IDENTITAS PASIEN

Identitas
Nama

: Ny. I

Umur

: 19 Tahun

Alamat

: Cikatomas, Tasikmalaya

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Belum bekerja

Agama

: Islam

Suku

: Sunda

Tanggal MRS

: 08 November 2013

No CM

: 13933971

Anamnesis
Telah dilakukan Autoanamnesa pada tanggal 10 November 2013 jam 07.00 WIB
Keluhan utama: Benjolan di leher depan bagian kiri
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke Poli Bedah Umum RSUD
Tasikmalaya dengan keluhan benjolan di leher, yang dialaminya sejak + 3 tahun
yang lalu. Awalnya benjolan muncul sebesar kelereng lama kelamaan membesar kira
kira sebesar setengahnya bola kasti. Benjolan tidak disertai nyeri, tidak ada
kemerahan. Satu hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh sesak dan lemas.
Keluhan lain disangkal seperti berat badan menurun, jantung berdebar, mata melotot,

susah tidur, berkeringat banyak dan gangguan suara. Sebelumnya penderita belum
pernah berobat ke dokter.
Riwayat penyakit dahulu : Tidak mempunyai riwayat penyakit dahulu dan belum
pernah mengalami penyakit ini sebelumnya.
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada riwayat penyakit keluarga

Pemeriksaan Fisik
A.

Status Generalis

Keadaan Umum :
Kesadaraan

: Compos mentis

Kesan sakit

: Tampak sakit ringan

Tanda-tanda Vital :
Tekanan darah

110/70 mmHg

Nadi :

84x/mnt

Suhu

36,8 C

RR

20x/mnt

Kulit
Warna

: sawo matang

Efloresensi

:(-)

Jaringan Parut

: tidak ada

Pigmentasi

: merata

Pertumbuhan rambut: merata

Lembab/Kering: lembab

Suhu Raba

: hangat

Turgor

Ikterus

: tidak ada

Lapisan Lemak

: normal
: merata

Kelenjar Getah Bening

Submandibula

: tidak membesar

Leher : tidak membesar

Supraklavikula

: tidak membesar

Ketiak : tidak membesar

Lipat paha

: tidak membesar

Kepala
Ekspresi wajah

: normal, biasa

Simetri muka : simetris

Rambut

: hitam, lebat,distribusi merata

Mata
Exophthalmus

: tidak ada

Endopthalmus : tidak ada

Kelopak

: tidak ptosis,tidak edema

Lensa

: jernih

Konjungtiva

: tidak anemis

Visus

: tidak dinilai

Sklera

: tidak ikterik

Gerakan Mata : normal ke segala

arah
Tekanan bola mata: normal per palpasi

Nistagmus

: tidak ada

Telinga
Tuli

: - /-

Selaput pendengaran : utuh

Lubang

: +/+ (lapang)

Penyumbatan

: - /-

Serumen

: - /-

Cairan

: - /-

Pendarahan

: - /-

Mulut
Bibir

: tidak sianosis

Tonsil

: T1-T1 tenang

Bau pernapasan

: tidak khas

Gigi geligi

: tidak caries, utuh

Trismus

: tidak ada

Faring

Lidah

: tidak kotor

normal, tidak

hiperemis
Selaput lendir

: normal, tidak kering

Leher
Lihat status lokalis

Thorax :
Paru Paru Depan Belakang
Inspeksi

: Kiri : simetris dalam keadaan statis dan dinamis.

Kanan : simetris dalam keadaan statis dan dinamis.

Palpasi

: Fremitus kiri dan kanan sama, benjolan (-), nyeri tekan (-)

Perkusi

: Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Ronkhi (-), Wheezing (-)

Jantung
Inspeksi

: Tidak tampak pulsasi iktus cordis.

Palpasi

: Teraba iktus cordis pada sela iga V di linea midklavikula kiri

Perkusi

:
Batas kanan

: sela iga V linea parasternalis kanan.

Batas kiri

: sela iga V, 1cm medial linea midklavikularis kiri.

Batas atas

: sela iga II linea parasternalis kiri.

Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murni, jelas

Abdomen
Inspeksi : simetris, datar, tidak membesar, benjolan (-),
Palpasi

Dinding perut : supel, nyeri teka (-), nyeri lepas(-)

Hati

: tidak teraba

Limpa

: tidak teraba

Ginjal

: Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)

Perkusi

: timpani, shifting dullnes (-)

Auskultasi

: bising usus (+) normal, 3x per menit

Extremitas
Lengan

Kanan

Kiri

Tonus :

normotonus

normotonus

Massa :

normal

normal

Otot

Sendi

nyeri (-)

nyeri (-)

Gerakan

aktif

aktif

Kekuatan :

+5

+5

Oedem

(-)

(-)

Lain-lain :

(-)

(-)

Kanan

Kiri

Tungkai dan Kaki

Luka

tidak ada

tidak ada

Varises

tidak ada

tidak ada

Tonus otot

normotonus

normotonus

Massa otot

normal

normal

Sendi

nyeri (-)

nyeri (-)

Gerakan

aktif

aktif

B.

Kekuatan

+5

+5

Edema

(-)

(-)

Lain-lain

(-)

(-)

Status Lokalis

REGIO COLLI SINISTRA ANTERIOR

(I)

Ada massa, berbentuk bulat, benjolan ikut bergerak saat pasien

menelan ludah, tidak hiperemis.

(Pa)

Teraba massa, ukuran 4cm x 2 cm x 2 cm, konsistensi padat kenyal,

batas tidak tegas, nyeri tekan (-), pembesaran KGB regional (-), suhu
raba normal, bisa digerakan.

(Pe)

Tidak dilakukan

(A)

Bruit (-)

TANDA-TANDA HIPERTIROIDISME :

Oedem kelopak mata : (-/-)

Eksoftalmus

: (-/-)

Tanda stellwag

: (-/-)

Tanda von graefe

: (-/-)

Tanda Morbius

: (-/-)

Tanda joffroy

: (-/-)

Tanda Roseenbach

: (-/-)

Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium tanggal 08/11-2013
Hb : 11,8 g/dl
Hematokrit : 33%
Jml leukosit : 4500
Jml Trombosit : 247.000/mm3
Serologi
T3 : 0.89
T4 : 7,53
TSH : 2,86
Rontgen Thorak AP
Saat ini Cor dan pulmo tampak normal
Diagnosis Kerja
Struma nodusa non toksik regio coli anterior sinistra
Terapi
Pemasangan cairan secara i.v
Puasa selama 6 jam
Rencana operasi Isolomobektomi
Konsul dr.Sp.B
Prognosis
Ad vitam

ad bonam

Ad functionam :

ad bonam

Ad sanationam :

ad bonam