FORMULIR PERMOHONAN

UNTUK MENDAPATKAN REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER (Di APOTEK)

Kepada Yth,
PC IAI KAB/KOTA

RPA-01 : untuk Praktik Apoteker (Apotek/Mandiri)

RPA-P : untuk Apoteker Pendamping
FORMULIR
MODEL
RPA01 / P
Guna melaksanakan Praktek Apoteker, dengan ini saya mengaukan Permohonan Rekomendasi atas
nama :
1! "ama #engkap $ Gelar :
%! "o Anggota &A& "asional :
'! "o Anggota &A& (a)ar : *) Masih berlaku
*! "o! +erti,kat Kompetensi : -ertanggal :
.! "o! +-RA : -ertanggal :
/! "o! "oti,kasi Praktik 0) : -ertanggal :
1! "o! +K -im Rekomendasi
0)
: -ertanggal :
2! "o! K-P : Catatan :
3arus dlm satu Ka)4Kota 5! Alamat domisili4mukim
"o! -elp43P
:
:
(alan 66666666666!!
10! Alamat tempat
praktik
"ama tempat praktik
:
:
(alan 66666666666!!
11! Kelengkapan : -erlampir (sebagaimana tahap 4)
1%! Peruntukan
(pilih/lingkari)
: a) 7elaksanakan (penanggung a8a)) Praktik Apoteker
)) +e)agai Apoteker Pendamping ( langsung ke no.15)
Khusus Ajua S!"a#ai A$%&!'!( P!a##u#ja)a"
1'! 3ari dan (am Praktik :
1*! Kompetensi Pendukung : +erti,kat 7anagemen Apotek atau Keterangan dari 9idang :;"-<RA P=
&A& (A9AR
(untuk sementara belum diberlakukan)
KHUSUS A*UAN SEBA+AI APOTEKER PENDAMPIN+
1.! Pekeraan <tama
saat ini (pilih)
a) Apoteker 9e)as
)) P"+4Puskesmas di 66666666666666
>) #ainnya, se)utkan 66666666666666!
<RA&A" Pendamping ke-1 Pendamping ke-% Pendamping ke-'
"ama $ "o! +&PA - Apoteker
Penanggunga8a)
:
"o! $ tgl +K Pengangkatan
s)g Apoteker Pendamping
:
3ari dan (am Praktik :
PERN,ATAAN KOMITMEN PROFESIONAL APOTEKER
=engan ini menyatakan )ah8a :
1! =ata yang saya sampaikan se)agaimana terse)ut di atas
adalah )enar serta dapat dipertanggunga8a)kan!
%! +aya saggup melaksanakan tugas-tugas pro?esi (Praktek
Apoteker) sesuai +tandar Kompetensi yang ditetapkan oleh
@rganisasi Pro?esi
66666666,
666666666!!%066
-anda tangan dan "ama (elas
(6666666666666!!)
*) diisi setelah memperoleh Notifkasi dan ! "enetapan #olos dari idang $im %ekomendasi.
FORMULIR PERMOHONAN
UNTUK MENDAPATKAN NOTIFIKASI PRAKTIK APOTEKER (Di APOTEK)
N%-%( .
Ta##a/ .
Kepada Yth,
PD IAI *A0A BARAT
Di Ba1u#
"PA-01 : untuk Praktik Apoteker (Apotek/Mandiri)
"PA-P : untuk Apoteker Pendamping
FORMULIR
MODEL
NPA01 / P
Guna memperoleh Rekomendasi Praktik Apoteker, dengan ini PA &A& Ka)4Kota66666666666
7engaukan Permohonan "oti,kasi Praktik untuk dan atas nama :
1! "ama #engkap $ Gelar :
%! "o Anggota &A& "asional :
'! "o Anggota &A& (a)ar : *) Masih berlaku
*! "o! +erti,kat Kompetensi : -ertanggal :
.! "o! +-RA : -ertanggal :
/! "o! K-P : Catatan :
3arus dlm satu Ka)4Kota 1! Alamat domisili4mukim
"o! -elp43P
:
:
(alan 66666666666!!
2! Ren>ana alamat tempat
praktik
"ama tempat praktik
:
:
(alan 66666666666!!
5! Aapaian +KP : 666
poin
+KP Praktik 666
poin
+KP +eminar B Penga)dian
&otokopi ertifkat !" 'ang sah atau disahkan oleh "( )A) *A+A%
10!Peruntukan (pilih/lingkari) : a) 7elaksanakan (penanggung a8a)) Praktik Apoteker
)) +e)agai Apoteker Pendamping ( langsung ke no.1,)
Khusus Ajua S!"a#ai A$%&!'!( P!a##u#ja)a"/Ma1i(i D!#a M%1a/ S!1i(i
11! 3ari dan (am Praktik :
Khusus Ajua S!"a#ai A$%&!'!( P!a##u#ja)a" D!#a M%1a/ Da(i I2!s&%(
1%! Kon,gurasi 7odal : +e)agian )erupa penyertaan modal dari pemilik modal
1'! =ra?t PK+ Penyertaan
7odal
(#ampirkan)
: &nduk Peranian Kerasama Penyertaan 7odal
Ren>ana <saha dan Permodalan
#ampiran 1, #ampiran % dan #ampiran '
1*! Kompetensi Pendukung : +erti,kat 7anagemen Apotek atau Keterangan dari 9idang :;"-<RA P=
&A& (A9AR
(sementara belum diberlakukan/situasional sesuai perkembangan)
1.! 3ari dan (am Praktik :
Khusus Ajua S!"a#ai A$%&!'!( P!1a-$i# (Lampirkan Bukti Pendukung)
CAuan se)agai Apoteker Pendamping hanya dapat dilakukan setelah Apoteker Penanggung (a8a)
yang )ersangkutan memperoleh +&PA (Pasal %*, PP.14%005)D
1/!Pekeraan <tama saat ini
(pilih)
a) Apoteker 9e)as
)) P"+4Puskesmas di 66666666666666
>) #ainnya, se)utkan 66666666666666!
<RA&A" Pendamping ke-1 Pendamping ke-% Pendamping ke-'
"ama $ "o! +&PA - Apoteker
Penanggunga8a)
:
"o! $ tgl +K Pengangkatan
s)g Apoteker Pendamping 0)
:
3ari dan (am Praktik :
3ALIDASI
PEN+URUS CABAN+ IKATAN APOTEKER INDONESIA
KAB/KOTA 44
Aap $ -andatangan
(6666666666666666666!6666666!!)
-anda tangan dan "ama (elas
(666666666666666666!!
6666666!!)
0) #ampirkan +K Pengangkatan se)agai Apoteker Pendamping (Pasal %*, PP.14%005)