LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Cisyana
NIM : 406138051
Fakultas : Kedokteran Umum
Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter
Bidang Pendidikan : Ilmu Penyakit Dalam
Periode Kepaniteraan Klinik : 7 Juli 2014 13 September 2014
Judul Kasus : Acute Miocard Infark (AMI)
Diajukan : Agustus 2014
Pembimbing : dr. Syaifun Niam, Sp.PD

TELAH DIPERIKSA DAN DISAHKAN TANGGAL:


Mengetahui,

Ketua SMF Ilmu Penyakit Dalam Pembimbing,
BLU RSUD Kota Semarang,



Dr. Pujo Hendriyanto, Sp. PD Dr. Syaifun Niam,Sp.PD

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMARANG
Nama Mahasiswa : Cisyana
NIM : 406138051
Dokter Pembimbing : dr. Syaifun Niam, Sp.PD
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. Nasirun Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 49 th 4 bln 1 hr Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta Pendidikan : SMA
Alamat : Pedurungan Tgl masuk RS : 7 Agustus 2014

A. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis, tanggal 9 Agustus 2014 pukul 08.00 WIB di ruang HCU-6
dengan didukung catatan medis.

Keluhan Utama : Nyeri dada

Keluhan Tambahan : Keringat dingin

Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke Institut Gawat darurat RSUD Kota Semarang pada tanggal 7 agustus
2014 pukul 19.46 dengan keluhan nyeri dada substernal seperti ditusuk-tusuk timbul
mendadak dan tidak dipengaruhi oleh aktifitas, berlangsung >20 menit kadang menjalar ke
dada sebelah kanan dan kiri hingga ke perut kanan atas, selain itu pasien juga mengeluh
lemas dan timbul keringat dingin sepanjang hari sejak 3 hari SMRS. Nyeri dada ini timbul
sudah 3 hari, pasien mengeluh sulit tidur dan tidak bisa beraktifitas seperti seperti biasanya.
Ketika tidur pasien sering terbangun karena nyeri dada yang timbul mendadak dan keluar
keringat dingin di seluruh tubuh sehingga membasahi semua pakaian pasien.
Sebelumnya pasien sempat datang ke RS Panti Wilasa Citarum pada hari yang sama
pukul 19.00 dan sudah diberikan terapi berupa: Infus RL 20 tpm, Aspilet 1x160 mg, CPG
1x75 mg, simvastatin 1x20 mg, Aprazolam 1x0,25 mg, Laxadin 1xCII, Captopril 1x12,5 mg.
BAK lancar, warna kuning jernih, dengan jumlah normal. BAB normal, konsistensi
lunak, warna kuning, tidak ada lender, dan tidak ada darah. Pasien sedikit makan dan minum
dibandingkan biasanya.

Riwayat penyakit dahulu
Penyakit jantung disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat diabetes mellitus disangkal

Riwayat penyakit keluarga
HT (-)
DM (-)
Alergi (-)
Penyakit jantung (-)

Penyakit Dahulu
( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih
( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit Prostat
( - ) Batuk Rejan ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir
( - ) Campak ( - ) Skrofula ( - ) Diabetes melitus
( - ) Influenza ( - ) Sifilis ( - ) Asma
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Khorea ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh Darah
( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan Otak
(- ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis
( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis ( - ) Neurosis
( - ) Tuberkulosis ( - ) Batu Empedu ( - ) Alergi debu

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( + ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Ruam merah ( - ) Petechiae ( - ) Luka

Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala ( - ) Pusing berputar
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus

Mata
( - ) Nyeri ( - ) Radang ( - ) Anemis
( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan ( - ) Oedem Palpebra
( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Tinitus
( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran

Hidung
( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Pilek
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Epistaksis

Mulut
( - ) Bibir kering ( - ) Lidah kotor ( - ) Selaput
( - ) Gusi sariawan ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatitis

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher



Dada (Jantung/Paru)
( + ) Nyeri dada ( - ) Sesak nafas ( - ) Ortopnoe
( + ) Berdebar ( - ) Batuk darah ( - ) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)
( - ) Rasa kembung ( - ) Wasir ( - ) Muntah darah
( - ) Mual ( - ) Mencret ( - ) Tinja berwarna dempul
( - ) Muntah ( - ) Tinja darah ( + ) Tinja berwarna hitam
( - ) Sukar menelan ( - ) Nyeri perut ( - ) Benjolan

Saluran Kemih / Alat kelamin
( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah ( - ) Stranguria
( - ) Kolik ( - ) Poliuria ( - ) Oliguria
( - ) Polakisuria ( - ) Anuria ( - ) Hematuria
( - ) Retensi urin ( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes
( - ) Penyakit Prostat ( - ) Ngompol (tidak disadari)

Saraf dan Otot
( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat ( - ) Parestesi
( - ) Ataksia ( - ) Otot lemah ( - ) Hipo / hiper esthesi
( - ) Kejang ( - ) Pingsan ( - ) Afasia
( - ) Kedutan (Tick) ( - ) Amnesia ( - ) Pusing (vertigo)
( - ) Lain-lain ( - ) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas atas dan bawah
( - ) Oedem ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri otot
( - ) Sianosis (-) Akral dingin

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 65 kg
Tekanan Darah : 133/73 mmHg
Nadi : 96 x/menit
Suhu : 35,5C
Pernafasaan : 40 x/menit
Keadaan gizi : Dengan resiko obesitas (IMT = 23,87)
Kesadaran : Compos mentis
Sianosis : -
Oedema umum : -
Cara berjalan : Normal
Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai dengan usia

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : wajar
Alam Perasaan : wajar
Proses Pikir : wajar

Kulit
Warna : sawo matang Effloresensi : tidak ada
Jaringan Parut : tidak ada Pigmentasi : tidak ada
Pertumb. Rambut : tidak merata Lembab/Kering : lembab
Suhu Raba : dingin Pembuluh darah : normal
Keringat : hipersekresi Turgor : baik
Anemis/Ikterus : - / - Lapisan Lemak : distribusi merata
Oedem : tidak ada Lain-lain : tidak ada

Kelenjar Getah Bening
Submandibula : tidak teraba membesar Supraklavikula: tidak teraba membesar
Leher : tidak teraba membesar Axilla : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah : baik Simetris muka : simetris
Rambut : hitam, merata Pembuluh darah temporal : teraba

Mata
Exophthalamus : tidak ada Enopthalamus : tidak ada
Kelopak : oedem (-)/(-) Lensa : jernih
Konjungtiva : anemis (-)/(-) Visus : tidak dinilai
Sklera : ikterik (-)/(-) Gerakan Mata : normal
Lap penglihatan : normal Tek bola mata : tidak diperiksa

Telinga
Tuli : -/- Selaput pendengaran : utuh
Serumen : -/- Penyumbatan : tidak ada
Cairan : -/- Pendarahan : tidak ada

Mulut
Bibir : normal Tonsil : T1 T1 tenang
Langit-langit : normal Bau pernapasan : tidak ada
Gigi geligi : normal Trismus : tidak ada
Faring : normal Selaput lendir : tidak ada
Lidah : berselaput putih

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 + 2 cm H
2
O (normal)
Kelenjar Tiroid : tidak tampak membesar.
Kelenjar Limfe kanan : tidak tempak membesar

Dada
Bentuk : datar, tidak cekung
Pembuluh darah : normal, spider nevi (-)

Paru Paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi Kiri - Tidak ada benjolan
- Stem fremitus sama kuat
- Tidak ada benjolan
- Stem fremitus sama kuat
Kanan - Tidak ada benjolan
-Stem fremitus sama kuat
- Tidak ada benjolan
-Stem fremitus sama kuat
Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kiri - Suara dasar vesikuler
- Wheezing (+), Ronki (-)
- suara dasar vesikuler
- Wheezing (+), Ronki (-)
Kanan - Suara dasar vesikuler
- Wheezing (+), Ronki (-)
- Suara dasar vesikuler
- Wheezing (+), Ronki (-)

Jantung
Inspeksi : Tak tampak pulsasi iktus cordis
Palpasi : Teraba iktus cordis pada ICS V di linea midklavikula sinistra diameter 1,5 -2
cm kuat angkat
Perkusi :
Batas kanan : ICS VI linea sternalis kanan.
Batas kiri : ICS VI 1 cm sebelah lateral linea midklavikula sinistra
Batas atas : ICS III linea parasternal sinistra
Auskultasi :
Bunyi jantung I-II Irreguler, Gallop (-), Murmur (+)
Iktus kordis terdengar di ICS VI MCL sinistra


Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : teraba pulsasi Arteri Karotis : teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : teraba pulsasi Arteri Radialis : teraba pulsasi
Arteri Femoralis : teraba pulsasi Arteri Poplitea : teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak ada bekas lesi, tidak ada bekas operasi, simetris, dilatasi vena (-)
Palpasi : Dinding perut : supel, nyeri tekan epigastrium (-)
Hati : tidak teraba pembesaran
Limpa : tidak teraba pembesaran
Ginjal : ballotement ( - ), nyeri ketok costovertebral ( - )
Perkusi : timpani, shifting dullness (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Refleks dinding perut: baik

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot Tonus : baik baik
Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Gerakan: baik baik
Kekuatan: baik baik
Oedem : tidak ada tidak ada
Lain-lain: tidak ada tidak ada
Petechie tidak ada tidak ada

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka : tidak ada tidak ada
Varises: tidak ada tidak ada
Otot Tonus : baik baik
Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : baik baik
Gerakan: baik baik
Kekuatan: kuat kuat
Oedem: tidak ada tidak ada
Lain-lain: tidak ada tidak ada
Petechie tidak ada tidak ada



C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. LABORATORIUM
Hasil pemeriksaan tanggal 6 Agustus 2014 (21:55)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Paket Darah Rutin:
Hemoglobin

14.7 g/dl

13.2-17.3
Leukosit 17.1 3.8 - 10.6 /uL
Trombosit 335 150 - 400 10
3
/uL
Hematokrit 42.3 40-52%
Eritrosit 5.3 4.40-5.90 /uL
DIFF COUNT:
Eosinofil

0

2-4 %
Basofil 0 0-1 %
Netrofil segmen 84 50-70 %
Limfosit 16 25-40 %
Monosit 0 2-8 %
LED
Golongan darah B
Kimia Klinik:
Ureum

46.8

<32 mg/dl
Creatinin 1.29 0.62-1.10 mg/dl
Uric acid 7.9 <6.8 mg/dl
Cholesterol total 248 <245 mg/dl
Trigliserida 287 70.0-140.0 mg/dl
Kalium 4.37 3.5-5.0 mmol/L
Natrium 142.7 135.0-147.0 mmol/L
HDL/LDL Kolesterol:
HDL cholesterol

40.0

28.0-63.0 mg/dl
LDL cholesterol 150.6 <130 mg/dl

Hasil Laboratorium tanggal 7 Agustus 2014 (07.17)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
PTTK:
PTTK Test

55.7

27-42 detik
PTTK Control 35.3 27.5-39.5 detik
CK-MB 56.0 <24
Troponin-T
<0.03
0.03-0.09
0.1-2
>2
Positif 0.29
Negatif (resiko rendah)
Negatif (resiko sedang)
Positif (resiko tinggi)
Kerusakan Miokard besar
telah terdeteksi


Hasil Laboratorium tanggal 8 Agustus 2014 (10.09)
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
HEMATOLOGI:
Hemoglobin

13.9

14.0-18.0 g/dl
Hematokrit 41.10 42-52 %
Leukosit 18.0 4.8-10.0 /uL
Trombosit 288 150-400 /uL
KIMIA KLINIK:
CK-MB

105

0-24 U/L

Hasil Laboratorium tanggal 11 Agustus 2014 (08.40)
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
KIMIA KLINIK:
CK-MB

35

0-24 U/L

2. Elektrokardiografi:

Irama : Sinus
Heart Rate : 93 x/menit, reguler
Axis : Normal
Gelombang P : 0,08
PR interval : 0,20
QRS kompleks : 0,08, LVH
ST Segmen : ST-Elevasi inferior (Lead II-III, AVF)
Gelombang T : 0,12
Kesan : Acute Miocard Infark (AMI) inferior
Left ventricular Hypertrophy (LVH)

D. RESUME
Pasien datang ke Institut Gawat darurat RSUD Kota Semarang pada tanggal 7
agustus 2014 pukul 19.46 dengan keluhan nyeri dada substernal seperti ditusuk-tusuk timbul
mendadak dan tidak dipengaruhi oleh aktifitas berlangsung >20 menit kadang menjalar ke
dada kanan dan kiri hingga ke perut kiri atas, selain itu pasien juga mengeluh lemas dan
timbul keringat dingin sepanjang hari sejak 3 hari SMRS. Nyeri dada ini timbul sudah 3 hari,
pasien mengeluh sulit tidur dan tidak bisa beraktifitas seperti seperti biasanya. Ketika tidur
pasien sering terbangun karena nyeri dada yang timbul mendadak dan keluar keringat dingin
di seluruh tubuh sehingga membasahi semua pakaian pasien.

Pemeriksaan Fisik :
Tekanan Darah : 133/73 mmHg
Nadi : 96 x/menit
Suhu : 35,5C
Pernafasaan : 40 x/menit
Keadaan gizi : Dengan resiko obesitas (IMT=23,87)
Jantung :
Bunyi jantung I & II Irregullar, Murmur (+), Gallop (-)
Iktus kordis teraba 1 cm di lateral MCL sinistra (diameter 1-1,5 cm) dengan
batas jantung kiri bergeser 1 cm ke lateral MCL sinistra
Kulit : keringat malam

Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium:
Leukositosis
Hypercholesterol
Hiperuricemia
Peningkatan CKMB (105)
Troponin-T positif resiko tinggi (0,29)
Hasil pemeriksaan tanggal 6 Agustus 2014 (21:55)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Paket Darah Rutin:
Leukosit 17.1 3.8 - 10.6 /uL
DIFF COUNT:
Eosinofil

0

2-4 %
Netrofil segmen 84 50-70 %
Monosit 0 2-8 %
Kimia Klinik:
Ureum

46.8

<32 mg/dl
Creatinin 1.29 0.62-1.10 mg/dl
Uric acid 7.9 <6.8 mg/dl
Cholesterol total 248 <245 mg/dl
Trigliserida 287 70.0-140.0 mg/dl
HDL/LDL Kolesterol:
LDL cholesterol 150.6 <130 mg/dl

Hasil Laboratorium tanggal 7 Agustus 2014 (07.17)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
PTTK:
PTTK Test

55.7

27-42 detik
PTTK Control 35.3 27.5-39.5 detik
CK-MB 56.0 <24
Troponin-T Positif 0.29 (positif resiko tinggi)

Hasil Laboratorium tanggal 8 Agustus 2014 (10.09)
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
HEMATOLOGI:
Hemoglobin

13.9

14.0-18.0 g/dl
Hematokrit 41.10 42-52 %
Leukosit 18.0 4.8-10.0 /uL
KIMIA KLINIK:
CK-MB

105

0-24 U/L

Hasil Laboratorium tanggal 11 Agustus 2014 (08.40)
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
KIMIA KLINIK:
CK-MB

35

0-24 U/L

EKG:
Kesan : Acute Miocard Infark (AMI) inferior
Left ventricular Hypertrophy (LVH)

E. MASALAH
Nyeri dada:
e.c: Nyeri dada:
o DD :
Miokard infark
Angina
Emboli paru
Diseksi aorta
Perikarditis
Musculoskeletal
Dyspepsia/ refluks esofagus
Pleuritis
IpDx:
o Pemeriksaan laboratorium darah rutin dan kimia klinik (CKMB, Troponin-
T)
o Elektrokardigrafi (EKG)
IpTx:
o Heparin 500 unit/ jam
o Aspilet 1x160 mg
o Clopidogrel 1x75 mg
IpMx:
o Observasi tanda-tanda vital (TD, N, RR, S)
o Monitor Pemeriksaan fisik (jantung)
o Monitor respons keadaan pasien dengan terapi yang ada
o Pemeriksaan enzim jantung (CKMB, Troponin-T) ulang

F. DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS
DIAGNOSIS KERJA:
Acute Miocard Infarc (AMI)
Keluhan :
o Nyeri dada substernal seperti di tusuk-tusuk, timbul mendadak dan tidak
dipengaruhi aktifitas berlangsung >20 menit
o Badan lemas
o Keringat sepanjang hari

Diagnosis:
o Pemeriksaan fisik jantung
o Pemeriksaan lab: darah rutin dan enzim jantung (CKMB, Troponin-T)
o Elektrokardiografi (EKG)

IpDx:
o Pemeriksaan fisik jantung
o Pemeriksaan laboratorium: enzim jantung (CKMB, Troponin-T)
o Elektrokardiografi (EKG)
o Tes treadmill (stratifikasi setelah infark miokard)
o Angiografi koroner

IpTx:
o Infuse RL 20 tpm
o SP. Heparin 500 Unit/jam (habiskan) Aristra 1x0,5 mg (program 5 hari)
o Injeksi cefotaxime 2x1 ampul
o Injeksi ranitidine 2x1 ampul
o Aspilet 1x160 mg tablet
o Copidogrel 1x75 mg tablet

IpMx:
o Tirah baring di ruang rawat intensif jantung (ICCU)
o Observasi tanda-tanda vital (TD, N, RR, S)
o Monitor Pemeriksaan fisik (jantung)
o Monitor respons keadaan pasien dengan terapi yang ada
o Pemeriksaan enzim jantung (CKMB, Troponin-T) ulang
IpEx:
o Kurangi asupan makanan berkolesterol tinggi (mengandung banyak
minyak), perbanyak konsumsi sayur dan buah
o Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit, penanganan serta
komplikasi dari penyakit yang diderita oleh pasien.
o Menjelaskan kepada pasien tentang perlunya mengontrol kesehatan secara
berkala
o Edukasi pola diet: gizi seimbang
o Pentingnya mengatur gaya hidup sehat: OR ringan (jogging) secara rutin
o Mobilisasi sesuai kemampuan dan kondisi gejala


G. RENCANA TERAPI
Non medikamentosa:
Gizi seimbang: mengatur pola diet dengan perbanyak makan sayur dan buah, dan
kurangi makan makanan berkolesterol tinggi
Perbaiki gaya hidup dengan OR (jogging) secara teratur dan tidak merokok
Medikamentosa
o Infuse RL 20 tpm
o SP. Heparin 500 Unit/jam (habiskan) Aristra 1x0,5 mg (program 5 hari)
o Injeksi cefotaxime 2x1 ampul
o Injeksi ranitidine 2x1 ampul
o Aspilet 1x160 mg tablet
o Clopidogrel 1x75 mg tablet

H. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam