Form Peserta

Form:B.
01/Kemah Bakti/2015
BIODATA PESERTA
KEMAH BAKTI PRAMUKA PENGGALANG
KELOMPOK KERJA MADARASAH TSANAWIYAH
KABUPATEN SEMARANG TAHUN 2015
Gugus Depan
Nama
Lengkap
MTs Al Irsyad
Akmal Fikri Asifuddin

Tgl/Bln/T
h
Tempat Lahir
Cilacap
Agama
Islam
Alamat Rumah
Tritih Wetan, Jeruk Legi

Kota/Kab
Gol
Darah
Cilacap
Sekolah
Nama Sekolah
SD
SD Tritih Wetan
01
MTs Al irsyad
Tahun
Bantu
Tata
Garud
a
Giat Siaga telah diikuti
1.
2.
3.
4.
Penggalang
Ramu
Rakit
14/02/2003
NTA:
Kode Pos
5325
2
Sumarno
Buruh Bangunan
Tritih Wetan, Jeruk Legi
Cilac
Kota/Ka
ap
b
Telp. Rumah
MTs
KEPRAMUKAAN
Siaga
Mula
Handpon
e
Telp. Rumah
Nama Orang
Tua
Pekerjaan
Alamat Rumah
Jenis Kelamin
Tahun
Terap
Garuda
Giat Penggalang yang telah
Kode Pos 53252

Handpon
e
081327005037
PENDIDIKAN FORMAL
Tahun
Kota
lulus
Keterangan
Cilaca
Lulus
2014
p
Kab.
Semarang
Nomor Gudep:
Pas Poto
3x4
Pangkalan :
TANDA KECAKAPAN KHUSUS
1
1
.
1.
2
1
.
2.
3
1
.
3.
4
1
.
4.
5
1
.
5.
6
1
.
6.
7
1
.
7.
8
1
.
8.
Nomor Gudep:
Pangkalan :
PURWA
MADYA
UTAMA
1
.
1.
1.
2
.
2.
2.
3
3.
3.
diikuti
.
4
.
5
.
6
.
7
.
8
.
Kepala MTs Al Irsyad
Selaku Kamabigus
1.
2.
3.
4.
5.
4.
4.
5.
5.
6.
6.
7.
7.
8.
8.
Peserta,
Wachid Nurhidayat, M.Ag
Form:B.01/Kemah Bakti/2015
BIODATA PESERTA
Gugus Depan
Nama
Lengkap
MTs Al Irsyad
Tempat Lahir
Pacitan
Agama
Islam
Alamat Rumah
Ngemplak, Sirnoboyo
Muhammad Faqih Al Fatih
Kota/Kab
Telp. Rumah
Nama Orang
Tua
Pekerjaan
Alamat Rumah
Nama Sekolah
SDIT Arrahmah
Mts Al irsyad
MTs
KEPRAMUKAAN
Siaga
Mula
Bantu
Tata
Gol
Darah
Pacitan
12/08/2002
NTA:
Kode Pos
6355
1
Handpon
e
Roni Puji Utomo

Swasta
Ngemplak, Sirnoboyo
Pacit
Kota/Ka
an
b
0357-886617
SD
Tgl/Bln/T
h
0357-886617
Telp. Rumah
Sekolah
Jenis Kelamin
Tahun
Kode Pos 63551

Handpon
e
62817701597
PENDIDIKAN FORMAL
Tahun
Kota
lulus
Keterangan
Pacitan
2014
Pas Poto
3x4
Lulus
Kab.
Semarang
Nomor Gudep:
1
.
2
Pangkalan :
1
1.
1
Garud
a
1.
2.
3.
4.
Penggalang
Ramu
Rakit
Tahun
Terap
Garuda
diikuti
1.
2.
3.
4.
5.
.
2.
3
1
.
3.
4
1
.
4.
5
1
.
5.
6
1
.
6.
7
1
.
7.
8
1
.
8.
Nomor Gudep:
Pangkalan :
PURWA
MADYA
UTAMA
1
.
1.
1.
2
.
2.
2.
3
.
3.
3.
4
.
4.
4.
5
.
5.
5.
6
.
6.
6.
7
.
7.
7.
8
.
8.
8.

Selaku Kamabigus
Peserta,
BIODATA PESERTA
Gugus Depan
Nama
Lengkap
MTs Al Irsyad
Ali Zaky Tamsin
Jenis Kelamin
Tgl/Bln/T
h
Tempat Lahir
Bekasi
Agama
Islam
Alamat Rumah
Pengasinan, Rawa Lumbu

Kota/Kab
Gol
Darah
Bekasi
Nama Orang
Tua
Pekerjaan
NTA:
Kode Pos
1711
5
Handpon
e
Telp. Rumah
Afvandri Tamsin
Karyawan Swasta
23/03/2003
L
Pas Poto
3x4
Alamat Rumah
Pengasinan, Rawa Lumbu

Beka
Kota/Ka
si
b
Kode Pos
Handpon
e
081513933720
PENDIDIKAN FORMAL
Kot
a
Tahun lulus
Keterangan
Bekasi
Lulus
Telp. Rumah
Sekolah
Nama Sekolah
SDIT Labschool
ISTEC
SD
KEPRAMUKAAN
Siaga
Mula
Tahun
Bantu
Tata
Garud
a
1.
2.
3.
4.
Penggalang
Ramu
Rakit
Tahun
Terap
Garuda
diikuti
1.
2.
3.
4.
5.
2014
Kab.
Semarang
Mts Al irsyad
MTs
17115
Nomor Gudep:
Pangkalan :
1
1
.
1.
2
1
.
2.
3
1
.
3.
4
1
.
4.
5
1
.
5.
6
1
.
6.
7
1
.
7.
8
1
.
8.
Nomor Gudep:
Pangkalan :
PURWA
MADYA
UTAMA
1
.
1.
1.
2
.
2.
2.
3
.
3.
3.
4
.
4.
4.
5
.
5.
5.
6
.
6.
6.
7
.
7.
7.
8
.
8.
8.

Selaku Kamabigus
Peserta,
BIODATA PESERTA

MTs Al Irsyad
Gugus Depan
Nama
Lengkap
Horist Bagas Witama
Tempat Lahir
Jambi
Agama
Islam
Alamat Rumah
Tebing Tinggi
Kota/Kab
Tgl/Bln/T
h
Gol
Darah
Tanjung
Jabung
Barat
Nama Orang
Tua
Pekerjaan
Alamat Rumah
Nama Sekolah
SD YPMM YAYASN
MAYANG MENGURAI
MTs
KEPRAMUKAAN
Siaga
Mula
Mts Al irsyad
Tahun
Bantu
Tata
Garud
a
1.
2.
3.
4.
Penggalang
Ramu
Rakit
25/02/2003
NTA:
Kode Pos
3655
2
Asmawi
Karyawan Swasta
Tebing Tinggi
Tanjun
g
Kota/Ka Jabung
Barat
b
Telp. Rumah
SD
Handpon
e
Telp. Rumah
Sekolah
Jenis Kelamin
Tahun
Terap
Garuda
diikuti
1.
Kode Pos 36552

Handpon
e
08127819609
PENDIDIKAN FORMAL
Tahun
Kota
lulus
Keterangan
Tanjung
Jabung Barat
2014
Pas Poto
3x4
Lulus
Kab.
Semarang
Nomor Gudep:
Pangkalan :
1
1
.
1.
2
1
.
2.
3
1
.
3.
4
1
.
4.
5
1
.
5.
6
1
.
6.
7
1
.
7.
8
1
.
8.
Nomor Gudep:
Pangkalan :
PURWA
MADYA
UTAMA
1
.
1.
1.
2
.
2.
2.
3
.
3.
3.
4
4.
4.
.
5
.
6
.
7
.
8
.
Selaku Kamabigus
2.
3.
4.
5.
5.
5.
6.
6.
7.
7.
8.
8.
Peserta,
BIODATA PESERTA
Gugus Depan
Nama
Lengkap
MTs Al Irsyad
Tempat Lahir
Brebes
Agama
Islam
Alamat Rumah
Bojong Menteng, Rawa Lumbu
Muhammad Azzam Arrasyid
Kota/Kab
Telp. Rumah
Nama Orang
Tua
Pekerjaan
Alamat Rumah
Telp. Rumah
Sekolah
SD
MTs
KEPRAMUKAAN
Siaga
Mula
Jenis Kelamin
Tgl/Bln/T
h
Gol
Darah
Bekasi
05/08/2003
NTA:
Kode Pos
1711
7
Handpon
e
021-8203501
Sigit Raharjo
Guru
Beka
Kota/Ka
si
b
Kode Pos
Handpon
e
021-8203501
Nama Sekolah
SD Islam Al Hilal
PENDIDIKAN FORMAL
Tahun
Kota
lulus
Bekasi
2015
Mts Al irsyad
Kab.
Semarang
Tahun
Nomor Gudep:
Bantu
Tata
Garud
a
17117
1
.
2
.
3
.
4
Pas Poto
3x4
085216169022
Keterangan
Lulus
Pangkalan :
1
1.
1
2.
1
3.
1
.
4.
5
1
1.
.
5.
6
1
2.
.
6.
7
1
3.
.
7.
8
1
4.
.
8.
Penggalang
Tahun
Nomor Gudep:
Pangkalan :
Ramu
Rakit
PURWA
MADYA
UTAMA
1
Terap
.
1.
1.
2
Garuda
.
2.
2.
3
diikuti
.
3.
3.
4
1.
.
4.
4.
5
2.
.
5.
5.
6
3.
.
6.
6.
7
4.
.
7.
7.
8
5.
.
8.
8.
Peserta,
Selaku Kamabigus
BIODATA PESERTA
Gugus Depan
Nama
Lengkap
MTs Al Irsyad
Zihni Al Kautsar Putraraka
Jenis Kelamin
Tgl/Bln/T
h
Tempat Lahir
Jakarta
Agama
Islam
Alamat Rumah
Krapyak Kidul, Pekalongan Utara

Kota/Kab
Telp. Rumah
Nama Orang
Tua
Pekerjaan
Alamat Rumah
Telp. Rumah
0285 412760
Gol
Darah
Pekalongan
06/09/2003
NTA:
Kode Pos
5114
7
Handpon
e
IR. Syafrudin Rakhmat Hidayat

Pegawai Swasta
Krapyak Kidul, Pekalongan Utara

Pekalong
Kota/Ka
an
b
Kode Pos
0285 412760
51147
Handpon
e
PENDIDIKAN FORMAL
Pas Poto
3x4
Sekolah
Nama Sekolah
SDN 01
Jlamprang
SD
MTs
KEPRAMUKAAN
Siaga
Mula
Pekalongan
Mts Al irsyad
Kab.
Semarang
Tahun
Nomor Gudep:
Bantu
Tata
Garud
a
1.
2.
3.
4.
Penggalang
Ramu
Rakit
Kota
Tahun
Terap
Garuda
diikuti
1.
2.
3.
4.
5.
Tahun
lulus
Keterangan
2014
Lulus
Pangkalan :
1
1
.
1.
2
1
.
2.
3
1
.
3.
4
1
.
4.
5
1
.
5.
6
1
.
6.
7
1
.
7.
8
1
.
8.
Nomor Gudep:
Pangkalan :
PURWA
MADYA
UTAMA
1
.
1.
1.
2
.
2.
2.
3
.
3.
3.
4
.
4.
4.
5
.
5.
5.
6
.
6.
6.
7
.
7.
7.
8
.
8.
8.

Selaku Kamabigus
Peserta,
BIODATA PESERTA
Gugus Depan
Nama
MTs Al Irsyad
Muhammad Raihan Bintang
Jenis Kelamin
Lengkap
Pamungkas
Tempat Lahir
Palangka Raya
Agama
Islam
Alamat Rumah
Palangka, Jekan Raya

Palangka
Kota/Kab
Raya
Tgl/Bln/T
h
Gol
Darah
MTs
KEPRAMUKAAN
Siaga
Mula
Nama Sekolah
SDIT Al Furqon
Mts Al irsyad
Tahun

1.
2.
3.
Tahun
Terap
Garuda
diikuti
2.
3.
4.
5.
7311
2
Palangka, Jekan Raya

Palangka
Kota/Ka
Raya
b
Tata
Garud
a
1.
Kode Pos
Imam Mahsan Sugihono
Bantu
4.
Penggalang
Ramu
Rakit
NTA:
Polri
Telp. Rumah
Sekolah
SD
Handpon
e
Telp. Rumah
Nama Orang
Tua
Pekerjaan
Alamat Rumah
12/11/2002
Kode Pos 73112

Handpon
e
081349409069
PENDIDIKAN FORMAL
Tahun
Kota
lulus
Keterangan
Palangka Raya 2014
Lulus
Kab.
Semarang
Nomor Gudep:
Pas Poto
3x4
Pangkalan :
1
1
.
1.
2
1
.
2.
3
1
.
3.
4
1
.
4.
5
1
.
5.
6
1
.
6.
7
1
.
7.
8
1
.
8.
Nomor Gudep:
Pangkalan :
PURWA
MADYA
UTAMA
1
.
1.
1.
2
.
2.
2.
3
.
3.
3.
4
.
4.
4.
5
.
5.
5.
6
.
6.
6.
7
.
7.
7.
8
.
8.
8.
Peserta,

Selaku Kamabigus
BIODATA PESERTA
Gugus Depan
Nama
Lengkap
MTs Al Irsyad
Tempat Lahir
Tangerang
Agama
Islam
Alamat Rumah
Medang, Pagedangan
Zaki Hibatul Azizi
Kota/Kab
Jenis Kelamin
Tgl/Bln/T
h
Gol
Darah
Tangerang
SD
MTs
KEPRAMUKAAN
Siaga
Mula
Kode Pos
1513
6
Medang, Pagedangan
Tangeran
Kota/Ka
g
b
Nama Sekolah
Alia
Islami
c
School
Mts
Al
irsyad
Tahun
Tata
Garud
a
2.
3.
NTA:
Delmi Sikumbang
Bantu
1.
Swasta
Telp. Rumah
Sekolah
10/09/2003
Handpon
e
Telp. Rumah
Nama Orang
Tua
Pekerjaan
Alamat Rumah
Kode Pos 15136

Handpon
e
0813 899 37263
PENDIDIKAN FORMAL
Tahun
Kota
lulus
Keterangan
Tangeran
g
2
01
5
Lulus
Kab.
Semaran
g
Nomor Gudep:
1
.
2
.
3
.
4
.
5
.
6
.
7
Pangkalan :
1
1.
1
2.
1
3.
1
4.
1
5.
1
6.
1
Pas Poto
3x4
.
7.
8
1
4.
.
8.
Penggalang
Tahun
Nomor Gudep:
Pangkalan :
Ramu
Rakit
PURWA
MADYA
UTAMA
1
Terap
.
1.
1.
2
Garuda
.
2.
2.
3
diikuti
.
3.
3.
4
1.
.
4.
4.
5
2.
.
5.
5.
6
3.
.
6.
6.
7
4.
.
7.
7.
8
5.
.
8.
8.
Selaku Kamabigus
Peserta,
BIODATA PESERTA
Gugus Depan
Nama
Lengkap
MTs Al Irsyad
Narendra Dylan Nugraha

Tgl/Bln/T
h
Tempat Lahir
Medan
Agama
Islam
Alamat Rumah
Parigi, Pondok Aren

Tangerang
Kota/Kab
Selatan
Telp. Rumah
Nama Orang
Tua
Pekerjaan
Alamat Rumah
Telp. Rumah
Sekolah
SD
Jenis Kelamin
Gol
Darah
03/07/2003
NTA:
Kode Pos
1522
9
Handpon
e
217336910
Bambang Arif Nugraha, IR

Swasta
Parigi, Pondok Aren

Tangera
ng
Kota/Kab Selatan
2173369
10
Nama Sekolah
SD Islam
Amalina
Kode Pos 15229

Handpon
e
081327005037
PENDIDIKAN FORMAL
Tahun
Kota
lulus
Keterangan
Tangerang
Lulus
2014
Selatan
Pas Poto
3x4
MTs
KEPRAMUKAAN
Siaga
Mula
Mts Al irsyad
Tahun
Kab.
Semarang
Nomor Gudep:
Pangkalan :
1
1
Bantu
.
1.
2
1
Tata
.
2.
Garud
3
1
a
.
3.
4
1
.
4.
5
1
1.
.
5.
6
1
2.
.
6.
7
1
3.
.
7.
8
1
4.
.
8.
Penggalang
Tahun
Nomor Gudep:
Pangkalan :
Ramu
Rakit
PURWA
MADYA
UTAMA
1
Terap
.
1.
1.
2
Garuda
.
2.
2.
3
diikuti
.
3.
3.
4
1.
.
4.
4.
5
2.
.
5.
5.
6
3.
.
6.
6.
7
4.
.
7.
7.
8
5.
.
8.
8.
Peserta,
Selaku Kamabigus
BIODATA PESERTA
Gugus Depan
Nama
Lengkap
Tempat Lahir
MTs Al Irsyad
Muhammad Ghaza Nuzhatul Muttaqin

Purwakarta
Tgl/Bln/T
h
Jenis Kelamin
14/07/2003
L
Pas Poto
3x4
Agama
Islam
Alamat Rumah
Munjul Jaya
Kota/Kab
Gol
Darah
Purawakarta Kode Pos
NTA:
4111
7
Handpon
e
Telp. Rumah
Nama Orang
Tua
Pekerjaan
Alamat Rumah
Mubasir Atik
Pegawai Swasta
Munjul Jaya
Purawakar
Kota/Ka
ta
b
Sekolah
Nama Sekolah
Kode Pos 41117

Handpon
e
085659082363
PENDIDIKAN FORMAL
Tahun
Kota
lulus
Keterangan
SD
SDIT
Al
Bina
Purwakar
ta
Mts
Al
irsyad
Kab.
Semaran
g
Telp. Rumah
MTs
KEPRAMUKAAN
Siaga
Mula
Tahun
Nomor Gudep:
2
01
4
Lulus
Pangkalan :
1
1
Bantu
.
1.
2
1
Tata
.
2.
Garud
3
1
a
.
3.
4
1
.
4.
5
1
1.
.
5.
6
1
2.
.
6.
7
1
3.
.
7.
8
1
4.
.
8.
Penggalang
Tahun
Nomor Gudep:
Pangkalan :
Ramu
Rakit
PURWA
MADYA
UTAMA
1
Terap
.
1.
1.
2
Garuda
.
2.
2.
3
diikuti
.
3.
3.
4
1.
.
4.
4.
5
2.
.
5.
5.
6
3.
.
6.
6.
7
4.
.
7.
7.
8
5.
.
8.
8.
Peserta,
Selaku Kamabigus
BIODATA PESERTA
Gugus Depan
Nama
Lengkap
MTs Al Irsyad
Misyari Abdurrahman Zaidan

Tgl/Bln/T
h
Tempat Lahir
Kuwait
Agama
Islam
Alamat Rumah
Gonilan, Kartasura
Kota/Kab
Telp. Rumah
Nama Orang
Tua
Pekerjaan
Alamat Rumah
Telp. Rumah
Sekolah
Jenis Kelamin
Gol
Darah
Sukoharjo
MTs
KEPRAMUKAAN
Siaga
Mula
NTA:
Kode Pos
5755
1
Handpon
e
2717072294
Yusuf Hendra Permana

Wiraswasta
Gonilan, Kartasura
Sukohar
Kota/Ka
jo
b
Kode Pos 57551

2717072294
Handpon
082325413394/0858
67676404
e
PENDIDIKAN FORMAL
Tahun
Nama Sekolah
Kota
lulus
Keterangan
SDIP Al Madinah
Mts Al irsyad
Kab.
Semarang
Tahun
Nomor Gudep:
Bantu
Tata
Garud
a
1.
2.
3.
4.
Penggalang
08/09/2003
AB
Sukoharjo
SD
Tahun
2
01
5
Lulus
Pangkalan :
1
1
.
1.
2
1
.
2.
3
1
.
3.
4
1
.
4.
5
1
.
5.
6
1
.
6.
7
1
.
7.
8
1
.
8.
Nomor Gudep:
Pangkalan :
Pas Poto
3x4
Ramu
Rakit

PURWA
MADYA
UTAMA
Terap
Garuda
diikuti
1.
2.
3.
4.
5.
1
.
2
.
3
.
4
.
5
.
6
.
7
.
8
.
1.
1.
2.
2.
3.
3.
4.
4.
5.
5.
6.
6.
7.
7.
8.
8.

Selaku Kamabigus
Peserta,
BIODATA PESERTA
Gugus Depan
Nama
Lengkap
MTs Al Irsyad
Muhammad Haedar Alfatah

Tgl/Bln/T
h
Tempat Lahir
Semarang
Agama
Islam
Alamat Rumah
Kalipancur, Ngaliyan
Kota/Kab
Telp. Rumah
Nama Orang
Tua
Pekerjaan
Alamat Rumah
Gol
Darah
Semarang
27/06/2003
NTA:
Kode Pos
5018
3
Muhammad Muchlis
Swasta
Kalipancur, Ngaliyan
Semara
Kota/Ka
ng
b
Telp. Rumah
Nama Sekolah
Kode Pos 50183

Handpon
e
081326798987
PENDIDIKAN FORMAL
Tahun
Kota
lulus
Keterangan
Semarang
SD
MTs
Handpon
e
(024) 3550238
(024) 3550238
Sekolah
Jenis Kelamin
MI Al Khoiriyah
Mts Al irsyad
Kab.
Semarang
2014
Pas Poto
3x4
Lulus
KEPRAMUKAAN
Siaga
Mula
Tahun
Nomor Gudep:
Pangkalan :
1
1
Bantu
.
1.
2
1
Tata
.
2.
Garud
3
1
a
.
3.
4
1
.
4.
5
1
1.
.
5.
6
1
2.
.
6.
7
1
3.
.
7.
8
1
4.
.
8.
Penggalang
Tahun
Nomor Gudep:
Pangkalan :
Ramu
Rakit
PURWA
MADYA
UTAMA
1
Terap
.
1.
1.
2
Garuda
.
2.
2.
3
diikuti
.
3.
3.
4
1.
.
4.
4.
5
2.
.
5.
5.
6
3.
.
6.
6.
7
4.
.
7.
7.
8
5.
.
8.
8.
Peserta,
Selaku Kamabigus
BIODATA PESERTA
Gugus Depan
Nama
Lengkap
MTs Al Irsyad
M. Ikhram Rizky Andi Sukarman

Tgl/Bln/T
h
Tempat Lahir
Makassar
Agama
Islam
Alamat Rumah
Bentenge, Ujungbulu
Kota/Kab
Bulukumba
Telp. Rumah
Jenis Kelamin
Gol
Darah
B
Kode Pos
Handpon
09/01/2003
NTA:
L
Pas Poto
3x4
e
Nama Orang
Tua
Pekerjaan
Alamat Rumah
H. SUKARMAN, S.SOS, M.SI
PNS
Bentenge, Ujungbulu
Bulukum
Kota/Ka
ba
b
Telp. Rumah
Sekolah
Nama Sekolah
SDN Nomor 221
Tanah
Kongkong
SD
Mts Al irsyad
MTs
KEPRAMUKAAN
Siaga
Mula
Tahun
Bantu
Tata
Garud
a
1.
2.
3.
4.
Penggalang
Ramu
Rakit
Tahun
Terap
Garuda
diikuti
1.
2.
3.
4.
5.
Kode Pos
Handpon
e
081355335596
PENDIDIKAN FORMAL
Tahun
Kota
lulus
Keterangan
Bulukumba
2014
Lulus
Kab.
Semarang
Nomor Gudep:
Pangkalan :
1
1
.
1.
2
1
.
2.
3
1
.
3.
4
1
.
4.
5
1
.
5.
6
1
.
6.
7
1
.
7.
8
1
.
8.
Nomor Gudep:
Pangkalan :
PURWA
MADYA
UTAMA
1
.
1.
1.
2
.
2.
2.
3
.
3.
3.
4
.
4.
4.
5
.
5.
5.
6
.
6.
6.
7
.
7.
7.
8
.
8.
8.

Selaku Kamabigus
Peserta,
BIODATA PESERTA
Gugus Depan
Nama
Lengkap
MTs Al Irsyad
Misbahul Mizan
Jenis Kelamin
Tgl/Bln/T
h
Tempat Lahir
Pekalongan
Agama
Islam
Alamat Rumah
Desa Babalan Kidul, Bojong

Kota/Kab
Pekalongan
Telp. Rumah
Nama Orang
Tua
Pekerjaan
Alamat Rumah
SD
MTs
KEPRAMUKAAN
Siaga
Mula
Nama Sekolah
SDN 01 Desa
Babalan Kidul
Mts Al irsyad
Tahun
Bantu
Tata
Garud
a
1.
2.
3.
4.
Penggalang
Ramu
Rakit
Tahun
Terap
Garuda
diikuti
13/08/2003
NTA:
Kode Pos
Handpon
e
Rohabi
Wiraswasta
Desa Babalan Kidul, Bojong
Pekalong
Kota/Ka
an
b
Kode Pos
Telp. Rumah
Sekolah
Gol
Darah
51156
51156
Handpon
e
08158770749
PENDIDIKAN FORMAL
Tahun
Kota
lulus
Keterangan
Pekalongan
2014
Lulus
Kab.
Semarang
Nomor Gudep:
Pas Poto
3x4
Pangkalan :
1
1
.
1.
2
1
.
2.
3
1
.
3.
4
1
.
4.
5
1
.
5.
6
1
.
6.
7
1
.
7.
8
1
.
8.
Nomor Gudep:
Pangkalan :
PURWA
MADYA
UTAMA
1
.
1.
1.
2
.
2.
2.
3
.
3.
3.
4
.
5
.
6
.
7
.
8
.
1.
2.
3.
4.
5.
4.
4.
5.
5.
6.
6.
7.
7.
8.
8.

Selaku Kamabigus
Peserta,
BIODATA PESERTA
Gugus Depan
Nama
Lengkap
MTs Al Irsyad
Abdullah Adil Bawazir

Tgl/Bln/T
h
Tempat Lahir
Bondowoso
Agama
Islam
Alamat Rumah
Jemundo, Taman
Kota/Kab
Telp. Rumah
Nama Orang
Tua
Pekerjaan
Alamat Rumah
Sekolah
Nama Sekolah
SD
SDN Jemundo 02
Bantu
Tata
Garud
Sidoarjo
Adil Naufel
Swasta
Jemundo, Taman
Sidoarj
Kota/Ka
o
b
Telp. Rumah
MTs
KEPRAMUKAAN
Siaga
Mula
Gol
Darah
Mts Al irsyad
Tahun
27/11/2002
NTA:
Kode Pos
6125
7
Handpon
e
031-7889078
0317889078
Jenis Kelamin
Kode Pos 61257

Handpon
e
0818313024
PENDIDIKAN FORMAL
Tahun
Kota
lulus
Keterangan
Sidoarj
2015
o
Lulus
Kab.
Semarang
Nomor Gudep:
1
.
2
.
3
Pangkalan :
1
1.
1
2.
1
Pas Poto
3x4
a
1.
2.
3.
4.
Penggalang
Ramu
Rakit
Tahun
Terap
Garuda
diikuti
1.
2.
3.
4.
5.
.
3.
4
1
.
4.
5
1
.
5.
6
1
.
6.
7
1
.
7.
8
1
.
8.
Nomor Gudep:
Pangkalan :
PURWA
MADYA
UTAMA
1
.
1.
1.
2
.
2.
2.
3
.
3.
3.
4
.
4.
4.
5
.
5.
5.
6
.
6.
6.
7
.
7.
7.
8
.
8.
8.

Selaku Kamabigus
Peserta,
BIODATA PESERTA
Gugus Depan
Nama
Lengkap
MTs Al Irsyad
Tempat Lahir
Lamongan
Agama
Islam
Alamat Rumah
Puspasari, Citeureup
Mirfan Bayu Saputra
Kota/Kab
Tgl/Bln/T
h
Gol
Darah
Bogor
Suwito
Karyawan Swasta
Puspasari, Citeureup
03/06/2003
NTA:
Kode Pos
1681
0
Handpon
e
Telp. Rumah
Nama Orang
Tua
Pekerjaan
Alamat Rumah
Jenis Kelamin
L
Pas Poto
3x4
Kota/Ka
b
Bogo
r
Telp. Rumah
Sekolah
SD
Nama Sekolah
SD Citeureup 03
Mts Al irsyad
MTs
KEPRAMUKAAN
Siaga
Mula
Tahun
Bantu
Tata
Garud
a
1.
2.
3.
4.
Penggalang
Ramu
Rakit
Tahun
Terap
Garuda
diikuti
1.
2.
3.
4.
5.
Kode Pos 16810

Handpon
e
085212679043
PENDIDIKAN FORMAL
Tahun
Kota
lulus
Keterangan
2014
Bogor
Lulus
Kab.
Semarang
Nomor Gudep:
Pangkalan :
1
1
.
1.
2
1
.
2.
3
1
.
3.
4
1
.
4.
5
1
.
5.
6
1
.
6.
7
1
.
7.
8
1
.
8.
Nomor Gudep:
Pangkalan :
PURWA
MADYA
UTAMA
1
.
1.
1.
2
.
2.
2.
3
.
3.
3.
4
.
4.
4.
5
.
5.
5.
6
.
6.
6.
7
.
7.
7.
8
.
8.
8.

Selaku Kamabigus
Peserta,
BIODATA PESERTA

Gugus Depan
Nama
Lengkap
MTs Al Irsyad
Muhammad Azhar Arrasyid
Jenis Kelamin
Tgl/Bln/T
h
Tempat Lahir
Brebes
Agama
Islam
Alamat Rumah

Kota/Kab
Kode Pos
Bekasi
Telp. Rumah
Nama Orang
Tua
Pekerjaan
Alamat Rumah
021-8203501
0218203501
Sekolah
Nama Sekolah
SD
SD Islam Al
Hilal
Mts Al irsyad
Tahun
Bantu
Tata
Garud
a
1.
2.
3.
4.
Penggalang
Ramu
Rakit
Tahun
Terap
Garuda
diikuti
1.
2.
3.
05/08/2003
NTA:
17117
Handpon
e
Sigit Raharjo
Guru
Beka
Kota/Ka
si
b
Kode Pos
Telp. Rumah
MTs
KEPRAMUKAAN
Siaga
Mula
Gol
Darah
17117
Handpon
e
085216169022
PENDIDIKAN FORMAL
Tahun
Kota
lulus
Keterangan
Bekasi
2015
Lulus
Kab.
Semarang
Nomor Gudep:
Pas Poto
3x4
Pangkalan :
1
1
.
1.
2
1
.
2.
3
1
.
3.
4
1
.
4.
5
1
.
5.
6
1
.
6.
7
1
.
7.
8
1
.
8.
Nomor Gudep:
Pangkalan :
PURWA
MADYA
UTAMA
1
.
1.
1.
2
.
2.
2.
3
.
3.
3.
4
.
4.
4.
5
.
5.
5.
6
6.
6.
.
7
.
8
.
Selaku Kamabigus
4.
5.
7.
7.
8.
8.
Peserta,
BIODATA PESERTA
Gugus Depan
Nama
Lengkap
MTs Al Irsyad
Rafly Hasan Wijayanto
Tempat Lahir
Cirebon
Agama
Islam
Alamat Rumah
Harjamukti
Kota/Kab
Tgl/Bln/T
h
Gol
Darah
Cirebon
Pegawai Swasta
Harjamukti
Cirebo
Kota/Ka
n
b
Sekolah
Nama Sekolah
SD
SDIT As-Sunnah
Mts Al irsyad
Tahun
Bantu
Tata
Garud
a
1.
2.
31/05/2003
NTA:
Kode Pos
4514
3
Mispurwanto
Telp. Rumah
MTs
KEPRAMUKAAN
Siaga
Mula
Handpon
e
Telp. Rumah
Nama Orang
Tua
Pekerjaan
Alamat Rumah
Jenis Kelamin
Kode Pos 45143

Handpon
e
08156405479
PENDIDIKAN FORMAL
Tahun
Kota
lulus
Keterangan
Cirebo
2014
n
Lulus
Kab.
Semarang
Nomor Gudep:
1
.
2
.
3
.
4
.
5
.
6
Pangkalan :
1
1.
1
2.
1
3.
1
4.
1
5.
1
Pas Poto
3x4
3.
4.
Penggalang
Ramu
Rakit
Tahun
Terap
Garuda
diikuti
1.
2.
3.
4.
5.
.
6.
7
1
.
7.
8
1
.
8.
Nomor Gudep:
Pangkalan :
PURWA
MADYA
UTAMA
1
.
1.
1.
2
.
2.
2.
3
.
3.
3.
4
.
4.
4.
5
.
5.
5.
6
.
6.
6.
7
.
7.
7.
8
.
8.
8.

Selaku Kamabigus
Peserta,
BIODATA PESERTA
Gugus Depan
Nama
Lengkap
MTs Al Irsyad
M. Hanif Musthafa
Jenis Kelamin
Tempat Lahir
Duri, Mandau Bengkalis
Agama
Islam
Alamat Rumah
Rumbai Pesisir
Kota/Kab
Telp. Rumah
Nama Orang
Tua
Pekerjaan
Alamat Rumah
Telp. Rumah
Gol
Darah
Pekanbaru
(0761) 559033,
94664
Tgl/Bln/T
h
04/10/2003
NTA:
Kode Pos
2826
4
Handpon
e
Musthafa Ramadhan
Pegawai Swasta
Rumbai Pesisir
Pekanbar
Kota/Ka
u
b
(0761) 559033, 94664
Kode Pos
Handpon
e
28264
08127631885
Pas Poto
3x4
Sekolah
Nama Sekolah
SDIT Al Ittihad
PENDIDIKAN FORMAL
Tahun
Kota
lulus
Pekanbaru
2014
SD
Mts Al irsyad
MTs
KEPRAMUKAAN
Siaga
Mula
Tahun
Keterangan
Lulus
Kab.
Semarang
Nomor Gudep:
Pangkalan :
1
1
Bantu
.
1.
2
1
Tata
.
2.
Garud
3
1
a
.
3.
4
1
.
4.
5
1
1.
.
5.
6
1
2.
.
6.
7
1
3.
.
7.
8
1
4.
.
8.
Penggalang
Tahun
Nomor Gudep:
Pangkalan :
Ramu
Rakit
PURWA
MADYA
UTAMA
1
Terap
.
1.
1.
2
Garuda
.
2.
2.
3
diikuti
.
3.
3.
4
1.
.
4.
4.
5
2.
.
5.
5.
6
3.
.
6.
6.
7
4.
.
7.
7.
8
5.
.
8.
8.
Selaku Kamabigus
Peserta,
BIODATA PESERTA
Gugus Depan
Nama
Lengkap
MTs Al Irsyad
Van Za Aimar Rochman
Jenis Kelamin
Tempat Lahir
Cirebon
Agama
Islam
Alamat Rumah
Kedawung
Kota/Kab
Telp. Rumah
Nama Orang
Tua
Pekerjaan
Alamat Rumah
Telp. Rumah
Sekolah
SD
MTs
KEPRAMUKAAN
Siaga
Mula
(0231) 248449
Nama Sekolah
SDI Al Azhar
03
Mts Al irsyad
Tahun
1.
2.
3.
Tahun
Terap
Garuda
diikuti
3.
4.
5.
NTA:
Kode Pos
4515
3
Handpon
e
Wiraswasta
Kedawung
Cirebo
Kota/Ka
n
b
2.
Cirebon
11/05/2003
Ayip Rochman
Tata
Garud
a
1.
Gol
Darah
(0231) 248449
Bantu
4.
Penggalang
Ramu
Rakit
Tgl/Bln/T
h
Kode Pos
Handpon
e
45153
081223128814/
0816646813
PENDIDIKAN FORMAL
Tahun
Kota
lulus
Cirebo
2015
n
Kab.
Semarang
Nomor Gudep:
Pas Poto
3x4
Keterangan
Lulus
Pangkalan :
1
1
.
1.
2
1
.
2.
3
1
.
3.
4
1
.
4.
5
1
.
5.
6
1
.
6.
7
1
.
7.
8
1
.
8.
Nomor Gudep:
Pangkalan :
PURWA
MADYA
UTAMA
1
.
1.
1.
2
.
2.
2.
3
.
3.
3.
4
.
4.
4.
5
.
5.
5.
6
.
6.
6.
7
.
7.
7.
8
.
8.
8.

Selaku Kamabigus
Peserta,
BIODATA PESERTA
Gugus Depan
Nama
Lengkap
MTs Al Irsyad
Tempat Lahir
Bekasi
Agama
Islam
Alamat Rumah
Wanajaya, Cibitung
Kota/Kab
Bekasi
Muhammad Waliyyudin Habibullah

Tgl/Bln/T
h
Gol
Darah
Telp. Rumah
Nama Orang
Tua
Pekerjaan
Alamat Rumah
KEPRAMUKAAN
Siaga
Mula
07/08/2003
NTA:
Kode Pos
Handpon
e
Ahmad Salmi Habibullah

Wanajaya, Cibitung
Beka
Kota/Ka
si
b
Nama Sekolah
SDIT Al Arabi
Mts Al irsyad
Tahun
Bantu
Tata
Garud
a
1.
2.
3.
4.
Penggalang
Ramu
Rakit
Karyawan Swasta
Telp. Rumah
Sekolah
SD
MTs
Jenis Kelamin
Tahun
Kode Pos
Handpon
e
085355150657
PENDIDIKAN FORMAL
Tahun
Kota
lulus
Keterangan
2014
Bekasi
Lulus
Kab.
Semarang
Nomor Gudep:
Pas Poto
3x4
Pangkalan :
1
1
.
1.
2
1
.
2.
3
1
.
3.
4
1
.
4.
5
1
.
5.
6
1
.
6.
7
1
.
7.
8
1
.
8.
Nomor Gudep:
Pangkalan :
PURWA
MADYA
UTAMA
Terap
Garuda
diikuti
1.
2.
3.
4.
5.
1
.
2
.
3
.
4
.
5
.
6
.
7
.
8
.
1.
1.
2.
2.
3.
3.
4.
4.
5.
5.
6.
6.
7.
7.
8.
8.

Selaku Kamabigus
Peserta,
BIODATA PESERTA
Gugus Depan
Nama
Lengkap
MTs Al Irsyad
Muhammad Fauzan
Jenis Kelamin
Tgl/Bln/T
h
Tempat Lahir
PEKANBARU
Agama
Islam
Alamat Rumah
Sidomulyo Barat
Kota/Kab
PEKANBARU
Gol
Darah
Telp. Rumah
Nama Orang
Tua
Pekerjaan
Alamat Rumah
KEPRAMUKAAN
Siaga
Mula
NTA:
0 8127544077
Wiraswasta
Sidomulyo Barat
PEKANBARU
Telp. Rumah
SD
MTs
Kode Pos
Handpon
e
29 - 09 - 2003
Fakhri
Kota/Ka
b
Sekolah
Nama Sekolah
SDIT Imam AsySyafi'i
Mts Al irsyad
Tahun
Kode Pos
Handpon
e
085355150657
PENDIDIKAN FORMAL
Tahun
Kota
lulus
Keterangan
RIAU
2014
Lulus
Kab.
Semarang
Nomor Gudep:
Pangkalan :
Pas Poto
3x4
Bantu
Tata
Garud
a
1.
2.
3.
4.
Penggalang
Ramu
Rakit
Tahun
Terap
Garuda
diikuti
1.
2.
3.
4.
5.
1
1
.
1.
2
1
.
2.
3
1
.
3.
4
1
.
4.
5
1
.
5.
6
1
.
6.
7
1
.
7.
8
1
.
8.
Nomor Gudep:
Pangkalan :
PURWA
MADYA
UTAMA
1
.
1.
1.
2
.
2.
2.
3
.
3.
3.
4
.
4.
4.
5
.
5.
5.
6
.
6.
6.
7
.
7.
7.
8
.
8.
8.

Selaku Kamabigus
Peserta,

Form Peserta

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Peserta

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form:B.

Akmal Fikri Asifuddin

Tritih Wetan, Jeruk Legi

Kode Pos 53252

Wachid Nurhidayat, M.Ag

Muhammad Faqih Al Fatih

Roni Puji Utomo

Kode Pos 63551

Kepala MTs Al Irsyad

Wachid Nurhidayat, M.Ag

Ali Zaky Tamsin

Pengasinan, Rawa Lumbu

Pengasinan, Rawa Lumbu

Kepala MTs Al Irsyad

Wachid Nurhidayat, M.Ag

KELOMPOK KERJA MADARASAH TSANAWIYAH

Horist Bagas Witama

Kode Pos 36552

Wachid Nurhidayat, M.Ag

Bojong Menteng, Rawa Lumbu

Muhammad Azzam Arrasyid

Wachid Nurhidayat, M.Ag

Zihni Al Kautsar Putraraka

Krapyak Kidul, Pekalongan Utara

IR. Syafrudin Rakhmat Hidayat

Krapyak Kidul, Pekalongan Utara

Kepala MTs Al Irsyad

Wachid Nurhidayat, M.Ag

Muhammad Raihan Bintang

Palangka, Jekan Raya

Giat Siaga telah diikuti

Palangka, Jekan Raya

Imam Mahsan Sugihono

Kode Pos 73112

Kepala MTs Al Irsyad

Wachid Nurhidayat, M.Ag

Zaki Hibatul Azizi

Kode Pos 15136

Wachid Nurhidayat, M.Ag

Narendra Dylan Nugraha

Parigi, Pondok Aren

Bambang Arif Nugraha, IR

Parigi, Pondok Aren

Kode Pos 15229

Wachid Nurhidayat, M.Ag

Muhammad Ghaza Nuzhatul Muttaqin

Purawakarta Kode Pos

Kode Pos 41117

Wachid Nurhidayat, M.Ag

Misyari Abdurrahman Zaidan

Yusuf Hendra Permana

Kode Pos 57551

TANDA KECAKAPAN KHUSUS

Kepala MTs Al Irsyad

Wachid Nurhidayat, M.Ag

Muhammad Haedar Alfatah

Kode Pos 50183

Wachid Nurhidayat, M.Ag

M. Ikhram Rizky Andi Sukarman

H. SUKARMAN, S.SOS, M.SI

Kepala MTs Al Irsyad

Wachid Nurhidayat, M.Ag

Desa Babalan Kidul, Bojong