Laporan Kasus Kecil

Observasi Febris
Marlene Abigail
11.2012.167
Identitas Pasien
Nama Lengkap : An. DS Jenis kelamin : Laki-laki
TTL: Kudus, 12 Desember 2013 Suku Bangsa : Jawa
Usia : 12 th 8 bl 22 h Agama : Kristen
Pendidikan : SMP Alamat : Wonorojo Karanganyar
RT 08 RW 02, Demak Hubungan dengan orang tua: anak
kandung
Identitas Orang Tua
Ayah : Tn. SB Ibu : Ny.S
Usia : 40 tahun Usia : 38 tahun
Pendidikan : SMU Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Karyawan Pekerjaan : Karyawan
Anamnesis
Diambil dari Alloanamnesa (kakak) dan autoanamnesa
Keluhan utama Panas
Keluhan
tambahan
Nyeri kepala, nyeri sendi dan otot, mual,
muntah, nyeri perut, sulit BAB.
RPS
1 hari
SMRS

Demam, mendadak tinggi, naik turun
(tidak sampai suhu normal), sepanjang
hari. Turun sedikit dengan parasetamol
tapi naik kembali. Saat panas os
menggigil, kesadaran tidak terganggu.
Demam disertai nyeri pada sendi dan
otot serta nyeri kepala.
Nyeri perut dirasakan di seluruh bagian
perut dan tidak terlokalisasi, perut terasa
penuh, tidak berhubungan dengan
perubahan posisi, tidak berkurang
dengan buang angin.

RPS
1 hari
SMRS

Muntah 2 kali, isi cairan berwarna
putih, kira-kira sebanyak 1 gelas
aqua, terasa sangat mual.
Belum BAB sejak satu hari smrs.
Mimisan dan gusi berdarah
disangkal.
Tidak didapatkan keluhan BAK.
Batuk dan pilek disangkal.
Terasa sangat lemas dan tidak nafsu
makan.

RPS
3 hari
Di RS

Masih demam, nyeri kepala, nyeri perut,
dan nyeri pada sendi terutama sendi
lutut.
Sudah tidak muntah tetapi merasa mual.
Sudah BAB, 1 kali sehari, konsistensi keras
dan berwarna coklat tua.
Muncul bintik-bintik merah pada tangan
dan kaki os.
Sesak nafas disangkal.

RPS
Tidak memiliki kebiasaan jajan di luar, tetapi
membeli makanan di kantin sekolah.
Tidak ada yang memiliki keluhan yang sama seperti
os di dalam keluarga.
Didapatkan penderita DBD di lingkungan rumah,
tetapi tidak ada penderita demam chikungunya.
RPD
Pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya karena
kejang demam dan DBD.
Tidak memiliki riwayat flek paru, riwayat alergi, atau
penyakit bawaan.
Riwayat Keluarga
Kakak os pernah dirawat karena tipes.
Tidak ada anggota keluarga yang menderita flek
paru atau batuk lama.

Riwayat Sosial Personal
Sosial ekonomi cukup, ayah ibu bekerja sebagai
karyawan, kakak sudah kuliah.
Tinggal di perumahan padat dan banyak nyamuk.
Penderita DBD di lingkungan (+), demam
chikungunya (-)
Punya kebiasaan jajan di kantin sekolah.
Os aktif dan mandiri.
Riwayat Kelahiran
Kehamilan
o Perawatan antenatal : bidan
o Penyakit kehamilan : tidak ada
Kelahiran
o Tempat kelahiran : rumah bersalin
o Penolong persalinan : bidan
o Cara persalinan : per vaginam
o Masa gestasi : 9 bulan
Riwayat Kelahiran
Keadaan bayi
oLangsung menangis : positif
oBerat badan lahir : 2800 gram
oPanjang badan lahir : 49 cm
oLingkar kepala : tidak diketahui
oPucat/biru/kuning/kejang : negatif
oKelainan bawaan : tidak ada
Riwayat Tumbuh Kembang
Saat ini os berusia 12 tahun dan duduk di bangku
SMP I. Os tidak pernah tertinggal kelas, dan os dapat
berprestasi dengan baik di sekolahnya. Os tidak
memiliki kesulitan belajar maupun bersosialisasi
dengan sekitarnya. Os tampak aktif dan mandiri.
Riwayat Imunisasi
0 1 2 3 4 9
Hepatitis B + -
+ + +
-
DPT - - -
Polio - + + + + -
BCG - + - - - -
Campak - - - - - +
Riwayat Nutrisi
Susu: ASI, setiap kali OS terlihat ingin minum,
diberikan hingga usia 1 tahun.
Makanan padat: Dimulai usia 6 bulan.
Makanan sekarang : Setiap hari Os makan nasi dengan
lauk pauk dan sayuran yang cukup bervariasi.
Frekuensi makan 3-4 kali sehari sebanyak 1 piring.
Nafsu makan os baik. Os tidak memiliki kebiasaan
jajan di pinggir jalan, tetapi sering membeli makanan
di kantin sekolah.
Silsilah Keluarga
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : lemas
Tanda-tanda vital :
T : 40
o
C
RR : 20 x/menit
HR : 106 x/menit, isi dan tegangan cukup
Tekanan darah 120/80
Uji Rumple Leed: 30 petekie/ inch
2
(positif)
Pemeriksaan Fisik
Antropometri
Tinggi badan : 154 cm
Berat badan : 48 kg
Lingkar dada : 75 cm
Lingkar lengan atas : 25 cm

IMT = BB/TB
2
= 48/1,54
2
= 20,2 kg/m
2


Status gizi : baik
Pemeriksaan Fisik
Kepala: normocephali, rambut hitam terdistribusi normal.
Mata: konjuntiva anemis -/- , sklera ikterik -/- , pupil isokor,
refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung
+/+.
Telinga : normotia, serumen (-), membran timpani utuh,
refleks cahaya (+). Pembesaran KGB pre auricular dan retro
auricular. (-)
Tenggorokan: T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis.
Hidung: sekret (-).
Mulut: bentuk normal, bibir lembab. Sianosis (-), lidah putih
di tengah, tidak hiperemis maupun tremor.
Leher: KGB tidak teraba membesar
Pemeriksaan Fisik
Thorax
Inspeksi: gerakan dada simetris, tipe pernafasan abdominal-
torakal, ictus cordis tidak terlihat, retraksi sela iga (-),
ruam (-), petekie (-).
Palpasi: sela iga normal, gerakan simetris, ictus cordis teraba
pada sela iga ke V, fokal fremitus simetris.
Perkusi:
Paru: bunyi paru sonor
Jantung: batas jantung dalam batas normal.
Auskultasi:
Paru: suara nafas vesikuler, ronki , wheezing
Jantung: BJ I dan BJ II reguler murni, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Fisik
Abdomen:
Inspeksi: datar, supel, ruam (-), petekie (-).
Palpasi: turgor kulit baik, nyeri tekan (+) di regio
hipokondrium kanan dan kiri, epigastrium, dan umbilkal.
Hati: Teraba 1 jari di bawah arcus costae, tepi
tumpul, konsistensi kenyal, permukaan rata, nyeri
tekan (+).
Limpa : tidak teraba
Perkusi: timpani di seluruh lapang abdomen
Auskultasi : BU (+) normal
Pemeriksaan Fisik
Extremitas (lengan & tungkai) : Akral hangat, nadi kuat, tidak
lembab dan dingin, CRT < 2 detik, petekie (+).
Tonus : normotonus
Sendi : dapat digerakan dengan normal
+ +
+ +
5 5
5 5
- -
- -
+ +
+ +
Akral hangat
Motorik
Edema
Sensorik
Pemeriksaan Penunjang
26 Agustus 2014, 10:43
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Eosinofil 0,0 % 1 5
Basofil 0,3 % 0 1
Neutrofil 71,6 % 50 70
Limfosit 11,1 % 25 50
Monosit 17,0 % 1 6
Luc 0 % 0 4
MCV 76,8 fl 80 100
MCH 27,0 pg 26 34
MCHC 35,1 % 32 36
Eritrosit 4,82 juta 4,4 5.9
RDW 13,6 % 11.5 14.5
PDW 13,0 fl 10 18
MPV 10,9 mikro m
3
6.8 10
LED 8/18 mm/jam 0-10
Pemeriksaan Penunjang
26 Agustus 2014, 10:48
Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
Widal Widal
Salmonella Typhi O Positif 1/160 Salmonella Typhi O
Salmonella Typhi H Positif 1/320 Salmonella Typhi H
Salmonella Paratyphi A O Negatif Salmonella Paratyphi A O
Salmonella Paratyphi B O Negatif Salmonella Paratyphi B O
Salmonella Paratyphi C O Positif 1/80 Salmonella Paratyphi C O
Salmonella Paratyphi A H Negatif Salmonella Paratyphi A H
Salmonella Paratyphi B H Positif 1/320 Salmonella Paratyphi B H
Salmonella Paratyphi C H Negatif Salmonella Paratyphi C H
Dengue Dengue
IgG Negatif IgG
IgM Negatif IgM
Diagnosis Banding
1. Observasi febris suspek demam berdarah dengue
2. Observasi febris suspek demam tifoid
3. Observasi febris suspek demam chikungunya
Diagnosis Kerja
Observasi febris suspek demam berdarah dengue
Pemeriksaan Anjuran
1. Ulang cell dynn setiap pagi
2. Limfosit plasma biru
Rencana Pengelolaan
NON MEDIKA MENTOSA
1. Tirah baring.
2. Monitor tanda vital setiap 6 jam.
3. Monitor tanda klinis setiap hari: tanda syok, palpasi hati,
diuresis, tanda perdarahan.
4. Monitor kadar hematokrit dan trombosit setiap hari.
5. Makanan tinggi karbohidrat dan protein, rendah serat,
tidak asam dan pedas.
6. Cairan berupa elektrolit per oral, jus buah, sirup, susu,
selain air putih.

Rencana Pengelolaan
MEDIKA MENTOSA
1. Infus KaEN 3A
Kebutuhan cairan/hari= (10x100) + (10x50) +
(28x20) = 1000 + 500 + 560 = 2060 ml/hari
Menggunakan makro set 20 tetes/ml
Jumlah tetes per menit =
2060/24 x 20/60 = ~ 25 tetes/menit
1. Parsasetamol tablet 3 x 500 mg
2. Sucralfat sirup 2 x 10 ml
Edukasi
1. Mengusahakan asupan makan dan minum yang
banyak.
2. Menghindari makanan yang berbumbu tajam,
asam, dan pedas.
3. Pengenalan dini tanda kegawatan serperti: nyeri
perut hebat, buang air besar hitam, atau terdapat
perdarahan kulit serta mukosa seperti mimisan,
perdarahan gusi, apalagi bila disertai berkeringat
dan kulit dingin, penurunan kesadaran.
Prognosis
1. Ad vitam : dubia
2. Ad fungsionam : dubia
3. Ad sanationam : dubia
Terima Kasih