2

TBC
II.1 Definisi
Tuberkulosis adalah salah satu infeksi saluran napas bawah. Penyakit ini
disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis, yang biasanya ditularkan melalui
inhalasi percikan ludah (droplet), dari orang ke orang, dan mengkolonisasi
bronkiolus atau alveolus. Kuman uga dapat masuk ke tubuh melalui saluran
cerna, ingesti susu tercermar yang tidak dipasteurisasi, atau kadang!kadang
melalui lesi kulit. "ebagian besar kuman (# $%&) Mycobacterium tuberculosis
menyerang paru dan sebagian kecil mengenai organ tubuh lain ('raunwald et. al.,
2%%2, (epkes )*, 2%%2).
II.2 Etiologi
Mycobacterium tuberculosis merupakan penyebab penyakit T' termasuk
ke dalam famili Mycobacteriaceae dan genus Mycobacterium. Mycobacterium
tuberculosis adalah parasit intraseluler fakultatif yang menimbulkan penyakit
dengan pertumbuhan dalam makrofag, tetapi dapat uga berproliferasi dalam
ruangan ekstraseluler dari aringan yang terinfeksi, dan mampu in vitro dalam
sistem biakan bebas sel.
Mycobacterium tuberculosis merupakan aerob obligat yang
pertumbuhannya dibantu oleh tekanan +,
2
-!.%&, tetapi dihambat oleh p/ di
bawah 0,- dan asam lemak rantai panang. 'asil tuberkel tumbuh hanya pada suhu
1-!12
%
+, yang sesuai dengan kemampuannya menginfeksi organ dalam, terutama
paru. 3ikroorganisme ini tidak membentuk spora, basilus tidak bergerak, dinding
selnya mengandung banyak lipid, dan berukuran sekitar %,454,% 6m. 7ipid
menyusun 2-!0%& berat kering organisme, bila dibandingkan dengan %,-& untuk
bakteri gram positif dan 1& untuk bakteri gram negatif. 'asilus tuberkel tumbuh
sangat lambat, waktu gandanya adalah .2!2% am, bila dibandingkan dengan
kebanyakan bakteri patogen lain yang kurang dari . am.
II.3 Patogenesis
1
a. Tuberkulosis Primer
Penularan tuberkulosis paru teradi karena kuman dibatukkan atau
dibersinkan keluar menadi droplet nuclei dalam udara. Partikel infeksi ini dapat
menetap dalam udara bebas selama .!2 am, tergantung pada ada tidaknya sinar
ultraviolet, ventilasi buruk dan gelap yang mengakibatkan kuman dapat tahan
berhari!hari sampai berbulan!bulan. 'ila partikel infeksi ini terhirup oleh orang
sehat, ia akan menempel pada alan napas atau paru!paru. Partikel dapat masuk ke
alveolar bila ukuran partikel 8 -6m. Kuman akan dihadapi pertama kali oleh
neutrofil, kemudian baru oleh makrofag. Kebanyakan partikel ini akan mati atau
dibersihkan oleh makrofag yang keluar dari cabang trakeo!bronkial bersama
gerakan silia dengan sekretnya.
'ila kuman menetap di aringan paru, ia akan tumbuh dan berkembang
biak dalam sitoplasma makrofag. (i sini ia dapat terbawa masuk ke organ tubuh
lainnya. Kuman yang bersarang di aringan paru!paru akan berbentuk sarang
tuberkulosis pneumonia kecil dan disebut sarang primer atau focus 9hon. "arang
primer ini dapat teradi di setiap bagian aringan paru. 'ila menalar sampai ke
pleura, maka teradilah efusi pleura. Kuman uga dapat masuk melalui saluran
gastrointestinal, aringan limfe, orofaring, dan kulit, teradi limfadenopati regional
kemudian bakteri masuk ke dalam vena dan menalar ke seluruh organ seperti
paru, otak, ginal, dan tulang. 'ila masuk ke arteri pulmonalis maka teradi
penalaran ke seluruh bagian paru menadi T' milier.
(ari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening menuu
hilus (limfangitis lokal), dan diikuti pembesaran kelenar getah bening hilus
(limfadenitis regional). "arang primer limfangitis lokal : limfadenitis regional ;
kompleks primer ()anke). "emua proses ini memakan waktu 1!$ minggu.
Kompleks primer ini selanutnya dapat menadi <
.. sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat (ini yang banyak teradi).
2. sembuh dengan meningggalkan sedikit bekas berupa garis!garis fibrotik,
kalsifikasi di hilus, keadaan ini terdapat pada lesi pneumonia yang luasnya #
- mm dan kurang lebih .%& di antaranya dapat teradi reaktivasi lagi karena
kuman yang dormant.
4
1. berkomplikasi dan menyebar secara <
a. perkontinuitatum, yakni menyebar ke sekitarnya,
b. secara bronkogen pada paru yang bersangkutan maupun paru di
sebelahnya. Kuman dapat uga tertelan bersama sputum dan ludah
sehingga menyebar ke usus,
c. secara limfogen, ke organ tubuh lainnya,
d. secara hematogen, ke organ tubuh lainnya.
"emua keadian di atas tergolong dalam peralanan tuberkulosis primer.
b. Tuberkulosis Post-Primer (Tuberculosis Sekunder
Kuman yang dormant pada tuberkulosis primer akan muncul bertahun!
tahun kemudian sebagai infeksi endogen menadi tuberkulosis dewasa
(tuberkulosis post primer ; T' sekunder). 3ayoritas reinfeksi mencapai =%&.
Tuberkulosis sekunder teradi karena imunitas menurun seperti malnutrisi,
alkohol, penyakit maligna, diabetes, >*(", gagal ginal. Tuberkulosis post-primer
dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di region atas paru (bagian apical!
posterior lobus superior atau inferior). *nvasinya adalah ke daerah parenkim paru!
paru dan tidak ke nodus hiler paru.
"arang dini ini mula!mula berbentuk sarang pneumonia kecil. (alam 1!
.% minggu sarang ini menadi tuberkel yakni suatu granuloma yang terdiri dari
sel!sel histiosit dan sel (atia!7anghans (sel besar dengan banyak inti) yang
dikelilingi oleh sel!sel limfosit dan bermacam!macam aringan ikat.
'erdasarkan umlah kuman, virulensi, dan imunitas pasien sarang dini ini
dapat menadi <
.. direabsorpsi dan sembuh tanpa meninggalkan cacat
2. sarang yang mula!mula meluas tapi segera menyembuh dengan serbukan
aringan fibrosis. >da yang membungkus diri menadi keras, menimbulkan
perkapuran. "arang dini yang meluas sebagai granuloma berkembang
menghancurkan aringan ikat sekitarnya dan bagian tengahnya mengalami
nekrosis, menadi lembek membentuk aringan keu. 'ila aringan keu
dibatukkan keluar, akan teradilah kavitas. Kavitas ini mula!mula berdinding
-
tipis, lama!lama dindingnya menebal karena infiltrasi aringan fibroblast
dalam umlah besar, sehingga menadi kavitas sklerotik (kronik). Teradilah
perkiuan dan kavitas karena hidrolisis protein lipid dan asam nukleat oleh
en?im yang diproduksi oleh makrofag, dan proses yang berlebihan sitokin
dengan T@A!nya. 'entuk perkiuan lain yang arang adalah cryptic
disseminate T' yang teradi pada imunodefisiensi dan usia lanut. (isini lesi
lebih kecil, tetapi berisi bakteri yang sangat banyak
"ecara keseluruhan akan terdapat 1 macam sarang yakni <
.. "arang yang sudah sembuh.
'entuk ini tidak perlu pengobatan lagi.
2. "arang aktif eksudatif.
'entuk ini perlu pengobatan yang lengkap dan sempurna
1. "arang yang berada antara aktif dan sembuh.
'entuk ini dapat sembuh spontan, tetapi mengingat kemungkinan
teradinya eksaserbasi kembali, sebaiknya diberi pengobatan yang
sempurna.
II.! "lasifikasi
'eberapa tahun belakangan ini Bnit Paru )" Persahabatan Cakarta telah
menetapkan klasifikasi T' paru. Tuuan membuat klasifikasi ini untuk
mendapatkan keseragaman dalam diagnosis, pengobatan maupun catatan medik,
sehingga dapat diikuti oleh tim pelayanan kesehatan manapun.
Klasifikasi ini berdasarkan atas hubungan manusia dengan kuman T'
yang dinyatakan dalam <
.. /asil pemeriksaan bakteriologik
Pemeriksaan mikroskopik langsung (3)
/asil biakan (')
2. 9ambaran radiologik
)adiologik ()) + < yang dianggap relevan untuk T' paru
)adiologik ()) < yang dianggap tidak relevan untuk T' paru
0
Cuga dicatat< ! stabilDmembaikDmemburuk (seri foto)
! kavitas (:)D()
1. Keadaan klinis penderita
.. Klinis (:)< tanda!tanda yang dianggap relevan untuk T' paru
2. Klinis (!)< tanda!tanda yang dianggap tidak relevan untuk T' paru
4. )iwayat pengobatan
"eak kapan mendapat pengobatan
"eak kapan selesai pengobatan
Pengobatan adekuatDtidak
'elum pernah mendapat pengobatan.
'erdasarkan pada faktor!faktor yang telah disebutkan di atas, maka T'
paru digolongkan dalam 1 kelas, yaitu<
.. T' paru
3encakup semua kasus T' paru aktif, prosedur diagnostik yang sudah
lengkap, semua kasus yang sedang dalam penyelesaian pengobatan, walaupun
3D' (!) dan penderita!penderita dengan 3D' (!), setelah pengobatan ,>T elas
ada perbaikan klinis maupun radiologik.
2. 'ekas T' paru
3encakup penderita dengan 3D' (!), ) (!) atau ) (:), stabil pada seri foto,
Klinis (E), mungkin ada riwayat T' yang lampau dan pengobatan (E), adekuat,
tidak adekuat, atau tidak teratur.
1. T' paru tersangka.
3encakup penderita yang< 3 (E)D' belum ada hasil atau belum diperiksa, )
(:) dengan kavitas (:) atau (E), klinis (:) dan pengobatan (E) atau (:).
Penderita yang masuk dalam kelas ini, semua pemeriksaan diagnostik harus
dilaksanakan, paling lambat dalam 1 bulan harus dapat ditentukan sebagai T'
paruDbekas T' paru.
(alam upaya diagnostik, penderita T' paru tersangka dibagi 2 golongan<
a. (iobati
! ) dan klinis sangat berat menurus pada T' paru
2
! Penderita dengan tanda!tanda komplikasi seperti< batuk darah, efusi
pleura, (3 yang tak terkontrol, dsb.
b. Tidak diobati
Penderita dengan ) dan klinis tidak kuat menurus pada T' paru
II. # $e%ala "linik
9eala utama T' paru adalah batuk lebih dari 4 minggu dengan atau
tanpa sputum. Keluhan yang dirasakan pasien tuberkulosis dapat bermacam!
macam. Tapi banyak uga ditemukan pasien T' paru tanpa keluhan sama sekali
dalam pemeriksaan kesehatan. Keluhan yang terbanyak adalah<
(emam.
'iasanya subfebril menyerupai demam influen?a. Tetapi kadang!kadang panas
badan dapat mencapai 4%!44
%
+. "erangan demam pertama dapat sembuh
sebentar, tetapi kemudian timbul kembali. /ilang timbul demam ini
berlangsung terus menerus, sehingga pasien merasa tidak pernah lepas dari
serangan demam influen?a. Keadaan ini sangat dipengaruhi oleh daya tahan
tubuh pasien dan berat ringannya infeksi kuman tuberkulosis yang masuk.
'atukD'atuk (arah
9eala ini banyak ditemukan. 'atuk teradi karena adanya iritasi pada
bronkus. 'atuk ini diperlukan untuk membuang produk!produk radang keluar.
Karena terlibatnya bronkus pada setiap penyakit tidak sama, mungkin saa
batuk baru ada setelah penyakit berkembang dalam aringan paru yakni setelah
berminggu!minggu atau berbulan!bulan dari peradangan semula. "ifat batuk
dimulai dari batuk kering (non produktif) kemudian setelah timbul peradangan
menadi produktif (menghasilkan sputum). "elanutnya batuk darah yang
disebabkan pembuluh darah pecah. Kebanyakan batuk darah pada tuberkulosis
teradi pada kavitas, tetapi dapat uga teradi pada ulkus dinding bronkus.
$
"esak @apas
Pada penyakit ringan (baru tumbuh) belum dirasakan sesak napas. "esak
napas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanut, yang infiltrasinya
sudah meliputi setengah bagian paru!paru
@yeri (ada
9eala ini agak arang ditemukan. @yeri dada timbul bila infiltrasi radang
sudah mencapai pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Teradi gesekan
kedua pleura sewaktu pasien menarikDmelepas napasnya.
3alaise
Penyakit tuberkulosis bersifat radang yang menahun. 9eala malaise sering
ditemukan berupa anoreksia, tidak ada nafsu makan, badan semakin kurus
(berat badan turun), sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam, dll.
9eala malaise ini makin lama makin berat dan teradi hilang timbul secara
tidak teratur.
II.& Pemeriksaan
1. Pemeriksaan 'isik
Pemeriksaan pertama terhadap keadaan umum pasien mungkin
ditemukan konungtiva mata atau kulit yang pucat karena anemia, suhu demam
(subferis), badan kurus atau berat badan menurun.
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda!tanda<
.. infiltrat (redup, bronkial, ronki basah, dan lain!lain)
2. penarikan paru, diafragma, dan mediastinum
1. sekret di saluran napas
4. suara napas amforik karena adanya kavitas yang berhubungan langsung
dengan bronkus
2. Pemeriksaan (adiologi
=
Pemeriksaan radiologi dilakukan dengan foto toraks dan lateral.
9ambaran foto toraks yang menunang diagnosis T', yaitu<
! 'ayangan lesi terletak di lapangan atas paru atau segmen apikal lobus
bawah
! 'ayangan berawan (patchy) atau berbercak (nodular)
! >danya kavitas, tunggal atau ganda
! Kelainan bilateral, terutama di lapangan atas paru
! >danya kalsifikasi
! 'ayangan menetap pada foto ulang beberapa minggu kemudian
! 'ayangan milier
Pemeriksaan radiologi dada yang lebih canggih dan saat ini sudah banyak
dipakai di rumah sakit ruukan adalah Computed Tomografi Scanning (CT Scan).
Pemeriksaan ini lebih pasti dibandingkan radiologi biasa. Perbedaan densitas
aringan terlihat lebih elas dan sayatan dapat dibuat transversal.
Pemeriksaan lain yang lebih canggih lagi adalah 3)* (Magnetic
Resonance Imaging). Pemeriksaan 3)* ini tidak sebaik +T scan, tetapi dapat
mengevaluasi proses!proses dekat apeks paru, tulang belakang, perbatasan dada!
perut. "ayatan bisa dibuat transversal, sagital, dan koronal.
3. Pemeriksaan laboratorium
Dara)
Pemeriksaan ini kurang mendapat perhatian, karena hasilnya
kadang!kadang meragukan dan tidak spesifik. Pada saat tuberkulosis baru
dimulai (aktif) akan didapatkan umlah leukosit yang sedikit meninggi
dengan hitung enis pergeseran ke kiri, umlah limfosit masih di bawah
normal dan lau endap darah mulai meningkat. 'ila penyakit mulai sembuh,
umlah leukosit kembali normal, umlah limfosit masih tinggi dan lau
endap darah mulai turun ke arah normal.
S*utum
Pemeriksaan sputum penting untuk dilakukan karena dengan
ditemukannya kuman 'T>, diagnosis tuberkulosis sudah dapat dipastikan.
.%
(i samping itu pemeriksaan sputum uga dapat memberikan evaluasi
terhadap pengobatan yang sudah diberikan. Pemeriksaan ini mudah dan
murah sehingga dapat dikerakan di lapangan (puskesmas).
@amun, kuman 'T> kadang!kadang sulit ditemukan. Kuman baru
dapat ditemukan bila bronkus yang terlibat proses penyakit ini terbuka ke
luar, sehingga sputum yang mengandung kuman 'T> mudah keluar.
Kriteria sputum 'T> positif adalah bila sekurang!kurangnya
ditemukan 1 batang kuman 'T> pada satu sediaan. (engan kata lain
diperlukan -%%% kuman dalam . ml sputum.
+ara pemeriksaan sediaan sputum yang dilakukan adalah <
! pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop biasa
! pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop fluoresensi (pewarnaan
khusus)
! pemeriksaan dengan biakan (kultur)
! pemeriksaan terhadap resistensi obat
Tes tuberkulin
Pemeriksaan ini masih banyak dipakai untuk membantu
menegakkan diagnosis tuberkulosis terutama pada anak!anak (balita).
'iasanya dipakai tes Mantoux yakni dengan menyuntikkan %,. cc
tuberkulin PP( (urified rotein !erivative) intrakutan berkekuatan - TB
(Intermediate strength). 'ila ditakutkan reaksi hebat dengan - TB masih
dapat diberikan dulu . atau 2 TB (first strength). Kadang!kadang bila
dengan - TB masih memberikan hasil negatif, dapat diulangi dengan 2-%
TB (second strength). 'ila dengan 2-% TB masih memberikan hasil yang
negatif berarti tuberkulosis dapat disingkirkan. Bmumnya tes Mantoux
dengan - TB saa sudah cukup berarti.
Pada orang yang kena infeksi primer akan terlihat reaksi setelah
4$!22 am dari penyuntikan, berupa kemerahan dan indurasi. Bi tuberkulin
positif bila indurasi yang teradi berukuran lebih dari .% mm.
..
II.+ Pengobatan
1. ,bat anti-TB (,.T
,>T harus diberikan dalam kombinasi sedikitnya dua obat yang bersifat
bakterisid dengan atau tanpa obat ketiga. Tuuan pemberian ,>T, antara lain<
3embuat konversi sputum 'T> positif menadi negatif secepat mungkin
melalui kegiatan bakterisid
3encegah kekambuhan dalam tahun pertama setelah pengobatan dengan
kegiatan sterilisasi
3enghilangkan atau mengurangi geala dan lesi melalui perbaikan daya tahan
imunologis
Pengobatan T' dilakukan melalui 2 fase, yaitu<
! Aase awal intensif, dengan kegiatan bakterisid untuk memusnahkan populasi
kuman yang membelah dengan cepat
! Aase lanutan, melalui kegiatan sterilisasi kuman pada pengobatan angka
pendek atau kegiatan bakteriostatik pada pengobatan konvensional
,>T yang biasa digunakan antara lain isonia?id (*@/), rifampisin F,
pira?inamid (G), dan streptomisin (") yang bersifat bakterisid dan ethambutol (H)
yang bersifat bakteriostatik. Penilaian keberhasilan pengobatan didasarkan pada
hasil pemeriksaan bakteriologi, radiologi, dan klinis. Kesembuhan T' paru yang
baik akan memperlihatkan sputum 'T> (!), perbaikan radiologi, dan
menghilangnya geala.
2. Pembeda)an *aru
Peranan pembedahan dengan adanya ,>T yang poten telah berkurang.
*ndikasi pembedahan dibedakan menadi indikasi mutlak dan indikasi relatif.
*ndikasi mutlak pembedahan adalah<
semua pasien yang telah mendapat ,>T adekuat tetapi sputum tetap positif
.2
pasien batuk darah masif tidak dapat diatasi dengan cara konservatif
pasien dengan fistula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi
secara konservatif
*ndikasi relatif pembedahan adalah<
pasien dengan sputum negatif dan batuk!batuk darah berulang.
kerusakan salah satu paru atau lobus dengan keluhan.
sisa kavitas yang menetap.