PEMERIKSAAN PERUBATAN BAGI PENGENDALI MAKANAN

NAMA

:.....................................

NO. KAD PENGENALAN : ..........................................................................................................................

JANTINA

LELAKI

PEREMPUAN

ALAMAT

: .......................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................

JAWAB SOALAN-SOALAN BERIKUT DENGAN JUJUR

Adakah anda mengalami tanda-tanda atau penyakit berikut:

YA

TIDAK

1. Discaj mata atau jangkitan mata yang berpanjangan.

2. Discaj hidung atau resdung yang berpanjangan
3. Batuk yang berpanjangan
4. Jangkitan pada kulit tangan yang berpanjangan
5. Jangkitan pada kuku tangan yang berpanjangan
6. Jaundis atan kekuningan pada mata atau kulit
7. Pernah mengidap Demam Kepialu/tifoid

8. Pernah mengidap Hepatitis A

TANDATANGAN PENGENDALI MAKANAN

Tarikh

:..

PEMERIKSAAN DOKTOR
BIASA
1. PEMERHATIAN LUARAN
2. MATA
3. HIDUNG
4. SINUS
5. TEKAK
6. PARU-PARU
6. KULIT TANGAN
7. KUKU

TIDAK BIASA

KOMEN

8. PEMERIKSAAN LAIN-LAIN SISTEM YANG RELEVAN (JIKA PERLU)

...
...
...............
9. UJIAN MAKMAL YANG RELEVAN (JIKA PERLU)
KEPUTUSAN:..........

KESIMPULAN:
a) Pengendali makanan ini adalah sihat dan telah menerima suntikan anti-tifoid

TARIKH SUNTIKAN
DIBERI

VAKSIN

DOS

NO. BATCH

TARIKH SUNTIKAN
AKAN DATANG

b) Pengendali makanan ini tidak lulus pemeriksaan perubatan atas alasan berikut:
.
...............
.
....

Tandatangan Doktor Yang Memeriksa:

(Nama:DR......)

Cop Kelinik:

Tarikh :