. Nama : Malikus Syahroman
2. Pekerjaan : Pensiuanan Swasta
3. Alamat : Ds. Negara Tulang Bawang RT 02/RW 04, Kec. Bungamayang,
Kab. Lampung Utara
10. Ibu
a. Nama : Nurmi
b. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
c. Alamat : Ds. Negara Tulang Bawang RT 02/RW 04, Kec. Bungamayang,
Kab. Lampung Utara

II. Meyatakan sebagai berikut :
a. Sanggup dan bersedia menjadi suami dari:
1. Nama : Hiqmah Ariesta Hapsari, A.Md
2. Tempat / Tanggal Lahir : Kotabumi, 17 April 1993
3. Pekerjaan : -
4. Bangsa/ Agama : Indonesia/ Islam
5. Alamat : Jl. Ahmad Akuan No. 140 RT 003/RW 002 LK.1, Kel.
Sribasuki, Kec Kotabumi, Kab. Lampung Utara
6. Bapak
a. Nama : Setiadi(Alm)
b. Tempat/ Tanggal Lahir : Pemalang, 27 Juli 1957

c. Pekerjaan : -
d. Alamat : -
7. Ibu
a. Nama : Nafsiah
b. Tempat/ Tanggal Lahir : KotaBumi, 30 April 1963
c. Pekerjaan : PNS
d. Alamat : Jl. Ahmad Akuan No. 140 RT 003/RW 002 LK.1, Kel. Sribasuki,
Kec Kotabumi, Kab. Lampung Utara
b. Sanggup menerima dengan sukarela segala akibat sebagai seorang suami.

III. Pernikahan Dilaksanakan di : Lampung
Pada tanggal : September 2014

IV.Demikian Pernyataan saya dan kepada yang berwajib hendaknya maklum.

Negara Tulang Bawang, Juni 2014
Calon Suami



Abdul Rohim
Kls lsy NRP 113661
SURAT PERSETUJUAN DARI
ORANGTUA /WALI CALON SUAMI

I.Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : Malikus Syahroman
2. Tempat/ Tgl Lahir : Martapura, 24 Oktober 1955
3. Pekerjaan : Pensiuanan Swasta
4. Bangsa : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Alamat : Ds. Negara Tulang Bawang RT 02/RW 04, Kec. Bungamayang,
Kab. Lampung Utara

II. Menyatakan Setuju dan tidak keberatan bahwa anak kandung saya dinikahkan dengan:
1. Nama : Hiqmah Ariesta Hapsari, A.Md
2. Tempat / Tanggal Lahir : Kotabumi, 17 April 1993
3. Pekerjaan : -
4. Bangsa/ Agama : Indonesia/ Islam
5. Alamat : Jl. Ahmad Akuan No. 140 RT 003/RW 002 LK.1, Kel.
Sribasuki, Kec Kotabumi, Kab. Lampung Utara
6. Bapak
a. Nama : Setiadi(Alm)
b.Tempat/ Tanggal Lahir : Pemalang, 27 Juli 1957

c. Pekerjaan : -
d.Alamat : -

7. Ibu
a. Nama : Nafsiah
b. Tempat/ Tanggal Lahir : KotaBumi, 30 April 1963
c. Pekerjaan : PNS
d. Alamat : Jl. Ahmad Akuan No. 140 RT 003/RW 002 LK.1, Kel. Sribasuki,
Kec Kotabumi, Kab. Lampung Utara
III. Pernikahan Dilaksanakan di : Lampung
Pada tanggal : September 2014

IV. Demikian Pernyataan saya dan kepada yang berwajib hendaknya maklum adanya.


Negara Tulang Bawang, Juni 2014

Mengetahui,
Kepala Desa Negara Tulang Bawang Bapak/ Wali Calon Suami,




Jhon Kenedi, S.E Malikus Syahroman