Anda di halaman 1dari 14

Sari Pustaka

Limfadenitis Tuberkulosis
Oleh:
Rahmi 070100027
Geby Anthony 07010007
!u"i #hairunnisa 07010071
$e%ry &u'raha 07010027
(en Pau )in 070100127
Ririn (ahyuni 0701001*+
,l-i .asanah 0701000+0
Ri/ka Ariani 0701000+0
Paul Al1in #homan 0701001*2
Andy (illiam 0701000
#harisma P2 Adhyatma 07010003
4enny .armoko 070100007
)arintan A2 Sitio 07010015*
6itri Alya 0701001+
7-an 82 Pasaribu 07010057
Pembimbin': dr2 9esmonia T2 9amanik
1
9,PART,),& 7L): P,&;A#7T PAR:
R:)A. SA#7T .A$7 A9A) )AL7#
!A#:LTAS #,9O#T,RA&
:&76,RS7TAS S:)AT,RA :TARA
),9A&
2011
2
BAB I
PENDAHULUAN
Tuberkulosis (TB) adalah suatu penyakit infeksi kronik yang disebabkan oleh
Mycobacterium Tuberculosis. Tuberkulosis (TB) merupakan salah satu penyakit infeksi
terbanyak di dunia. World Health Organization (WHO) menyatakan bahwa sekitar 1, miliar
manusia (sepertiga penduduk dunia) telah terinfeksi kuman TB. !etiap detik ada satu orang
yang terinfeksi TB di dunia ini.
1

"i #ndonesia TB merupakan masalah utama kesehatan masyarakat. $umlah penderita TB
di #ndonesia merupakan ke%& terbanyak di dunia setelah #ndia dan 'ina dengan (umlah sekitar
1)* dari total (umlah penderita TB di dunia. "iperkirakan setiap tahun ada sekitar +&.)))
kasus baru dengan kematian sekitar 1)).))) orang. #nsiden kasus TB Basil Tahan ,sam
(BT,) positif sekitar 11) per 1)).))) penduduk. -un.ulnya pandemi Human
Immunodeficiency Virus (H#/)0Acquired Immunedeficiency Syndrome (,#"!) di dunia
menambah permasalahan TB. 1oinfeksi TB dengan H#/ akan meningkatkan resiko ke(adian
TB se.ara signifikan.
2
"alam penyebarannya tuber.ulosis dapat dibagi men(adi 2 bagian, diantaranya adalah TB
paru dan TB diluar paru. 3imfadenitis TB atau TB kelen(ar getah bening termasuk salah satu
penyakit di luar paru (TB%ekstraparu) 4enyakit ini disebabkan oleh -. tuber.ulosis.
&
!ekitar 5& persen dari semua limfadenopati perifer di negara berkembang disebabkan
oleh karena TB, manifestasi ini (uga tidak hanya terlihat di negara berkembang, di negara
ma(u (uga sering terdapat manifestasi ini. ,ngka ke(adian di ,merika !erikat, sekitar 2)
persen menimbulkan TB luar paru, dan sekitar &) persen dari kasus%kasus ini hadir dengan
limfadenitis. 4re6alensi limfadenitis tuberkulosis pada anak%anak sampai 15 tahun di
pedesaan #ndia adalah sekitar 5,5 kasus per 1))).
&
"iagnosa limfadenitis TB mudah ditegakkan apabila gambaran%gambaran khas tersebut di
atas ditemukan pada sediaan aspirasi. Tetapi apabila gambaran ini tidak di(umpai, sulit
membedakan antara limfadenitis akut supuratif atau limfadenitis TB supuratif, dalam studi
diagnostik menemukan adanya gambaran lain dari limfadenitis TB, yaitu adanya ber.ak%
ber.ak gelap (dark secks) pada latar belakang material nekrotik granular eosinofilik dari
3
aspirat limfadenopati. "an ternyata apabila sediaan ini dikultur dengan teknik 1udoh,
ternyata 7&* kasus memberikan kultur positif.
5,+
4
BAB II
PEMBAHASAN
2.1. "efinisi
3imfadenitis adalah peradangan pada kelen(ar getah bening yang ter(adi akibat
ter(adinya infeksi dari suatu bagian tubuh maka ter(adi pula peradangan pada kelen(ar getah
bening regioner dari lesi primer. 3imfadenitis TB atau TB kelen(ar getah bening termasuk
salah satu penyakit TB di luar paru (Tb%e8traparu). 4enyakit ini disebabkan oleh -.
tuberkulosis, kemudian dilaporkan ditemukan berbagai spesies -. ,tipik.
9,:
2.2. ;tiologi
7
3imfadenitis TB disebabkan oleh -.tuber.ulosis .omple8, yaitu -.tuber.ulosis (pada
manusia), -.bo6is (pada sapi), -.afri.anum, -..anetti dan -..aprae. !e.ara mikrobiologi,
-.tuber.ulosis merupakan basil tahan asam yang dapat dilihat dengan pewarnaan !iehl"
#eelsen atau $inyoun"%abbett. 4ada pewarnaan tahan asam akan terlihat kuman berwarna
merah berbentuk batang halus berukuran & 8 ),+<m.
-.tuber.ulosis dapat tumbuh dengan energi yang diperoleh dari oksidasi senyawa
karbon yang sederhana. 'O
2
dapat merangsang pertumbuhan. -.tuber.ulosis merupakan
mikroba ke.il seperti batang yang tahan terhadap desinfektan lemah dan bertahan hidup pada
kondisi yang kering hingga berminggu%minggu, tetapi hanya dapat tumbuh di dalam
organisme hospes. 1uman akan mati pada suhu 9)
)
' selama 1+%2) menit, 4ada suhu &)
)
atau
5)
)
%5+
)
' sukar tumbuh atau bahkan tidak dapat tumbuh. 4engurangan oksigen dapat
menurunkan metabolisme kuman.
"aya tahan kuman -.tuber.ulosis lebih besar dibandingkan dengan kuman lainnya
karena sifat hidrofobik pada permukaan selnya. 1uman ini tahan terhadap asam, alkali dan
=at warna malakit. 4ada sputum yang melekat pada debu dapat tahan hidup selama 7%1) hari.
-.tuber.ulosis dapat dibunuh dengan pasteurisasi.
2.&. ;pidemiologi
5
Tuberkulosis ekstraparu telah memberikan kontribusi yang besar dalam ke(adian TB terutama
pada pasien yang menderita imunodefisiensi akibat H#/ (5+%:)*) dibandingkan yang tidak
menderita H#/ ,#"! (1+*)
,12
. 3imfadenitis TB merupakan TB ekstraparu paling sering.
-enurut (enis kelamin, perempuan lebih sering terkena dibandingkan laki%laki dengan
perbandingan 97>&1. -enurut ras, ,sia lebih sering terkena dibandingkan ,frika. 4ada pasien
limfadenitis TB terdapat pasien yang telah diimunisasi B'? sebanyak &:*.

4ada penelitian
infeksi -y.oba.terium bo6is merupakan penyebab tersering dari TB ekstraparu terutama
limfadenitis TB. 1onsumsi susu mentah memiliki peran penting dalam infeksi bakteri ini.
12
-aka dari itu, limfadenitis TB ini lebih sering mengenai anak%anak. -enurut penelitian pada
anak%anak yang menderita limfadenitis TB, umur rata%rata anak tersebut adalah ,7 tahun
dengan anak perempuan (91,&*) lebih banyak dari anak laki%laki (&7,:*).
1)
-enurut penelitian dari 1112 anak%anak, :,7* anak menderita limfadenitis TB. 4enyakit ini
didapati pada semua usia tapi lebih sering pada anak usia 1) dan 17 tahun (&,1*). 4ada anak
dengan rontgen dada yang normal didapati memiliki limfadenitis TB sebanyak 21,7*. "an
pada pasien ini didapati tes tuberkulin positif sebanyak 7:,&* dan memiliki riwayat keluarga
menderita TB sebanyak 72,:*.
11
2.5. 4atogenesis
1&
@ntuk pasien%pasien tanpa infeksi H#/, ter(adinya 3imfadenopati Tuberkulosis perifer yang
terisolasi (.ontoh, pada bagian .er6i.al) kemungkinan besar disebabkan oleh reakti6asi dari
penyakit pada bagian tersebut melalui (alur hematogen ketika pasien terinfeksi Tuberkulosis
4rimer. ,kan tetapi beberapa ahli berpendapat bahwa limfadenitis tuberkulosis pada bagian
.er6i.al mungkin disebabkan oleh infeksi pada tonsil, adenoid, dan .in.in waldeyerAs dimana
hal ini akan menyebabkan terlibatnya nodal .er6i.al.
4ada pasien yang terinfeksi H#/ dengan limfadenitis tuberkulosis, lebih banyak terdapat
bukti bahwa infeksi mereka lebih menyeluruh seperti sering timbul demam yang tiba%tiba,
gambaran foto thoraks yang abnormal dan (umlah my.oba.terium yang lebih banyak.
Beakti6asi dari infeksi yang laten lebih sering ter(adi pada pasien yang terinfeksi H#/.
rute yang men(adi kemungkinan tempat masuknya mikobakterium tuberkulosa ke kelen(ar
limfe >
1. Beaktifasi dari TB paru atau pelebaran hilus (paling sering).
2. 1eterlibatan .er6i.al melalui infeksi laring
6
&. $alur hematogen
2.+. ?e(ala 1linis
15
-anifestasi klinis tergantung pada lokasi limfadenopati dan status imun dari pasien.
-anifestasi klinis (uga ber6ariasi pada berbagai etnik dan geografi dari populasi. 3ebih dari
sepertiga pasien akan melaporkan adanya riwayat TB sebelumnya atau riwayat keluarga
menderita TB.
-anifestasi tersering yaitu limfadenopati nontender kronik pada pasien dewasa muda tanpa
ge(ala sistemik. -assa tersebut dapat berkembang sampai lebih dari 12 bulan sebelum diagnosis.
"ari pemeriksaan fisik ditemukan massa yang terpisah%pisah atau Cmatted nodesD yang terfiksasi
ke (aringan sekitarnya, kadang disertai dengan indurasi kulit di bawahnya. 1adang%kadang ,
draining sinus, fluktuasi, atau eritema nodosum di(umpai pada lokasi tersebut.
-Limfadenopati Servikal
Eodus limfe ser6ikal biasanya terlibat pada limfadenitis TB dengan 9&%::* dari kasus.
-assa unilateral biasanya sering mun.ul di bagian anterior atau posterior triangular ser6ikalis,
tetapi nodus limfe submandibular dan suprakla6ikular (uga terlibat. 3esi bilateral (arang
di(umpai, mungkin ter(adi kurang dari 1)* kasus . -eskipun, kebnanyakan pasien mempunyai
manifestasi di satu lokasi, nodus%nodus yang lain di lokasi tersebut dapat terlibat (uga.
-Nodus-nodus lain yan terli!at
-eskipun regio ser6ilkalis sering terkena, lokasi lain (uga sering dilaporkan. Tuberkulosis
pada nodus limfe aksilaris, inguinalis, mesentrik, mediastinal, dan intramammaris telah
dilaporkan. Tuberkulosis limfadenopati mediastinal dapat disertai dengan disfagia, perforasi
esofagus, paralisis pita suara akibat terlibatnya ner.us laringeal rekurens, dan oklusi arteri
pulmonalis yang mirip dengan ge(ala emboli paru.
#solated TB #utroabdominal lymphhadenopathy sering mengenai nodus limfe di regio
periportal, diikuti dengan nodus limfe perpankreas dan mesentri.. Eodus limfe hepar yang
terkena menyebabkan (aundis, trombosis 6ena portal, dan hipertensi portal. 1ompresi ektrinsik
pada arteri renalis akibat limfadenopati tuberkulosis abdominal menyebabkan hipertensi
reno6askular.
1oinfeksi H#/ dapat mempengaruhi manifestasui klinis limfadenitis TB. 4asien dengan
,#"! dan pada dera(at yang lebih ringan, pasien yang hanya terinfeksi H#/, .enderung
memiliki manifestasi TB diseminata dengan keterlibatan lebih dari satu lokasi nouds limfe.
?e(ala sistemik seperti demam, berkeringat, dan penurunan berat badan sering ditemukan.
1ebanyakan pasien dengan keterlibatan nodus mediastinal dan hilar akan terkena TB paru dan
7
menyebabkan dispnea dan takipnea. 4asien H#/ dengan limfadenitis TB bisa terkena infeksi
oportunistik lainnya pada saat yang bersamaan.
&ones dan 'ambell mengklasifikasikan lymh nodes tuber.ulosis ke dalam beberapa
stadium>
a( !tadium 1> pembesaran, tegas, mobile, nodus yang terpisah yang menun(ukkan
hyperplasia reaktif non%spesifik
b( !tadium 2> rubbery nodes yang berukuran besar yang terfiksasi ke (aringan sekitarnya
c( !tadium &> perlunakan sentral akibat pembentukan abses
d( !tadium 5> formasi abses collar"stud
e( !tadium +> formasi traktus sinus
-anifestasi yang (arang ditemukan pada pasien dengan keterlibatan mediastinal lymh node
yaitu disfagia, fistula oesofagomediastinal, dan fistula trakeo%esofageal.
2.9. 4enatalaksanaan
4enatalaksanaan limfadenitis TB se.ara umum dibagi men(adi dua bagian, farmakologis
dan non farmakologis. Terapi non farmakologis adalah dengan pembedahan, sedangkan terapi
farmakologis memiliki prinsip dan regimen obatnya yang sama dengan tuberkulosis paru.
4embedahan tidaklah merupakan suatu pilihan terapi yang utama, karena pembedahan tidak
memberikan keuntungan tambahan dibandingkan terapi farmakologis biasa.
1+,17,1
Eamun
pembedahan dapat dipertimbangkan seperti prosedur dibawah ini>
Biopsy eksisional> 3imfadenitis yang disebabkan oleh atypi.al my.oba.teria bisa
mengubah nilai kosmetik dengan bedah eksisi.
,spirasi
#nsisi dan drainase
4erhimpunan "okter 4aru #ndonesia (4"4#) mengklasifikasikan limfadenitis TB ke
dalam TB di luar paru dengan paduan obat 2BHF;01)BH. )ritish Thoracic Society *esearch
'ommittee and 'ombell (BT!B'') merekomendasikan pengobatan selama bulan dalam
regimen 2BH;0:BH.
19
,da 2 (dua) kategori Obat ,nti Tuberkulosa (O,T)>
1:
1. O,T @tama (first%line ,ntituber.ulosis "rugs), yang dibagi men(adi dua (dua) (enis
berdasarkan sifatnya yaitu>
8
a. Bakterisidal, termasuk dalam golongan ini adalah #EH, rifampisin, pira=inamid dan
streptomisin.
b. Bakteriostatik, yaitu etambutol.
1elima obat tersebut di atas termasuk O,T utama
2. O,T sekunder (se.ond ,ntituber.ulosis "rugs), terdiri dari 4ara%aminosali.yli.,.id
(4,!), ethionamid, sikloserin, kanamisin dan kapreomisin. O,T sekunderini selain kurang
efektif (uga lebih toksik, sehingga kurang dipakai lagi.
!esuai dengan sifat kuman TB, untuk memperoleh efektifitas pengobatan, maka prinsip%%
prinsip yang dipakai adalah>
1:
-enghindari penggunaan monoterapi. Obat ,nti Tuberkulosis (O,T) diberikan dalam
bentuk kombinasi dari beberapa (enis obat, dalam (umlah .ukup dan dosis tepat sesuai
dengan kategori pengobatan. Hal ini untuk men.egah timbulnya kekebalan terhadap
O,T.
@ntuk men(amin kepatuhan penderita dalam menelan obat, pengobatan dilakukan
dengan pengawasan langsung ("OT G +irectly Obser,ed Treatment) oleh seorang
4engawas -enelan Obat (4-O).
4engobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lan(utan.
"a#ap Intensif
4ada tahap intensif (awal) penderita mendapat obat setiap hari dan perlu
diawasi se.ara langsung untuk men.egah ter(adinya kekebalan obat.
Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan se.ara tepat, biasanya
penderita menular men(adi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu.
!ebagian besar penderita TB BT, positif men(adi BT, negatif (kon6ersi)
dalam 2 bulan.
"a#ap Lan$utan
4ada tahap lan(utan penderita mendapat (enis obat lebih sedikit, namun dalam
(angka waktu yang lebih lama
9
Tahap lan(utan penting untuk membunuh kuman ersister -dormant. sehingga
men.egah ter(adinya kekambuhan
Begimen pengobatan yang digunakan adalah>
1:
1ategori 1 (2HBF;05H&B&%
Tahap intensif terdiri dari HBF; diberikan setiap hari selama 2 bulan. 1emudian diteruskan
dengan tahap lan(utan yang terdiri dari HB diberikan tiga kali dalam seminggu selama 5
bulan.
Obat ini diberikan untuk>
4enderita baru TB 4aru BT, 4ositif.
4enderita baru TB 4aru BT, negatif BHntgen 4ositif yang Csakit beratD
4enderita TB ;kstra 4aru berat
kategori & (2HBF05H&B&).Obat ini diberikan untuk>
4enderita baru BT, negatif dan rHntgen positif sakit ringan,
4enderita TB ekstra paru ringan.
Tahap intensif terdiri dari HBF diberikan setiap hari selama 2 bulan (2HBF), diteruskan
dengan tahap lan(utan terdiri dari HB selama 5 bulan diberikan & kali seminggu.
&ateori '
Tahap
4engobatan
3amanya
4engobatan
"osis per hari0kali
Tablet
#sonia=id
I &)) mg
1aplet
Bifampi.in
I 5+) mg
Tablet
4ira=inamid
I +)) mg
Tablet
;tambutol
I 2+) mg
Tahap intensif (dosis
harian)
2 bulan 1 1 & &
Tahap lan(utan (dosis
&8 seminggu)
5 bulan 2 1 %%%%% %%%%%
&ateori (
Tahap
4engobatan
3ama
4engobatan
Tablet #sonia=id
I &)) mg
Tablet
Bifampi.in
I5+) mg
Tablet
4ire=inamid I
+)) mg
Tahap intensif
(dosis harian)
2 bulan 1 1 &
10
Tahap lan(utan
(dosis &8
seminggu)
5 bulan 2 1 %%%%%%%
BAB III
PENU"UP
3imfadenitis ter(adi akibat ter(adinya infeksi dari suatu bagian tubuh maka ter(adi pula
peradangan pada kelen(ar getah bening regioner dari lesi primer. 3imfadenitis TB disebabkan
oleh -.tuber.ulosis .omple8, yaitu -.tuber.ulosis (pada manusia), -.bo6is (pada sapi),
11
-.afri.anum, -..anetti dan -..aprae. Tuberkulosis ekstraparu telah memberikan kontribusi
yang besar dalam ke(adian TB terutama pada pasien yang menderita imunodefisiensi akibat
H#/ (5+%:)*) dibandingkan yang tidak menderita H#/ ,#"! (1+*). !ering mengenai cer,ical
lymh nodes, diikuti dengan mediastinal/ a0illary/ mesenteric/ heatic ortal/ eriheatic/ dan
inguinal lymh nodes( Berbentuk massa multiple atau single unilateral yang tumbuh lambat dalam
beberapa minggu sampai bulan, terutama di region ser6ikal posterior. 'er,ical nodes di region
submandibular terutama mengenai anak%anak. 4asien biasa datang dengan demam yang tidak terlalu
tinggi, penurunan berat badan, fatigue, dan beberapa dengan keringat malam. Batuk tidak menon(ol
pada limfadenitis tuber.ulosis.4enatalaksanaan limfadenitis TB se.ara umum dibagi men(adi dua
bagian, farmakologis dan non farmakologis.
DA)"A* PUS"A&A
1. 4harma.euti.al 'are untuk 4enyakit Tuber.ulosis, 2))+. "irektorat Bina Jarmasi
1omunitas dan 1linik "irektorat $endral Bina 1efarmasian dan ,lat 1esehatan
"epartemen 1esehatan B#.
12
2. ,min F., Bahar ,.2))9.)uku A1ar Ilmu 2enyakit +alam3Tuberkulosis 2aru. ;d. 5.
$akarta > "epartemen #lmu 4enyakit "alam Jakultas 1edokteran @ni6ersitas
#ndonesia.
&. Sharma/ S(/ $(/ Mohan/ A(/ 4556/ 70traulmonary Tuberculosis( "epartment of
-edi.ine, ,ll #ndia #nstitute of -edi.al !.ien.es, Eew "elhi K "epartment of
;mergen.y -edi.ine, !ri /enkateswara #nstitute of -edi.al !.ien.es, Tirupati, #ndia.
#ndian $ -ed Bes 12)> &19%&+&
5. Her.hline, T., ;., 2)11. Tuber.ulosis. ,6ailable from>
http>00emedi.ine.meds.ape..om0arti.le02&)7)2%o6er6iew(8 accessed in 9: August
4599;(
+. Eardell, ;., ,., 2))7. Tuber.ulosis. ,6ailable from>
http>00www.mer.kmanuals..om0home0au0se.1:0.h1)0.h1)a.html. La..essed in 17
,ugust 2)11.
9. !pelman, "., 2)). Tuber.ulous 3ymphadenitis. www.@ptodate..om
:. 'le6enbergh, 4., et.al., 2)1). 3ymph Eode Tuber.ulosis in 4atients from Begions with
/arying Burdens of Tuber.ulosis and Human #mmunodefi.ien.y /irus (H#/)
#nfe.tion. Original ,rti.le 4resse -ed. 2)1)M & > e22&%e2&).
7. @t(i, B., dan Harun, H., 15. 1uman Tahan ,sam. +alam3 !taf 4enga(ar Jakultas
1edokteran @ni6ersitas #ndonesia, ed.Buku ,(ar Mikrobiologi $edokteran. $akarta >
Binarupa ,ksara, 11%12.
. Beyn, Jord /on, ;li=abeth Talbot, "r. $ J Jontanilla, "r. $ 4arsonnet. Tuberculous
<ymhadenitis and the role of M(bo,is( ,6ailable from >
http>00newenglandtb.pbworks..om0f0TBN#ntensi6eNTuber.ulousN3ymphadenitisNand
N-Nbo6isN,rtiNBarnes.pdf (,..essed !eptember 5
th
2)11)
1). !harma, !angeeta, dkk. 2)). 'linical 2rofile And Treatment Outcome Of
Tuberculous <ymhadenitis In 'hildren =sing +ots Strategy( ,6ailable from >
http>00medind.ni..in0ibr0t1)0i10ibrt1)i1p5.pdf (,..essed !eptember 5
th
2)11)
11. 4uiu, #leana, dkk. 2))7. +iagnosis Of Tuberculosis <ymhadenitis In 'hildren.
,meri.an ,.ademy of 4ediatri.s. ,6ailable from >
http>00pediatri.s.aappubli.ations.org0.ontent01210!upplementO20!1&).2.full.pdfNhtml
(,..essed !eptember 5
th
2)11)
12. Leesse+ Menistu+ dkk, -.'', 1nowledge of .er6i.al tuber.ulosis lymphadenitis
and its treatment in pastoral .ommunities of the ,far region, ;thiopia. ,6ailable
from > http>00www.biomed.entral..om015:1%25+701101+: (,..essed !eptember 5
th
2)11)
1&. !pelman ". 2))7. Tuber.ulous 3ymphadenitis. @pTo"ate $ournal
15. ,6ailable from> http>00www.(api.org0augustO2))0arti.leO)9.pdf
13
1+. Eanda B4, 4adhi E', "andapat -'. 2eriheral <ymh #ode Tuberculosis > A
'omarison of Various Methods of Management( #nd. $. Tub 179M &&> 2)%
25.http>00openmed.ni..in0220 (,..essed &1 ,gustus 2)11).
19. 4"4#. Tuberkulosis P 4edoman "iagnosis dan 4enatalaksanaan di #ndonesia 2))9.
#ndah Offset 'itra ?rafika, 2))9.
1:. ,min F K Bahar ,. 4engobatan Tuberkulosis -utakhir. #n> !udoyo, et al. )uku A1ar
Ilmu 2enyakit +alam/ 7disi IV/ &ilid II. 4usat 4enerbitan "epartemen #4" J1 @#,
2))9M 1)):%1)1).
17. ?upta 4.B. +ifficulties in Managing <ymh #ode Tuberculosis. 3ung #ndia 2))5M 21>
+)%+&. http>00www.lungindia..om0temp03ung#ndia215+)%7&5+O2&1+5.pdf
(,..essed &1 ,gustus 2)11).
1. !haikh @ K Blumberg ";. <ymhadenitis Treatment ? Management. -eds.ape,
2)1). http>00emedi.ine.meds.ape..om0arti.le09)7+7%treatmentQa1127 (,..essed &1
,gustus 2)11).
14