Nama : Arfah Umur : 48 Tahun Agama : Islam Bangsa : Indonesia Suku : Jawa Pekerjaa : Ibu rumah tangga Pendidikan : SMA Nama Suami : Alm Sofian Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : SMA Alamat : Jln RPH no 57 Mabar. RM : 20. 27. 31 Tanggal Masuk RS: 25 Juli 2013 Pukul : 09.00 WIB
Ny. A, 48 Tahun, P 2 ,A 0 , Jawa, Islam, SMA, IRT 1 / d Tn.S, Islam, SMA, Wiraswasta , datang ke RS Haji Medan pada tanggal 25 Juni 2013 pukul 09.00 WIB dengan : KU : Benjolan di perut Telaah : Hal ini dialami OS sejak 4 bulan ini, semakin lama semakin membesar, nyrih perut bagian bawah (+) riwayat perut di kusuk (+) riwayat haid memenjang (+) riwayat keputihan (+) berbau (+) gatal (+) riwayat penurunan BB (+) riwayat BAB (+), BAK (+), Normal.
2
RPT :DM (-), HT (-), ASMA(-) RPO : (-) Haid Menarce : 12 tahun Haid terakhir : 22 maret 2013 Siklus : 28, Teratur, lama: 4 hari, banyak: sedang Riwayat Perkawinan : Menikah umur 25 tahun, suami umur 28 tahun, lama menikah 28 tahun Riwayat Kehamilan : P 2 A 0
Berat Badan : 54 kg Tinggi Badan : 146 cm Dysmenorrhea : (+) Darah beku : (-) Metrorragia : (+) Contac bleeding : (-) Menorragia : (-) Climecterium : (-) Spothing : (-) Monopouse : (-)
Status Present : Sens : Composmentis Anemis : + TD : 180 / 100 mmHg Ikterik : - HR : 78 x / i Syanosis : - RR : 20 x / i Dypsnoe : - T : 36,5 o C Oedem : - Status Lokalisata : Kepala : Normocephali Rambut : Hitam tidak mudah dicabut. 3
Mata : Konjungtiva pucat, sclera tidak ikterik. Telinga : Kedua membrane timpani intak. Hidung : Tidak ada septum deviasi, tidak ditemukan kelainan . Mulut : Tidak ada kelainan pada tonsil, uvula di tengah & simetris. Thoraks Mammae : Simetris dextra-sinistra. Paru : I : Bentuk simetris dextra-sinistra, tidak ada nafas tertinggal. P : Vocal fremitus normal dextra-sinistra,. P : Batas paru-hepar, sonor ke pekak ICS 6 midclavicula dextra. Batas paru-lambung, sonor ke timpani ICS 8 axillaris anterior sinistra. A : Vesikuler dextra sinistra. Jantung : I : Ictus cordis tidak terlihat di linea midclavicula ICS 5. P : Ictus cordis tidak teraba. P : Batas kanan jantung ICS 4 linea sternalis dextra. Batas kiri jantung ICS 5 linea midclavicularis sinistra. Batas atas jantung ICS 2 line sternalis sinistra. Batas pinggang jantung ICS 3 linea parasternalis sinistra. A : Bunyi jantung 1 & 2 murni, gallop tidak ditemukan, murmur tidak ditemukan.
4
Abdomen : I : Terlihat striae & tidak ada sikatrik. A : Bising usus normal. P : Nyeri tekan pada daerah suprapubik (-). Hepar tidak teraba. Lien tidak teraba. Ginjal tidak teraba. P : Timpani diseluruh lapang abdomen. Status Ginekologi: Pemeriksaan dalam. Inspekulo Portio : Tampak massa eksofilik, darah (+) dari OUI , lividae (-), erosi (+), flour albus (+), laserasi (+) Vaginal Toucher : Uterus anteflexi lebih besar dari biasa, Teraba massa immobile Parametrium kanan & kiri tegang Adneksa kanan & kiri tegang Cavum Douglas tidak menonjol
Hasil laboratorium tgl 25 /07/13 jam 10.07 WIB Hematologi Darah Rutin Hemoglobin 10,2 12 16 g/dl 5
Hitung jenis leukosit Eosinofil 1 1 3 % Basofil 0 0 1 % N. Stab 0 2 6 % N. Seg 74 5375 % Limfosit 17 2045 % Monosit 8 48 % LED 76 Kimia klinik KGD Sewaktu 107 mg/dl <140 Fungsi Hati Bilirubin total 0,67 mg/dl 0,3-1 Bilirubin Direk 0,4 mg/dl <0,25 AST (SGOT) 38 U/L <40 ALT (SGPT) 15 U/L <40 Fungsi Ginjal 6
Ureum 36 mg/dl 20-42 Kreatinin 0,76 mg/dl 0,6-1
SKRINING KANKER CA 125 2135 U/L
PEMERIKSAAN USG 15/07/2013 Hasil USG: Kista ovarium susp maglinasi
27/7/2013 Hasil USG: CA Cervik Stadium III B
PATOLOGI JARINGAN 22/07/2013 Mikroskopis: 2 buah jaringan sebesar kacang ijo warna coklat kehitaman Makroskopik: Sediaan jaringan dari serviks tampak gambaran struktur kelenjar yang mengalami proliferasi dan disorganisasi dengan berbentuk fleomorfik.inti membesar kromatin kasar, sitoplasma sedikit stroma terdiri jaringan ikat. Kesan : Non Keratinizing sguamosa cell carsinoma
DIAGNOSA Karsinoma serviks stadium III B RENCANA Kemoterapi
8
FOLLOW UP
Tanggal 27-07-2013 S : - Sp :Sens : CM anemis : (-) TD : 170/110 mmHg ikterik : (-) HR : 80 x/i dispnoe : (-) RR : 24 x/i sianosis : (-) T : 36,5 0 C oedem : (-) SL : Abdomen : Teraba massa padat P/V : (-) BAB : (-) BAK : (+) normal A : Ca cervix std III B + Penyebaran ke korpus uteri.
Tanggal 28-07-2013 S : - Sp :Sens : CM anemis : (-) TD : 170/110 mmHg ikterik : (-) HR : 80 x/i dispnoe : (-) RR : 24 x/i sianosis : (-) T : 36,5 0 C oedem : (-) SL : Abdomen : Soepel, peristaltik (+) P/V : (-) BAB : (+) BAK : (+) normal 9
A : Ca cervix std III B + Penyebaran ke korpus uteri. Lapor supv.Prof Fauzi Sp.OG anjuran konsul bedah uroogi untuk pemasangan DJ Stand.
Tanggal 29-07-2013 S : - Sp :Sens : CM anemis : (-) TD : 180/110 mmHg ikterik : (-) HR : 84 x/i dispnoe : (-) RR : 24 x/i sianosis : (-) T : 36,5 0 C oedem : (-) SL : Abdomen : Teraba massa padat P/V : (-) BAB : (+) susah BAK : (+) susah A : Ca cervix std III B + Penyebaran ke korpus uteri.