FORM REGISTRASI MAHASISWA

IDENTITAS MAHASISWA
Nama Robby Hermawan Kusuma Indarto
NIM 9123120037
Program Studi Teknik Mekatronika - Alat Berat
Registrasi Semester 5 (Lima)
Tempat / Tanggal Lahir Malang/ 7 Juli 1994
Agama Islam
Jenis Kelamin Laki-laki
Alamat Asal
Jl. Mondoroko IV C1/7, RT 001/RW 013 Desa
Banjararum, Kecamatan Singosari - Kabupaten
Malang
Kota Malang
Alamat
Jl. Mondoroko IV C1/7, RT 001/RW 013 Desa
Banjararum, Kecamatan Singosari - Kabupaten
Malang
Kota Sekarang Malang
No Telp / HP 082234220608
Email robbyh24@yahoo.com
Tahun Angkatan 2012
B. DATA ORANG TUA / WALI MAHASISWA
Nama Ayah Sudarto (Alm)
Pekerjaan -
Nama Ibu Kuswantini
Pekerjaan Guru
Alamat Orang Tua
Jl. Mondoroko IV C1/7, RT 001/RW 013 Desa
Banjararum, Kecamatan Singosari - Kabupaten
Malang
No Telp / HP 085736004270
Nama Wali -
Alamat Wali -
No Telp / HP -
Form registrasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila ada keterangan yang dipalsukan saya
bersedia dituntut secara hukum
Mengetahui Malang, 05-September-2014
Orang Tua / Wali Mahasiswa




(.................................................) Robby Hermawan Kusuma Indarto
9123120037