GANGREN

ANATOMI PEMBULUH DARAH

Pembuluh darah terdiri atas 3 jenis :
1. Arteri
Arteri membawa darah dari jantung dan disebarkan ke berbagai jaringan tubuh melalui
cabang-cabangnya. Arteri yang terkecil, diameternya kurang dari 0,1 mm, dinamakan arteriol.
Persatuan cabang-cabang arteri dinamakan anastomosis. Pada arteri tidak terdapat katup.
End arteri anatomik merupakan pembuluh darah yang cabang-cabang terminalnya tidak
mengadakan anastomosis dengan cabang-cabang arteri yang memperdarahi daerah yang
berdekatan. End arteri fungsional adalah pembuluh darah yang cabang-cabang terminalnya
mengadakan anastomosis dengan cabang-cabang terminal arteri yang berdekatan, tetapi besarnya
anastomosis tidak cukup untuk mempertahankan jaringan tetap hidup bila salah satu arteri
tersumbat.

2. Vena
Vena adalah pembuluh darah yang mengalirkan darah kembali ke jantung; banyak vena
mempunyai katup. Vena yang terkecil dinamakan venula. Vena yang lebih kecil atau cabang-
cabangnya, bersatu membentuk vena yang lebih besar, yang seringkali bersatu satu sama lain
membentuk pleksus vena. Arteri profunda tipe sedang sering diikuti oleh dua vena masing-
masing pada sisi-sisinya, dan dinamakan venae cominantes.

3. Kapiler
Kapiler adalah pembuluh mikroskopik yang membentuk jalinan yang menghubungkan
arteriol dengan venula. Pada beberapa daerah tubuh, terutama pada ujung-ujung jari dan ibu jari,
terdapat hubungan langsung antara arteri dan vena tanpa diperantai kapiler. Tempat hubungan
seperti ini dinamakan anastomosis arteriovenosa.


HISTOLOGI STRUKTUR PEMBULUH DARAH SECARA UMUM
Tunica intima. merupakan lapisan yang kontak langsung dengan darah. Lapisan ini dibentuk
terutama oleh sel endotel.
Tunica media. Lapisan yang berada diantara tunika intima dan adventitia, disebut juga lapisan
media. Lapisan ini terutama dibentuk oleh sel otot polos dan dan jaringan elastis.
Tunica adventitia. Merupakan Lapisan yang paling luar yang tersusun oleh jaringan ikat.



DEFINISI GANGREN
Gangren adalah kematian jaringan di bagian tubuh atau kematian sel dalam jumlah besar.
Gangren terjadi ketika bagian tubuh kehilangan suplai darah. Hal ini dapat terjadi karena cedera,
infeksi, atau penyebab lainnya.
Gangrene merupakan nekrosis iskemik pada jaringan yang biasanya tampak sebagai biru
gelap atau mumifikasi hitam pada bagian ekstremitas. Gangren karena penyakit oklusi arteri
biasanya melibatkan jari kaki, tumit, dan bagian lain kaku atau maleolus. Penyakit arteri
progresif bisa menyebabkan gangrene ke seluruh kaki dan tungkai bawah. Gangrene kering
paling lazim pada pasien penyakit oklusi arteri dan nekrosis jaringan tidak terinfeksi. Gangren
basah menunjukkan nekrosis terinfeksi, yang lebih lazim pada pasien diabetes mellitus.

KLASIFIKASI GANGREN
Gangren dapat diklasifikasikan sebagai gangrene kering atau basah. Gangren kering
meluas secara lambat dengan hanya sedikit gejala. Gangren kering sering dijumpai di
ekstremitas, umumnya terjadi akibat hipoksia lama. Gangren kering disebabkan oleh
pengurangan aliran darah melalui arteri. Tampaknya secara bertahap dan berlangusng perlahan-
lahan. Pada kebanyakan orang, bagian yang sakit tidak menjadi terinfeksi. Dalam jenis gangrene,
jaringan menjadi dingin dan hitam, mulai mengering, dan akhirnya slough off (mengelupas).
Gangrene kering sering terlihat pada orang dengan penyumbatan arteri (arteriosklerosis) akibat
peningkatan kadar kolesterol, diabetes, merokok, dan faktor genetik lainnya.
Gangren kering disebut juga dengan gangren sekunder atau mumifikasi - kategori yang
paling umum dari gangren - merupakan komplikasi akibat perubahan degeneratif yang terkait
dengan penyakit kronis, seperti diabetes mellitus dan / atau aterosklerosis. Gangren kering
dimulai pada bagian distal ekstremitas karena iskemia dan sering terjadi pada jari kaki dan kaki
pasien lansia karena arteriosklerosis. Gangren kering menyebar perlahan-lahan hingga mencapai
titik di mana suplai darah tidak memadai untuk menjaga jaringan yang layak. Bagian yang
terkena kering, menyusut dan gelap hitam, mirip mumi daging. Warna gelap itu adalah karena
pembebasan hemoglobin dari sel darah merah hemolyzed, yang ditindaklanjuti oleh hidrogen
sulfida (H 2 S) yang diproduksi oleh bakteri, sehingga pembentukan sulfida besi hitam itu tetap
berada di jaringan. Jika aliran darah terganggu untuk alasan lain selain infeksi bakteri parah,
hasilnya adalah kasus gangren kering. Orang dengan gangguan aliran darah perifer, seperti
diabetes, memiliki risiko lebih besar untuk mengidap gangren kering.

Gangren Kering
Gangren basah adalah suatu daerah di mana terdapat jaringan mati yang cepat
perluasannya, sering ditemukan di organ-organ dalam, dan berkaitan dengan invasi bakteri ke
dalam jaringan yang mati tersebut. Gangren ini menimbulkan bau yang kuat dan biasanya
disertai oleh manifestasi sistemik. Gangren basah dapat timbul dari gangrene kering. Gangren
basah atau lembab berkembang sebagai komplikasi dari luka yang terinfeksi tidak diobati.
Pembengkakan akibat infeksi bakteri menyebabkan penghentian tiba-tiba aliran darah.
Penghentian aliran darah memfasilitasi invasi otot-otot oleh bakteri karena melawan sel darah
putih tidak bisa mencapai bagian yang sakit.
Gangren basah paling sering disebabkan oleh oklusi akut (obstruksi lengkap), seperti:
* Perifer vaskular penyakit (PVD),
* Tourniquet (perban memutar ketat untuk memeriksa perdarahan atau aliran darah),
* Membatasi perban atau
* Trauma (luka, luka).

Gangren Basah
PVD dan infeksi sering terkait erat, sebagai sirkulasi yang buruk menyebabkan kegagalan
tubuh untuk melawan infeksi di daerah perifer seperti kaki / jari kaki. Gangren basah terjadi pada
jaringan alami lembab dan organ seperti mulut, usus, paru-paru, leher rahim, dan vulva. Luka
baring yang terjadi pada bagian tubuh seperti sakrum, pantat, dan tumit - meskipun tidak lembab
daerah tersebut harus - juga dikategorikan sebagai infeksi gangren basah. Pada gangren basah,
jaringan terinfeksi oleh mikroorganisme yg menyebabkan pembusukan (Bac. perfringens,
fusiformis, putrificans, dll) yang menyebabkan jaringan membengkak dan memancarkan bau
busuk. Gangren basah biasanya berkembang pesat karena penyumbatan pembuluh darah dan /
atau aliran darah arteri. Bagian yang terkena darah jenuh mynebabkan pertumbuhan yang cepat
dari bakteri. Produk beracun yang dibentuk oleh bakteri diserap menyebabkan manifestasi
sistemik septikemia dan akhirnya mati. Bagian yang terkena edematous, lembut, amis, busuk dan
gelap. Kegelapan di gangren basah terjadi karena mekanisme yang sama seperti pada gangren
kering.
Gangren gas adalah jenis gangrene khusus yang terjadi sebagai respon terhadap infeksi
jaringan oleh suatu jenis bakteri anaerob yang disebut clostridium. Clostridium adalah jenis
infeksi bakteri yang disebabkan tidak adanya pasokan oksigen. Clostridium memproduksi gas
beracun sehingga kondisi ini disebut gas gangrene. Gangren ini paling sering terjadi setelah
trauma. Gangren gas dapat meluas ke jaringan sekitarnya sebagai akibat dikeluarkannya toksin-
toksin oleh bakteri yang membunuh sel-sel di sekitarnya. Sel-sel otot yang sangat rentan
terhadap toksin ini dan apabila terkena akan mengeluarkan gas hidrogen sulfide yang khas.
Gangrene jenis ini dapat mematikan.
Gas Gangren adalah infeksi bakteri yang menghasilkan gas di dalam jaringan. Ini adalah
bentuk gangrene yang mematikan yang biasanya disebabkan oleh Clostridium perfringens
bakteri. Infeksi menyebar cepat sebagai gas yang diproduksi oleh bakteri berkembang dan
menyusup ke jaringan sehat di sekitarnya. Karena kemampuannya cepat menyebar ke jaringan
sekitarnya, gangren gas harus diperlakukan sebagai darurat medis. Gas gangren dapat
menyebabkan nekrosis, produksi gas, dan sepsis. Pengembangan menjadi toksemia dan syok
sering sangat cepat.

Gas Gangren
Gangren Fournier merupakan gangrene akibat infeksi beberapa kuman yang secara
sinergis menyerang skrotum, perineum, kadang sampai abdomen bawah. Infeksi ini
menimbulkan nekrosis yang luas dan penderitanya dapat mengalami syok septik. Setelah
debridement biasanya diperlukan skin graft untuk menutup defek.

ETIOLOGI / FAKTOR RISIKO
Penyebab terjadinya penyakit sumbatan arteri non akut, terutama arteriosklerosis adalah
multifaktorial. Faktor endogen meliputi usia dan anomaly metabolism, seperti diabetes dan atau
hipertensi, sedangkan faktor eksogen diantaranya merokok, gaya hidup modern, dan kebiasaan
makan berlebihan.
Faktor risiko gangrene diantaranya:
1. Faktor endogen.
Usia
Jenis Kelamin
Gangguan Metabolisme
o Diabetes Melitus
o Hiperlipoproteinemia
o Arthritis Urika
- Hipertensi
2. Faktor Eksogen
- Merokok
- Gaya hidup modern
o Kelebihan kalori
o Kebiasaan diet
o Kurang aktivitas
Usia merupakan salah satu faktor resiko yang paling dominan dan kuat. Perubahan
arteriosklerotik berkembang hampir sejajar dengan pertambahan umur. Kelainan metabolisme
yang sangat berpengaruh, terutama penyakit kencing manis, gangguan metabolisme lipid
(hiperlipoproteinemia), dan penyakit gout (hiperurisemia atau arthritis urika). Hipertensi yang
berlangsung lama merupakan predisposisi arteriosklerosis pembuluh darah. Pada saat diagnosis
hipertensi ditegakkan pertama kali, ternyata 60% penderita menunjukkan perubahan
arteriosklerosis.
Dari faktor eksogen, hanya kebiasaan merokok yang telah menunjukkan perannya
sebagai penyebab penyakit arteri oklusif. Tampaknya pendapat umum bahwa udara dingin dan
basah merupakan factor eksogen dalam menyebabkan penyakit arteri oklusif generalisata tidak
dapat dibuktikan. Konsumsi makanan yang mengandung banyak lemak jenuh sebaiknya diganti
dengan lemak tak jenuh seperti minyak bunga matahari, minyak jagung dan minyak kacang
kedelai yang berkadar lemak rendah. Konsumsi kalori berlebihan pun harus dihindari.
Jenis kelamin lebih nyata pengaruhnya pada arteriosklerosis arteri perifer dari
ekstremitas, kelainan ini mengenai 80-90% lelaki. Perempuan premenopause jarang terkena,
tetapi pasca menopause, kejadiannya meningkat walaupun tidak ada perbedaan rasio antara lelaki
dan perempuan.
Gangren bisa timbul dalam keadaan lain yang tidak menunjukkan penyakit oklusi arteri
kronis. Frossbite bisa menyebabkan gangrene jari atau bagian ekstremitas lebih proksimal.
Gangrene pada pasien diabetes mellitus bisa melibatkan jari kaki, bagian depan kaki atau
keseluruhan bagian kaki. Walaupun penyakit arteri kronis bisa menyokong gangrene diabetes,
namun neuropati, trauma ringan, dan infeksi invasif yang tidak terkendali bisa menyebabkan
gangrene luas, walaupun ada sirkulasi besar yang utuh. Sayangnya banyak pasien diabetes
mellitus yang menderita gangrene luas karena infeksi yang tidak dikenal dari luka pada jari kaki,
celah interdigital atau telapak kaki. Infeksi plantaris profunda bisa sulit dikenal secara klinis dan
bisa menyebabkan trombosis sekunder pada arteri plantaris atau digitalis, dengan akibat nekrosis
jaringan luas. Karena alasan ini, semua pasien diabetes mellitus harus diinstruksikan untuk
memperhatikan kebersihan kaki dan harus cepat diterapi untuk robekan apapun.
Koagulasi intravaskular diseminata bisa menyebabkan oklusi akut mikrovaskularisasi di
dalam jari dan ekstremitas distal dengan akibat gangrene simetris. Ini bisa disebabkan oleh
sejumlah keadaan, seperti septikemia, syok, dan embolisme cairan amnion. Sebab lain gangrene
ekstremitas bawah digital simetris progresif adalah sindrom curah jantung rendah. Pada pasien
tersebut terjadi penurunan perfusi ekstremitas distal.
Penyebab gangrene lainnya yang tidak berhubungan dengan penyakit oklusi kronik
mencakup thrombosis vena profunda karena kompresi lama pada ekstremitas, terutama pada
pasien koma, trauma, atau kelebihan dosis obat.
Penyebab Trombosis
Gangguan pada arteri Gangguan pada Vena Gangguanpada Darah/Trombosit
Aterosklerosis Operasi (umum) Sindrom anti fosfolipid
Merokok
Hipertensi
Diabetes Mellitus
Kolesterol LDL
Hipertrigliserida
Riwayat Trombosis pada
keluarga
Gagal jantung kiri
Kontrasepsi oral
Estrogen
Lipoprotein
Polisitemia
Sindrom hiperviskositas
Sindrom leukositosis
Operasi ortopedi
Artroskopi
Trauma
Keganasan
Imobilisasi
Sepsis
Gagal jantung kongestif
Sindrom Nefrotik
Obesitas
Varicose vein
Sindrom pascaflebitis
Kontrasepsi oral
Estrogen
Resistensi protein C (factor V Leiden)
Sticky platelet syndrome
Gangguan protein C
Gangguan protein S
Gangguan antitrombin
Gangguan heparin kofaktor II
Gangguan plasminogen
Gangguan plasminogen activator
inhibitor
Gangguan factor XII
Disfibrinogenemia
Homosistenemia

Ada berbagai macam klasifikasi kaki diabetes, mulai dari yang sederhana seperti
klasifikasi Edmonds dari King's College Hospital London, klasifikasi Liverpool yang sedikit
lebih ruwet, sampai klasifikasi Wagner yang lebih terkait dengan pengelolaan kaki diabetes, dan
juga klasifikasi Texas yang lebih kompleks tetapi juga lebih mengacu kepada pengelolaan kaki
diabetes. Suatu klasifikasi mutakhir dianjurkan oleh International Working Group on Diabetic
Foot (Klasifikasi PEDIS 2003).

Klasifikasi lesi kaki diabetik juga dapat didasarkan pada dalamnya luka dan luasnya
daerah iskemik yang dimodifikasi oleh Brodsky dari klasifikasi kaki diabetik menurut Wagner,
yaitu:

Gas gangren terjadi akibat infeksi oleh bakteri klostridium, yang merupakan bakteri anaerob
(tumbuh bila tidak ada oksigen). Selama pertumbuhannya, klostridium menghasilkan gas sehingga
infeksinya disebut gas gangren. Gas gangren biasanya terjadi di bagian tubuh yang mengalami cedera
atau pada luka operasi. Sekitar 30% kasus terjadi secara spontan.
Bakteri klostridium menghasilkan berbagai macam racun, 4 diantaranya (alfa, beta, epsilon, iota)
menyebabkan gejala-gejala yang bisa berakibat fatal. Selain itu, terjadi kematian jaringan (nekrosis),
penghancuran sel darah (hemolisis), vasokonstriksi dan kebocoran pembuluh darah. Racun tersebut
menyebabkan penghancuran jaringan lokal dan gejala-gejala sistemik.
PATOFISIOLOGI
Penyakit arteri oklusif dapat disebabkan oleh proses degenerative, seperti arteriosklerosis,
atau proses radang, seperti pada endangitis obliterans (Winnewarter Burger). Penyakit sumbatan
arteri adalah gangguan aliran arteri yang kronik yang sering ditemukan dan biasanya
memerlukan tindakan bedah. Penggolongan biasanya ditentukan berdasarkan letak dan luasnya
sumbatan, serta ukuran arteri.
Beratnya insufisiensi aliran darah di arteri ekstremitas bawah dibedakan dalam stadium
menurut Fontaine. Pada stadium I, perfusi jaringan masih cukup, walaupun terdapat penyempitan
arteri. Pada stadium II, perfusi otot tidak memadai pada aktivitas tertentu. Timbulnya klaudikasio
intermiten, yaitu nyeri pada otot ekstremitas bawah yang timbul ketika berjalan memaksa atau
penderitanya berhenti berjalan. Nyeri hilang bila penderita istirahat. Gejala ini mengurangi
penggunaan otot sehingga sehingga jarak tempuh dalam jalan terbatas. Pada stadium III, perfusi
sudah tidak memadai saat istirahat. Pada stadium IV, telah terjadi iskemia yang mengakibatkan
nekrosis , kelainan trofik kulit, atau gangguan penyembuhan lesi kulit.

Stadium Fontaine untuk insufisiensi sirkulasi
Stadium Tanda dan Gejala
I Asimtomatik atau gejala tidak khas
II Klaudikasio intermiten (sehingga jarak tempuh
memendek)
III Nyeri saat beristirahat
IV Manifestasi kerusakan jaringan karena anoksia (sekresi,
ulkus)

Perubahan struktur yang terjadi dalam lapisan intima dan media menyebabkan penebalan
yang menonjol ke arah lumen berupa ateromatosis. Kadang-kadang disertai endapan kapur.
Aterosklerosis ini menyebabkan terjadinya ketidakrataan pada permukaan lapisan sebelah
dalam arteri, maka aliran lameler akan berubah menjadi turbulen, sehingga dengan mudah dapat
terbentuk trombus. Pada stadium lanjut seluruh lumen pembuluh darah akan tersumbat dan bila
aliran kolateral tidak cukup, akan terjadi iskemia. Pada iskemia ringan akan terlihat gejala
klaudikasio intermiten sewaktu bekerja atau apabila di sebelah distal dari kelainan di vascular ini
mengalami luka, maka akan terjadi penyembuhan yang lambat sedangkan pada kekurangan
aliran darah yang parah akan terjadi gangrene.
Paralisis otot kaki menyebabkan perubahan keseimbangan di sendi kaki, perubahan cara
berjalan, dan akan menimbulkan titik tekan baru pada telapak kaki sehingga terjadi kalus
ditempat itu. Neuropati sensorik menyebabkan hilangnya sinyal terhadap rasa sakit (mati rasa)
setempat dan hilangnya perlindungan terhadap trauma, sehingga penderita mengalami cedera
Tanpa disadari, akibatnya kalus yang sudah terbentuk berubah menjadi ulkus yang bila disertai
infeksi berkembang menjadi selulitis dan berakhir dengan gangren.
Neuropati motorik mengawali terjadinya kelemahan otot dan atrofi otot di ekstremitas.
Hilangnya mekanisme vaskuler yang normal akibat angiopati diabetik dan gangguan regulasi
termal menyebabkan vena membengkak dan selanjutnya menyebabkan terjadinya ulkus. Bila
ulkus disertai infeksi akan mempermudah terjadinya disfungsi outonom (neuropati outonom)
yang selanjutnya akan mengakibatkan hilangnya sekresi kulit sehingga kulit akan kering dan
mudah mengalami luka yang sukar sembuh yang selanjutnya mudah mengalami nekrosis.
Dalam kasus dimana sumbatan pada arteri yang mendadak tidak menyebabkan gangrene,
gangguan sirkulasi arteri seperti kedinginan, klaudikasio intermiten dan hipertensi dapat jadi
menetap. Sering terjadi kesalahan dimana denyut nadi dari arteri yang terlibat tidak diperhatikan,
seperti juga pada orang yang sesak nafas tapi jantungnya tidak diperiksa. Tempat sumbatan
arteri adalah distal dari denyutan nadi yang masih teraba. Penurunan suhu kulit dan pucat adalah
khas untuk sumbatan arteri.
Berkurangnya atau hilangnya kekuatan motorik dan sensorik biasanya distal dari garis
perubahan suhu. Sistem vena tepi di daerah ini kosong, jadi berlainan dengan gambaran yang ada
pada tromboflebitis akut. Cara yang tepat untuk menentukkan tempat sumbatan adalah dengan
arteriografi. Iskemia akut pada tungkai bawah yang disebabkan oleh thrombus atau emboli
biasanya terjadi sekunder pada arteri yang sebelumnya sudah menyempit oleh aterosklerosis.
Pada fase permulaan agak sulit untuk membedakan emboli dan thrombus.
Berkurangnya aliran darah akan menyebabkan perubahan organic, karena unsure
fungsional hilang atau berkurang. Inlah sebabnya diperlukan pengobatan segera, baik secara
pembedahan atau medis pada penderita sumbatan arteri akut, karena penundaan akan
mengakibatkan meluasnya trombosis. Sebelum terjadinya gangrene, akan terbentuk bula lebih
dulu. Menurut Malan (1963) terdapat perubahan-perubahan pada sumbatan total sebagai berikut :
a. Jaringan saraf akan mulai berdegenerasi sesudah kira-kira 6 jam lewat. Lewat 12 jam
sampai 24 jam, kelainan sudah ireversibel.
b. Lewat 6 jam, terjadi kerusakan sel-sel endotel. Sesudah 12 jam tunika media akan
membengkak dan sesudah 24 jam mulai berdegenerasi.
c. Jaringan otot lebih cepat lagi mengalami degenerasi, yakni sesudah 12 jam dan lewat dari
24 jam menjadi ireversibel.
d. Sesudah 10 jam akan terlihat perubahan pada kulit, antara 10-20 jam lapisan basal akan
terlepas. Nekrosis kulit terjadi antara 24-48 jam dan dengan ini perubahan-perubahan
sudah irreversible.
Bila sirkulasi membaik kembali, maka tergantung dari lamanya iskemia ini, akan dapat
terjadi perbaikan yang sempurna atau tidak. Kemungkinan hidup atau berfungsi kembali anggota
yang terlibat setelah perbaikan dari sumbatan arterinya yang akut adalah 90%, dan hasil
pengobatan secara nyata berhubungan dengan ada atau tidaknya iskemia lanjut. Yang
menentukan indikasi operasi adalah keadaan anggota badan yang terlibat dan bukan lamanya
sumbatan. Kematian pada sumbatan arteri yang mendadak masih tetap tinggi, tetapi tidak
berhubungan dengan tindakan bedah, biasanya ini disebabkan oleh kelainan kardiovaskuler yang
telah ada sebelumnya.

TANDA DAN GEJALA
Perasaan nyeri yang akut pada daerah sumbatan merupakan gejala pertama, sedangkan
perasaan mati rasa, dingin dan seperti ditusuk-tusuk distal dari sumbatan adalah gejala utama.
Kelemahan otot sampai kelumpuhan dapat terjadi. Tidak diketahui dengan pasti keterangan dari
gejala yang berbeda ini, mungkin sekali erat hubungannya dengan luas sumbatan, faal dari
system kolateral yang adekuat dan derajat spasme arteri. Bila misalnya kita berikan vasodilatan
segera setelah terjadi sumbatan, maka gejala tadi dapat dihilangkan dengan cepat. Tanpa
pengobatan khusus biasanya gejala utama akan hilang dalam 24-72 jam. Berhentinya gejala-
gejala menunjukkan penyembuhan sementara atau terjadinya gangrene.
Gejala-gejala gangrene tergantung pada lokasi dan penyebab gangrene tersebut. Jika yang
terlibat adalah kulit atau gangrene yang dekat dengan kulit, gejalanya termasuk:
Perubahan warna (biru atau hitam; merah atau perunggu jika daerah yang terkena di
bawah kulit)
Bau busuk
Mati rasa di daerah tersebut
Jika yang terkena di organ tubuh bagian dalam (seperti gangrene kantong empedu atau gangrene
gas), gejalanya:
Demam
Gas dalam jaringan bawah kulit
Perasaan sakit
Tekanan darah rendah
Persisten atau nyeri berat
Gangren kering :
- Pada tahap awal, rasa sakit pada saat palpasi, kusam
- Daerah yang terkena menjadi dingin dan mati rasa
- Awalnya daerah yang terkena menjadi merah
- Kemudian berubah menjadi coklat
- Akhirnya menjadi hitam dan keriput (akibat pembentukan sulfide besi dan Hb terurai)
Gangrene basah atau lembab:
- Daerah yang terkena menjadi bengkak dan meluruh
- Rasa sakit
- Perdarahan local
- Menghasilkan bau busuk
- Menjadi hitam
- Demam
Gas gangrene:
- Luka terinfeksi
- Warna coklat-merah atau berdarah pada cairan jaringan yang terkena
- Gas yang dihasilkan oleh clostridia dapat menimbulkan krepitasi saat ditekan
- Bengkak
- Nyeri pada daerah yang terkena sangat parah
- Demam, denyut nadi meningkat, dan bernapas cepat jika racunnya menyebar ke aliran
darah
Infeksi klostridium juga menyebabkan kulit teraba hangat dan bengkak.
Infeksi bisa menyebar luas di bawah kulit, sering membentuk bula (lepuhan besar berisi cairan).
Cairannya berwarna coklat dan berbau busuk.
Gejala sistemik muncul pada awal terjadinya infeksi, berupa demam, berkeringat dan
kecemasan. Jika tidak diobati, bisa terjadi sindroma yang menyerupai syok, yaitu penurunan
tekanan darah (hipotensi), gagal ginjal, koma dan kematian.
Seringkali penderita diabetes dating memeriksakan diri karena adanya koreng yang menahun
atau peradangan pada kuku kaki. Ada 2 bentuk peradangan diabetes pada kaki:
1. Kaki neuropatik
Panas
Pulsasi besar
Sensorik menurun
Warna kemerahan
Komplikasi : kalus, koreng tidak sakit, gangrene jari, charcots joint , edema
neuropatik
2. Kaki neuroiskemia
Dingin
Pulsasi tidak ada
Sensorik biasanya ada
Pucat bila diangkat
Merah bila digantung
Komplikasi: klaudikasio, koreng sakit, gangrene jari, rest-pain
DIAGNOSIS
Diagnosis dapat dilihat dari pemeriksaan fisik. Selain itu, tes dan prosedur berikut dapat
digunakan untuk mendiagnosia gangrene:
Arteriogram (X-Ray khusus untuk melihat sumbatan di pembuluh darah) untuk membantu
dalam merencanakan pengobatan untuk penyakit pembuluh darah.
Blood test (Leukosit mungkin tinggi)
CT-scan untuk memeriksa organ dalam
Kultur jaringan atau cairan luka untuk identifikasi bakteri
Pemeriksaan mikroskopik untuk mencari sel mati
Sinar X
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis dengan penentuan tipe angiopati dan
neuropati berupa kelainan mikroangiopati atau makroangiopati, sifat obstruksi, dan status
vaskuler. Gangren diabetik akibat mikroangiopati disebut juga sebagai gangren panas karena
walaupun terjadi nekrosis, daerah akral akan tampak tetap merah dan terasa hangat oleh
peradangan dan biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal.
Proses makroangiopati menyebabkan sumbatan pembuluh darah. Bila sumbatan terjadi
secara akut, emboli akan memberikan gejala klinis berupa 5P, yaitu Pain, Paleness, Paresthesia,
Pulselessness dan Paralisis dan bila terjadi sumbatan secara kronis, akan timbul gambaran klinik
menurut pola dari Fontaine, yaitu Pada stadium I; asimptomatis atau gejala tidak khas (semutan
atau geringgingan), stadium II; terjadi klaudikasio intermiten, stadium III; timbul nyeri saat
istirahat dan stadium IV; berupa manifestasi kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus).
Koreng neuropatik biasanya terjadi pada kalus yang tidak terawat dengan baik. Kalus ini
terbentuk karena rangsangan dari luar pada ujung jari atau penekanan pada ujung tulang
metatarsal. Nekrosis terjadi di bawah kalus yang kemudian membentuk rongga berisi cairan
serous dan bila ini pecah akan terjadi koreng yang sering diikuti oleh infeksi sekunder.
Streptokokus bekerja sama dengan stafilokokus membentuk toksin yang dapat menyebabkan
trombosis arteri jari dengan akibat nekrosis jari yang terlihat. Juga peranan organik anaerob juga
besar sekali yang bekerja secara sinergistik dalam pembentukan gas dan akhirnya gangrene.
Jaringan kalus harus dikupas dulu dengan scalpel untuk memperlihatkan dasar koreng dan
mempermudah drainase cairan yang ada. Berikutnya mengambil contoh cairan koreng untuk
pemeriksaan bakteriologik, dan pemberian antibiotic sesuai hasil yang didapat. Koreng seperti
ini dapat berobat jalan, tetapi bila ada selulitis pasien harus segera dirawat di rumah sakit karena
ada ancaman gangrene pada tngkai tersebut.
Diagnosis gas gangrene dapat ditegakkan berdasarakan gejala-gejala dan pemeriksaan
fisik (adanya udara di dalam jaringan bisa dirasakan/krepitasi). Foto rontgen bisa menunjukkan
adanya gas di bawah kulit. CT dan MRI bisa membantu menentukan jumlah gas dan luasnya
kerusakan jaringan. Cairan dari luka dibiakkan di laboratorium untuk memperkuat penyebabnya
adalah klostridium.
PENATALAKSANAAN
Gangren memerlukan evaluasi darurat dan perawatan. Secara umum, jaringan mati harus
dibuang untuk penyembuhan jaringan hidup di sekitarnya dan mencegah infeksi lebih lanjut.
Tergantung pada daerah yang memiliki gangren, kondisi secara keseluruhan orang tersebut, dan
penyebab gangren, pengobatan meliputi:
- Amputasi bagian tubuh yang memiliki gangren
- Operasi untuk menemukan dan membuang jaringan mati
- Operasi untuk meningkatkan pasokan darah ke daerah tersebut
- Operasi berulang untuk menghilangkan jaringan mati (debridement)
- Pengobatan di ICU (untuk pasien sakit parah)
Diagnosis dini dan tindakan segera. Mengingat akan terjadinya perubahan organik di bagian
tubuh yang terlibat iskemia, maka gejala klinik yang biasanya tidak sukar untuk dikenal, sudah
cukup bagi kita untuk memulai pengobatan yang adekuat. Dalam hal ini arteriografi hanya
diperlukan pada kasus yang masih diragukan kebenaran diagnosisnya.
Setelah anggota badan yang terlibat diistirahatkan, maka perlu diberikan obat analgetika,
lebih-lebih pada penderita dengan kelainan jantung. Mengurangi spasme, pemberian vasodilatan
serta kalau perlu melumpuhkan n.simpatikus harus dipertimbangkan. Fasiotomi juga harus
dipertimbangkan.
Pemberian antikoagulan penting dalam usaha kita untuk mencegah meluasnya sumbatan pada
arteri. Heparin lebih baik diberikan dalam taraf akut, sesudah itu secara berangsur-angsur diganti
dengan salah satu derivate coumarin yang diberikan per oral. Beberapa ahli mempunyai pendapat
diberikan heparin selama 5 hari sebanyak 20.000 U.I per 24 jam, sedangkan derivate coumarin
diberikan terus sampai beberapa minggu setelah mobilisasi, dan kemudian berangsur-angsur
dihentikan kecuali kalau ada indikasi lain. Di sini harus ada kontrol yang teliti untuk mencegah
komplikasi perdarahan.
Tindakan bedah dilakukan bila pengobatan secara konservatif tidak efektif dalam
memperbaiki sirkulasi dalam waktu 6-12 jam sesudah terjadinya sumbatan. Bekuan darah
dikeluarkan melalui arteriotomi baik dari bagian distal maupun proksimal memakai kateter dari
Fogarty yang ada balon di ujungnya. Dan ini dikatakan berhasil baik bila pasca bedah terlihat
atau teraba denyut sebelah distal dari daerah sumbatan tadi.
Fasiotomi adalah suatu tindakan dekompresi dengan membuka kompartemen fasial yang
tertutup, maka untuk mencegah terganggunya fungsi otot, saraf dan pembuluh darah serta
jaringan lunak lainnya yang berada dalam kompartemen tersebut. Caranya adalah dengan
melakukan insisi anterolateral dan posteromedial. Bila ekstremitas yang bersangkutan sangat
bengkak, maka fasiotomi dilanjutkan dengan melakukan insisi kulit di sepanjang kompartemen
tersebut (fasiotomi dan dermotomi). Fasiotomi dikerjakan pada sindrom kompartemen yang akut,
tetapi dapat pula berupa pencegahan misalnya pada pasca operasi trauma vaskuler dengan waktu
iskemia lebih dari 6 jam. Dalam hal ini fasiotomi dilakukan distal dari lokasi lesi vaskuler.
Pada penderita usia lanjut dengan bermacam faktor kendala sudah cukup baik hasilnya
jika keutuhan ekstremitas yang sakit dapat dipertahankan, terlepas dari fungsi yang membaik
atau tidak. Waktu yang paling lambat untuk menunda suatu operasi disepakati selama 12 jam.
Pedoman yang dapat dipakai untuk menentukan apakah ekstremitas dapat dipertahankan atau
tidak adalah derajat iskemia lokal yang terjadi.
Pemakaian enzim trombolitik seperti streptokinase pada sumbatan arteri akut sebaiknya
dicoba bila belum terlambat sesuai usia lanjut. Bila dipakai secara sistemik atau hanya pada satu
ekstremitas saja bersamaan dengan pemberian heparin seperti pada penyakit koroner akut. Terapi
trombolitik akan membuka lesi yang menyebabkan oklusi akut itu, dan dengan demikian
mempersiapkan pasien untuk terapi revaskularisasi yang definitif.

Bentuk Rekonstruksi Vaskuler:
Di antara tiga bentuk operasi rekonstruksi yang dilakukan yaitu tromboendarterektomi,
pintasan (by pass) dengan vena autogen atau dengan memakai graft sintesis, yang paling sering
dilakukan adalah kombinasi trombo-endarterektomi dengan pintasan memakai vena autogen.
Pilihan bentuk dan macam rekonstruksi yang dilakukan sebetulnya tergantung dari keadaan lesi
vaskuler dan pengalaman ahli bedahnya.
Pada pasien dengan klaudikasio bertambah jelas indikasi operasinya maka bertambah
baik hasil operasinya , begitu juga sebaliknya bertambah kecil indikasi operasi, maka bertambah
baik hasil yang didapat dengan terapi obat vasoaktif. Akhir-akhir ini didapat kesan bahwa baik
latihan jasmani yang terkontrol, maupun PTA memberikan hasil yang lebih baik dari
pentoxyflylline pada perawatan klaudikasio. Jadi anjuran yang baik untuk memperbaiki kualitas
hidup dengan cara memperpanjang jarak klaudikasio, bersamaan dengan obat vasoaktif.

Amputasi
Indikasi :
Ekstremitas nonviable yang telah terjadi infeksi
Cedera vaskular yang tidak dapat diperbaiki disertai iskemia yang irreversible (traumatic
atau non traumatic)
Adanya kanker
Pasien lanjut usia dengan infeksi yang tidak dapat diperbaiki dengan terapi pembedaham
vaskuler.

Tipe amputasi :
Toe : Gangren, osteomyelitis distal sampai proximal interphalangeal joint (PIP) tanpa
selulitis proksimal, nekrosis, atau edema.
Transmetatarsal : Untuk nekrosis pada level antara insisi transmetatarsal dan PIP,
biasanya pada nekrosis interdigital.
Syme : Amputasi dari bagian bawah tibia dan fibula.
Below-knee Amputation : Jika iskemia sampai ke maleolus. Kontraindikasi bila gangrene
mencapai bagian atas lutut, atau pasien mempunyai kontraktur pada panggul atau lutut.
Above knee amputation : Untuk gangrene di atas BK level
Hip disarticulation : Gangren proksimal, tumor, atau adanya trauma ekstensif.
Upper extremity amputations : Biasanya dilakukan pada trauma atau tumor.

Debridemen
Tindakan debridemen merupakan salah satu terapi penting pada kasus ulkus diabetika.
Debridemen dapat didefinisikan sebagai upaya pembersihkan benda asing dan jaringan nekrotik
pada luka. Luka tidak akan sembuh apabila masih didapatkan jaringan nekrotik, debris, calus,
fistula/rongga yang memungkinkan kuman berkembang. Setelah dilakukan debridemen luka
harus diirigasi dengan larutan garam fisiologis atau pembersih lain dan dilakukan dressing
(kompres).
Ada beberapa pilihan dalam tindakan debridemen, yaitu
- debridemen mekanik, enzimatik, autolitik, biologik, debridement bedah.
- Debridemen mekanik dilakukan menggunakan irigasi luka cairan fisiolofis, ultrasonic
laser, dan sebagainya, dalam rangka untuk membersihkan jaringan nekrotik.
- Debridemen secara enzimatik dilakukan dengan pemberian enzim eksogen secara
topikal pada permukaan lesi. Enzim tersebut akan menghancurkan residu residu
protein. Contohnya, kolagenasi akan melisiskan kolagen dan elastin. Beberapa jenis
debridement yang sering dipakai adalah papin, DNAse dan fibrinolisin.
- Debridemen autolitik terjadi secara alami apabila seseorang terkena luka. Proses ini
melibatkan makrofag dan enzim proteolitik endogen yang secara alami akan melisiskan
jaringan nekrotik. Secara sintetis preparat hidrogel dan hydrocolloid dapat menciptakan
kondisi lingkungan yang optimal bagi fagosit tubuh dan bertindak sebagai agent yang
melisiskan jaringan nekrotik serta memacu proses granulasi.
- Belatung (Lucilla serricata) yang disterilkan sering digunakan untuk debridemen
biologi. Belatung menghasilkan enzim yang dapat menghancurkan jaringan nekrotik.
- Debridemen bedah merupakan jenis debridemen yang paling cepat dan efisien. Tujuan
debridemen bedah adalah untuk :
1. mengevakuasi bakteri kontaminasi,
2. mengangkat jaringan nekrotik sehingga dapat mempercepat penyembuhan,
3. Menghilangkan jaringan kalus,
4. mengurangi risiko infeksi lokal.

Ulkus di kaki yang mengarah ke amputasi kaki merupakan komplikasi PAOD pasien
DM. angka amputasi sekitar 1% dari penderita DM diatas usia 65 tahun. Untuk memakasimalkan
keselamatan tungkai, ada beberapa peraturan yang kita perhatikan, yaitu debridement dan
melakukan drainase yang adekuat dan sedini mungkin jika ada infeksi, kontrol infeksi sistemik
dan gula darah, nilai penyakit oklusif akibat aterosklerotik jika terdapat neruropati, infeksi atau
keduanya hadir, tentukan status arteri kaki bahkan jika arteri tibialis oklusi, kembalikan perfusi
maksimal ke distal kaki dengan rekonstruksi, cari, drainase dan debridement infeksi residual dan
nekrosis dan lakukan tatalaksana awal pada luka terbuka dengan kasa basah dan hindari beban
pada tungkai tersebut.
Indikasi amputasi tungkai bawah pada PAOD, masih belum ada persetujuan diantara para
ahli, namun sebagian besar dokter bedah sepakat bahwa nekrosis yang luas pada tumit dan
punggung kaki adalah prediktor yang buruk untuk melakukan penyelamatan tungkai. Tujuan
amputasi ekstremitas bawah adalah membuang semua jaringan mati dan jaringan yang sakit,
mengoptimalkan fungsi residual ekstremitas bawah dan meminimalisir morbiditas operasi.
Pengobatan kelainan kaki diabetik terdiri dari pengendalian diabetes dan penanganan
terhadap kelainan kaki. Pengelolaan terhadap kaki diabetes dapat dibagi menjadi 2 kelompok
besar, yaitu pencegahan terjadinya kaki diabetes dan terjadinya ulkus (pencegahan primer
sebelum terjadi perlukaan pada kulit) dan pencegahan agar tidak terjadi kecacatan yang lebih
parah (pencegahan sekunder dan pengelolaan ulkus/ gangrene diabetik yang sudah terjadi).
Langkah awal penanganan pasien dengan kaki diabetik adalah dengan melakukan
manajemen medis terhadap penyakit diabetes secara sistemik karena kebanyakan pasien dengan
kaki diabetik juga menderita malnutrisi, penyakit ginjal kronik, dan infeksi kronis. Jika kadar
glukosa darah dapat selalu dikendalikan dengan baik, diharapkan semua komplikasi yang akan
terjadi dapat dicegah, paling sedikit dihambat.
Fokus utama penanganan kaki diabetik adalah pencegahan terhadap terjadinya luka.
Strategi pencegahan meliputi edukasi kepada pasien, perawatan kulit, kuku dan kaki dan
penggunaan alas kaki yang dapat melindungi. Penyuluhan merupakan cara yang sangat penting,
harus dilakukan pada setiap kesempatan pertemuan dengan penyandang DM, dan harus selalu
diingatkan kembali tanpa bosan. Pada penderita dengan risiko rendah diperbolehkan mengguna-
kan sepatu, hanya saja sepatu yang digunakan tidak sempit atau sesak. Sepatu atau sandal dengan
bantalan yang lembut dapat mengurangi risiko terjadinya kerusakan jaringan akibat tekanan
langsung yang dapat memberi beban pada telapak kaki. Pada penderita diabetes mellitus dengan
gangguan penglihatan sebaiknya memilih kaos kaki yang putih karena diharapkan kaos kaki
putih dapat memperlihatkan adanya luka dengan mudah.

Perawatan kuku yang dianjurkan pada penderita diabetes mellitus adalah kuku-kuku
harus dipotong secara transversal untuk mengurangi risiko terjadinya kuku yang tumbuh
kedalam dan menusuk jaringan sekitar.

Edukasi tentang pentingnya perawatan kulit, kuku dan
kaki serta penggunaan alas kaki yang dapat melindungi dapat dilakukan saat penderita datang
untuk kontrol.

Kaidah pencegahan kaki diabetik, yaitu setiap infeksi meskipun kecil merupakan masalah
penting sehingga menuntut perhatian penuh, penderita dan keluarganya harus sadar akan penyulit
berat pada tungkai, kaki harus dibersihkan secara teliti dan dikeringkan dengan handuk kering
setiap kali mandi, kaki harus diinspeksi setiap hari termasuk telapaknya; dapat dengan
menggunakan cermin, kaki harus dilindungi dari kedinginan; pakai kaus kaki, kaki harus
dilindungi dari kepanasan,batu atau pasir panas dan api, sepatu harus diperiksa setiap hari, sepatu
harus cukup lebar dan pas, dianjurkan memakai kaus kaki setiap saat, kaus kaki harus cocok dan
dikenakan secara teliti tanpa lipatan, alas kaki tanpa pegangan, pita atau tali antara jari, kuku
dipotong secara lurus, modifikasi faktor resiko terkait aterosklerosis seperti berhenti merokok
dan pengendalian terhadap hiperglikemia, hipertensi dan dislipidemia.
Penanganan ulkus diabetik dapat dilakukan dalam beberapa tingkatan. Pada tingkat 0,
penanganan meliputi edukasi kepada pasien tentang alas kaki khusus dan pelengkap alas kaki
yang dianjurkan. Sepatu atau sandal yang dibuat secara khusus dapat mengurangi tekanan yang
terjadi. Bila pada kaki terdapat tulang yang menonjol atau adanya deformitas, biasanya tidak
dapat hanya diatasi dengan penggunaan alas kaki buatan umumnya memerlukan tindakan
pemotongan tulang yang menonjol (exostectomy) atau dengan pembenahan deformitas.
Pada tingkat 1 memerlukan debridemen jaringan nekrotik atau jaringan yang infeksius,
perawatan lokal luka dan pengurangan beban. Pada tingkat 2 memerlukan debridemen, antibiotik
yang sesuai dengan hasil kultur, perawatan lokal luka dan teknik pengurangan beban yang lebih
berarti. Pada tingkat 3, memerlukan debridemen jaringan yang sudah menjadi gangren, amputasi
sebagian, imobilisasi yang lebih ketat, dan pemberian antibiotik parenteral yang sesuai dengan
kultur. Pada tingkat 4 biasanya memerlukan tindakan amputasi sebagian atau amputasi seluruh
kaki.
Terapi bedah dilakukan jika kemungkinan kesembuhan luka rendah atau jika ada
klaudikasio intermiten yang hebat, tindakan revaskularisasi dapat dianjurkan. Untuk oklusi yang
panjang dianjurkan operasi bedah pintas terbuka. Untuk oklusi yang pendek dengan prosedur
endovascular-PTCA. Pada keadaan sumbatan akut dapat pula dilakukan tromboarterektomi.
Dengan berbagai teknik bedah tersebut, vaskularisasi daerah distal dapat diperbaiki sehingga
hasil pengelolaan ulkus diharapkan lebih baik. Terapi hiperbarik dilaporkan juga bermanfaat
untuk memperbaiki vaskularisasi dan oksigenisasi jaringan luka pada kaki diabetes sebagai terapi
ajuvan tetapi masih banyak kendala untuk menerapkannya secara rutin.
Perawatan luka (wound control) sejak pertama kali pasien datang merupakan hal yang
harus dikerjakan dengan baik dan teliti. Tindakan debridement yang adekuat merupakan syarat
mutlak yang harus dilakukan terlebih dahulu sebelum menilai dan mengklasifikasi luka.
Debridement yang baik dan adekuat tentu akan sangat membantu mengurangi jaringan nekrotik
yang harus dikeluarkan tubuh, dengan demikian tentu akan sangat mengurangi produksi
pus/cairan dari ulkus/gangrene. Pembalut (dressing) yang mengandung komponen zat penyerap
seperti carbonated dressing, alginate dressing akan bermanfaat pada luka yang masih produktif.
Demikian pula hydrophilic fiber dressing atau silver impregnated dressing akan dapat
bermanfaat untuk luka produktif dan terinfeksi. Berbagai sarana dan penemuan baru dapat
dimanfaatkan untuk wound control seperti dermagraft, apligraft, growth factor, protease
inhibitor, dan sebagainya untuk mempercepat kesembuhan luka. Selama proses inflamasi masih
ada, proses penyembuhan luka tidak akan beranjak pada proses selanjutnya yaitu proses
granulasi dan kemudian epitelialisasi.
Antibiotik yang dianjurkan harus selalu disesuaikan dengan hasil biakan kuman dan
resistensinya. Biasanya didapatkan pola kuman yang polimikrobial, campuran gram positif dan
gram negatif serta kuman anaerob untuk luka yang dalam dan berbau. Karena itu untuk lini
pertama harus diberikan antibiotik spectrum luas seperti misalnya golongan sefalosporin,
dikombinasikan dengan obat yang bermanfaat terhadap kuman anaerob seperti misalnya
metronidazol.
Luka yang selalu mendapat tekanan tidak akan sempat menyembuh terutama jika tetap
dipakai untuk berjalan (berarti kaki dipakai untuk menahan berat badan- weight bearing).
Berbagai cara untuk mencapai keadaan non weight-bearing dapat dilakukan antara lain dengan
removable cast walker, total contact casting, temporary shoes, felt padding, crutches,
wheelchair, electric carts, craddled insoles. Berbagai cara surgical dapat dipakai untuk
mengurangi tekanan pada luka seperti dekompresi ulkus/abses dengan insisi abses dan prosedur
koreksi bedah seperti operasi untuk hammer toe, metatarsal head resection, Achilles tendon
lengthening, partial calcanectomy.
KOMPLIKASI
Komplikasi bergantung pada tempat gangrene berada, banyaknya gangrene, penyebab
gangren, dan kondisi secara keseluruhan dari orang tersebut. Komplikasi dapat termasuk:
- Cacat dari amputasi atau pengangkatan jaringan mati
- Penyembuhan luka lama atau membutuhkan rekonstruksi pembedahan, seperti skin
grafting.

PROGNOSIS
Prognosis tergantung pada tempat di mana gangrene berada di dalam tubuh, berapa
banyak gangrene, dan kondisi secara keseluruhan dari orang tersebut. Jika pengobatan tertunda,
gangrene sangat luas, atau orang tersebut memiliki masalah medis lainnya yang signifikan, maka
dapat menyebabkan kematian.

PENCEGAHAN
Gangren dapar dicegah jika diobati sebelum kerusakan jaringan ireversibel. Luka harus
ditangani dengan benar dan diamati dengan cermat untuk tanda-tanda infeksi (seperti kemerahan,
bengkak, atau bernanah) atau kegagalan untuk menyembuhkan.
Orang dengan diabetes atau penyakit pembuluh darah secara rutin harus memeriksakan
kaki mereka bila ada tanda-tanda cedera, infeksi, atau perubahan warna kulit dan mencari
perawatan yang diperlukan.
Hubungi dokter segera jika:
- Luka tidak sembuh atau sering luka di suatu daerah
- Bagian kulit berubah menjadi biru atau hitam
- Bau busuk pada luka
- Rasa sakit terus-menerus di suatu daerah yang tidak dapt dijelaskan tempatnya
- Demam yang tedak jelas penyebabnya