MHD ZAINUDDIN

081001150


dr.H.Anwar Siregar Sp.OG
STATUS ORANG SAKIT
Nama : Arfah
Umur : 48 Tahun
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Suku : Jawa
Pekerjaa : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA
Nama Suami : Alm Sofian
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Jln RPH no 57 Mabar.
RM : 20. 27. 31
Tanggal Masuk RS : 25 Juli 2013
Pukul : 09.00 WIB

Ny. A, 48 Tahun, P
2
,A
0
, Jawa, Islam, SMA, IRT
1
/
d
Tn.S,
Islam, SMA, Wiraswasta , datang ke RS Haji Medan
pada tanggal 25 Juni 2013 pukul 09.00 WIB dengan :
KU : Benjolan di perut
Telaah : Hal ini dialami OS sejak 4 bulan ini,
semakin lama semakin membesar, nyrih perut bagian
bawah (+) riwayat perut di kusuk (+) riwayat haid
memenjang (+) riwayat keputihan (+) berbau (+) gatal
(+) riwayat penurunan BB (+) riwayat BAB (+), BAK
(+), N.
RPT :DM (-), HT (-), ASMA(-)
RPO : (-)

Haid Menarce : 12 tahun
Haid terakhir : 22 maret 2013 Siklus : 28,
Teratur, lama: 4 hari, banyak: sedang
Riwayat Perkawinan : Menikah umur 25
tahun, suami umur 28 tahun, lama menikah 28 tahun
Riwayat Kehamilan : P
2
A
0

Berat Badan : 54 kg
Tinggi Badan : 146 cm

Dysmenorrhea : (+) Darah beku : (-)
Metrorragia : (+) Contac bleeding : (-)
Menorragia : (-) Climecterium : (-)
Spothing : (-) Monopouse : (-)


Status Present :
Sens : Composmentis Anemis : +
TD : 180 / 100 mmHg Ikterik : -
HR : 78 x / i Syanosis : -
RR : 20 x / i Dypsnoe : -
T : 36,5
o
C Oedem : -

Status Lokalisata :
Kepala : Normocephali
Rambut : Hitam tidak mudah dicabut.
Mata : Konjungtiva pucat, sclera tidak ikterik.
Telinga : Kedua membrane timpani intak.
Hidung : Tidak ada septum deviasi, tidak ditemukan
kelainan .
Mulut : Tidak ada kelainan pada tonsil, uvula di tengah &
simetris.

Thoraks
Mammae : Simetris dextra-sinistra.

Paru :
I : Bentuk simetris dextra-sinistra, tidak ada nafas tertinggal.
P : Vocal fremitus normal dextra-sinistra,.
P : Batas paru-hepar, sonor ke pekak ICS 6 midclavicula
dextra.
Batas paru-lambung, sonor ke timpani ICS 8 axillaris anterior
sinistra.
A : Vesikuler dextra sinistra.

Jantung :
I : Ictus cordis tidak terlihat di linea midclavicula ICS 5.
P : Ictus cordis tidak teraba.
P : Batas kanan jantung ICS 4 linea sternalis dextra.
Batas kiri jantung ICS 5 linea midclavicularis sinistra.
Batas atas jantung ICS 2 line sternalis sinistra.
Batas pinggang jantung ICS 3 linea parasternalis
sinistra.
A : Bunyi jantung 1 & 2 murni, gallop tidak ditemukan,
murmur tidak ditemukan.

Abdomen :
I : Terlihat striae & tidak ada sikatrik.
P : Nyeri tekan pada daerah suprapubik (-).
Hepar tidak teraba.
Lien tidak teraba.
Ginjal tidak teraba.
P : Timpani diseluruh lapang abdomen.
A : Bising usus normal.


Status Ginekologi
Pemeriksaan dalam.
Inspekulo
Portio :
Tampak massa eksofilik, darah (+) dari OUI ,
lividae (-), erosi (+), flour albus (+) laserasi (+)
Uterus anteflexi lebih besar dari biasa,
Teraba massa immobile
Parametrium kanan & kiri tegang
Adneksa kanan & kiri tegang
Cavum Douglas tidak menonjol
Hasil laboratorium tgl 25 /07/13 jam 10.07 WIB
Hematologi
Darah Rutin
Hemoglobin 10,2 12 16 g/dl
Hitung eritrosit 3,7 3,9 - 5,67 10*5/l
Hitung leukosit 11,100 4,000- 11,000 /l
Hematokrit 31,7 36-47
%
Hitung trombosit 416,000 150,000-450,000
/l

Index eritrosit
MCV 85,2 80 96 fL
MCH 27,3 27 31 pg
MCHC 32,1 30 34 %

Hitung jenis leukosit
Eosinofil 1 1 3 %
Basofil 0 0 1 %
N. Stab 0 2 6 %
N. Seg 74 5375 %
Limfosit 17 2045 %
Monosit 8 48 %
LED 76

Kimia klinik
KGD Sewaktu 107 mg/dl <140

Fungsi Hati
Bilirubin total 0,67 mg/dl 0,3-1
Bilirubin Direk 0,4 mg/dl <0,25
AST (SGOT) 38 U/L <40
ALT (SGPT) 15 U/L <40

Fungsi Ginjal
Ureum 36 mg/dl 20-42
Kreatinin 0,76 mg/dl 0,6-1

SKRINING KANKER
CA 125 2135 U/L



PEMERIKSAAN USG
15/07/2013
Hasil USG: Kista ovarium susp maglinasi
27/7/2013
Hasil USG: CA Cervik Stadium III B

PATOLOGI JARINGAN
22/07/2013
Mikroskopis:
2 buah jaringan sebesar kacang ijo warna coklat kehitaman
Makroskopik:
Sediaan jaringan dari serviks tampak gambaran struktur
kelenjar yang mengalami proliferasi dan disorganisasi
dengan berbentuk fleomorfik.inti membesar kromatin
kasar, sitoplasma sedikit stroma terdiri jaringan ikat.
Kesan : Non Keratinizing sguamosa cell carsinoma
Foto Thorak : Cor dan Thorak DBN
USG Ginjal : Ginjal Hidronefrosis
bilateral
DIAGNOSA
Karsinoma serviks stadium III B
RENCANA
Kemoterapi


FOLLOW UP

Tanggal 27-07-2013
S : -
Sp :Sens : CM anemis : (-)
TD : 170/110 mmHg ikterik : (-)
HR : 80 x/i dispnoe : (-)
RR : 24 x/i sianosis : (-)
T : 36,5
0
C oedem : (-)
SL : Abdomen : Teraba massa padat
P/V : (-)
BAB : (-)
BAK : (+) normal
A : Ca cervix std III B + Penyebaran ke korpus uteri
Tanggal 28-07-2013
S : -
Sp :Sens : CM anemis : (-)
TD : 170/110 mmHg ikterik : (-)
HR : 80 x/i dispnoe : (-)
RR : 24 x/i sianosis : (-)
T : 36,5
0
C oedem : (-)
SL : Abdomen : Soepel, peristaltik (+)
P/V : (-)
BAB : (+)
BAK : (+) normal
A : Ca cervix std III B + Penyebaran ke korpus uteri.
Lapor supv. Prof Fauzi Sp.OG anjuran konsul bedah uroogi
untuk pemasangan DJ Stand.

Tanggal 29-07-2013
S : -
Sp :Sens : CM anemis : (-)
TD : 180/110 mmHg ikterik : (-)
HR : 84 x/i dispnoe : (-)
RR : 24 x/i sianosis : (-)
T : 36,5
0
C oedem : (-)
SL : Abdomen : Teraba massa padat
P/V : (-)
BAB : (+) susah
BAK : (+) susah
A : Ca cervix std III B + Penyebaran ke korpus uteri.

Pasien di rujuk ke RS Adam Malik.