STATUS UJIAN DOKTER MUDA BAGIAN/SMF PSIKIATRI FK UNUD/RSUP SANGLAH TANGGAL UJIAN: FEBRUARI 2013 Penguji Pendamping : :

Dokter Muda : I. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan gama Suku " #angsa lamat #aru"Ulangan Tanggal Pemeriksaan II. ANAMNESIS Keluh ! U" # utoanamnesis Au"$ ! #!e%&% Pasien merupakan pasien ulangan di Poliklinik Jiwa *SUP Sanglah% Pasien datang diantar oleh suamin+a ke *SUP Sanglah tanggal 14 Januari '(1) pukul (,%1- .$T % Pasien datang ke *SUP Sanglah untuk kontrol karena o/atn+a ha/is% Pasien juga mengeluh sulit tidur setiap o/atn+a ha/is% Pasien datang diantar oleh suamin+a0 dengan mengenakan /aju /erwarna 1oklat0 mengenakan jaket /erwarna a/u0 1elana pendek0 dan mengenakan sandal jepit% *am/ut pasien pendek hitam terpotong rapi dengan wajah +ang terlihat /ersih% Pasien /erperawakan sedang dengan tinggi /adan sekitar 12- 1m% Kulit pasien /erwarna sawo watang dan tampak /ersih0 /egitu juga dengan kuku pasien +ang : sulit tidur !eteroanamnesis : sulit tidur : SUM : Perempuan : 41 tahun : Tamat SD : Pedagang : Sudah menikah : !indu : #ali " $ndonesia : #r% #atu Kauh &ang #atu : Ulangan : 14 Januari '(1)

terlihat /ersih% Pasien tampak terlihat sedikit gelisah% .alaupun saaat dilakukan wawan1ara udara tidak terasa panas0 pasien tampak /erkeringat 1ukup /an+ak dari wajah hingga kaki% Pasien terlihat sering mengelap keringatn+a dengan tissue +ang ia /awa% Pasien diwawan1ara dalam posisi duduk /erhadapan dengan pemeriksa dan wawan1ara dilakukan dalam #ahasa $ndonesia dan #ahasa #ali% Selama wawan1ara /erlangsung0 pasien /er/i1ara dengan suara +ang 1ukup keras dan selalu menatap ke arah pemeriksa% Pasien dapat men+e/utkan nama0 saat itu /erada di mana0 dan saat itu tanggal /erapa dengan /enar% Pasien juga mengetahui /ahwa dirin+a sedang /erada di *SUP Sanglah% Pemeriksa menan+akan apakah pasien pernah /ersekolah0 pasien menjawa/0 3Sa+a tamat SD%4 Saat ditan+a /erapa 1((560 ,)560 dan 7256 /erturut5turut pasien dapat menjawa/ seluruhn+a dengan /enar% Pasien kemudian diminta untuk mengulangi tiga nama /enda +ang dise/utkan oleh pemeriksa0 +aitu 3/uku0 pulpen0 dan penghapus4 dan pasien pun dapat melakukann+a dengan /aik% Pasien dapat menjawa/ persamaan dan per/edaan /ola tenis dan /uah jeruk% Pasien mengatakan keduan+a sama5sama /ulat0 namun /edan+a /uah jeruk untuk dimakan sedangkan /ola tenis untuk /ermain% Ketika pemeriksa mengatakan 3/erakit5rakit ke hulu0 /erenang5renang ke tepian04 pasien langsung melanjutkan 3/ersakit5sakit dulu0 /aru senang5senang kemudian%4 Ketika ditan+a /agaimana perasaann+a saat ini0 pasien mengatakan /ahwa perasaann+a saat ini sudah le/ih /aik di/andingkan saat pertama kali datang ke *SUP Sanglah% Pasien mengatakan sudah /isa tidur setelah rutin kontrol di *SUP Sanglah dan meminum o/at se1ara teratur% Ketika ditan+a apa pekerjaann+a saat ini0 pasien dapat menjawa/ dengan /enar% Pasien mengatakan dirin+a tidak pernah merokok maupun minum alkohol% Pasien han+a minum kopi di pagi hari se/elum melakukan pekerjaann+a% Ditan+a /agaimana awal mula pasien datang ke *SUP Sanglah0 pasien menjawa/ /ahwa ia di/awa oleh suamin+a karena tidak /isa tidur sejak ' minggu se/elum masuk rumah sakit% Pasien kemudian diminta untuk men1eritakan awal mula terjadin+a keluhan sulit tidur +ang ia rasakan tere/ut% Pasien kemudian /er1erita% 3 #egini dok0 sa+a pertama kali mengalami keluhan sulit tidur terse/ut sekitar tiga tahun +ang lalu% Sa+a sering sulit untuk tidur karena sa+a merasa takut di malam hari%4 Pasien kemudian melanjutkan0 3terkadang selain takut0 sa+a juga merasa jantung sa+a /erde/ar5de/ar dan ada keringat dingin +ang mengu1ur dari kepala sampai ke kaki dok4% Pasien kemudian ditan+a0 3i/u merasa takut terhadap apa84% Pasien kemudian menjawa/ 3tidak tau dok0 sa+a ti/a5ti/a saja merasa takut% Kadang5kadang ketakutan terse/ut sampai mem/uat sa+a sesak na9as sehingga sa+a tidak /isa tidur seharian% #esokn+a sa+a jadi lemas dan susah untuk

konsentrasi0 sehingga sa+a pun tidak /isa /ekerja%4 Ditan+a kapan saja ketakutan ters/ut mun1ul0 pasien menjawa/ 3mun1uln+a setiap hari dok0 waktun+a tidak tentu0 tapi paling sering mun1ul pada malam hari4% Pasien mengatakan /ahwa tiga tahun +ang lalu0 se/elum mengalami keluhan sulit tidur0 pasien pernah dirawat di *umah Sakit Puri *aharja% Saat itu pasien dirawat di *umah Sakit Puri *aharja karena jantungn+a +ang /erde/ar0 dan keluar keringat dingin se1ara ti/a5ti/a% Namun setelah dilakukan e:aluasi oleh dokter di *umah Sakit Puri *aharja0 tidak ditemukan adan+a kelainan pada sistem organ pasien% Pasien mengatakan keadaann+a malah semakin mem/uruk setelah keluar dari rumah sakit% Pasien semakin sering mengalami ketakutan terhadap hal5hal +ang mungkin oleh orang normal adalah hal5hal +ang /iasa saja% Pasien juga sering ketakutan ketika melihat orang dalam jumlah /an+ak /erjalan /eriringan% Sejak saat itulah pasien mengalami keluhan sulit tidur% Pasien men+ampaikan /ahwa kondisin+a /erangsur5angsur mem/aik sejak satu tahun terakhir ini% .alaupun sudah mem/aik pasien tidak /erani menghentikan penggunaan o/at5o/atan karena takut keluhann+a akan tim/ul kem/ali% Pasien mengatakan /ahwa jika dirin+a terkadang melakukan +oga jika ketakutan +ang ia rasakan mun1ul kem/ali% !al terse/ut dikatakan oleh pasien dapat mengurangi keluhan +ang ia rasakan% Pasien mengatakan /ahwa dirin+a tidak pernah melihat sesuatu +ang tidak /isa dilihat oleh orang lain atau mendengar suara5suara +ang tidak /isa didengar oleh orang lain% Pasien mengatakan jika di rumah dahulu ia susah untuk memulai tidur0 namun sejak pasien rutin kontrol ke poli dan teratur meminum o/at0 pasien sekarang mulai tidur sekitar pukul ''%(( .$T sampai pukul (2%(( .$T % Pada pagi harin+a0 pasien memasak untuk sarapan pagi se/elum mem/uka usaha dagangn+a% Perawatan diri dikatakan /aik0 setiap hari pasien makan tiga kali sehari dan mandi minimal dua kali sehari% Pasien merupakan anak ke dua dari enam /ersaudara% Pasien menagatakan /ahwa dikeluargan+a tidak ada +ang memiliki riwa+at keluhan +ang sama seperti +ang dialamin+a% Pasien juga men+ampaikan saat ini ia tidak memiliki pen+akit sistemik lain seperti ken1ing manis0 asma0 pen+akit jantung0 pen+akit ginjal atau hati% Pasien mengatakan saat ini dirin+a tinggal /ersama suamin+a dan tiga orang anakn+a% Suami pasien /ekerja se/agai kuli /angunan% nak pertama pasien adalah laki5laki /erumur ') nak kedua pasien adalah perempuan +ang tahun +ang saat ini sudah /ekerja dan kuliah%

/erumur 14 tahun dan saat ini duduk di /angku kelas 1 SM % nak paling /ungsu pasien

adalah perempuan +ang /erumur sem/ilan tahun +ang saat ini duduk di/angku kelas dua sekolah dasar% He"e'$ ! #!e%&% (%u #& ) %&e!* Suami pasien men1eritakan /ahwa keluhan +ang dialami pasien saat ini /ermula sejak tiga tahun +ang lalu% Saat itu mereka sedang memiliki masalah perekonomian +ang men+e/a/kan mereka harus meminjam uang kepada saudara5saudara mereka% !al terse/ut dikatakan mem/uat pasien menjadi tidak tenang karena pasien merasa /ingung /agaimana 1aran+a mengem/alikan uang pinjaman terse/ut% Keluhan +ang dirasakan pertama kali oleh pasien adalah jantung /erde/ar +ang disertai dengan keringat dingin +ang tim/ul se1ara ti/a5ti/a% Suami pasien mengatakan /ahwa tiga tahun +ang lalu pasien pernah dirawat di *umah Sakit Puri *aharja% Saat itu pasien dirawat di *umah Sakit Puri *aharja karena jantungn+a +ang /erde/ar0 dan keluar keringat dingin se1ara ti/a5ti/a% Namun setelah dilakukan e:aluasi oleh dokter di *umah Sakit Puri *aharja0 tidak ditemukan adan+a kelainan pada diri pasien% Pasien dikatakan terus memikirkan kondisi pen+akitn+a +ang tidak jelas% Mulai saat itulah pasien mulai mengalami ketakutan /erle/ih terhadap sesuatu hal% Pasien juga dikatakan mulai /erpikir /ahwa dirin+a disantet oleh orang lain% Mulai saat itulah pasien mengalami gangguan tidur +ang /erlangsung hampir selama dua minggu% Pasien dikatakan sulit untuk memulai tidur dan terkadang /ahkan ia tidak tidur sama sekali% Suami pasien juga sempat mem/awa pasien /ero/at alternati9 hampir keliling #ali% Namun usaha pengo/atan alternati9 ini tidak mem/uahkan hasil +ang diharapkan% *asa takut +ang dialami pasien dikatakan semakin sering tim/ul% *asa takut terse/ut disertai dengan keluarn+a keringat diseluruh tu/uh dan paling /an+ak ditelapak tangan0 serta pasien juga mengeluhkan jantung +ang /erde/ar le/ih ken1ang dan le/ih 1epat% Kondisi5kondisi ini dikatakan mem/uat pasien merasa lemas dan kesulitan untuk menjalankan kegitan sehari5hari% Kondisi seperti ini dirasakan hampir dua minggu le/ih% Suami pasien juga mengatakan /ahwa pasien sempat merasa pesimis /ahwa dirin+a akan sem/uh dan ia juga takut malah akan menjadi /e/an keluarga% Melihat kondisi terse/ut salah satu saudara pasien menganjurkan untuk /ero/at ke/agian psikiatri% khirn+a suami pasien memutuskan untuk mem/awa pasien datang ke poli psikiatri *SUP Sanglah% Pasien dikatakan merupakan pri/adi +ang sedikit tertutup% Jika ada masalah0 pasien dikatakan jarang mendiskusikann+a dengan suamin+a% Pasien juga dikatakan jarang /ersosialisasi dengan tetanggan+a% Pasien dikatakan han+a mau datang ke suatu upa1ara

adat +ang diadakan di Pura atau #anjar di sekitar tempat tinggal pasien jika ditemani oleh suamin+a% Pasien dikatakan rutin minum o/at +ang di/erikan dokter selama rawat jalan dirumah% Saat ini dikatakan /ahwa keluhan seperti keluar keringat dingin saat takut0 dan jantung /erde/ar ken1ang sudah jarang dialami oleh pasien% Pasien dikatakan /e/erapa kali masih merasakan ketakutan dan jantung /erde/ar jika terjadi sesuatu +ang mengkhawatirkan seperti anak +ang pulang terlam/at dari sekolah% Tapi keluhan +ang tim/ul tidak separah dulu% III.PEMERIKSAAN FISIK A. S" "u% I!"e'! Status Present: Tekanan darah : 1'("7( mm!g Nadi *espirasi Suhu aksila Status >eneral : Kepala Mata T!T Thorak : Normo1ephali : nemia ?5"5@0 ikterus ?5"5@0 re9lek pupil ?A"A@ isokor : Kesan tenang : Simetris =or /domen Ckstremitas B. S" "u% Neu'$l$+& 5 >=S 5 Tenaga 5 Tonus : C4D-M2 : ----:N N N N ----: S1 S' tunggal regular0 murmur ?5@ Pulmo : :esikuler A"A0 rhonki 5"50 wheeBing 5"5 : Distensi ?5@0 /ising usus ?A@ normal0 deku/itus ?5@ !epar: tidak tera/a0 lien: tidak tera/a : Cdema ?5@0 hangat ?A@ pada keempat ekstremitas : ,2 ;"menit : '( ;"menit : )206<=

5 Tro9ik 5 *e9lek 9isiologis 5 *e9lek patologis

:N N N N :A A A A : 5 5 5 5

I,. PEMERIKSAAN STATUS PSIKIATRI a% Deskripsi Umum 1% Kesan 9isik keseluruhan : penampilan wajar0 roman muka sesuai umur0 tampak terlihat sedikit 1emas '% Perilaku dan akti:itas motorik : agak gelisah )% Sikap terhadap pemeriksa : kooperati90 kontak :er/al dan :isual 1ukup /% Sensorium dan Kognisi 1% Kesadaran '% Erientasi )% Da+a ingat : jernih : /aik ?waktu0 tempat0 orang@ : segera : /aik jangka pendek : /aik jangka panjang : /aik 4% #i1ara -% #erhitung 6% $ntelegensia 7% #erpikir a/strak 1% Mood dan 9ek 1% Mood '% 9ek d% Proses pikir 1% #entuk pikir : logis realis '% rus pikir : koheren : preokupasi masalah keuangan : tidak ada : tidak ada )% $si pikir !alusinasi $lusi : 1emas : appropriate : jelas : /aik : kesan sesuai dengan tingkat pendidikan : /aik

2% Konsentrasi dan perhatian : /aik

4% >angguan Persepsi

-% Dorongan $nstingtual $nsomnia ?9ase earl+@ : ada !ipo/ulia *aptus : tidak ada : tidak ada

2% Tilikan : 2 ?Kesadaran emosional dari perasaan dalam diri pasien dan orang F orang penting dalam diri pasien di mana dapat mengu/ah perilaku pasien@ 6% Psikomotor : sedikit meningkat saat pemeriksaan ,. RESUME Pasien perempuan /erumur 41 tahun0 sudah menikah0 /eragama !indu0 suku #ali0 datang ke Poliklinik Psikiatri pada tanggal 14 Januari '(1) dengan keluhan sulit tidur0 dan kontrol o/at ha/is% Pasien mengalami keluhan susah tidur sejak tiga tahun +ang lalu% Saat itu pasien merasakan suatu ketakutan +ang /erle/ih akan hal +ang tidak jelas% Saat itu pasien juga mengeluh sering /erkeringat dingin dan terkadang hingga sesak na9as% Pasien dapat menjawa/ pertan+aan hitung5hitungan dengan /enar dan dapat menjawa/ per/edaan /ola tenis dan /uah jeruk% Pasien juga dapat mengulangi tiga nama /enda +ang dise/utkan pemeriksa% !u/ungan pasien dengan dengan keluarga dikatakan 1ukup /aik% Pasien merupakan orang +ang sedikit tertutup dan jarang /ersosialisasi dengan keluarga ataupun dengan warga di lingkungan sekitar tempat tinggaln+a% Saat ini pasien merasa dirin+a sudah le/ih /aik di/anding se/elumn+a% Dari pemeriksaan 9isik didapatkan status interna dan neurologi dalam /atas normal% Dari status psikiatri didapatkan kesan umum dengan penampilan wajar0 roman muka sesuai umur0 raut muka tampak sedikit 1emas0 dan kontak :er/al maupun :isual 1ukup . Selama wawan1ara /erlangsung pasien /ersikap kooperati9% Kesadaran jernih% Sensorium dan kogniti9 1ukup /aik0 konsentrasi dan perhatian /aik% Proses pikir terdiri dari /entuk pikir logis realis0 arus pikir koheren0 isi pikir tidak ditemukan adan+a ide /unuh diri% Mood"a9ek didapatkan euthimik"appropriate% Persepsi tidak ditemukan adan+a halusinasi dan ilusi% $nsomnia ada ?early type@0 hipo/ulia tidak ada0 raptus tidak ada0 dan psikomotor tenang saat pemeriksaan% ,I. DIAGNOSIS BANDING 1% >angguan =emas Men+eluruh ?G41%1@ '% Cpisode Depresi9 Dengan >ejala Somatik ?G)'%11@

,II. DIAGNOSIS MULTIA-IAL ;is $ : >angguan =emas Men+eluruh ?G41%1@ ;is $$ : =iri kepri/adian 1emas ;is $$$ : tidak ada ?none@ ;is $D : tidak ada ?none@ ;is D : > G 6(521 ,III. USULAN TERAPI 5 Gluo;etine '( mg 1 ; 1 ta/ p%o% ?pagi@ 5 lpraBolam (0- mg 1 ; 1 ta/ p%o% ?malam@ 5 Psikoterapi suporti9 5 Psikoedukasi keluarga I-. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Tes Psikometri 5 Tes warteg 5 House man tree test 5 Tes mengarang 5 !amilton *ating S1ale Gor n;iet+5'(() 5 #e1k Depression $n:entor+ -. PROGNOSIS 1% Diagnosis '% Enset )% Perjalanan pen+akit 4% Gaktor genetik -% Pendidikan 2% Status pernikahan 6% Perhatian keluarga 7% Stressor ,% Hingkungan sosial ekonomi 1(% Pekerjaan 11% Kepri/adian premor/id 1'% *espon terhadap terapi : >angguan =emas Men+eluruh ?G41%1@ ?/uruk@ : Dewasa ?/aik@ : Kronis ?/uruk@ : Tidak ada ?/aik@ : Tamat SD ?/uruk@ : Sudah menikah ?/aik@ : da ?/aik@ : Jelas ?/aik@ : Kurang ?/uruk@ : da ?/aik@ : =iri kepri/adian 1emas ?/uruk@ : #aik ?/aik@

1)% Pen+akit organik 14% kti:itas 1-% Tilikan

: Tidak ada ?/aik@ : Terganggu ?/uruk@ : 2 ?/aik@

Dari kriteria terse/ut0 prognosis pasien ini adalah dubius ad bonam ?mengarah ke /aik@ -I. ANALISIS PSIKODINAMIKA 1% >enetik Tidak ada anggota keluarga +ang memilki keluhan +ang serupa dengan pasien% '% Pola asuh Pasien merupakan anak kedua dari enam /ersaudara% Dikatakan orang tua pasien mendidik pasien dengan normal seperti saudaran+a +ang lainn+a tetapi terkadang pasien sering diperlakukan tidak adil dalam hal hak F hak pasien se/agai anak dimana pasien jarang di/elikan sesuatu +ang diingini pasien tetapi adik5adikn+a di/elikan apa +ang mereka ingini sehingga hal ini tidak adil menurut pasien% )% Stressor psikososial Pasien tidak memiliki masalah di mas+arakat tetapi pasien jarang untuk /erinteraksi dengan lingkungan sekitar tempat tinggaln+a0 terutama jika suamin+a tidak menemanin+a% 4% =iri kepri/adian premor/id Pasien memiliki kepri/adian 1emas sehingga ia takut untuk /ersosialisai dengan warga di sekitar tempat tinggaln+a% -% Mekanisme pem/elaan diri Mekanisme pem/elaan diri +ang digunakan oleh pasien adalah su/limasi ?sublimation@ karena 1enderung meluapkan emosin+a terhadap suatu hal +ang psoiti9% -II. PERJALANAN ALAMIAH PEN.AKIT #ulan Januari Tahun '(1( : pasien mengalami ketakutan +ang /erle/ih dan dirawat di *S Puri *aharja #ulan Ge/ruari Tahun '(1( : pasien mengalami keluhan sulit tidur dan memeriksakan diri ke Poli Psikiatri *SUP Sanglah

-III. SILSILAH KELUARGA

1 1

12

13

6 0

1 0

14

1 5

1 6

Keterangan: I laki5laki

perempuan

pasien

meninggal dunia

1 ' )04 2

I a+ah pasien I i/u pasien I mertua pasien I pasien

-06070,01( I saudara kandung pasien 1'01) 11 1401-012 I adik ipar pasien I suami pasien I anak pasien