Artritis Gout

Pendahuluan
Gout merupakan sekelompok gangguan heterogen yang terjadi sendiri atau dalam
kombinasi dan meliputi hiperurisemia, serangan atritis inflamatori akut, khas
monoartikuler, deposisi tofus kristal urat dalam dan sekitar sendi.1
Gout biasanya diderita oleh orang pada usia pertengahan. Gout timbul karena adanya
gangguan dalam metabolisme asam urat dalam tubuh baik itu dalam proses produksinya
maupun eksresinya. Pengobatan pada penderita gout, terutama yang menderita artritis gout
yang mengakibatkan rasa nyeri yang sangat mengganggu harus tepat sesuai dengan
keadaan penderita jika tidak maka dapat memperparah keadaan penyakit gout tersebut.1-4

Pembahasan
A. Anamnesa dan pemeriksaan
1. Anamnesa
a) Ditanyakan persoalan: mengapa pasien datang, mulai kapan keluhan dirasakan
dan biarkan pasien bercerita tentang keluhan sejak awal dan apa yang
dirasakan sebagai ketidakberesan. Untuk dapat melakukan anamnesis
diperlukan pengetahuan tentang penyakit.3
b) Ada beberapa hal yang menyebabkan penderita datang untuk meminta
pertolongan :
Sakit/nyeri: sifat dari sakit nyeri
- Lokasi setempat/meluas atau menjalar
- Apa penyebabnya, misalnya: trauma
- Sejak kapan dan apa sudah mendapat pertolongan
- Sifat nyeri: pegal/ seperti ditusuk-tusuk/ rasa panas/ ditarik-tarik; terus
menerus atau hanya saat bergerak/ istirahat.
- Apakah keluhan ini dirasakan pertama kali atau sering hilang timbul. 3
Kekakuan/kelemahan: kekakuan umumnya mengenai persendian.
- Ditanyakan apakah disertai nyeri sehingga pergerakan terganggu
- Kelemahan apakah yang dimaksud instability atau kekuatan otot
menurun/melemah/kelumpuhan.3
Kelainan bentuk/pembengkokan
- Angulasi/rotasi/discrepancy (pemendekan/tidak sama panjang)
- Benjolan atau karena adanya pembengkakan.3
1

c) Sejarah penyakit gout dalam keluarga pasien.5

d) Makanan yang sehari-hari dikonsumsi (recent diet) dan penggunaan alkohol.5
e) Gejala
awal
artritis
gout
seperti
inflamasi,
serangan
tibatiba arthritis mempengaruhi

satu

sendi,

terutama

jempol

kaki,

kaki,

pergelangan kaki, lutut, pergelangan tangan, atau jari biasanya dimulai pada
malam hari dengan nyeri sedang yang tumbuh lebih buruk. Gejala awal dari
artritis gout adalah panas, kemerahan dan pembengkakan pada sendi yang
tipikal dan tiba-tiba. 3
f) Pada serangan akut penderita gout dapat menimbulkan gejala demam dan
nyeri hebat yang biasanya bertahan berjam-jam sampai seharian, dengan atau
tanpa pengobatan.3
g) Seiring berjalannya waktu serangan artritis gout akan timbul lebih sering dan
lebih lama.3
h) Pasien dengan gout meningkatkan kemungkinan terbentuknya batu ginjal.
Kristal-kristal asam urat dapat membentuk tophi (benjolan keras tidak nyeri di
sekitar sendi) di luar persendian. Tophi sering ditemukan di sekitar jari tangan,
di ujung siku dan sekitar ibu jari kaki, selain itu dapat ditemukan juga pada
daun telinga, tendon achiles (daerah belakang pergelangan kaki) dan pita suara
(sangat jarang terjadi).3
2. Pemerisaan fisik
- Pemeriksaan keadaan umum seperti tekanan darah, nadi, dan pernapasan.
- Ambil suhu. Demam mungkin menyertai serangan gout.
- Periksa kulit diatas sendi yang menyakitkan untuk melihat apakah itu hangat,
lembut, merah, atau mengelupas (look and feel).
- Periksa kulit diatas sendi yang terkena untuk pemotongan yang dapat menjadi
sumber infeksi.
- Tanyakan rasa atau tingkat nyeri pasien.
- Periksa rentang gerak sendi yang terkena (move).
- Periksa tangan, siku, kaki, pergelangan kaki, lutut, dan telinga untuk rasa seperti
pasir, gumpalan dari asam urat kristal yang disebut tophi (look and feel).5
Jika riwayat medis dan pemeriksaan fisik jelas menunjukkan bahwa Anda memiliki
asam urat, pengujian lebih lanjut bisa ditunda sampai pengobatan mengurangi rasa
sakit dan bengkak atau sampai serangan berikutnya terjadi.5
Jika diagnosis masih belum jelas setelah pemeriksaan riwayat dan fisik, dapat
dilakukan tes darah untuk mengukur kadar asam urat dalam darah Anda dan tes
aspirasi bersama cairan untuk memeriksa cairan sendi untuk kristal asam urat.5
2

3. Pemeriksaan penunjuang
a. Pemeriksaan laboratorium
- Pemeriksaan darah lengkap
LED ( laju endap darah ). Kadang-kadang didapatkan LED meninggi
karena terjadi inflamasi.2,6

Angka leukosit
Menunjukkan peningkatan yang signifikan mencapai 20.000/mm 3
selama serangan akut. Selama periode asimtomatik angka leukosit
masih dalam batas normal yaitu 5000 - 10.000/mm3.2,5,6
Eusinofil Sedimen rate (ESR)
Meningkat selama serangan akut. Peningkatan kecepatan sedimen rate
mengindikasikan proses inflamasi akut, sebagai akibat deposit asam
-

urat di persendian.3
Pemeriksaan kadar asam urat
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar asam urat yang tinggi
dalam darah ( >6mg%). Kadar asam urat normal dalam serum pada pria 8
mg% dan pada wanita 7mg%. Pemeriksaan kadar asam urat ini akan lebih
tepat lagi bila dilakukan dengan cara enzimatik.6
Kadar asam urat normal pada pria dan perempuan berbeda. Kadar asam
urat normal pada pria berkisar 3,5 7 mg/dl dan pada perempuan 2,6 6
mg/dl. Kadar asam urat diatas normal disebut hiperurisemia. Pemeriksaan
asam urat dilakukan melalui pengambilan sampel urin 24 jam.3
Urin dikumpulkan dan diperiksa untuk menentukan produksi dan
ekskresi dan asam urat. Jumlah normal seorang mengekskresikan 250 750 mg/24 jam asam urat di dalam urin.
Ketika produksi asam urat meningkat maka level asam urat urin
meningkat.
Kadar kurang dari 800 mg/24 jam mengindikasikan gangguan ekskresi
pada pasien dengan peningkatan serum asam urat
Instruksikan pasien untuk menampung semua urin dengan peses atau
tisu toilet selama waktu pengumpulan.3
Biasanya diet purin normal direkomendasikan selama pengumpulan urin
meskipun diet bebas purin pada waktu itu diindikasikan.3
Evaluasi asam 24-jam air kencing urat umumnya dilakukan jika terapi
urikosurik sedang dipertimbangkan. Jika pasien mengeluarkan lebih dari
800 mg asam urat dalam 24 jam pada diet biasa, dapat dikatakan adanya
3

eksresi berlebih dan dengan demikian memproduksi berlebih asam

urat. Pasien-pasien (sekitar 10% dari pasien dengan gout) memerlukan
alopurinol bukan probenesid untuk mengurangi kadar asam urat.
Pasien yang mengeluarkan lebih dari 1100 mg dalam 24 jam harus
menjalani fungsi pengawasan dekat ginjal karena risiko batu dan nefropati
urat.3
Pada pasien yang probenesid merupakan kontraindikasi (misalnya, mereka
dengan riwayat batu ginjal atau insufisiensi ginjal), tes urin 24 jam
ekskresi asam urat tidak perlu dilakukan karena pasien jelas akan
-

membutuhkan alopurinol.3
CBC count (perhitungan sel darah lengkap)
Hitungan WBC (white blood cell atau sel darah putih) mungkin meningkat
pada pasien selama serangan yg menderita gout akut, terutama jika
polyarticular. Selama serangan akut, cairan sinovial adalah inflamasi,
dengan jumlah WBC lebih besar dari 2000/L dan mungkin lebih besar

dari 50.000 / uL, dengan dominasi neutrofil PMN.3

Urinalisis
Pasien dengan gout adalah pada peningkatan risiko batu ginjal, sehingga

pasien ini mungkin memiliki sejarah hematuria.3

Pemeriksaan hasil aspirasi tofi
Cairan tofi adalah cairan berwarna putih seperti susu dan kental sekali
sehingga sukar diaspirasi. Diagnosis dapat dipastkan bila ditemukan
gambaran kristal asam urat (berbentuk lidi) pada sediaan mikroskopik.3,6
Sementara presentasi klinis tertentu sehingga karakteristik gout yang
upaya

telah

dilakukan

untuk

secara

akurat

mendiagnosis

atau

mengeluarkan gout tanpa aspirasi, standar kriteria untuk diagnosis gout

tetap (1) demonstrasi intraseluler kristal monosodium urat dan (2)
pengecualian infeksi atau jenis kristal lainnya dalam cairan sinovial (SF)
dari sendi meradang.3
Ketika seorang pasien dengan arthritis monoarticular menyajikan akut
inflamasi, aspirasi dari sendi yang terlibat adalah penting untuk
menyingkirkan suatu arthritis menular dan untuk mencoba untuk
mengkonfirmasi diagnosis gout atau pseudogout berdasarkan identifikasi
kristal. Lihat gambar di bawah ini. 3

Gambar 1 Cairan yang diperoleh dari deposito tophaceous pada pasien

dengan gout.3
Mencari kristal urat intraseluler dengan mikroskop polarisasi cahaya tegas
menetapkan diagnosis radang sendi yg menyebabkan gout. Kristal urat
yang berbentuk seperti jarum atau tusuk gigi dengan ujung runcing. Lihat
gambar di bawah ini. 3

Gambar 2 Jarum dari urat pada mikroskop polarisasi.3

Kristal urat yang negatif birefringent, yang berarti bahwa kristal berwarna
kuning ketika sejajar sejajar dengan sinar kompensator lambat dan bahwa
mereka adalah biru ketika merekat tegak lurus. Lihat gambar di bawah
ini. 3

Gambar 3 Kristal berbentuk jarum diagnostik gout yang diperoleh dari

sendi meradang akut.3

Kristal pseudogout (kalsium pirofosfat) adalah berbentuk batang dengan

ujung tumpul.3
Kristal pseudogout secara positif birefringent. Pragmatis, ini berarti bahwa
warna mereka berlawanan yang gout.Dengan demikian, kristal pseudogout
berwarna biru ketika sejajar sejajar dengan sinar lambat kompensator dan
kuning ketika mereka tegak lurus.3
Kristal perlu dibedakan dari puing-puing tulang rawan atau lainnya
birefringent. Puing

mungkin

memiliki

perbatasan

dan

mungkin

melengkung, sedangkan kristal memiliki batas tajam dan lurus.3

Kortikosteroid disuntikkan ke sendi memiliki struktur kristal yang dapat
meniru kristal monosodium urat. Mereka dapat baik secara positif atau
negatif birefringent.3
Sensitivitas analisis cairan sinovial untuk kristal adalah 84%, dengan
spesifisitas 100%. Jika gout tetap menjadi pertimbangan klinis setelah
temuan analisis negatif, prosedur dapat diulang di lain bersama atau
dengan suar atau kambuh berikutnya.3
Sementara kepekaan lebih rendah, kristal urat dapat diidentifikasi dari
cairan sinovial dari sendi sebelumnya disedot meradang yang saat ini
tidak meradang. Kristal tersebut umumnya ekstraseluler.3
Pada pasien dengan arthritis monoarticular akut, cairan synovial biasanya
juga dilakukan kultur Gram stain dan dan sensitivitas. Kultur juga dapat
digunakan untuk mengetahui sensitivitas untuk pengelolaan antibiotik.3
Kadar glukosa cairan sinovial biasanya normal, sedangkan mereka
mungkin tertekan dalam septic arthritis dan kadang-kadang dalam
rheumatoid arthritis. Pengukuran protein cairan sinovial tidak memiliki
nilai klinis.3
Kristaline arthritis dan artritis menular dapat hidup berdampingan. arthritis
infeksi lebih sering terjadi pada sendi yang sebelumnya rusak, yang

mungkin terjadi pada pasien dengan arthritis yang menyebabkan gout

kronis.3
b. Pemeriksaan radiografi
Radiografi mungkin menunjukkan temuan yang konsisten dengan gout, namun
penemuan ini tidak diagnostik. Temuan radiografi yang paling umum pada
awal penyakit ini termasuk jaringan lunak pembengkakan atau tidak adanya
kelainan. Kekaburan memberi kesan tophi dapat dilihat pada akhir gout, dan
tophi mungkin kapur. Erosi yang tidak khas mungkin menyarankan
rheumatoid arthritis gout.3,5

Erosi terdapat pada ruang sendi

Erosi tanpa osteopenia periarticular

Erosi luar kapsul sendi

Erosi dengan tepi menjorok (Lihat gambar di bawah ini).3

Gambar 4 Radiografi dari erosi dengan tepi menggantung.3

Erosi dengan perbatasan sklerotik, kadang-kadang disebut cookiecutter

Erosi

yang

didistribusikan

asimetris

antara

sendi,

dengan

kecenderungan kuat untuk sendi distal, terutama di ekstremitas bawah

dan sering pada articulatio metatarsophalangealis ibu jari kaki (Lihat
gambar di bawah).3

Gambar 5 Rontgen menunjukkan perubahan khas gout di sendi

pertama interphalangeal metatarsophalangeal bersama dan keempat.3

Gambar 6 Rontgen menunjukkan radang sendi yg menyebabkan gout

kronis tophaceous di tangan.3
B. Diagnosis
1. Working diagnosis
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dalam kasus dimana ditemukan tanda-tanda
inflamasi pada metatarsophalangeal I pedis sinistra dan hasil laboratorium yang
menunjukan kadar asam urat yang meningkat dari normal, maka dapat dibuat
diagnosis sementara pasien menderita artritis gout akut yang terjadi sejak sehari
sebelum pasien datang.
2. Differantial diagnosis
Ada beberapa penyakit terutama penyakit pada muskuloskeletal yang dapat
menjadi diagnosis pembanding yang juga perlu ditinjau dan dipertimbangkan
merupakan penyakit yang diderita pasien. Diantaranya yang paling mirip dengan
artitis gout sebagai working diagnosis, adalah osteoartritis, reumatoid artritis,
8

pseudogout, dan artritis infektif. Masing-masing dari penyakit-penyakit tersebut

memiliki kemiripan dengan artritis reumatoid, namun juga memiliki perbedaanperbedaan yang perlu menjadi perhatian khusus agar tidak keliru dalam
menentukan diagnosis. Perbedaan ini berfungsi memastikan diagnosis dan
mengesampingkan penyakit yang tidak tepat, sehingga penanganan yang diberikan
dapat efektif.2,3,4,5,7
- Osteoartritis
Osteoartritis merupakan penyakit degeneratif kronis dari sendi-sendi. Pada
penyakit ini terjadi penurunan fungsi tulang rawan terutama yang
menopang sebagian dari berat badan dan seringkali pada persendian yang

sering digunakan.2,3,6
Osteoarthritis merupakan gangguan yang umum pada usia lanjut, sering
dianggap sebagai konsekuensi dari perubahan-perubahan dalam tulang
dengan lanjutnya usia. Penyakit ini biasa terjadi pada umur 50 tahun ke atas
dan pada orang kegemukan (obesitas), tetapi bisa juga disebabkan oleh

trauma persendian.2,3,6
Pada usia lanjut tampak dua hal yang khas, yaitu rasa sakit pada persendian

dan terasa kaku jika digerakkan disertai krepitus yang khas.2,3,6

Oseteoartritis diklasifikasikan sebagai tipe primer (idiopatik) tanpa kejadian
atau penyakit sebelumnya. Pertambahan usia berhubungan secara langsung
dengan proses degeneratif dalam sendi, mengingat kemampuan kartilago
artikuler untuk bertahan terhadap mikrofraktur dengan beban muatan ringan

yang berulang-ulang menurun.2,3,6

Osteoarthritis sering dimulai pada dekade ketiga dan mencapai puncaknya

diantara dekade kelima dan keenam (75-85 tahun).3

Cairan sinovial dari aspirasi sendi berwarna jernih dengan viskositas normal
serta bersifat noniflamasi (jumlah sel darah putih rendah) pada pemeriksaan

makroskopis.2,6
Reumatoid artritis
Rheumatoid arthritis merupakan bentuk arthritis yang serius, disebabkan
oleh peradangan kronis yang bersifat progresif, yang menyangkut
persendian. Ditandai dengan sakit dan bengkak pada sendi-sendi terutama

pada jari-jari tangan, pergelangan tangan, siku, dan lutut.2,3,6

Dalam keadaan yang parah dapat menyebabkan kerapuhan tulang sehingga
menyebabkan kelainan bentuk terutama pada tangan dan jari-jari. Tanda
lainnya yaitu persendian terasa kaku terutama pada pagi hari, rasa letih dan
9

lemah, otot-otot terasa kejang, persendian terasa panas dan kelihatan merah
dan mungkin mengandung cairan, sensasi rasa dingin pada kaki dan tangan

yang disebabkan gangguan sirkulasi darah.2,3,6

Gejala ekstra-artikuler yang sering ditemui ialah demam, penurunan berat
badan, mudah lelah, anemia, pembesaran limfe dan jari-jari yang pucat.
Penyakit ini belum diketahui secara pasti penyebabnya, namun diduga

berhubungan dengan penyakit autoimmunitas.2,5,6

Ditandai dengan adanya artritis erosif pada sendi sinovial yang simetris dan

kronis yang menyebabkan gangguan fungsi yang berat.2,6

Rheumatoid arthritis lebih sering menyerang wanita daripada laki-laki.
Walaupun dapat dapat meyerang segala jenis umur, namun lebih sering

terjadi pada umur 30-50 tahun.2,3

Hasil tes reumatoid faktor menunjukan hasil positif dan tes antinuklear

antibodies (ANA) meningkat atau positif.2

Respon inflamasi akut (LED dan CRP yang meningkat).2,5,6
Pseudogout
Pseudogout merupakan penimbunan kristal kalsium pirofosfat pada sendi
yang dapat dilihat saat dilakukan tes laboraturium pada hasil aspirasi.
Terutama pada orang usia lanjut yang menimbulkan artritis akut dan

kronik.2,6
Serangan akut mirip gout, paling sering pada lutut, jarang pada ibu jari

kaki.2,3,6
Pada foto rontgen terlihat kalsifikasi tulang rawan. Pemeriksaan
laboratorium dilakukan untuk indentifikasi kalsium pirofosfat dari aspirasi
sendi. Kadar asam urat normal dan nyeri tidak membaik secara dramatis

dengan pemberian kolkisin.2,6

Artritis infektif
Dapat mengenai orang pada usia lanjut ataupun usia yang sangat muda.
Adanya sendi prostetik atau sendi yang rusak (OA/RA/ GOUT).
Paling banyak mengenai lutut, panggul, bahu, pergelangan tangan,
pergelangan kaki dan siku.
Bersifat poliartrikular.
Inflamasi lokal berupa kemerahan, bengkak, nyeri dan panas.
Demam yang tidak tinggi, nyeri berulang, fungsi yang terganggu dan gejala
lokal yang tidak terlalu jelas.
Infeksi harus selalu dipertimbangkan pada pasien dengan prostetik yang
bergeser dari tempatnya.
Hasil aspirasi biasanya disertai nanah karena adanya infeksi.
10

 Pada hasil aspirasi yang diambil dan dilakukan tes mikrobiologi terdapat
adanya kuman atau mikroorganisme yang menginfeksi.2,9
C. Etiologi
Gejala artritis gout disebabkan oleh reaksi inflamasi jaringan terhadap
pembentukan kristal monosodium urat monohidrat. Karena itu, dilihat dari
penyebabnya, penyakit ini termasuk dalam golongan kelainan metabolik. Kelainan ini
berhubungan dengan gangguan kinetik asam urat yaitu hiperurisemia. Hiperurisemia
pada penyakit ini terjadi karena:1,2,3,5,6,7,8
1. Pembentukan asam urat yang berlebihan.
a. Gout primer metabolik, disebabkan sintesis langsung yang bertambah.
b. Gout sekunder metabolik, disebabkan pembentukan asam urat berlebihan karena
penyakit lain seperti leukimia, teruatama bila diobati dengan sitostatika,
psoriasis, polisitemia vera, dan mielofibrosis. 1,2,3
2. Kurangnya pengeluaran asam urat melalui ginjal. 1,2,3,5,6,7,8
3. Perombakan dalam usus yang berkurang. Namun, secara klinis hal ini tidak
penting.6
Hiperurisemia dapat didefinisikan sebagai konsentrasi urat plasma (urat serum)
lebih dari 420 mol/L (7,0 mg/dL). Definisi ini didasarkan pada kriteria fifikokimiaw,
epidimologis dan berkaitan dengan penyakit. Secara fisikokimiawi, hiperurisemia
adalah konsentrasi urat dalam darah yang melebihi batas kelarutan urat monosodium
dalam plasma, 415 mol/L (6,8 mg/dL). Pada penelitian epidemiologik, hiperurisemia
didefinisikan sebagai nilai rata-rata ditaambah 2 standar deviasi yang ditentukan dari
populasi sehat yang dipilih secara acak. Pada penelitian besar, 95% individu yang
tidak diseleksi memiliki konsentrasi urat serum dibawah 420 mol/L (7,0 mg/dL).
Ahkirnya hiperurisemia dapat didefinisikan berkaitan dengan resiko mengalami suatu
penyakit. Resiko mengalami gout atau uroletiasis meningkat dengan konsentrasi urat
lebih dari 420 mol/L (7,0 mg/dL). Dan meningkat sebanding dengan derajat
peningkatan konsentrasi. Prevalensi hiperurisemia sebesar 2,0 sampai 13,2 pada
pasien rawat jalan dan sedikit lebih tinggi dari pasien yang dirawat inap. 1,2,3
Peningkatan produksi urat
Diet merupakan sumber eksogen purin dan karenanya memberi konsentrasi urat
serum sebanding dengan kandungan purinnya. Pembatasan ketat purin menurunkan
konsentrasi rata-rata urat serum sekecil 60 mol/L (1,0 ml/dL) dan ekskresi asam urat
urin kira-kira 1,2 mmol/hari (200 mg/hari). Karena kira-kiraa 50 persen purin RNA

11

dan 25 persen purin DNA yang dimakan muncul dalam urin asam urat, makanan
tinggi asam nukleas memberi efek yang bermakna terhadap kadar urat serum. Makana
ini melipiti, sweetbreads (timus dan pankreas), ginjal dan anchovy, semacam ikan
kecil.1,3
Sumber endogen produksi purin juga mempengaruhi konsentrasi urat serum.
Biosintesis purin de novo, pembentukan cincin purin dari struktur noncincin, adalah
proses 11 langkah yang menghasilkan pembentikan inosinat (IMP). Langkah pertama
mengkombinasi foforibosilpirofosfat (PPRP) dan glutamin dan dikatalisis oleh
aktivaasi amidifosforibosiltransferase (amido PRT). Kecepatan biosintesis purin dan
produksi urat yang dihasilkan ditentukan, sebagian besar, oleh enzim ini. Amido PRT
diatur oleh substrat PRPP, yang mendorong maju reaksi dan ahkirnya produk
biosintesis (IMP dan ribonukleotid lain) yang memberikan inhibisi umpan balik. Jalur
pengaturan

kedua

adalah

penyimpanan

bas

purin

oleh

hipoxantin

fosforibosiltransferase (HPRT). HPRT mengkatalisi kombinasi basa purin hipoxantin

dan guanin dengan PRPP untuk membentuk ribonukleotida IMP dan GMP.
Peningkatan aktivitas penyimpanan karenanya memperlambat sintesis de novo dengan
mengurangi

kadar

PRPP

dan

meningkatkan

konsentrasi

ribonukleotida

penghambat.1,3,5
Konsentrasi urat serum sering berkaitan dengan biosintesis purin de novo. Suatu
gangguan terkait X yang menyebabkan peningkatan aktivitas PRPP sintetase
menyebabakan peningkatan produksi PRPP dan percepatan biosintesis de novo.
Individu dengan kelainan metabolisme bawaan ini mengalami kelebihan produksi
purin, hiperurisemia dan hiperurikasiduria serta batu asam urat dan gout senelum usia
20 tahun. 1,3
Demikian juga individu dengan devisiensi HPRT mengalami hiperurisemia,
hiperurasiduria, batu asam urat dan gout karena kelebihan produksi asam urat.
Defisiensi HPRT juga terkait X. Defisiensi lengkap HPRT, sindrom Lesch-Nyhan,
juga disertai swamutilasi, koreoatetosis dan masalah neurologik lainnya. Individu
dengan defisiensi parsial HPRT, sindrom Kelley- Seegmiller hanya mengalami gout
dan batu ginjal. Defisiensi HPRT memperbesar biosintesis urat melalui dua jalur.
PRPP bertumpuk akibat kurangnya pemakaian dalam jalur penyimpangan dan

12

sebaliknya menyebabkan peningkatan substrat untuk amidoPRT dan biosintesis de

novo.1,3,5
Percepatan degenerasi purin nukleotida juga dapat menyebabkan hiperurisemia, yaitu
pada keadaan pengelupasan sel yang cepat,prolifesai atau kematian sel seperti pada
krisis blast lekemik, terapi sitotoksik untuk keganasan, hemolisis dan rabdomiolisis.
Asam nuklead yang dilepaskan dari sel hidrolisis melalui serangkaian aktivitas
nuklease dan fosfodiesteras, memebentuk nukelosid monofosfat dan kemudian
dihancurkan menjadi nukleosid, basa dan urat. Hiperurisemia dapat terjadi akibat
degenerasi berlebihan ATP otot rangka setelah aktivitas fisis yang melelahkan atau
status epileptikus dan pada penyimpanan glikogen tipe III, V, daan VII. Hiperurisemia
pada infrag miokard, inhalasi asap dan gagal pernapasan akut juga dapat berhubungan
dengan percepatan pemecahan ATP.1,3,5
Penurunan ekskresi asam urat
Sembilan puluh delapan pasien dengan hiperurisemia dan gout primer memiliki
defek pada penanganan asam urat oleh ginjal. Hal ini dibuktikan oleh nilai rasio
bersihan urat terhadap percepatan filtrasi glomerolus (atau urat terhadap percepatan
bersihan inulin) yang lebih rendah dari normal selama rentang beban filtrasi yang
lebar. Akibatnya penderita gout mensekresikan kira-kira 40 persen asam urat lebih
sedikit dibandingkan dengan individu yang tidak menderita gout untuk setiap
konsentrasi urat plasma. Ekskresi asam urat meningkat pada penderita gout dan
nongout jika kadar urat plasma meningkat akibat asupan atau infus purin, tetapi pada
subjek dengan gout, konsentrasi urat plasma harus 60 sampai 120 mol/L (1-2
mg/dL) lebih tinggi dibanding normal untuk mencapai ekskresi asam urat yang
setara.1,3,5
Secara teoritis perubahan asama urat berasal dari penurunan filtrasi glomerolus,
penurunan sekresi tubular atau peningkatan reabsorbsi tubuler. Penurunan filtrasi urat
tampaknya tidak menyebabkan hiperurisemia primer tapi berperan pada hiperurisemia
pada insufisiensi ginjal. Meski hiperurisemia tidak bervariasi pada penyakit ginjal
kronik, hubungan antara kreatini serum, urea nitrogen dan konsentrasi urat buruk
karena meskipun ekskresi asam urat per unit kecepatan filtrasi glomerolus meningkat
progresif dengan insufisiensi ginjal kronik, kapasitas sekretorik tubular cenderung

13

dipertahankan, kapasitas reabsorbsi tubular berkurang dan bersihan asam urat

eksternal meningkat dengan bertambah beratnya kerusakan ginjal.1,3,5
Penurunan sekresi urat oleh tubular proximal dapat menyebabkan hiperurisemia
pada individu dengan gout dan tidak ada bukti kelebihan produk urat. Penurunana
sekresi urat tubular juga menyebabakan hiperurisemia sekunder pada asidosis.
Ketoasidosis diabetik, kelaparan, keracunan etanol, asidosis laktat dan keracuanan
salisilat disertai penumpukan asam organik (-hidroksibutirat, asetoasetat, laktat, atau
salisilat) yang bersaing dengan urat untuk sekresi tubular. Pada sebagian pasien gout,
hiperurisemia dapat disenbabkan oleh peningkatan reabsorbsi asam urat di distal
tempat sekresi, mekanisme yang diketahui menyebabkan hiperurisemia karena
pengurangan volume ekstraselular seperti pada diabetes insipidus atau terapi
diuretika.1,3
D. Epidemiologi dan faktor resiko
Gout hampir tidak pernah terjadi pada wanita pramenopause, prevalensinya
rendah (1-6 per 10.000) pada wanita <60 tahun dan 5-6 kali lipat lebih banyak pada
pria usia 40-50 tahun.2
Tidak ada data yang pasti tentang frekuensi penderita artritis pirai dan hiperurisemia.
Penelitian epidemiologis mengenai hiperurisemia terutama dipersukar karena kadar
asam urat dapat bervariasi luas pada seseorang. Tidak semua orang dengan
hiperurisemia adalah penderita penyakit pirai, atau sedang menderita penyakit pirai.
Pada tahun 1986 dilaporkan prevalensi gout di Amerika Serikat adalah 13,6/1000 pria
dan 6,4/1000 perempuan. Prevalensi gout bertambah dengan meningkatnya taraf
hidup. Prevalensi di antara pria African American lebih tinggi dibandingkan dengan
kelompok pria caucasian. Di Asia Tenggara dan Pasifik,hiperurisemia dan penyakit
pirai lebih dering ditemukan.Insidens paling tinggi ditemukan pada pria bangsa Maori
di New Zealand yaitu 10 penderita tiap 100 orang. Faktor yang dianggap ikut berperan
sehubungan dengan tingginya insidens pirai di antara bangsa Maori adalah clearance
asam urat yang rendah pada ginjal, pemakaian alkohol yang banyak,dan kegemukan.
Epidemiologi hiperurisemia dan penyakit pirai di Indonesia masih belum diketahui
pasti ,tetapi ada beberapa bukti bahwa hiperurisemia dan penyakit pirai sering
dijumpai,misalnya di sulawesi dan Jawa.1,7
Faktor resiko. Faktor yang dapat mempengaruhi seseorang untuk menderita artritis
gout antara lain:
14

- Ras. Gout adalah sedikit lebih umum di orang kulit hitam daripada kulit putih.3,5
- Seks. Prevalensi gout adalah 13,6 kasus per 1000 laki-laki dan 6,4 kasus per 1000
perempuan. Perbedaan ini sebagian besar merupakan konsekuensi dari usia saat
onset karena hormon estrogenik memiliki efek urikosurik ringan, karena itu, gout
tidak biasa pada wanita premenopause.1,2,3,5
- Umur. Sebagai aturan, kadar asam urat tinggi selama 20 tahun sebelum timbulnya
gout.

Pada pria, kadar asam urat meningkat pada pubertas, dan usia puncak onset gout
pada pria adalah keempat ke dekade keenam dari kehidupan. Pada wanita, kadar
asam urat meningkat saat menopause, dan usia puncak onset pada wanita adalah
dalam delapan dekade keenam kehidupan. Gout tidak mungkin untuk hadir pada
wanita premenopause atau pada pria muda dari 30 tahun yang tidak memiliki
insufisiensi ginjal atau kelainan genetik metabolisme purin (misalnya, defisiensi
fosforibosiltransferase

hipoksantin-guanin,

superactivity

sintetase

phosphoribosylpyrophosphate). Prevalensi tinggi gout pada orang usia lanjut

juga mungkin mencerminkan peningkatan prevalensi sindrom metabolik,
tingginya tingkat pengobatan diuretik untuk hipertensi dan gagal jantung
kongestif, dan penggunaan dosis rendah asam asetilsalisilat.Tophi biasanya
terdeteksi secara klinis sekitar 10 tahun setelah serangan gout pertama.3

Siklosporin A dapat menyebabkan bentuk percepatan gout, bahkan pada wanita

premenopause, yang bisa hadir hanya setelah beberapa tahun hiperurisemia,
terutama jika pasien juga menerima diuretik.3

- Diet. Diet tinggi purin dapat memicu terjadinya serangan gout pada orang yang
mempunyai kelainan bawaan pada metabolisme purin sehingga terjadi peningkatan
produksi asam urat. Tetapi diet rendah purin tidak selalu dapat menurunkan kadar
asam urat serum pada setiap keadaan. Minum alkohol dapat menimbulkan serangan
gout karena alkohol menimbulakan produksi urat. Kadar laktat darah meningkat
sebagai akibat produk sampingan dari metabolisme normal alkohol. Asam laktat
menghabat ekskresi asam urat oleh ginjal sehingga terjadi peningkatan kadarnya
dalam serum.7
E. Patofisiologis
Peradangan atau inflamasi merupakan reaksi penting pada artritis gout
terutama gout akut.Reaksi ini merupakan reaksi pertahanan tubuh non spesifik untuk
15

menghindari kerusakan jaringan akibat gen penyebab. Tujuan dari proses inflamasi
adalah :

Menetralisir dan menghancurkan agen penyebab ;

Mencegah perluasan agen penyebab ke jaringan yang lebih luas.7

Peradangan pada artritis gout akut adalah akibat penumpukan agen penyebab yaitu
kristal monosodium urat pada sendi.Mekanisme peradangan ini belum diketahui
secara pasti.Hal ini diduga olehj peranan mediator kimia dan selular.Pengeluaran
berbagai mediator peradangan akibat aktivasi melalui berbagai jalur,antara lain
aktivitas komplemen (C) dan selular.7
Gout akut terjadi akibat interaksi antara krista urat dan leukosit polimorfonukleus
dan melibatkan aktivasi mekanisme peradangan humoral dan seluler. Kristal urat
mengaktivasi komponen melalui jalur klasik dan alternatif. Faktor Hageman dan
sistem koagulasi kontak juga teraktivasi dan menyebabkan terbentuknya bradikinin,
kalikrein dan plasmin. Interaksi kristal urat dan neutrofil menyebabkan pelepasan
enzim lisosomal, oksigen radikal bebas, leukotrein dan metabolit prostaglandin,
kolagenase dan protease. Fagositosis kristal oleh neutrofil menyebabkan pelepasan
faktor kemotaktik terpicu kristal (CCF). CCF, leukoterin B4 (LTB4) dan komponen
komplemen C5a teraktivasi semuanya kemotaktik dan berperan terhadap tingginya
respon leukosit polimorfonukleus pada fase awal artritis akut. Sejalan dengan waktu,
sel mononukleus fagositik menggantikan sel polimorfonukleus. Kristal urat
menyebabkan sel ini melepaskan prostaglandin (PGE2), enzim lisosomal, faktor
nekrosis tumor alfa, dan interleukin 1 dan 6 (IL-1 dan IL-6). Barisan sel sinovial juga
berperan pada respon peradangan melalui pelepasan mediator peradangan.1,7
Kemampuan kristal urat yang menyebabkan peradangan sangat dipengaruhi oleh
adanya protein yang terserap. IgG yang dimurnikan yang terserap menyebabkan
peningkatan sekresi trombosit yang terpicu kristal, meningkatnya pembentukan
superoksid

dan

meningkatnya

pelepasan

enzim

lisosomal

dari

leukosit

polimorfonukleus. Sebaliknya, apoprotein B, komponen lipoprotein densitas rendah,

sangat rendah dan sedang, menghambat stimulasi neutrofil yang dipicu oleh kristal
urat. Normalnya apoprotein B tidak dijumpai dalam cairan sinovial dan karena
ukurannya, mungkin tidak memiliki jalan ke cairan sinovial pada keadaan normal. Jika
terjadi sinovitis, molekul yang lebih besar termasuk lipoprotein, memasuki ruang
sendi, terikat pada kristal sendi dan mungkin berperan menghentikan serangan.1,7
16

Tofus adalah kumpulan kristal monosodium urat monohidrat yang biasanya dikelilingi
oleh sel raksasa, reaksi peradangan sel mononukleus tipe benda asing. Tofus dapat
terbentuk di jaringan ektraartikuler dan artikuler dan menyebabkan deformitas dan
perusakan kartilago dan tulang, memicu perubahan degenaratif sekunder.1
F. Manifestasi klinik
Gambaran klinis untuk menentukan tingginya kadar gout adalah serangan akut
artritis monoartikuler. Serangan pertama terjadi begitu hebat dan merupakan serangan
paling sakit yang pernah dialami. Kadang-kadang individu melaporkan episode
prodormal atau serangan sebelumnya nyeri yang lebih ringan selama berjam-jam.
Nyeri hebat gout sering disertai oleh tanda hebatnya peradangan: bengkak, kemerahan,
hangat, dan nyeri tekan. Inflamasi dapat disertai demam derajat rendah. Jika tidak
diobati, serangan biasanya mencapai puncak 24 sampai 48 jam setelah gejala pertama
dan merada dalam 7 sampai 10 hari. Kulit di atas bagian yang terlibat dapat
mengelupas begitu serangan mereda.1
Secara klinis ditandai dengan adanya artritis, tofi, dan batu ginjal. Yang penting
diketahui bahwa asam urat sendiri tidak akan mengakibatkan apa-apa. Yang
menimbulkan rasa sakit adalah terbentuk dan mengendapnya kristal monosodium urat.
Pengendapannya dipengaruhi oleh suhu dan tekanan. 6
Khas, serangan pertama hanya mengenai satu sendi, meskipun awitan poliartikuler
dapat terjadi dan mungkin lebih lazim pada perempuan. Artritis gout teruatama menyerang
sendi perifer, khususnya tungkai bawah. Selain itu, tempat periartikuler seperti fasia plantar,
insersi tendo achiles atau tenosinovia lain dapat terkena. Sendi metatarsofalangeal pertama
terlibat dalam 50 persen serangan pertama dan pada 90 persen individu pada satu saat. Sendi
sakroiliaka, sternomanubrial dan spinal jarang terkena. 1

Pada telinga misalnya, karena permukaannya yang lebar dan tipis serta mudah
tertiup angin, kristal-kristal tersebut mudah mengendap dan menjadi tofi. Demikian
pula di dorsum pedis, kalkaneus, dan sebagainyakarena sering tertekan oleh sepatu.
Tofi atau sendiri terdiri dari kristal-kristal urat yang dikelilingi oleh benda-banda asing
yang meradang, termasuk sel-sel raksasa.6
Serangan sering kali terjadi pada malam hari. Biasanya sehari sebelumnya
pasien tampak segar bugar tanpa keluhan. Tiba-tiba tengah malam terbangun oleh rasa
sakit yang hebat sekali.2,4,6,8
17

Daerah khas yang sering mendapat serangan adalah pengkal kaki ibu jari kaki
sebelah dalam, disebut podagra. Bagian ini tampak membengkak, kemerahan dan
nyeri sekali bila disentuh. Rasa nyeri berlangsung beberapa hari sampai satu minggu,
lalu menghilang. Sedangkan tofi itu sendiri tidak sakit, tapi dapat merusak tulang.
Sendi lutut juga merupakan tempat predileksi kedua serangan ini.2,3,5,4,6,7

Gambar 7 Tophaceous deposito di telinga.3

Gambar 8 Tophaceous deposito pada siku.3

Tofi merupakan penimbunan asam urat yang dikelilingi reaksi radang pada sinovia
tulang rawan, bursa dan jaringan lunak. Sering timbul di tulang rawan telinga sebagai
benjolan keras. Tofi ini merupakan manifestasi lanjut dari gout yang timbul 5-10
tahun setelah serangan artritis pertama. Pada ginjal akan timbul sebagai berikut:6
1.
2.
3.
4.

Mikrotofi, dapat terjadi di tubuli ginjal dan nefrosis.

Nefrolitiasi karena endapan asam urat.
Pielonefritis kronis.
Tanda-tanda atrerosklerosis dan hipertensi.

Tidak jarang ditemukan pada pasien dengan kadar asam urat tinggi dalam darah,
tanpa adanya riwayat gout, yang disebut hiperurisemia asitomatik. Pasien demikinan

18

dianjurkan mengurangi kadar asam uratnya karena menjadi faktor resiko di kemudian
hari dan kemungkinan terbentuknya batu urat di ginjal.1,6,7
Secara umum ada 4 tahapan klinis gout yaitu tahap hiperurisemia asimtomatik,
artritis gout akut, tahap interkritis dan tahap gout kronik.7,8
Tahap pertama adalah Hiperurisemia Asimtomatik. Nilai normal asam urat serum
pada laki-laki adalah 5,11,0 mg/dl, dan pada perempuan adalah 4,01,0 mg/dl. Nilainilai ini meningkat sampai 9-10 mg/dl pada seseorang dengan gout. Dalam tahap ini
pasien tidak menunjukkan gejala-gejala selain dari peningkatan asam urat serum.
Hanya 20% dari pasien hiperuricemia asimtomatik yang berlanjut menjadi serangan
gout akut.7,8
Tahap kedua adalah artritis gout akut. Pada tahap ini terjadi awitan mendadak,
pembengkakan dan nyeri yang luar biasa, biasanya terjadi pada sendi ibu jari kaki dan
sendi metatarsofalangeal.7,8
Artritis bersifat monoartikular dan menunjukkan tanda-tanda peradangan lokal.
Mungkin terdapat demam dan penigkatan jumlah leukosit. Serengan dapat dipicu oleh
pembedahan, obat-obatan, alkohol atau stres emosional. Tahap ini biasanya
mendorong pasien untuk mencari pengobatan segara. Sendi-sendi lain dapat terserang
termasuk sendi jari-jari tangan, lutut, mata kaki, pergelangan tangan,dan siku.
Sereangan gout akut biasanya pulih tanpa pengobatan, tetapi dapt memakan waktu 1014 hari.7,8
Perkembangan dari serangan akut gout umumnya mengikuti serangakain peristiwa
sebagai berikut. Mula-mula terjadi hipersaturasi dari urat plasma dan cairan tubuh.
Selanjutnya diikuti oleh penimbunan di dalam dan sekeliling sendi-sendi. Mekanisme
terjadinya kristalisasi urat setelah keluar daari serum masih belum jelas dimengerti.
Serengan gout seringkali terjadi sesudah trauma lokal atau ruptura tofi (timbunan
natrium urat), yang mengakibatkan peningkatan cepat konsentrasi asam urat lokal.
Tubuh mungkin tidak dapat mengatasi peningkatan ini dengan baik, sehingga terjadi
peningkatan asam urat diluar serum. Kristalisasi dan penimbunan asam urat dapat
memicu serangan gout. Kristal-kristal asam urat memicu respon fagositik oleh
leukosit sehinggga leukosit memakan kristal-kristal urat dan memicu mekanisme
respon peradangan lainnya. Respon peradangan ini dapat dipengaruhi oleh lokasi dan
19

banyaknya timbunan asam urat. Reaksi peradangan asam urat dapat meluas dan
bertambah sendiri, akibat dari pemanbahan timbunan kristal serum.7,8
Tahap ketiga setelah serangan gout akut, adalah tahap Interkritis. Tidak terdapat
gejala-gejala pada masa ini, yang dapat berlangsung dari beberapa bulan sampai
tahun. Kebanyakan orang mengalami serangan gout berulang dalam waktu kurang
dari 1 tahun jika tidak diobati.1,7,8
Tahap keempat adalah tahap Gout Kronik, dengan timbunan asam urat yang terus
bertambah dalam beberapa tahun jika pengabotan tidak dimulai. Peradangan kronik
akibat kristal-kristal asam urat yang terus bertambah dalam nenerapa tahun jika
pengobatan tidak dimulai. Peradangan kronik akibat kristal-kristal asam urat
mengakibatkan nyeri, sakit, dan kaku, juga pembesaran dan penonjolan sendi yang
membengkak. Serangan akut artritis gout dapat terjadi dalam tahap ini. Tofi terbentuk
pada masa gout kronik akibat insoluibilitas relatif asam urat. Awitan dan ukuran tofi
secara proporsional mungkin berkain dengan kadar asam urat serum. Bursa olekranon,
tendo Achilles, permukaan ekstensor lengan bawah, bursa infrapatelar dan heliks
telinga adalah tempat-tempat yang sering dihinggapi oleh tofi. Secara klinis tofi ini
mungkin sulit dibedakan dengan nodul reumatik. Pada masa kini tofi jarang terlihat
dan akan menghilang dengan terapi yang tepat.1,7,8

Gambar 9 Tophaceous gout kronis pada pasien yang tidak diobati dengan stadium
akhir penyakit ginjal.3
G. Penatalaksanaan dan terapi
I. Mediakamentosa
a. Penatalaksanaa serangan akut
Ada beberapa hal yang harus diperhatikan dalam penatalaksanaan pasien
dengan serangan akut artritis gout. Yang pertama bahwa pengobatan serangan
akut dengan atau tanpa hiperurisemia tidak berbeda. Juga diperhatikan agar
penurunan kadar asam urat serum tidak dilakukan tergesa-gesa karena
20

penurunan secara mendadak seringkali mencetuskan serangan lain atau

mempersulit penyembuhan.1,3,4,5,6
Obat yang diberikan pada serangan akut antara lain:
1. Kolkisin, merupakan obat pilihan utama dalam pengobatan serangan atrits
gout maupun pencegahannya dengan dosis lebih rendah. Kolkisin bekerja
pada peradangan terhadap kristal urat dengan menghambat kemotaksis sel
radang. 6
Kolkisin mudah diabsorpsi setelah pemberian per oral dan mencapai kadar
puncak dalam plasma dalam waktu 2 jam. Metabolit obat ini diekskresikan
ke dalam traktus intestinalis dan urin.4
Kolkisin meredakan nyeri dan radang artritis gout secara dramatis dalam
waktu 12-24 jam, tanpa mengubah metabolisme atau ekskresi asam urat dan
tanpa efek analgesik lain. Kolkisin menghasilkan efek anti-inflamasinya
dengan jalan mengikat tubulin intraselular, karena itu mencegah
polimerisasi ke dalam mikrotubul dan menyebabkan penghambatan migrasi
leukosit dan fagositosis. Juga menghambat pembentukan leukotrien B4.
Beberapa efek samping kolkisin dihasilkan oleh penghambatannya terhadap
polimerasasi tubulin dan mitosis sel.4
Indikasi. Kolkisin merupakan obat tradisional yang digunakan untuk
meredakan radang artritis gout akut. Walaupun, kolkisin lebih spesifik pada
gout dari pada AINS, tetapi obat lain (misalnya, indometasin) sering
digunakan,

karena

kolkisin

sering

menimbulkan

diare

yang

mengganggu.1,4,10
Kolkisin sering menyebabkan diare dan kadang-kadang menimbulkan mual,
muntah, dan nyeri abdomen. Kolkisin jarang menyebabkan rambut rontok
dan depresi sumsum tulang maupun neuritis perifer dan miopati.1,4,10
Intoksikasi akut setelah pemberian alkaloid dalam dosis besar (nonterapi)
ditandai oleh nyeri tenggorokan, diare berdarah, syok, hematuria, dan
oliguria. Telah dilaporkan depresi susunan saraf pusat asenden yang fatal,
pengobatan bersifat suportif.4
Dosis
Untuk mengakhiri serangan gout, dosis awal kolkisin biasanya 0,5 atau 1
mg, dilanjutkan 0,5 mg tiap 2 jam sampai nyeri hilang atau timbul mual dan
diare. Dosis total dapat diberikan intravena, bila diperlukan, tetapi harus
diingat bahwa dosis sekecil 8 mg dalam 24 jam dapat berakibat fatal. Dosis
21

profilaksis kolkisin 0,5 mg, 1-3 kali sehari. Hasil obat ini sangat baik bila
diberikan segera setelah serangan.4,6
2. OAINS ( Obat anti inflamasi non steroid)
Di samping menghambat sintesis prostaglandin, indometasin, dan
fenilbutazon juga menghambat kristal fagositosis. Indometasin mungkin
digunakan sebagai terapi awal gout atau sebagai obat pengganti bila
kolkisin tidak berhasil atau menimbulkan banyak keluhan yang tidak
nyaman. Indometasin adalah obat yang paling sering digunakan saat ini
untuk mengobati gout akut. Obat ini diberikan 3 atau 4 dosis 50 mg setiap 6
jam; bila timbul respon, dosis dikurangi menjadi 3 atau 4 kali 25 mg untuk
selama 5 hari.1,4,6,10
Fenilbutazon juga efektif dalam pengobatan serangan gout akut. Karena
obat ini hanya digunakan untuk beberapa hari, maka efek samping
fenilbutazon yang berat jarang menjadi persoalan dalam pemakaian ini.
Dosis awal yang biasa 400 mg, dilanjutkan dengan 200 mg setiap 6 jam
sampai serangan mereda. Fenilbutazon sebaiknya jangan diteruskan setelah
3 hari. AINS lain yang lebih baru juga telah berhasil pada pengobatan
serangan akut. Ibuprofen dalam dosis 2400 mg per hari telah meredakan
serangan.4
3. Kortikosteroid dapat diberikan pada pasien dengan gout yang tidak dapat
menggunakan

NSAID

atau

colchicine.

Beberapa

reumatologi

merekomendasikan kortikosteroid selama NSAID sebagai pilihan yang

lebih disukai untuk pengobatan asam urat akut. Steroid dapat diberikan
secara oral, intravena, intramuskuler, intra-articularly, atau tidak langsung
melalui hormon adrenokortikotropik (ACTH). Prednisone dapat diberikan
dengan dosis sekitar 40 mg selama 1-3 hari dan kemudian diturunkan
selama sekitar 2 minggu.3,6
Intra-artikular kortikosteroid

sangat

berguna

pada

pasien

dengan

monoarticular untuk membantu mengurangi efek sistemik steroid

oral. Memastikan bahwa tidak terinfeksi sebelum suntik intra-artikular
kortikosteroid sangat penting. ACTH pada 40 IU IM dapat diberikan untuk
mendorong produksi kortikosteroid oleh kelenjar pasien sendiri adrenal.3,6
4. Analgesik, diberikan jika rasa nyeri sangat berat. Jangan diberikan Aspirin
karena dalam dosis rendah akan menghambat eksresi asam urat dari ginjal
dan memperberat hiperurisemia.4,6
22

5. Tirah baring, merupakan suatu keharusan dan diteruskan sampai 24 jam

setelah serangan menghilang. Artritis gout dapat kambuh bila terlalu cepat
bergerak.3,5,6
b. Penatalaksanaan periode antara
Bertujuan mengurangi endapan urat dalam jaringan dan menurunkan frekuensi
serta keparahan serangan.1,3,4,5,6,10
1. Diet, dianjurkan menurunkan berat badan pada pasien yang gemuk, serta
diet rendah purin (tidak usah terlalu ketat). Hindari alkohol dan makanan
tinggi purin (hati, ginjal, ikan sarden, daging kambing, dan sebagainya),
termasuk roti manis. Perbanyak minum. Pengeluaran urin 2 liter/hari atau
lebih akan lebih membantu pengeluaran asam urat dan mengurangi
pembentukan endapan di saluran kemih.3,6
2. Hindari obat-obatan yang mengakibatkan hiperurisemia, seperti tiazid,
diuretik, Aspirin, dan asam nikotinat yang menghambat ekskresi asam urat
dari ginjal.3,5,6,10
3. Kolkisin
a. Mencegah serangan gout yang akan datang. Obat ini tidak
mempengaruhi tingginya kadar asam urat namun menurunkan frekuensi
terjadinya serangan.
b. Menekan serangan akut yang terjadi akibat perubahan mendadak dari
kadar asam urat serum dalam pemakaian obat urikosurik atau
alopurinol. 3,5,6,10
4. Penurunan kadar asam urat serum
Diindikasikan pada artritis akut yang sering dan tidak terkontrol dengan
kolkisin, terdapat endapan tofi, atau kerusakan ginjal. Tujuannya untuk
mempertahankan kadar asam urat serum di bawah 6 mg/dL, agar tidak
terbentuk kristalisasi urat. 3,5,6,10
Ada 2 jenis obat yang dapat digunakan, yaitu kelompok urikosurik dan
inhibitor xantin oksidase seperti alopurinol. Pemilihannya tergantung dari
hasil urin 24 jam. Kadar di bawah 1000 mg/hari menandakan sekresi asam
urat yang rendah, sehingga harus diberikan obat urikosurik. Sedangkan
untuk pasien dengan kadar asam urat lebih dari 1000 mg/hari diberikan
alopurinol karena terjadi produksi asam urat berlebihan. 3,5,6,10
a. Obat urikosurik, bekerja menghambat reabsorpsi tubulus terhadap asam
urat yang telah difiltrasi dan mengurangi penyimpanannya, mencegah
pembentukan tofi yang baru dan mengurangi ukuran yang telah
terbentuk. Bila diberikan bersama kolkisin dapat mengurangi frekuensi
23

serangan. Indikasinya adalah peningkatan frekuensi serangan atau

keparahannya. Tidak efektif untuk pasien dengan insufiensi ginjal.
Jangan diberikan pada pasien dengan dengan riwayat batu asam urat.
Jaga agar pengeluaran urin pasien mencapai 2 liter/hari untuk mencegah
pengendapan. Bila perlu tambahkan obat alkalinisasi agar pH di atas 6.6
- Bensbromaron, merupakan kelompok terbaru. Obat ini menghambat
penyerapan kembali asam urat pada bagian proksimal tubulus
renalis. Memiliki masa kerja yang panjang sehingga cukup
-

diberikan satu kali sehari.6

Azapropazon, juga memiliki efek antiinflamasi.6
Probenesid. Probenesid berefek mencegah dan mengurangi
kerusakan sendi serta pembentukan tofi pada penyakit pirai, tidak
efektif untuk mengatasi serangan akut. Probenesid juga berguna
untuk pengobatan hiperurisemia sekunder. Probenesid berguna bila
laju filtrasi glomerulus kurang dari 30 ml per menit. Dosis
probenesid 2 kali 250 mg/hari selama seminggu dan diikuti 2 kali

500 mg/hari. 3,5,6,10

Sulfinpirazon, Sulfinpirazon mengegah dan mengurangi kelainan
sendi dan tofi pada penyakit pirai kronik berdasarkan hambatan
reabsorbsi tubular asam urat. Kurang efektif menurunkan kadar
asam urat dibandingkan dengan alopurinol, dan tidak efektif
mengatasi serangan pirai akut, malah dapat menigkatkan frekuensi
serangan pada awal terapi. Dosis sulfinpirazon 2 kali 100-200 mg
sehari, ditingkatkan sampai 400-800 mg kemudian dikurangi sampai

dosis efektif minimal. 3,5,6,10

Kimiawi
Obat-obat urikosurik adalah asam organik dan karena itu bekerja pada
tempat transpor ion di tubulus ginjal. Sulfinpirazon merupakan suatu
metabolit analog fenilbutazon.4
Farmakokinetik
Probenesid direabsorpsi secara lengkap oleh tubulus ginjal dan
dimetabolisme sangat lambat. Sulfinpirazon atau turunan hidroksilasi
aktifnya cepat diekskresikan oleh ginjal. Tetapi lama kerjanya setelah
pemberian per oral hampir sama dengan probenesid.4,10
Farmakodinamik
Asam urat difiltrasi bebas pada glomerulus. Seperti banyak asam lemah
lain, asam urat direabsorpsi dan disekresikan pada segmen tengah
24

tubulus proksimalis. Obat-obat urikosurik (probenesid, sulfinpirazon

dan dosis besar aspirin) mengaktifkan tempat transpor aktif ini, karena
itu reabsorpsi asam urat pada tubulus proksimalis berkurang. Karena
aspirin dalam dosis kecil (analgesik dan antipiretik) menyebabkan
retensi bersih asam urat dengan jalan menghambat transporter sekretori,
seharusnya tidak digunakan untuk analgesia pada penderita gout.
Sekresi asam lemah lain, misalnya, penisilin juga dikurangi oleh obat
urikosurik.

Probenesid

sebenarnya

dikembangkan

untuk

memperpanjang kadar penisilin dalam darah.4,10

Dengan meningkatnya ekskresi asam urat melalui urin, jumlah
timbunan urin menurun, walaupun kadar dalam plama tidak banyak
menurun. Pada penderita dengan respon memuaskan, endapan urat
tofaseosa akan direabsorpsi bersamaan dengan meredanya artritis dan
reminelarlisasi tulang. Dengan terjadinya peningkatan ekskresi asam
urat, maka predisposisi pembentukan batu ditingkatkan daripada
diturunkan; karena itu, volume urin harus dipertahankan pada jumlah
yang besar dan sekurang-kurangnya pada awal terapi, pH urin
dipertahankan di atas 6,0 dengan pemberian alkali.4,10
Indikasi
Terapi urikosurik harus dimulai bila timbul beberapa serangan artritis
gout, bila tampak adanya tofi, atau bila kadar asam urat dalam plasma
penderita gout begitu tinggi, sehingga kerusakan jaringan hampir tidak
dapat dielakkan. Terapi tidak boleh dimulai sampai 2-3 minggu setelah
serangan akut.4,10
Efek samping
Efek samping tidak memberikan dasar yang cukup untuk lebih
menyukai satu obat urikosurik atau lainnya. Kedua asam organik ini
menyebabkan iritasi saluran cerna, tetapi sulfinpirazon lebih aktif dalam
hal ini. Efek samping dari probenesid yang yang paling sering yaitu:
gangguan salurang cerna, nyeri kepala, dan reaksi alergi. Gangguan
saluran cerna lebih ringan daripada yang disebabkan oleh sulfinpirasol
tetapi tetap harus digunakan dengan hati-hati pada penderita dengan
riwayat ulkus peptik. Salisilat mengurangi efek probensid. Probenesid
menghambat ekskresi renal dari sulfipirason, indometasin, penisilin,
PAS, sulfonamid dan juga berbagai asam organik, sehingga dosis obat
25

tersebut harus disesuaikan bila diberikan bersamaan.

Sulfinpirazon

tidak boleh diberikan pada penderita dengan riwayat ulkus peptik.

Anamia, leukopenia, agranulosis dapat terjadi. Sulfipirazon mengurangi
efek tubuli dari asam aminohipurat dan fenolsilfan, sehingga uji
diagnostik yang berdasarkan pengukuran zat tersebut tidak berguna bila
dilakukan pada penderita yang mendapat sulfinpirazon. Seperti
fenilbutazon dan oksifenilbutason, sulfinpirazon dapat meningkatkan
efek insulin dan obat hipoglikemia oral sehingga harus diberikan
dengan pengawasan ketat bila diberikan bersamaan dengan obat-obat
tersebut. Sulfinpirazon secara kimia sangat mirip dengan fenilbutazon
dan oksifenilbutazon sehingga dapat menyebabkan reaksi alergi silang
dengan obat tersebut.4,10
Kontraindikasi dan perhatian
Perlu mempertahankan volume urin yang besar untuk meminimalkan
kemungkinan pembentukan batu.4
b. Inhibitor xantin oksidase atau alopurinol, bekerja menurunkan produksi
asam urat dan meningkatkan pembentukan xantin serta hipoxantin
dengan cara menghambat enzim xantin oksidase. Indikasinya adalah
pasien dengan produksi asam urat yang berlebihan, baik primer maupun
sekunder, nefropati yang asli disebabkan asam urat, batu urat, tofi gout,
dan pasien yang tidak responsif dengan pengobatan urikosurik. Tidak
diberikan pada pasien hiperurisemia asimtomatik.1,4,6,10
Kimiawi
Struktur alopurinol, suatu polimer hipoxantin.4
Farmakokinetik
Alopurinol hampir 80% diabsorpsi setelah pemberian per oral. Seperti
asam urat, alopurinol dimetabolisme sendiri oleh xantin oksidase.
Senyawa

hasilnya,

aloxantin,

mempertahankan

kemampuan

menghambat, xantin oksidase dan mempunyai masa kerja yang cukup

lama, sehingga alopurinol cukup diberikan hanya sekali sehari.4,10
Farmakodinamik
Diet purin bukan sumber asam urat yang penting. Purin dalam jumlah
kuantitatif yang penting dibentuk dari asam amino, format dan
karbondioksida dalam tubuh. Purin ribonukleatida tersebut tidak
tergabung ke dalam asam nukleat dan yang berasal dari degradasi asam
nukleat akan dikonversi menjadi xantin atau hipoxantin dan dioksidasi
menjadi asam urat. Jika langkah terakhir ini dihambat oleh alupurinol,
26

terdapat penurunan kadar urat dalam plama dan penurunan timbunan

asam urat disertai dengan peningkatan xantin dan hipoxantin yang lebih
larut. 4,10
Efek samping paling sering adalah pencetusan serangan gout akut.
Kontraindikasi hanya untuk pasien dengan riwayat hipersensitif dengan
gejala rash pruritus. Pada pasien hipersensitif ini dapat terjadi nekrolisis
epidermal toksik yang fatal. 4,6,10
Alopurinol diberikan dengan dosis awal 100 mg/hari selama 1 minggu.
Dosis dinaikan bila asam urat serum tetap tinggi. Biasanya diperlukan
dosis per hari 200-300 mg. Terkadang dapat digunakan bersama obat
urikosurik. Alopurinol akan meningkatkan waktu paruh probenesid,
sedangkan probenesid akan meningkatkan ekskresi alopurinol. Oleh
karena itu alopurinol harus diberikan dalam dosis sedikit lebih tinggi
sedangkan dosis probenesid lebih rendah. 4,6
II. Non medikamentosa
a) Bagi yang telah menderita gangguan asam urat, sebaiknya membatasi diri
terhadap hal-hal yang bisa memperburuk keadaan. Misalnya, membatasi
makanan tinggi purin dan memilih yang rendah purin.3
b) Penggolongan makanan berdasarkan kandungan purin :
1. Golongan A: Makanan yang mengandung purin tinggi (150-800 mg/100
gram makanan) adalah hati, ginjal, otak, jantung, paru, lain-lain jeroan,
udang, remis, kerang, sardin, herring, ekstrak daging (abon, dendeng), ragi
(tape), alkohol serta makanan dalam kaleng.
2. Golongan B: Makanan yang mengandung purin sedang (50-150 mg/100
gram makanan) adalah ikan yang tidak termasuk golongan A, daging sapi,
kerang-kerangan, kacang-kacangan kering, kembang kol, bayam, asparagus,
buncis, jamur, daun singkong, daun pepaya, kangkung.
3. Golongan C: Makanan yang mengandung purin lebih ringan (0-50 mg/100
gram makanan) adalah keju, susu, telur, sayuran lain, buah-buahan.3
c) Pengaturan diet sebaiknya segera dilakukan bila kadar asam urat melebihi 7
mg/dl dengan tidak mengonsumsi bahan makanan golongan A dan membatasi
diri untuk mengonsumsi bahan makanan golongan B.3
d) Juga membatasi diri mengonsumsi lemak serta disarankan untuk banyak minum
air putih sebaiknya mencapai 2 liter per hari.1,2,3,5
e) Apabila dengan pengaturan diet masih terdapat gejala-gejala peninggian asam
urat darah, sebaiknya berkonsultasi dengan dokter terdekat untuk penanganan
lebih lanjut. Hal yang juga perlu diperhatikan, jangan bekerja terlalu berat, cepat
27

tanggap dan rutin memeriksakan diri ke dokter. Karena sekali menderita,

biasanya gangguan asam urat akan terus berlanjut.3,5
H. Komplikasi
Meskipun pengobatan yang efektif untuk gout ada, kegagalan pengendalian dapat
terjadi dengan dosis tidak memadai obat penurun asam urat, umumnya sebagai akibat
pengobatan tertunda, tujuan serum asam urat yang tidak memadai, ketidakpatuhan
pasien, dan / atau intoleransi obat.
Gout yang tidak diobati dapat menyebabkan kerusakan sendi yang parah dan gagal
ginjal. Arthritis septik dapat terjadi dalam sendi yg menyebabkan gout, dan
pengeringan tophi bisa menjadi sekunder terinfeksi.3
Gout dapat merusak ginjal sehingga ekskresi asam urat akan bertambah buruk. Kristalkristal asam urat dapat terbentuk dalam intestinum medula, papila, dan piramid,
sehingga timbul proteinuria dan hipertensi ringan. Batu ginjal asam urat juga dapat
terbentuk sebagai akibat sekunder dari gout. Batu biasanya berukuran kecil, bulat dan
tidak terlihat pada pemeriksaan radiografi.8
Komplikasi yang sering terjadi akibat gout arthritis antara lain :
Deformitas pada persendian yang terserang.
Urolitiasis akibat deposit kristal urat pada saluran kemih.
Nephrophaty akibat deposit kristal urat dalam interstisial ginjal.1,2,6
I. Pencegahan
Makanan yang mengandung tinggi purin dan tinggi protein sudah lama diketahui dapat
menyebabkan dan meningkatkan risiko terkena gout. Untuk menurunkan kadar asam
urat dalam darah dapat dilakukan sebagai berikut :3,5
a. Kalori sesuai kebutuhan
1. Jumlah asupan kalori harus benar disesuaikan dengan kebutuhan tubuh
berdasarkan pada tinggi dan berat badan.
2. Penderita gangguan asam urat yang kelebihan berat badan, berat badannya harus
diturunkan dengan tetap memperhatikan jumlah konsumsi kalori.
3. Asupan kalori yang terlalu sedikit juga bisa meningkatkan kadar asam urat
karena adanya badan keton yang akan mengurangi pengeluaran asam urat
melalui urin.
b. Tinggi karbohidrat
1. Karbohidrat kompleks seperti nasi, singkong, roti dan ubi sangat baik
dikonsumsi oleh penderita gangguan asam urat karena akan meningkatkan
pengeluaran asam urat melalui urin.

28

2. Konsumsi karbohidrat kompleks ini sebaiknya tidak kurang dari 100 gram per
hari. Karbohidrat sederhana jenis fruktosa seperti gula, permen, arum manis,
gulali, dan sirop sebaiknya dihindari karena fruktosa akan meningkatkan kadar
asam urat dalam darah.
c. Rendah protein
1. Protein terutama yang berasal dari hewan dapat meningkatkan kadar asam urat
dalam darah.
2. Sumber makanan yang mengandung protein hewani dalam jumlah yang tinggi,
misalnya hati, ginjal, otak, paru dan limpa.
3. Asupan protein yang dianjurkan bagi penderita gangguan asam urat adalah
sebesar 50-70 gram/hari atau 0,8-1 gram/kg berat badan/hari.
4. Sumber protein yang disarankan adalah protein nabati yang berasal dari susu,
keju dan telur.
d. Rendah lemak
1. Lemak dapat menghambat ekskresi asam urat melalui urin. Makanan yang
digoreng, bersantan, serta margarine dan mentega sebaiknya dihindari.
2. Konsumsi lemak sebaiknya sebanyak 15 persen dari total kalori.
e. Tinggi cairan
1. Konsumsi cairan yang tinggi dapat membantu membuang asam urat melalui
urin. Karena itu, Anda disarankan untuk menghabiskan minum minimal
sebanyak 2,5 liter atau 10 gelas sehari.
2. Air minum ini bisa berupa air putih masak, teh, atau kopi. Selain dari minuman,
cairan bisa diperoleh melalui buah-buahan segar yang mengandung banyak air.
Buah-buahan yang disarankan adalah semangka, melon, blewah, nanas,
belimbing manis, dan jambu air.
3. Selain buah-buahan tersebut, buah-buahan yang lain juga boleh dikonsumsi
karena buah-buahan sangat sedikit mengandung purin.
4. Buah-buahan yang sebaiknya dihindari adalah alpukat dan durian, karena
keduanya mempunyai kandungan lemak yang tinggi.
f. Tanpa alkohol
1. Berdasarkan penelitian diketahui bahwa kadar asam urat mereka yang
mengonsumsi

alkohol

lebih

tinggi

dibandingkan

mereka

yang

tidak

mengonsumsi alkohol.
2. Hal ini adalah karena alkohol akan meningkatkan asam laktat plasma. Asam
laktat ini akan menghambat pengeluaran asam urat dari tubuh.1,3,4,5,10
J. Prognosis
Gout yang diobati secara dini dan benar membawa suatu prognosis yang sangat baik
jika kepatuhan pasien baik dan penanganan seperti pemberian obat yang tepat.3

Penutup
29

A. Rangkuman
Artritis gout merupakan gangguan pada sendi yang diakibatkan penumpukan kristal
asam urat akibat gangguan metabolisme purin. Gangguan ini merupakan keadaan
yang akut dan umumnya terjadi pada orang pada usia pertengahan atau di atas 30-35
tahun. Gangguan yang akut ini dapat ditangani dengan pemberian anti inflamasi dan
untuk tahap kroniknya dapat disesuaikan dengan penyebab dari kondisi pasien entah
pemberian inhibitor xantine oksidase atau obat urikosurik yang dapat menurunkan
kadar asam urat darah. Umumnya untuk memastikan diagnosa penyakit secara tepat
ini selain pemerikasaan fisik, diperlukan juga pemeriksaan laboratorium, untuk
pemeriksaan secara radiologi akan memiliki makna apabila penyakit telah mencapai
tahap kronik, karena pada tahap awal tidak akan banyak membantu. Untuk
menghindari penyankit ini maka konsumsi dari makanan yang banyak mengandung
purin perlu diperhatikan.
B. Kesimpulan
Gejala inflamasi yang disertai pembengkakan pada ibu jari kaki (metatarsophalangeal)
merupakan gejala yang umum ditemui dari penyakit gout, dan keadaan ini disebut
sebagai artritis gout yang sering menyering sendi-sendi perifer. Artritis gout
monoartikular biasanya merupakan gejala gout akut. Sehingga keadaan akut ini harus
ditangani dengan baik dengan memberikan anti inflamasi jika tidak keadaan ini dapat
bertambah parah dan dapat kambuh sewaktu-waktu, menjadi keadaan kronik. Artritis
gout umumnya disertai dengan hiperurisemia dan dapat mengakibatkan komplikasi
yang berat seperti nekrosis ginjal atau batu ginjal.

Daftar pustaka

1. Isselbacher, Braunwald, Wilson, Martin, Fauci, Kasper. Harrison prinsip-prinsip ilmu

penyakit dalam. Edisi 13. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran ECG;2000.
2. Davey P. At a glance medicine. Jakarta: Erlangga Medikal Series;2005.
30

3. The Medscape Journal of Medicine. Gout. 16 Maret 2011. Diunduh dari

emedicine.medscape.com, 24 Maret 2011.
4. Katzung BG. Farmakologi dasar dan klinik. Edisi VI. Jakarta: Penerbit buku
kedokteran EGC;2000.
5. Healthwise Incorporated. Gout. 11 Juli 2008. Diunduh dari arthritis.webmd.com, 24
Maret 2011.
6. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Kapita seleksa kedokteran jilid I. Edisi 3.
Fakultas kedokteran Universitas Indonesia 2007.
7. Perhimpunan dokter spesialis penyakit dalam Indonesia. Buku ajar ilmu penyakit
dalam jilid III. Edisi IV. Jakarta: Departemen penyakit dalam UI;2008.
8. Price SA, Wilsom LM. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi 6.
Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC;2001.
9. Mandal BK,Wilkins EGL, Dunbar E, White RM. Lecture note penyakit infeksi. Edisi
6. Jakarta: Erlangga Medikal Series;2006.
10. Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Farmakologi dan
terapi. Edisi 5. Jakarta: Balai Penerbit FK UI;2009.

31