FORMULIR PENGAJUAN REWARD KHUSUS B3

IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap :
Kelas : Kamar :
Akumulasi poin : Update data tgl :

PERNYATAAN:
1. Dengan ini saya mengajukan reward khusus guna mengurangi akumulasi poin pelanggaran saya
2. Saya memilih sanksi/tugas sesuai dengan kemampuan saya, waktu yang tersedia, dengan tanpa
unsur tekanan dan paksaan
3. Saya siap melaksanakan sanksi/tugas yang diberikan dengan semaksimal mungkin secara jujur dan
amanah
4. Saya menerima hasil keputusan pemberian reward dari pengawas setelah tugas/sanksi selesai
dilaksanakan

Tengaran, ……………………………………….

(…………………………………………………….)

JENIS REWARD KHUSUS*)

A. WAKA KURIKULUM
1 Meringkas Nahwu Waadhih selama 1 pekan (5 poin)
2 Hafalan 1 juz yang baru selama 1 pekan (20 poin)
3 Menghafal matan Tuhfatul Athfal selama 2 pekan (10
poin)
4 Menghafal matan Jurumiyah selama 2 pekan (20 poin)
5 Menghafal matan Abi Suja' selama 1 bulan (100 poin)
C. KOORDINATOR BIMBINGAN DAN KONSELING
1 Memberikan tausyiyah selama 10 menit ketika thobur
shabahi dengan topik telah ditentukan (5 poin)
2 Pidato bahasa Inggris selama 10 menit ketika thobur
shabahi dengan topik telah ditentukan (10 poin)
3 Membuat makalah bahasa Inggris minimal 15 halaman
dengan topik ditentukan selama 1 pekan (10 poin)
4 Membuat buku minimal 50 halaman (topik
ditentukan) selama 1 pekan (20 poin)
Nb: Pemilihan jenis reward khusus untuk WAKA SAPRAS
hanya 1 jenis reward khusus per bulan
*) lingkari nomor jenis reward khusus yang dipilih
B. WAKA KESISWAAN
1 Mengkondisikan siswa ketika thobur shabahi
selama empat kali kegiatan thobur shabahi
(10 poin)
2 Pidato bahasa Arab durasi 10 menit ketika
thobur shabahi dengan topik telah
ditentukan (10 poin)
3 Membuat makalah bahasa Arab minimal 15
halaman dengan topik ditentukan selama 1
pekan (10 poin)
4 Membersihkan masjid sekitar pesantren
(terjadwal dan diawasi koordinator musyrif)
(10 poin)
5 Menghafal matan kitab Ushul Tsalatsah
selama satu pekan (20 poin)
6 Menghafal matan Aqidah Thahawiyah
selama satu bulan (100 poin)
D. WAKA SARANA DAN PRASARANA
1 Membersihkan MCK satu blok selama 1
pekan (15 poin)
2 Membersihkan sampah areal MTs,
selanjutnya membuangnya ke TPA Pesantren
selama 1 pekan (20 poin)

DITERIMA DAN MENYETUJUI PERMOHONAN

Waka Kurikulum Waka Kesiswaan Waka Sapras Koord. BK

(………………………………) (…………………………..) (…………………………) (………………………..)

 FORM REWARD KHUSUS KESISWAAN
PENGKONDISIAN SISWA UNTUK THOBUR SHOBAHI

A. Identitas Siswa
Nama : …………………………………………………………………
Kelas : …………………………………………………………………
B. Uraian tugas yang dibebankan
Tanggal/Nilai
No Uraian Kegiatan
1 Mengeluarkan santri dari asrama atau madrasah
2 Mengatur barisan sehingga rapi
3 Menahan santri yang terlambat dan membentuk barisan
tersendiri, selanjutnya mencatat santri yang terlambat
4 Mencatat santri yang tidak memakai seragam dan songkok
5 Mencatat santri yang bermain, gaduh, atau tidak tertib di
dalam barisan

Catatan:
 Siswa dinyatakan berhasil mendapatkan reward 10 apabila mendapatkan tanda tangan Seksi
Kedisiplinan ketika telah mencapai KKM Total Nilai “70”
 Uraian kegiatan no 3, 4, dan 5 wajib melampirkan daftar nama pencatatan

Total Nilai

Berdasarkan pengamatan pelaksanaan tugas yang dibebankan yang telah dilaksanakan pada
…………………………………… s.d. ……………………………………. dan hasil penilaian tugas maka nama di atas
BERHAK / TIDAK BERHAK* mendapatkan reward sebesar 10 poin

Tengaran, …………………………………….
Menyetujui,
Staff Kedisiplinan

(Mahmud Thalib, S.Pd.I.)

*) coret yang tidak perlu

 FORM REWARD KHUSUS HAFALAN

A. Identitas Siswa
Nama : …………………………………………………………………
Kelas : …………………………………………………………………
B. Identitas Penguji
Nama : …………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………
C. Uraian hafalan yang dibebankan*
No Uraian Hafalan Reward PJ Durasi Pelaksanaan
1 Hafalan 1 juz yang baru (juz …………..) 20 KUR 1 pekan ………………….. s.d. ………………….
2 Matan Tuhfatul Athfal 10 KUR 2 pekan ………………….. s.d. ………………….
3 Matan Jurumiyah 20 KUR 2 pekan ………………….. s.d. ………………….
4 Matan Abi Suja' 100 KUR 1 bulan ………………….. s.d. ………………….
5 Matan kitab Ushul Tsalatsah 20 KS 1 pekan ………………….. s.d. ………………….
6 Matan Aqidah Thahawiyah 100 KS 1 bulan ………………….. s.d. ………………….

D. Kontrol setoran hafalan

TGL HAFALAN TTD TGL HAFALAN TTD

Berdasarkan pengujian hafalan yang dibebankan yang telah disetorkan pada ……………………………………
s.d. ……………………………………. maka nama di atas BERHAK / TIDAK BERHAK** mendapatkan reward
sebesar …………… poin
Tengaran, …………………………………….
Menyetujui,
Jabatan: …………………………..

(………………………………………………)
*)Lingkari nomor untuk hafalan yang dipilih
**) coret yang tidak perlu
 FORM REWARD KHUSUS RETORIKA

A. Identitas Siswa
Nama : …………………………………………………………………
Kelas : …………………………………………………………………
B. Identitas Penilai
Nama : …………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………
C. Uraian Tugas yang dibebankan*
No Uraian Tugas Reward PJ Durasi Tanggal Pelaksanaan
1 Pidato bahasa Arab ketika thobur 10 KS 10 menit
shabahi dengan topik telah
ditentukan
2 Pidato bahasa Inggris ketika thobur 10 BK 10 menit
shabahi dengan topik telah
ditentukan
3 Tausyiyah ketika thobur shabahi 5 BK 10 menit
dengan topik telah ditentukan

Bagi siswa yang mengambil tugas ini, WAJIB MELAMPIRKAN TEKS PIDATO ATAU TAUSYIYAH yang
disampaikan

Berdasarkan penilaian tugas yang dibebankan yang telah dilaksanakan pada ……………………………………
maka nama di atas BERHAK / TIDAK BERHAK** mendapatkan reward sebesar …………… poin

Tengaran, …………………………………….
Menyetujui,
Jabatan: …………………………..

(………………………………………………)

*) Lingkari nomor untuk tugas yang dipilih

**) coret yang tidak perlu
 FORM REWARD KHUSUS PROJEK

A. Identitas Siswa
Nama : …………………………………………………………………
Kelas : …………………………………………………………………
B. Identitas Penilai
Nama : …………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………
C. Uraian Tugas yang dibebankan*
No Uraian Tugas Reward PJ Durasi Tanggal Pelaksanaan
1 Meringkas Nahwu Waadhih sesuai 5 KUR 1 pekan ………………….. s.d. ………………….
tingkatan kelas
2 Membuat makalah bahasa Inggris 10 BK 1 pekan ………………….. s.d. ………………….
minimal 15 halaman dengan topik
ditentukan
3 Membuat buku minimal 50 halaman 20 BK 1 pekan ………………….. s.d. ………………….
(topik ditentukan)
4 Membuat makalah bahasa Arab 10 KS 1 pekan ………………….. s.d. ………………….
minimal 15 halaman dengan topik
ditentukan

Bagi siswa yang mengambil tugas ini, WAJIB MELAMPIRKAN TUGAS yang dibuat

Berdasarkan penilaian tugas yang dibebankan yang telah dikumpulkan pada ……………………………………
maka nama di atas BERHAK / TIDAK BERHAK** mendapatkan reward sebesar …………… poin

Tengaran, …………………………………….
Menyetujui,
Jabatan: …………………………..

(………………………………………………)

*) Lingkari nomor untuk tugas yang dipilih

**) coret yang tidak perlu
 FORM REWARD KHUSUS KESISWAAN
KEBERSIHAN LINGKUNGAN MADRASAH

A. Identitas Siswa
Nama : …………………………………………………………………
Kelas : …………………………………………………………………
B. Uraian tugas yang dibebankan
Tanggal/Cek list
No Uraian Kegiatan (jml petugas) : REWARD
1 Membersihkan Seluruh Halaman Madrasah (2 orang) : 20 poin
- Menyapu halaman
- Mengambil sampah yg ada di taman-taman
- Membuang sampah ke tempat sampah
2 Membersihkan halaman belakang kantor/kelas lantai satu (2 orang) : 20 poin
- Menyapu halaman
- Mengumpulkan sampah-sampah
- Membuang sampah ke tempat sampah
3 Membersihkan lorong/teras lantai 2 atau 3 (2 orang per lantai) : 20 poin
- Menyapu lorong/teras
- Mengepel lorong/teras
- Membuang sampah lorong ke tempat
sampah lantai 1
4 Membersihkan Kamar Mandi/MCK (2 orang per blok) : 15 poin
- Menyikat lantai dan dinding kamar mandi
dengan detergen, lalu dibilas
- Menyikat lantai dan dinding kamar mandi
dengan wipol, lalu dibilas
- Membersihkan sarang laba-laba
- Membersihkan coret-coretan
Catatan:
 Lingkari salah satu nomor tugas yang diberikan dan berilah ceklist per hari jika rincian tugas
dilaksanakan dengan baik dan benar.
 Penilai berhak meminta santri untuk mengulangi tugasnya dihari berikutnya, jika pekerjaan tugas
belum dilaksanakan dengan baik dan benar, hingga tugas dilaksanakan dengan baik dan benar
selama sepekan (7 hari)
 Siswa dinyatakan berhasil mendapatkan reward 10 apabila mendapatkan ceklist untuk setiap
rincian tugas yang telah dilaksanakan dengan baik dan benar selama sepekan (7 hari)

Berdasarkan pengamatan pelaksanaan tugas yang dibebankan dan telah dilaksanakan pada
…………………………………… s.d. ……………………………………. maka nama di atas BERHAK / TIDAK BERHAK*
mendapatkan reward sebesar ...... poin

Tengaran, …………………………………….
Menyetujui,
Waka Sarana dan Prasarana

(Eko Suryo WIbowo, S.Pd.I.)