Identifikasi penyebab yang mendasari sering mengarahkan langsung ke strategi

manajemen. Emboli arteri akut sering dapat diobati secara langsung dengan embolectomy
tanpa pengujian diagnostik sebelumnya.
Selain itu, karena embolus sering terjadi dengan kondisi sirkulasi arteri sebelumnya
normal tanpa kolateral, terjadinya emboli cenderung lebih sering menghasilkan iskemia
akut dan mengancam ekstremitas. Pasien dengan emboli oklusi cenderung mengingat
onset.
Dalam arteri trombosis, onset gejala dan manifestasi iskemik cenderung lebih bertahap
(Tabel !. Sama seperti anamnesis dan pemeriksaan fisik membantu dalam
mengidentifikasi pasien "#I dan membedakan antara trombosis dengan emboli,
angiografi perifer juga akan memberikan petunjuk untuk etiologi.
$"%"&E$E%
Tujuan terapi yang adalah reperfusi dari iskemi ekstremitas. Pasien ini harus segera
diantikoagulasi dengan heparin dan dimulai dengan aspirin pada presentasi bahkan
sebelum diagnosis dari ekstremitas iskemia sepenuhnya ditegakkan. Ini bisa mencegah
propagasi dari trombus atau embolus dan mempertahankan pembuluh yang sejajar.
Setelah inisialisasi langsung dari anticoagulasi, pasien harus die'aluasi dengan anamnesis
dan pemeriksaan fisik termasuk e'aluasi doppler dari denyut nadi.
(ambar ) adalah sebuah adaptasi dari strategi manajemen *utherford yang
menggabungkan angiografi, Endo'askuler teknik dan pilihan bedah.
+elas ekstremitas tidak menghadapi ancaman yang bersifat segera dan dapat menjadi
dira,at seperti iskemi ekstremitas yang kronis, sesuai pada pemeriksaan 'askular.
-anyak dari pasien ini memiliki komorbitas yang signifikan dan pengukuran konser'atif
lebih sesuai. Pasien yang menetap berakhir asimptomatik setelah terapi anticoagulan.
+elas II" pasien, yang didefinisikan oleh memiliki ekstrimitas yang terancam, bisa
diselamatkan jika segera diobati. .leh karena itu, angiografi yang tepat adalah langkah
pertama yang sesuai, ekstremitas dapat diselamatkan dengan Endo'askuler teknik seperti
Catheter- Directed Thrombolysis (/DT! atau Percutaneous- Mechanical Thrombectomy
(P$T!.
Immediately threatened limb, kelas II-, bisa diselamatkan jika segera dilakukan
re'askularisasi. .perasi, paling sering sebuah embolectomy, adalah yang pilihan
pengobatan yang gagal untuk reperfusi ekstrimitas dalam ,aktu yang memadai untuk
mempertahankan kelangsungan hidup. Pemeriksaan denyut nadi seing menjadi petunjuk
untuk prosedur bedah, tetapi dalam mayoritas kasus bedah re'askularisasi mendekati dari
arteri common femoralis. Dari sini balon kateter embolectomy dapat dilakukan dari aorta
ke pergelangan kaki. .klusi emboli hanya boleh memerlukan embolektomy di mana
seperti oklusi trombotik memerlukan endarterektomi atau bypass. Seperti inter'ensi
endo'askular, arteriografi penyelesaian umumnya direkomendasikan kecuali
embolektomi menghasilkan pemulihan lengkap dari denyut distal normal. Pembekuan
distal dapat ditangani dengan pemotongan popliteal dengan embolektomy atau dengan
/DT.
+elas III iskemia dianggap ire'ersibel. Selain doppler arteri dan 'ena sinyal yang tidak
terdengar, pasien ini menunjukkan anestesi dan paralisis, bersama dengan rigor otot dan
bintik. Durasi iskemia sangat penting dalam kasus ini. &ika a,al setelah onset dari
iskemia ( dalam 0 jam !, embolektomy darurat bisa menyelamatkan ekstremitas.
*e'askularisasi dilakukan pada kasus dengan manifestasi lanjut tidak bisa
menyelamatkan ekstremitas tetapi dapat mengakibatkan gagal ginjal karena rabdomiolisis
serta satu ekstrimitas kontraksi non fungsional, bisa menyebabkan amputasi.
+ompartemen sindrom penyerta yang sering dalam strategi reperfusi bedah pada pasien
dengan iskemia berat. Tekanan kompartemen harus diukur kecuali fasciotomi dilakukan
secara profilaksi
Pengajian ortodoks tmembatasi teknik endo'askular untuk kelas I dan II", seperti
dirasakan operasi yang dita,arkan potensi reperfusi yang tepat untuk pasien dengan kelas
II- dan III iskemia. Sebelumnya, /DT dikaitkan dengan ,aktu pengobatan yang
berkepanjangan dengan infus lisis untuk ,aktu yang berpotensi untuk mencapai tingkat
apapun dari rekanalisasi. 1al ini telah menjadi semakin jelas bah,a pilihan inter'ensi
tidak selalu dipotong. +emajuan dalam bidang teknologi seperti regimen accelerated
thrombolytic dan penggunaan trombektomy mekanis, mengakibatkan banyak penurunan
,aktu untuk reperfusi.
$eskipun trmbolisis memerlukan ,aktu yang lebih lama untuk mengembalikan patensi
penuh, harus dipikirkan bah,a peningkatan dalam perfusi tungkai, selama trombolisis,
terjadi sebelum penghilangan thrombus secara komplit. Trombolisis juga memiliki
manfaat tambahan untuk pengembalian aliran arteri secara bertahap, yang dapat
menurunkan cedera reperfusi. Secara keseluruhan, ada ketidakjelasan antara pilihan
teknik, pasien dengan kelas II- dan III iskemia mendapatkan pengobatan endo'askuler
selama di rumah sakit. $emang, meskipun rele'ansi klinis diperdebatkan, terdapat )23
kasus setelah bedah embolektomy, trombus tetap dalam arteri.
"khirnya, pilihan teknik menggabungkan banyak faktor4faktor seperti etiologi dari
iskemia, kehadiran yang mendasari kondisi medis, kemampuan dan ahli lokal dan bahkan
keputusan la5im seperti berapa lama ,aktu yang dibutuhkan untuk menggerakkan sebuah
tim bedah 'ersus sebuah rangkaian angiograpi, di mana beberapa aliran dapat segera
ditetapkan.
+euntungan dari sebuah pendekatan endo'askular relatif terhadap operasi yaitu in'asif
seminimal mungkin, dilakukan dengan pembiusan lokal, dapat menghasilkan resolusi
trombus yang ditingkatkan dalam pembuluh yang lbih kecil, dan itu memungkinkan
untuk endo'ascular berikutnya dan tentunya prosedur bedah.
#okasi akses arteri ditentukan oleh lokasi yang dicurigai oklusi arteri dan setiap bedah
atau endo'ascular inter'ensi yang sebelumnya Sebuah pendekatan arteri femoralis
kontralateral memiliki keuntungan yang berbeda dalam memberikan e'aluasi angiograpi
aorta dan arteri iliac inflow, serta menjadi lebih aman, terutama jika lisis yang
dimasukkan dari ,aktu ke ,aktu. Sebuah pendekatan arteri femoral ipsilateral antegrade
berguna dalam situasi adanya kalsifikasi berat atau tortuositi dari pembuluh iliaka atau
dalam situasi di mana terdapat penyakit tibial distal yang signifikan dan khususnya
occlusions.
Setelah angiografi telah dilakukan, pilihan /DT dengan P$T tergantung pada operator
dan faktor kelembagaan lainnya. Ini adalah praktik kami untuk memanfaatkan /DT dan
memesan bentuk lain dari P$T untuk kasus trombolisis inkomplit. Institusi kami, kami
telah berpengalaman sukses dengan sistem Endo'askuler EkoSonic (Ekos /orporation,
-othell, 6", "merika Serikat 789!. +ateter ini menggabungkan kateter infus dengan
beberapa frekuensi tinggi, rendah4energi energi ultrasonik transduser sepanjang
panjangnya.
Dengan menggunakan energi ultrasound untuk melonggarkan helai fibrin dalam trombus
dan dengan mengekspos lebih luas permukaan trombus terhadap obat, dosis litik yang
diberikan dikurangi sebanyak :834;83 dan durasi infus dipersingkat. Tingkat
keberhasilan <03 dibandingkan dengan 2=.=3 di T.P"S percobaan telah dibuktikan
dengan ini kateter 7;9. Durasi infus adalah juga lebih pendek, 2.<jam dengan 0>.>jam.
",alnya, sebuah guide,ire, dalam kombinasi dengan kateter, unggul di oklusi.
Penempatan Intra4luminal distal kateter dipastikan dengan angiografik. +ateter yang
kemudian ditukar untuk kateter infus ekosonik. +ateter dengan panjang yang sesuai
ditempatkan sehingga sisi lubang merentang sepanjang oklusi. -olus :48 mg Tissue
Plasminogen Activator (tPA! diikuti dengan infus 8,:40.8 mg tP" ? jam. 1eparin
diberikan melalui intra'ena pada >884=88@?jam untuk mempertahankan ,aktu
thromboplastin parsial A28 s. $eskipun spesifisitas fibrin, pengurangan fibrinogen 24)2
3 yang diamati dengan tP". Tingkat fibrinogen dimonitor secara berkala selama infus
trombolitik. &ika tingkat fibrinogen jatuh di ba,ah 084:8 mg ? dl, dosis dari tP"
menurun.
-iasanya, angiografi reloo dilakukan dalam jarak 0jam. Ini dapat ber'ariasi tergantung
tanda4tanda reperfusi, penurunan ekstremitas atau komplikasi hemoragik. Dalam kondisi
memburuknya iskemia atau komplikasi hemoragik, inter'ensi bedah diindikasikan.
Potensi untuk komplikasi hemoragik dengan /DT adalah 23403. Paling serius
komplikasi terapi trombolitik adalah perdarahan intrakranial, yang dapat berakibat fatal.
&ika diduga, litik harus dihentikan dan /T kepala dilakukan. Setelah trombolisis sukses,
angiografi mungkin mengungkapkan lesi yang mendasari, yang diperlakukan dengan
teknik Endo'askuler atau bedah bypass yang sesuai.
Teknik P$T memiliki keuntungan yang berpotensial dalam debulking trombus dengan
cepat, membatasi durasi iskemia dan menyederhanakan pengobatan dengan
memungkinkan untuk pengobatan penyakit yang mendasarinya dalam sesi satu
pengobatan. -iasanya, mengurangi risiko komplikasi litik. /ontoh sederhana teknik ini
adalah Percutaneous Aspiration Thrombectomy (P"T!. P"T adalah teknik yang
menggunakan kateter lumen besar dinding tipis dengan Terapan hisap dari :8 atau 28 cc
jarum suntik untuk menghilangkan embolus atau trombus. Ini adalah teknik sederhana
dan aman dan dapat digunakan sebagai prosedur standalone atau dalam hubungannya
dengan teknik4teknik yang lebih canggih. P$T sistem yang lebih canggih adalah
"ngio&et @ltra trombektomi sistem ($ed*ad inter'ensi, P", @S"!.
Sistem infus perifer trelis (/o'idien, $", @S" 78)9! telah disetujui untuk pengelolaan
DBT tetapi juga memiliki utilitas dalam pembuluh darah arteri. +ateter memiliki dua
occluding balon dengan lubang infus obat diantaranya, bersama dengan kemampuan
dispersi mekanis obat dengan ka,at di dalam segmen pembuluh yang terisolasi. .bat
litik dapat diterapkan secara langsung tanpa efek sistemik dan trombus dan obat yang
diaspirasi. Tingkat keberhasilan <03 tanpa komplikasi hemoragik telah ditunjukkan 7<9.
.perasi mungkin tidak mencerminkan pilihan pertama yang terbaik bagi pasien, tetapi
juga ada pasien4pasien yang mana pendekatan Endo'askuler diinginkan dan tergantung
pada usia trombusC setelah terorganisir, /DT dan P$T kurang efektif. Penyakit emboli
bisa sangat bermasalah. .nset dari iskemia mengancam ekstremitas bisa cepat, dan
operasi yang sangat sederhana dalam banyak kasus, pendekatan Endo'askuler tidak
benar4benar tepat. Selain itu, terjadinya emboli biasanya terdiri dari trombus terorganisasi
dan karena itu mungkin lebih tahan terhadap terapi trombolitik. Selain itu, banyak pasien
tua dengan komorbiditi yang signifikan, yang dapat memunculkan kontraindikasi absolut
terhadap trombolisis berkepanjangan. "khirnya, dengan semua teknik ini ada potensi
embolisasi distal, yang mungkin membahayakan mikrosirkulasi dan memperburuk
iskemia.