STATUS ORANG SAKIT

Identitas pasien:
Nama

: Antonius Ginting

Umur

: 48 tahun

Agama

: Kristen

Bangsa

: Indonesia

Pekerjaan

: Wiraswasta

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Suka Tendel

No RM

: 104238

Tanggal masuk

: 28-04-2014

Tanggal keluar

: 05-05-2014

Pukul

: 10.00 WIB

KU

: Nyeri sendi jari-jari kaki

Telaah : Os datang ke RSUD Kaban Jahe dengan keluhan Nyeri sendi di jari-jari
kaki, Hal ini dialami Os sejak 24tahun yang lalu, awalnya hanya nyeri
yang dirasakan dan kemudian timbul benjol-benjol di persendian jari-jari
kaki sejak 10 tahun, benjolan disertai bengkak dan kemerahan. Nyeri
dirasakan bertambah hebat saat malam hari. Pasien sudah beberapa kali
mengalami nyeri seperti ini sebelumnya. Kemudian di bawa ke dokter
dan di sarankan untuk cek asam urat dan hasilny positif asam urat
meningkat. Keluhan ini di sertai adanya demam, keluar cairan berwarna
putih dari benjolan, sebulan sebelumnya terdapat benjolan di daun
telinga. Pasien mengaku sangat senang makan jeroan. Os juga
mengkonsumsi obat dexamethason dan phenilbutazone selama 10 tahun,
keluhan BAB dan BAK tidak ada.

RPT
RPO

: Tidak jelas
: Dexamethason dan Phenilbutazone

RPK

: Tidak ada penyakit yang sama di keluarga

KKS Ilmu Penyakit Dalam

Page 1

Tanda-tanda Vital :

Berat Badan

Sens

: CM

TD

: 140/800 mmHg

HR

: 88 x/i

RR

: 22 x/i

: 36,50 C

: 72 kg

Tinggi Badan : 168 cm

Status Generalisata :
Kepala :

Mata

Konjunctiva anemis (-/-)

Sklera

Ikterus (-/-)

Palpebra : Udem (-/-)

Leher :

JVP dalam batas normal

KGB tidak teraba pembesaran

Mulut :

Tidak ada kelainan.

THORAK
Paru

Inspeksi

Dada simetris kiri dan kanan

Palpasi

Stem Fremitus kiri = kanan

Perkusi

Sonor

Auskultasi :

Vesikuler

Jantung

Inspeksi

: ictus kordis tidak terlihat

Palpasi

: ictus cordis teraba 2 jari lateral linea midklavikula sinitra

Perkusi

: dalam batas normal

Batas kanan : ICS IV linea Parasternalis kanan
Batas kiri

KKS Ilmu Penyakit Dalam

: ICS V linea midklavikula sinitra

Page 2

Auskultasi : Reguler, bising jantung (-)

Abdomen

Inspeksi

: Perut datar

Palpasi

: Soepel

Perkusi

: Tympani

Auskultasi

: Peristaltik ( + ) N

Ektremitas

Superior

Inferior

: Akral dingin (-/-), sianosis (-/-), oedema (+/+)

Tophus region cubiti dextra

Tophus di digiti 2 dan digiti 3 dextra

Tophus di digiti 2 dan digiti sinistra

: Akral dingin (-/-), sianosis (-/-), oedema (-/-)

Tophus di digiti 1,2,3,4,5 sinistra dan dextra

Tophus terdapat luka dan keluar cairan warna putih

campur nanah

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 29 April 2014
Darah Rutin
-

Hemoglobin

10,3 g%

Eritrosit

4,50 x 106/mm3

Leukosit

13,5 x 103/mm3

Hematokrit

35 %

Trombosit

241 x 103/mm3

MCV

83,6 fL

MCH

22,5 pg

MCHC

27,3 g%

RDW

12,9 %

MPV

9,4 fL

PCT

226 %

Asam Urat

KKS Ilmu Penyakit Dalam

8,6 mg/dl

Page 3

Diagnosis Banding

Arthritis Gout
Remathoid Athritis
Osteoartritis
Pseudogout

Diagnosis Kerja

Tatalaksana

: Athritis Gout + Abses

Konverfatif

Bed rest

Diet MB (rendah purin)

IVFD RL 20 gtt/i

Injeksi Cefotaxim 1gr / 12 jam

Injeksi Tramadol 1 amp / 12 jam

Allopurinol 100mg 3X100 mg

KKS Ilmu Penyakit Dalam

Page 4

FOLLOW UP Tanggal 29 April 2014

Keluhan utama

: Nyeri sendi jari-jari kaki

Keluhan tambahan

: Benjolan di kaki di sertai keluar nanah berwarna putih

vital sign:

SL :

Sens : CM
TD

: 120/80 mmHg

HR

: 84 x/i

RR

: 18 x/i

: 36,40 C

Ektremitas
Superior

Inferior

: Akral dingin (-/-), sianosis (-/-), oedema (-/-)

Tophus region cubiti dextra

Tophus di digiti 2 dan digiti 3 dextra

Tophus di digiti 2 dan digiti sinistra

: Akral dingin (-/-), sianosis (-/-), oedema (-/-)

Tophus di digiti 1,2,3,4,5 sinistra dan dextra

Tophus terdapat luka dan keluar cairan warna putih

Terapi:

Bed rest

Diet MB (rendah purin)

IVFD RL 20 gtt/i

Injeksi Cefotaxim 1gr / 12 jam

Injeksi Tramadol 1 amp / 12 jam

Allopurinol 100mg 2X100 mg

KKS Ilmu Penyakit Dalam

Page 5

FOLLOW UP Tanggal 30 April 2014

Keluhan

: Nyeri sendi jari-jari kaki

Keluhan tambahan : Benjolan di kaki di sertai keluar nanah berwarna putih

Vital sign:

SL :

Sens : CM
TD

: 120/80 mmHg

HR

: 80 x/i

RR

: 20 x/i

: 36,50 C

Ektremitas
Superior

Inferior

: Akral dingin (-/-), sianosis (-/-), oedema (-/-)

Tophus region cubiti dextra

Tophus di digiti 2 dan digiti 3 dextra

Tophus di digiti 2 dan digiti sinistra

: Akral dingin (-/-), sianosis (-/-), oedema (-/-)

Tophus di digiti 1,2,3,4,5 sinistra dan dextra

Tophus terdapat luka dan keluar cairan warna putih

Terapi:

Bed rest

Diet MB (rendah purin)

IVFD RL 20 gtt/i

Injeksi Cefotaxim 1gr / 12 jam

Injeksi Tramadol 1 amp / 12 jam off

Allopurinol 100mg 2X100 mg

Meloxicam 2 x 15mg

Kompres local Nzcl 0,9 % + gentamicin 80 mg

KKS Ilmu Penyakit Dalam

Page 6

FOLLOW UP Tanggal 1 Mei 2014

keluhan

: Nyeri sendi jari-jari kaki berkurang

keluhan tambahan : Benjolan di kaki di sertai keluar nanah berwarna putih

vital sign:

SL :

Sens : CM
TD

: 120/80 mmHg

HR

: 82 x/i

RR

: 18 x/i

: 360 C

Ektremitas
Superior

Inferior

: Akral dingin (-/-), sianosis (-/-), oedema (-/-)

Tophus region cubiti dextra

Tophus di digiti 2 dan digiti 3 dextra

Tophus di digiti 2 dan digiti sinistra

: Akral dingin (-/-), sianosis (-/-), oedema (-/-)

Tophus di digiti 1,2,3,4,5 sinistra dan dextra

Tophus terdapat luka dan keluar cairan warna putih

Terapi:

Bed rest

Diet MB (rendah purin)

IVFD RL 20 gtt/i

Injeksi Cefotaxim 1gr / 12 jam

Allopurinol 100mg 2X100 mg

Meloxicam 2 x 15mg

Kompres local Nacl 0,9 % + gentamicin 80 mg

KKS Ilmu Penyakit Dalam

Page 7

FOLLOW UP Tanggal 2 Mei 2014

Keluhan

: Nyeri sendi jari-jari kaki berkurang

Keluhan tambahan : Benjolan di kaki di sertai keluar nanah berwarna putih

vital sign:

SL :

Sens : CM
TD

: 120/80 mmHg

HR

: 84 x/i

RR

: 18 x/i

: 36,40 C

Ektremitas
Superior

Inferior

: Akral dingin (-/-), sianosis (-/-), oedema (-/-)

Tophus region cubiti dextra

Tophus di digiti 2 dan digiti 3 dextra

Tophus di digiti 2 dan digiti sinistra

: Akral dingin (-/-), sianosis (-/-), oedema (-/-)

Tophus di digiti 1,2,3,4,5 sinistra dan dextra

Tophus terdapat luka dan keluar cairan warna putih

Terapi:

Bed rest

Diet MB (rendah purin)

IVFD RL 20 gtt/i

Injeksi Cefotaxim 1gr / 12 jam

Allopurinol 100mg 2X100 mg

Meloxicam 2 x 15mg

Kompres local Nzcl 0,9 % + gentamicin 80 mg

Hasil Foto rotgen :

KKS Ilmu Penyakit Dalam

Page 8

FOLLOW UP Tanggal 3 Mei 2014

keluhan

: Nyeri Nyeri sendi jari-jari kaki berkurang

keluhan tambahan : Benjolan di kaki dan nanah berkurang

vital sign:

SL :

Sens : CM
TD

: 110/70 mmHg

HR

: 84 x/i

RR

: 22 x/i

: 36,40 C

Ektremitas
Superior

Inferior

: Akral dingin (-/-), sianosis (-/-), oedema (-/-)

Tophus region cubiti dextra

Tophus di digiti 2 dan digiti 3 dextra

Tophus di digiti 2 dan digiti sinistra

: Akral dingin (-/-), sianosis (-/-), oedema (-/-)

Tophus di digiti 1,2,3,4,5 sinistra dan dextra

Tophus terdapat luka dan keluar cairan warna putih

sedikit berkurang

Terapi:

Bed rest

Diet MB (rendah purin)

IVFD RL 20 gtt/i

Injeksi Cefotaxim 1gr / 12 jam

Allopurinol 100mg 2X100 mg

Meloxicam 2 x 15mg

Kompres local Nzcl 0,9 % + gentamicin 80 mg

KKS Ilmu Penyakit Dalam

Page 9

FOLLOW UP Tanggal 4 Mei 2014

Keluhan

: Nyeri sendi jari-jari kaki berkurang

Keluhan tambahan : benjolan di kaki dan nanah berkurang

Vital sign:

SL :

Sens : CM
TD

: 120/70 mmHg

HR

: 80 x/i

RR

: 18 x/i

: 36,20 C

Ektremitas
Superior

Inferior

: Akral dingin (-/-), sianosis (-/-), oedema (-/-)

Tophus region cubiti dextra

Tophus di digiti 2 dan digiti 3 dextra

Tophus di digiti 2 dan digiti sinistra

: Akral dingin (-/-), sianosis (-/-), oedema (-/-)

Tophus di digiti 1,2,3,4,5 sinistra dan dextra

Tophus terdapat luka dan keluar cairan warna putih

berkurang

Terapi:

Bed rest

Diet MB (rendah purin)

IVFD RL 20 gtt/i

Injeksi Cefotaxim 1gr / 12 jam

Allopurinol 100mg 2X100 mg

Meloxicam 2 x 15mg

Kompres local Nzcl 0,9 % + gentamicin 80 mg

KKS Ilmu Penyakit Dalam

Page 10

FOLLOW UP Tanggal 5 Mei 2014

keluhan

: Nyeri sendi jari-jari kakiberkurang

keluhan tambahan : benjolan di kaki dan luka mulai mengering

vital sign:

SL :

Sens : CM
TD

: 120/80 mmHg

HR

: 84 x/i

RR

: 18 x/i

: 36,40 C

Ektremitas
Superior

Inferior

: Akral dingin (-/-), sianosis (-/-), oedema (-/-)

Tophus region cubiti dextra

Tophus di digiti 2 dan digiti 3 dextra

Tophus di digiti 2 dan digiti sinistra

: Akral dingin (-/-), sianosis (-/-), oedema (-/-)

Tophus di digiti 1,2,3,4,5 sinistra dandextra

Tophus terdapat luka yang mulai mengering

Terapi:

Bed rest

Diet MB (rendah purin)

IVFD RL 20 gtt/i

Injeksi Cefotaxim 1gr / 12 jam

Allopurinol 100mg 2X100 mg

Meloxicam 2 x 15mg

Kompres local Nacl 0,9 % + gentamicin 80 mg

Os pulang dan perawatan luka di rumah.

KKS Ilmu Penyakit Dalam

Page 11