I.

IDENTITAS PASIEN:
1. Nama : Dwi Suryo Utomo
2. Umur : 17 Tahun
3. Alamat : Perum Klipang P 11 No.8 Tembalang. Kota Semarang-jawa
Tengah
4. Suku bangsa : Jawa
5. Jenis kelamin : Laki-Laki
6. No. RM : 292855
7. Agama : Islam

II. ANAMNESIS:
Status umum :
Diambil dari : AutoAnamnesa dan AlloAnamnesa
Waktu : Kamis, 15 Juli 2014
1. Keluhan utama e
2. Keluhan tambahan : Konstipasi, sedikit lemas, keringat dingin dan
menggigil.
3. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien dating ke IGD RSUD Kota Semarang pada hari senin, tanggal 14
Juli 2014 pukul 09.00 WIB.
Onset : 6 hari SMSR
Lokasi : seluruh tubuh
Kualitas : demam dengan suhu tubuh (38,8 C)
Kuantitas : diukur tiap 2 jam sekali
Faktor memperberat : waktu sore - malam hari
Faktor memperingan : waktu pagi - siang hari
Gejala penyerta : lemas, konstipasi, keringat dingin dan
menggigil.
Kronologis :
4. Riwayat penyakit dahulu : kejang demam saat usia 2,5 - 5 tahun (10x),
demam thifoid (-)
5. Riwayat penyakit keluarga : hipertensi (+), diabetes mellitus (-), kejang
demam (+) ayah pasien.
6. Riwayat sosial ekonomi : kalangan menengah ke bawah (ayah pasien
seorang pedagang kaki lima/PKL)
7. Riwayat imunisasi : imunisasi 5 wajib komplit (BCG, Polio, Hep-
B, DPT, Campak)
8. Riwayat makanan : sering makan mie instan, makanan ekstra
pedas, minum hemavitan, dan kopi hitam


III. PEMERIKSAAN FISIK:
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG:
V. RESUME:
VI. PROBLEM LIST:
VII. PROGNOSISI:


















LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Cisyana
NIM : 406138051
Fakultas : Kedokteran Umum
Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter
Bidang Pendidikan : Ilmu Penyakit Dalam
Periode Kepaniteraan Klinik : 7 Juli 2014 13 September 2014
Judul Kasus : Demam Tifoid
Diajukan : Juli 2014
Pembimbing : dr. Syaifun Niam, Sp.PD

TELAH DIPERIKSA DAN DISAHKAN TANGGAL:


Mengetahui,

Ketua SMF Ilmu Penyakit Dalam Pembimbing,
BLU RSUD Kota Semarang,



Dr. Pujo Hendriyanto, Sp. PD Dr. Syaifun Niam,Sp.PD

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMARANG
Nama Mahasiswa : Cisyana
NIM : 406138051
Dokter Pembimbing : dr. Syaifun Niam, Sp.PD
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Sdr. D Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 17 tahun Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Belum menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar Pendidikan : SMK
Alamat : Tembalang Tgl masuk RS : 14 Juli 2014

A. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis dan alloanamnesis, tanggal 15 Juli 2014 pukul 08.00 WIB di
ruang IRNA 1 dengan didukung catatan medis.

Keluhan Utama : Demam

Keluhan Tambahan : Lemas, menggigil, keringat dingin, diare, tangan kiri kesemutan

Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke Poli Penyakit Dalam RSUD Kota Semarang dengan keluhan demam,
menggigil disertai keringsat dingin sejak 5 hari SMRS. Demam ini timbul sudah 5 hari,
terutama dirasakan saat sore dan malam hari sehingga pasien mengeluh sulit tidur dan tidak
bisa belajar seperti biasanya. Pasien mengaku demam dan keringat dingin akan berkurang
saat pagi dan siang hari. Ketika tidur pasien sering terbangun karena badan terasa panas dan
keluar keringat dingin di seluruh tubuh sehingga membasahi semua pakaian pasien.
Keluhan demam ini sebelumnya sudah muncul sejak 2 minggu SMRS, namun saat
itu pasien sudah berobat ke dokter terdekat dan diberi obat penurun panas, sehingga
demamnya sempat turun. Tetapi setelah beberapa hari demam muncul kembali dan disertai
menggigil sampai muncul keringat dingin, selain itu pasien juga mengeluh mencret, sedikit
lemas dan tangan kiri sering kesemutan.
BAK lancar, dengan jumlah normal. Saat masuk RS pasien mengeluh malamnya
mengalami BAB hingga mencapai 10x dengan konsistensi cair, tidak ada lendir dan tidak ada
darah. Namun sehari setelah di rawat di RS pasien mengeluh belum bisa BAB. Pasien sedikit
makan dan minum seprti biasanya.

Riwayat penyakit dahulu
Riwayat kejang demam waktu kecil 10x (usia 2,5-5 tahun)
Riwayat demam tifoid disangkal
Penyakit jantung disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat alergi disangkal

Riwayat penyakit keluarga
HT (+) Ayah
DM (-)
Alergi (-)
Penyakit jantung (-)
Kejang demam (+) Ayah

Penyakit Dahulu
( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih
( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit Prostat
( - ) Batuk Rejan ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir
( - ) Campak ( - ) Skrofula ( - ) Diabetes melitus
( - ) Influenza ( - ) Sifilis ( - ) Asma
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Khorea ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh Darah
( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan Otak
(- ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis
( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis ( - ) Neurosis
( - ) Tuberkulosis ( - ) Batu Empedu ( - ) Alergi debu

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( + ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Ruam merah ( - ) Petechiae ( - ) Luka

Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala ( - ) Pusing berputar
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus

Mata
( - ) Nyeri ( - ) Radang ( - ) Anemis
( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan ( - ) Oedem Palpebra
( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Tinitus
( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran

Hidung
( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Pilek
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Epistaksis

Mulut
( - ) Bibir kering ( + ) Lidah kotor ( - ) Selaput
( - ) Gusi sariawan ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatitis

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher



Dada (Jantung/Paru)
( - ) Nyeri dada ( - ) Sesak nafas ( - ) Ortopnoe
( - ) Berdebar ( - ) Batuk darah ( - ) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)
( - ) Rasa kembung ( - ) Wasir ( - ) Muntah darah
( + ) Mual ( - ) Mencret ( - ) Tinja berwarna dempul
( - ) Muntah ( - ) Tinja darah ( + ) Tinja berwarna hitam
( - ) Sukar menelan ( - ) Nyeri perut ( - ) Benjolan

Saluran Kemih / Alat kelamin
( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah ( - ) Stranguria
( - ) Kolik ( - ) Poliuria ( - ) Oliguria
( - ) Polakisuria ( - ) Anuria ( - ) Hematuria
( - ) Retensi urin ( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes
( - ) Penyakit Prostat ( - ) Ngompol (tidak disadari)

Saraf dan Otot
( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat ( - ) Parestesi
( - ) Ataksia ( - ) Otot lemah ( - ) Hipo / hiper esthesi
( - ) Kejang ( - ) Pingsan ( - ) Afasia
( - Kedutn Tick ( - ) Amnesia ( - ) Pusing (vertigo)
( - ) Lain-lain ( - ) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas atas dan bawah
( - ) Oedem ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri otot
( - ) Sianosis (+) Akral dingin

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan : 166 cm
Berat Badan : 43 kg
Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Nadi : 96 x/menit
Suhu : 38,8C
Pernafasaan : 24 x/menit
Keadaan gizi : Underweight (IMT = 15,8)
Kesadaran : Compos mentis
Sianosis : -
Oedema umum : -
Cara berjalan : Normal
Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai dengan usia

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : wajar
Alam Perasaan : wajar
Proses Pikir : wajar

Kulit
Warna : sawo matang Effloresensi : tidak ada
Jaringan Parut : tidak ada Pigmentasi : tidak ada
Pertumb. Rambut : tidak merata Lembab/Kering : lembab
Suhu Raba : dingin Pembuluh darah : normal
Keringat : hipersekresi Turgor : baik
Anemis/Ikterus : - / - Lapisan Lemak : distribusi merata
Oedem : tidak ada Lain-lain : tidak ada

Kelenjar Getah Bening
Submandibula : tidak teraba membesar Supraklavikula: tidak teraba membesar
Leher : tidak teraba membesar Axilla : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah : baik Simetris muka : simetris
Rambut : hitam, merata Pembuluh darah temporal : teraba

Mata
Exophthalamus : tidak ada Enopthalamus : tidak ada
Kelopak : oedem (-)/(-) Lensa : jernih
Konjungtiva : anemis (-)/(-) Visus : tidak dinilai
Sklera : ikterik (-)/(-) Gerakan Mata : normal
Lap penglihatan : normal Tek bola mata : tidak diperiksa

Telinga
Tuli : -/- Selaput pendengaran : utuh
Serumen : -/- Penyumbatan : tidak ada
Cairan : -/- Pendarahan : tidak ada

Mulut
Bibir : normal Tonsil : T1 T1 tenang
Langit-langit : normal Bau pernapasan : tidak ada
Gigi geligi : normal Trismus : tidak ada
Faring : normal Selaput lendir : tidak ada
Lidah : berselaput putih

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 + 2 cm H
2
O (normal)
Kelenjar Tiroid : tidak tampak membesar.
Kelenjar Limfe kanan : tidak tempak membesar

Dada
Bentuk : datar, tidak cekung
Pembuluh darah : normal, spider nevi (-)

Paru Paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi Kiri - Tidak ada benjolan
- Stem fremitus sama kuat
- Tidak ada benjolan
- Stem fremitus sama kuat
Kanan - Tidak ada benjolan
-Stem fremitus sama kuat
- Tidak ada benjolan
-Stem fremitus sama kuat
Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kiri - Suara dasar vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (+)
- suara dasar vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (+)
Kanan - Suara dasar vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (+)
- Suara dasar vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (+)

Jantung
Inspeksi : Tampak pulsasi iktus cordis
Palpasi : Teraba iktus cordis pada 1 cm lateral ICS V di linea midklavikula sinistra
diameter 1,5 -2 cm
Perkusi :
Batas kanan : ICS V linea sternalis kanan.
Batas kiri : ICS V 1 cm sebelah lateral linea midklavikula sinistra
Batas atas : ICS III linea parasternal sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : teraba pulsasi Arteri Karotis : teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : teraba pulsasi Arteri Radialis : teraba pulsasi
Arteri Femoralis : teraba pulsasi Arteri Poplitea : teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Abdomen
Inspeksi : Datar, ada bekas lesi multiple, tidak ada bekas operasi, simetris, dilatasi vena
(-)
Palpasi : Dinding perut : supel, nyeri tekan epigastrium (-)
Hati : tidak teraba pembesaran
Limpa : tidak teraba pembesaran
Ginjal : ballotement ( - ), nyeri ketok costovertebral ( - )
Perkusi : timpani, shifting dullness (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Refleks dinding perut: baik

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot Tonus : baik baik
Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Gerakan: baik baik
Kekuatan: baik baik
Oedem : tidak ada tidak ada
Lain-lain: tidak ada tidak ada
Petechie tidak ada tidak ada

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka : tidak ada tidak ada
Varises: tidak ada tidak ada
Otot Tonus : baik baik
Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : baik baik
Gerakan: baik baik
Kekuatan: kuat kuat
Oedem: tidak ada tidak ada
Lain-lain: tidak ada tidak ada
Petechie tidak ada tidak ada



C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. LABORATORIUM
Hasil pemeriksaan tanggal 14 Juli 2014
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hb 13.4 14 -18g/dL
Ht 38.60 42-52 %
Leukosit 11.0 4.8 - 10.8 /uL
Trombosit 304 150 - 400 10
3
/uL
SGOT 46 <31 U/L
SGPT 60 <31 U/L
S. Typhi O Negatif Negatif
S. Typhi H (+) 1/180 Negatif

Hasil Laboratorium tanggal 15 Juli 2014
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 13 14.0-18.0 g/dl
Hematokrit 37.70 42-52 %
Jumlah Eritrosit 4.45 4.7-6.1 / uL
Jumlah Leukosit 9.3 4.8 - 10.8 /uL
Jumlah Trombosit 302 150 - 400 10
3
/uL



D. RESUME
Pasien laki-laki usia 17 tahun datang ke poli Penyakit Dalam RSUD Kota Semarang
dengan keluhan demam, menggigil disertai keringsat dingin sejak 5 hari SMRS. Demam
terutama dirasakan saat sore dan malam hari. Keluhan demam ini sebelumnya sudah muncul
sejak 2 minggu SMRS, namun saat itu pasien sudah berobat ke dokter terdekat dan diberi
obat penurun panas, sehingga demamnya sempat turun. selain itu pasien juga mengeluh
mencret, sedikit lemas dan tangan kiri sering kesemutan.
Saat masuk RS pasien mengeluh malamnya mengalami BAB hingga mencapai 10x
dengan konsistensi cair, tidak ada lendir dan tidak ada darah. Namun sehari setelah di rawat
di RS pasien mengeluh belum bisa BAB.

Pemeriksaan Fisik :
Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Nadi : 96 x/menit
Suhu : 38,8C
Pernafasaan : 24 x/menit
Keadaan gizi : UnderWeight (IMT : 19,56)
Mulut : lidah berselaput putih
Abdomen : mual (+), mencret (+)
Kulit : keringat malam
Ekstremitas : akral dingin (+)

Pemeriksaan Penunjang :
Hemoglobin menurun
Hematokrit menurun
Eritrosit menurun
Leukosit meningkat
SGOT meningkat
SGPT meningkat
Widal test H positif (+) 1/180
E. MASALAH
Demam:
e.c: Infeksi
o Demam tifoid
o DHF
o Malaria
IpDx:
o Pemeriksaan darah lengkap
o Widal test
IpTx:
o Paracetamol 3x1 tablet
IpMx:
o Observasi suhu tubuh pasien
o Monitor respons keadaan pasien dengan terapi yang ada
o Pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit ulang
Diare:
e.c : Infeksi (bakteri, virus, parasit)
Demam tifoid
Gastroenteritis
IpDx:
Pemeriksaan feces
IpTx:
New diatab 3x1 tablet
IpMx:
Pantau berapa kali pasien BAB (warna, bau, konsistensi, lendir, darah)

F. DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS
DIAGNOSIS KERJA:
Demam Tifoid
Keluhan :
o Demam terutama saat sore dan malam hari desertai menggigil dan keringat
dingin
o Diare
o Sedikit lemas
o Mual
o Tangan kiri sering kesemutan

Diagnosis:
o Pemeriksaan fisik: demam, lidah berselaput putih, keringat malam hari,
akral dingin.
o Pemeriksaan lab: pemeriksaan darah lengkap dan widal test

IpDx:
o Pemeriksaan darah lengkap
o Widal test

IpTx:
o Inf. RL 20 tpm
o Inj. Ranitidine 2xI ampul
o Paracetamol 3x1 tablet
o New diatab 3x1 tablet
o Picyn 2x750
o Lesichol 2x1
o Hepamerz 1xI sachet
IpMx:
o Observasi gejala klinis, tanda vital (TD, N, S)
o Monitor respons keadaan pasien dengan terapi yang ada
o Pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit ulang
IpEx:
Tirah baring total mininmal 3 hari
Kurangi asupan makanan berserat
Makan dengan makanan yang lebih lunak (bubur)
Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit, penanganan serta komplikasi dari
penyakit yang diderita oleh pasien.
Menjelaskan kepada pasien tentang perlunya mengontrol kesehatan secara
berkala
Edukasi pola diet : gizi seimbang
Pentingnya membatasi aktivitas, mobilisasi sesuai kemampuan dan kondisi
gejala


G. RENCANA TERAPI
Non medikamentosa
Gizi seimbang
Makan makanan yg lebih lembek (bubur)
Kurangi asupan serat
Medikamentosa
o Inf. RL 20 tpm
o Inj. Ranitidine 2xI ampul
o Paracetamol 3x1 tablet
o New diatab 3x1 tablet
o Picyn 2x750
o Lesichol 2x1
o Hepamerz 1xI sachet

H. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad bonam