CHOLELITIASIS

Definisi
Kolelitiasis (kalkuli/kalkulus, batu empedu)
merupakan suatu keadaan dimana terdapatnya batu
empedu di dalam kandung empedu (vesika fellea) dari
unsur-unsur padat yang membentuk cairan empedu yang
memiliki ukuran,bentuk dan komposisi yang bervariasi.

Manifestasi klinis
Rasa Nyeri Dan Kolik Bilier.
Mekanisme mual dan muntah
Obstruksi saluran empedu

Alir balik cairan empedu ke hepar (bilirubin, garam
empedu, kolesterol)

Proses peradangan disekitar hepatobiliar

Pengeluaran enzim-enzim SGOT dan SGPT

Peningkatan SGOT dan SGPT

Bersifat iritatif di saluran cerna

Merangsang nervus vagal (N.X Vagus)

Menekan rangsangan sistem saraf parasimpatis

Penurunan peristaltik sistem

Akumulasi gas usus
pencernaan (usus dan lambung) di sistem pencernaan

Makanan tertahan di lambung

Rasa penuh dengan gas

Peningkatan rasa mual Kembung

Pengaktifan pusat muntah (medula oblongata)

Pengaktifan saraf kranialis ke wajah, kerongkongan,
serta neuron-neuron motorik spinalis
ke otot-otot abdomen dan diafragma

Muntah
Ikterus.
Ikterus dapat dijumpai di antara penderita
penyakit kandung empedu dengan presentase yang kecil
dan biasanya terjadi pada obstruksi duktus koledokus.
Perubahan Warna Urine dan Feses.
Ekskresi pigmen empedu oleh ginjal akan
membuat urin berwarna sangat gelap. Feses yang tidak
lagi diwarnai oleh pigmen empedu akan tampak kelabu, dan
biasanya pekat yang disebut clay-coloured.
Defisiensi Vitamin.
Obstruksi aliran empedu juga mengganggu
absorbsi vitamin A, D, E dan K yang larut lemak.

Pemeriksaan Sinar-X Abdomen.
Pemeriksaaan sinar-X abdomen dapat dilakukan
jika terdapat kecurigaan akan penyakit kandung empedu
dan untuk menyingkirkan penyebab gejala yang lain.
Namun demikian, hanya 15% hingga 20% batu empedu
yang mengalami cukup kalsifikasi untuk dapat tampak
melalui pemeriksaan sinar-X.

Ultrasonografi.
Pemeriksaan USG telah menggantikan
kolesistografi oral sebagai prosedur diagnostic pilihan
karena pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan cepat
serta akurat, dan dapat digunakan pada penderita
disfungsi hati dan ikterus. Disamping itu,
pemeriksaan USG tidak membuat pasien terpajan radiasi
ionisasi. Prosedur ini akan memberikan hasil yang paling
akurat jika pasien sudah berpuasa pada malam harinya
sehingga kandung empedunya berada dalam keadaan
distensi. Penggunaan ultrasound berdasarkan pada
gelombang suara yang dipantulkan kembali. Pemeriksaan
USG dapat mendeteksi kalkuli dalam kandung empedu atau
duktus koledokus yang mengalami dilatasi. Dilaporkan
bahwa USG mendeteksi batu empedu dengan akurasi 95%.

Pemeriksaan Radionuklida atau Koleskintografi.
Koleskintografi telah berhasil dalam membantu
menegakkan diagnosis kolelisistitis. Dalam prosedur ini,
preparat radioaktif disuntikkan melalui intravena.
Preparat ini kemudian diambil oleh hepatosit dan dengan
cepat diekskresikan dalam system bilier. Selanjutnya
dilakukan pemindaian saluran empedu untuk mendapatkan
gambar kandung empedu dan percabangan bilier.
Pemeriksaan ini lebih mahal daripada USG, memerlukan
waktu yang lebih lama untuk mengerjakannya, membuat
pasien terpajan sinar radiasi, dan tidak dapat mendeteksi
batu empedu. Penggunaannya terbatas pada kasus-kasus
yang dengan pemeriksaan USG, diagnosisnya masih belum
dapat disimpulkan.

Kolesistografi.
Meskipun sudah digantikan dengan USG sebagai
pemeriksaan pilihan, kolesistografi masih digunakan jika
alat USG tidak tersedia atau bila hasil USG meragukan.
Kolangiografi oral dapat dilakukan untuk mendeteksi batu
empedu dan mengkaji kemampuan kandung empedu untuk
melakukan pengisian, memekatkan isinya, berkontraksi
serta mengosongkan isinya. Media kontras yang
mengandung iodium yang diekskresikan oleh hati dan
dipekatkan dalam kandung empedu diberikan kepada
pasien. Kandung empedu yang normal akan terisi oleh
bahan radiopaque ini. Jika terdapat batu empedu,
bayangannya akan tampak pada foto rontgen.

Kolangiopankreatografi retrograde endoskopik (ERCP;
Endoscopic Retrograd Cholangiopancreatography).
Pemeriksaan ERCP atau kolangiopankreatografi
retrograde endoskopik memungkinkan visualisasi struktur
secara langsung yang hanya dapat dilihat pada saat
melakukan laparotomi. Pemeriksaan ini meliputi insersi
endoskop serat-optik yang fleksibel ke dalam esophagus
hingga mencapai duodenum pars desendens. Sebuah kanula
dimasukkan ke dalam duktus koledokus serta duktus
pankreatikus, kemudian bahan kontras disuntikkan ke
dalam duktus tersebut untuk memungkinkan visualisasi
serta evaluasi percabangan bilier. ERCP juga
memungkinkan visualisasi langsung struktur ini dan
memudahkan akses ke dalam duktus koledokus bagian
distal untuk mengambil batu empedu.

Kolangiografi Transhepatik Perkutan.
Pemeriksaan kolangiografi ini meliputi
penyuntikan bahan kontras langsung ke dalam percabangan
bilier. Karena konsentrasi bahan kontras yang disuntikkan
itu terlalu besar, maka semua komponen dalam system
bilier tersebut, yang mencakup duktus hepatikus dalam
hati, keseluruhan panjang duktus koledokus, duktus
sistikus dan kandung empedu, dapat dilihat garis
bentuknya dengan jelas.

Penatalaksanaan Bedah
Penanganan bedah pada penyakit kandung
empedu dan batu empedu dilaksanakan untuk mengurangi
gejala yang sudah berlangsung lama, untuk menghilangkan
penyebab kolik bilier dan untuk mengatasi kolesistitis
akut. Pembedahan dapat efektif jika gejala yang
dirasakan pasien sudah mereda atau bisa dikerjakan
sebagai suatu prosedur darurat bilamana kondisi psien
mengharuskannya.
Tindakan operatif meliputi :
* Sfingerotomy endosokopik
* PTBD (perkutaneus transhepatik bilirian drainage)
* Pemasangan T Tube saluran empedu koledoskop
* Laparatomi kolesistektomi pemasangan T Tube
Penatalaksanaan pra operatif :
1. Pemeriksaan sinar X pada kandung empedu
2. Foto thoraks
3. Ektrokardiogram
4. Pemeriksaan faal hati
5. Vitamin K (diberikan bila kadar protrombin pasien
rendah)
6. Terapi komponen darah
7. Penuhi kebutuhan nutrisi, pemberian larutan glukosa
scara intravena bersama suplemen hidrolisat protein
mungkin diperlikan untuk membantu kesembuhan luka dan
mencegah kerusakan hati

FISTULA PERIANAL
DEFINITION
Fistula perianal adalah saluran abnormal yang dibatasi
oleh jaringan granulasi, yang menghubungkan satu ruang
(dari lapisan epitel anus atau rektum) ke ruang lain,
biasanya menuju ke epidermis kulit di dekat anus, tapi
bisa juga ke organ lainnya seperti kemaluan.
MANIFESTASI KLINIS
tergantung pada kekhususan defek. Pus atau feces dapat
bocor secara konstan dari lubang kutaneus. Gejala ini
mungkin pasase flatus atau feces dari vagina atau
kandung kemih, tergantung pada saluran fistula. Bisanya
fistula mengeluarkan nanah atau feces, berdarah,
ekskoriasi, eritema pada kulit, indurasi, fluktuasi dan
terdapat eksternal opening. Gejala lain yang menyertai
berupa diare, nyeri perut, kehilangan berat badan dan
perubahan kebiasaan defekasi. Fistula yang tidak teratasi
dapat menyebabkan infeksi sistemik disertai dengan
gejala yang berhubungan.
PHYSICAL EXAMINATION AND SUPPORTING
Pada pemeriksaan fisik di daerah anus (dengan
pemeriksaan digital/rectal toucher) ditemukan satu atau
lebih eksternal opening fistula atau teraba adanya fistula
di bawah permukaan kulit. Eksternal opening fistula
tampak sebagai bisul (bila abses belum pecah) atau
tampak sebagai saluran yang dikelilingi oleh jaringan
granulasi. Internal opening fistula dapat dirasakan
sebagai daerah indurasi/ nodul di dinding anus setinggi
garis dentata. Terlepas dari jumlah eksternal opening,
terdapat hampir selalu hanya satu internal opening.
Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk membantu
mengidentifikasi jenis dan anatomi/saluran fistel. Sebab
hal ini saat penting bagi penderita, karena menyangkut
cacat fungsional yang mungkin terjadi oleh karena
pemilihan prosedur operasi. Pemeriksaan tersebut antara
lain CT Scan, fistulografi, USG endoanal, MRI,
Rektosigmoidoskopi/Kolonoskopi dan Foto Rontgen
Thorax.
CT Scan berguna dalam mengidentifikasi abses anorektal
yang dalam, tapi jarang digunakan dalam evaluasi sebelum
operasi fistula in ano. Gambaran CT Scan yang relatif
sedikit mencitrakan resolusi jaringan lunak, M. levator ani
dan otot-otot sfingter tidak bisa mengidentifikasi
kelainan pada bagian aksial.
Fistulografi tidak membantu dalam mendefinisikan
hubungan antara saluran fistel ke struktur anatomi
normal oleh karena adanya jaringan granulasi dan materi
fistel yang bernanah dapat menciptakan citra yang palsu.
USG endoanal memberikan gambaran yang sangat baik
dari daerah anus dan sangat akurat untuk
mengidentifikasi cairan fistulous dan saluran. Namun,
jarang bisa mengidentifikasi bukaan internal.
Magnetic Resonance Imaging (MRI) memiliki resolusi
yang baik dalam mengidentifikasi internal opening dan
saluran fistel. Pemeriksaan MRI sangat berguna dalam
membantu mengevaluasi fistula yang kompleks dan
berulang. Walaupun tampak lebih unggul namun
penggunaan USG endoanal lebih murah dan dapat
digunakan diruang operasi saat operasi.
Sigmoidoskopi atau Kolonoskopi dilakukan pada evaluasi
awal untuk membantu menyingkirkan adanya penyakit yang
terkait proses dalam rektum.
Foto Rontgen Thorax dilakukan untuk mengevaluasi
adanya penyakit lain (TBC) sebagai penyebab terjadinya
fistula.
THERAPY
Pembedahan selalu dianjurkan karena beberapa fistula
sembuh secara spontan. Fistulotomi adalah prosedur yang
dianjurkan. Fistulotomi merupakan tindakan bedah untuk
mengobati anal fistula dengan cara membuka saluran yang
menghubungkan anal kanal dan kulit kemudian mengalirkan
pus keluar. Sebelumnya, usus bawah dievakuasi secara
seksama dengan enema yang diprogramkan. Selama
pembedahan, saluran sinus diidentifikasi dengan
memasang alat ke dalamnya atau dengan menginjeksi
saluran dengan larutan biru metilen. Fistula didiseksi ke
luar atau dibiarkan terbuka, dan insisi lubang rektalnya
mengarah keluar. Luka diberi tampon dengan kasa.