Form Pendaftaran IAC

Tanggal:

For m pendaf t ar an ber i kut bi sa di ki r im vi a email ke daf t ar @must aqilli.com, at au
di ser ahkan langsung ke Sekr et ar i at IAC di Gd. Tanmi yah Al Azhar Lt 1 Ruang IAC
Cont act Per son : Silvi an (08)
Bagian Untuk Diisi Petugas
No. Registrasi :
Catatan:

Bagian Untuk Diisi Peserta
Nama Lengkap:
Jenis Kelamin: Laki - laki Perempuan
Agama:
Alamat Lengkap:

No. HP/Telepon:
Alamat E-mail:
Pekerjaan:
Pendidikan Terakhir:
Pilih Kelas Reguler Executive
Apakah sebelumnya anda pernah mengikuti pendidikan bahasa arab? Iya Tidak
Jika iya, mohon sebutkan dimana dan sampai tingkat apa?

Apa motivasi anda mengikuti program ini?

Dari mana anda mendapat informasi mengenai Indonesia Arabic Center?

Dari mana anda mengetahui informasi tentang metode mustaqilli?


Dengan mengisi formulir ini, saya menyatakan siap untuk mengikuti program
mustaqilli di Indonesia Arabic Center dengan sungguh-sungguh.

Jakarta, ................... 2012



------------------------------