1

STATUS PASIEN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Ibrahim
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 32 tahun
Alamat : Blang Keujren
Status Pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Tani
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku : Gayo
Tanggal Masuk : Beberapa yang lalu
Tanggal Pemeriksaan : 28 agustus 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRI
Data diperoleh dari:
Rekam Medis
Autoanamnesis : 27 dan 28 Agustus 2014

A. Keluhan Utama:
Berbicara ngaur

B. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang kerumah sakit jiwa diantar oleh keluarga dengan keluhan
berbicara sudah ngaur, pasien sering berbicara sendiri dan tidak jelas apa yang di
bicarakan, pasien masuk ke rumah sakit jiwa untuk yang kedua kalinya, tetapi
pasien tidak ingat kapan pertama kali masuk rumah sakit jiwa.
Pasien juga mengeluhkan mengalami sesak yang sudah lama dialaminya
karena diguna-guna oleh orang kampungnya yang benci sama pasien, dan selama
dirumah sakit pasien mengeluhkan gatal gatal yang juga disebabkan karena guna-

2

guan. Pasien juga mengaku sering jatuh tanpa di sadarinya , pasien mengatakan
bahwa pasien sering tidak sadar kalau sudah terjatuh, pasien tidak merasakan apa
apa sebelum jatuh kecuali pening.
Pasien mengaku mengaku sebelumnya sering merasa di kendalikan sama datok
pinding melalui bisikan, pasien mengatakan datok pinding itu adalah guru
kakeknya yang sudah meninggal dunia, tetapi karena ilmu datong yang hebat
datok bisa datang kedalam mimpi Tn. Ibrahim dan memberitahu tentang keadaan
dirinya yang sudah stress karena diguna-guna oleh orang kampungnya, dan
memberitahu pasien alasan pasien diguna-guna, yaitu karena pasien sering
menikahkan orang yang hampir tidak bisa menikah karena tidak direstui oleh
keluarga masing-masing.
Pasien mengatakan bahwa ada yang tidak suka sama dirinya, karena pasien
memiliki suatu kekuatan atau kelebihan yaitu bisa menikahkan orang yang
pertama g direstui menjadi di restui dengan membacakan doa dan pasien tidak
mau memberitahu doa apa yang di ucapkannya, karena dia capek menuntut ilmu
tersebut dari abangnya.
Saat ini pasien sadar sedang berada di rumah sakit jiwa, karena stress yang
disebabkan guna-guna dari orang kampungnya. Pasien sehari-hari bekerja sebagai
petani. Pasien juga mengatakan bahwa datuk sering datang ke mimpi pasien. Di
dalam mimpi, datuk tersebut mengingatkan pasien untuk makan, minum dan
mandi, serta terkadang juga mendengar suara datuk tersebut jika pasien sedang
terbangun dan sendirian.


C. Riwayat Penyakit Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien sebelumnya telah pernah masuk rumah sakit jiwa, Ini merupakan
kedua kalinya pasien dirawat di RSJ Banda Aceh. Keluhan pertama kali
muncul ketika beberapa tahun lalu tahun.


3


2. Riwayat Penyakit Medis Umum
Riwayat trauma kepala (-) pernah jatuh secara tiba tiba pada usia 20
tahun .
3. Riwayat penggunaan zat
Merokok (+) sejak kelas masuk usia dewasa dan biasanya habis 1 bungkus
per hari. Dan pasien mengaku tidak pernah mengkonsumsi alkohol.

D. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga mengalami penyakit yang sama dengan pasien.

E. Riwayat Pengobatan
Sebelum Pasien tidak teratur meminum obatnya karena terlalu banyak
jenisnya. Tetapi sekarang sudah teratur karena ingin cepat sembuh

F. Riwayat Pendidikan
Pasien sekolah hanya sampai kelas III SD dan tidak mau melanjutkan
pendidikannya karena tidak suka belajar.

G. Riwayat Kebiasaan Sosial
Pasien mangatakan bahwa dari dulu sampai sekarang pasien masih
memiliki banyak teman, masih suka ikut bakti sosial

H. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal
Normal
2. Riwayat masa bayi
Normal
3. Riwayat masa kanak-kanak
Normal

4

4. Masa Remaja
Normal
5. Masa Dewasa
Gangguan jiwa muncul dan berlanjut.
6. Riwayat pernikahan
Pasien mengaku sudah pernah menikah sekali dan kemudian bercerai.
Pasien juga memiliki satu orang anak perempuan.

I. Riwayat Keluarga





Keterangan gambar:

: Perempuan : pasien

: Laki-laki : meninggal

III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Internus
a. Status Present :
Penampakan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Frekuensi Nafas : 22 x/i
Frekuensi Nadi : 86x/i
Temperatur : 36,4 C
b. Kepala : Dalam batas normal
c. Leher : Dalam batas normal
d. Paru : Asma Bronkial

5

e. Jantung : Dalam batas normal
f. Abdomen : Dalam batas normal
g. Ekstremitas : papulo krustosa pada kedua ekstremitas
h. Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

2. Status Neurologik
a. GCS : E
4
M
6
V
5
= 15
b. Tanda Rangsang Meningeal : (-)
c. Peningkatan Tekanan Intra Kranial : (-)
d. Mata : Pupil bulat, isokor (+), 3mm/ 3mm,
RCL (+/+), RCTL (+/+).
e. Motorik : Dalam batas normal
f. Sensibilitas : Dalam batas normal
g. Fungsi-fungsi luhur : Dalam batas normal
h. Gangguan khusus : (-)

IV. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan : Sesuai dengan usia
2. Kebersihan : kurang
3. Kerapian : kurang
4. Kesadaran : Compos mentis
5. Perilaku dan psikomotor : Tenang, normoaktif
6. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
B. Keadaan Emosi
1. Afek : Appropiate
2. Mood : Eutimik
3. Emosi
- Arus : Baik
- Pengendalian : Baik
- Stabilitas : Stabil

6

- Empati : Baik

C. Pembicaraan
- Arus : Baik
- Isi : Relevan
- Kontinuitas : Baik
- Logorrhea : (-)

D. Pikiran
1. Proses pikir
- Koheren : (+)
- Neologisme : (-)
- Sirkumstansialitas : (-)
- Asosiasi longgar : (-)
- Flight of ideas : (-)
- Blocking : (-)
2. Isi pikir
- Cukup ide : (+)
- Kemiskinan ide : (-)
- Preokupasi : (-)
- Waham
1. Waham bizarre : (-)
2. Waham somatik : (-)
3. Waham paranoid
- Waham persekutorik : (-)
- Waham kebesaran : (-)
- Waham referensi : (-)

4. Thought
- Thought withdrawal : (-)
- Thought insertion : (-)

7

- Thought broadcasting : (-)
- Thought echo : (-)
5. Delution
- Delution of control : (+)
Pasien mengaku pernah dikendalikan oleh datuk supaya bertahan di
RS agar cepat sembuh
- Delution of influence : (-)
- Delution of passivity : (-)
- Delution of perception : (-)

E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
- Halusinasi auditorik : (+)
Pasien kadang-kadang mendengar bisikan. Bisikannya seperti
suara laki-laki yang dianggap pasien adalah datuk.
- Halusinasi visual : (-)
- Halusinasi taktil : (-)
- Halusinasi olfaktorik : (-)
2. Ilusi : (-)

F. Fungsi Intelektual
1. Intelektual : kurang
2. Daya konsentrasi : Baik
3. Orientasi
- Diri : Baik
- Tempat : Baik
- Waktu : Baik
4. Daya ingat
- Seketika : Baik
- Jangka pendek : Baik
- Jangka panjang : Baik

8

5. Pikiran abstrak : Baik
6. Bakat kreatif : Baik

G. RTA
1. Norma sosial : Baik
2. Uji daya nilai : Baik
3. Penilaian realitas : RTA terganggu

H. Tilikan (I nsight)
T6 : Pasien menyadari kalau pasien sakit jiwa dan ingin minum obat teratur.



I. J udgement : Baik

V. RESUME
Pasien datang kerumah sakit jiwa diantar oleh keluarga dengan keluhan
berbicara ngawur sebelum masuk rumah sakit jiwa. Pasien tidak mengamuk.
Selain itu, pasien mengeluh di guna guna oleh orang kampungnya sendiri karena
orang tersebut iri sama pasien karena pasien memiliki kelebihan yaitu bisa
menikahkan orang yang sudah tidak direstui menjadi direstui
Saat ini pasien sadar sedang berada di rumah sakit jiwa, dan ingin segera
sembuh kembali. Pasien sehari-hari bekerja sebagai petani. Pasien juga
mengatakan bahwa datuk sering datang ke mimpi pasien. Di dalam mimpi, datuk
tersebut memberitahukan keadaan pasien dan memberitahukan siapa yang
menguna guna pasien.
Pasien mengaku mengaku sebelumnya sering merasa di kendalikan sama
datok pinding melalui bisikan, pasien mengatakan datok pinding itu adalah guru
kakeknya yang sudah meninggal dunia, tetapi karena ilmu datong yang hebat
datok bisa datang kedalam mimpi Tn. Ibrahim dan memberitahu tentang keadaan
dirinya

9

Pasien juga mengeluhkan mengalami sesak yang sudah lama dialaminya
karena diguna-guna oleh orang kampungnya yang benci sama pasien, dan selama
dirumah sakit pasien mengeluhkan gatal gatal yang juga disebabkan karena guna-
guan. Pasien juga mengaku sering jatuh tanpa di sadarinya , pasien mengatakan
bahwa pasien sering tidak sadar kalau sudah terjatuh, pasien tidak merasakan apa
apa sebelum jatuh kecuali pening.

Status mental pasien : Afek: appropriate, Mood: eutimik, Koheren (+).
Delution of control (+), Halusinasi auditorik (-), Insight T6.



VI. DIAGNOSIS BANDING
1. Epilepsi
2. F20.0 Skizofrenia Paranoid


VII. DIAGNOSIS SEMENTARA
Epilepsi dengan gangguan psikotik


EVALUASI MULTIAKSIAL
Axis I : Epilepsi dengan gangguan psikotik
Axis II : Tidak ada diagnosis
Axis III : Epilepsi
Axis IV : tidak ada masalah dengan lingkungan dan sosial.
Axis V : GAF Scale 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.




10

VIII. TATALAKSANA
a. Terapi psikofarmaka
-
-
-
-
-

b. Psikoedukasi terhadap pasien: Memberikan penjelasan kepada pasien tentang
apa yang dialaminya saat ini termasuk penyakit yang dideritanya, kemungkinan
penyebab penyakitnya, meyakinkan pasien untuk teratur minum obat dan
menjelaskan dampak buruknya jika pasien tidak teratur minum obat.
Selanjutnya menyampaikan keadaan pasien apabila telah mengalami perbaikan
maka boleh untuk dijemput pulang dan bersosialisasi lagi seperti dulu.
c. Psikoedukasi terhadap keluarga: Memberikan penjelasan kepada keluarga
tentang penyakit pasien saat ini dan meminta keluarga untuk ikut berperan aktif
dalam upaya untuk kesembuhan pasien, termasuk di dalamnya yaitu berusaha
agar pasien tidak putus pengobatan antipsikotik.

IX. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad bonam
Quo ad Sanactionam : Dubia ad malam

Hal hal yang menunjukkan prognosis baik:
- Support keluarga yang baik.
- Perilaku mudah beradaptasi di lingkungan
- Tidak ada riwayat pekerjaan pramorbid yang buruk
- Tidak ada riwayat keluarga skizofrenia
- Gejala positif yang menonjol
- Faktor pencetus yang jelas

11

- Sudah menikah

Hal hal yang menunjukkan prognosis buruk:
- Tidak ada factor pencetus
- Belum menikah
- Gejala negatif yang menonjol
- Tidak ada support keluarga
- Ada riwayat keluarga skizofrenia
- Onset muda