PENDAHULUAN

Angina pektoris adalah rasa tidak enak di dada sebagai akibat dari suatu iskemik miokard tanpa
adanya infark. Klasifikasi klinis angina pada dasarnya berguna untuk mengevaluasi mekanisme
terjadinya iskemik. Walaupun patogenesa angina mengalami perubahan dari tahun ke tahun,
akan tetapi pada umumnya dapat dibedakan 3 tipe angina:
1. Classical effort angina (angina klasik)
Pada nekropsi biasanya didapatkan aterosklerosis koroner. Pada keadaan ini,obstruksi koroner
tidak selalu menyebabkan terjadinya iskemik seperti waktu istirahat. Akan tetapi bila kebutuhan
aliran darah melebihi jumlah yang dapat melewati obstruksi tersebut, akan tetapi iskemik dan
timbul gejala angina. Angina pektoris akan timbul pada setiap aktifitas yang dapat meningkatkan
denyut jantung, tekanan darah dan atatus inotropik jantung sehingga kebutuhan O2 akan
bertambah seperti pada aktifitas fisik, udara dingin dan makan yang banyak.
2. Variant angina (angina Prinzmetal)
Bentuk ini jarang terjadi dan biasanya timbul pada saat istirahat, akibat penurunan suplai O2
darah ke miokard secara tiba-tiba. Penelitian terbaru menunjukkan terjadinya obsruksi yang
dinamis akibat spasme koroner baik pada arteri yang sakit maupun yang normal. Peningkatan
obstruksi koroner yang tidak menetap ini selama terjadinya angina waktu istirahat jelas disertai
penurunan aliran darah arteri koroner.


3. Unstable angina (angina tak stabil / ATS)
Istilah lain yang sering digunakan adalah Angina preinfark, Angina dekubitus, Angina kresendo.
Insufisiensi koroner akut atau Sindroma koroner pertengahan. Bentuk ini merupakan kelompok
suatu keadaan yang dapat berubah seperti keluhan yang bertambah progresif, sebelumnya dengan
angina stabil atau angina pada pertama kali. Angina dapat terjadi pada saat istirahat maupun
bekerja. Pada patologi biasanya ditemukan daerah iskemik miokard yang mempunyai ciri
tersendiri.
Sindroma ATS telah lama dikenal sebagai gejala awal dari infark miokard akut (IMA).
Banyak penelitian melaporkan bahwa ATS merupakan risiko untuk terjadinya IMA dan
kematian. Beberapa penelitian retrospektif menunjukkan bahwa 60-70% penderita IMA
dan 60% penderita mati mendadak pada riwayat penyakitnya mengalami gejala prodroma
ATS. Sedangkan penelitian jangka panjang mendapatkan IMA terjadi pada 5-20%






BAB II
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. L
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Alamat : Karangharjo
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
No. RM : 14-05-62
Masuk RS : 9 September 2014, pukul 02.00 WIB

II. DATA DASAR
A. Anamnesis (autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 9 September 2014 pukul
02.00 WIB)
Keluhan Utama : Nyeri dada sebelah kiri
Riwayat Penyakit Sekarang :
2 hari sebelum masuk puskesmas pasien mengeluh dada sebelah kiri nyeri.
Nyeri dirasakan terus menerus . Nafsu makan menurun sebab pasien merasakan pahit
apapun yangn dimakan,pasien juga mengeluh kepala nggliyer dan perut sebah.
Kemudian pasien membeli obat sendiri di warung, namun tidak ada perubahan, 1 hari
sebelum ke UGD pasien periksa ke poli puskesmas Kragan 1 dan dikatakan sakit
jantung, kemudian pukul 02.00 WIB karena keluhan nyeri dada tidak berkurang pasien
ke IGD puskesmas Kragan 1 dan dirawat inap.
Selain itu, pasien merasa mual (+), lemas (+),pingsan (-), tidak nafsu makan (+),
berat badan turun (-), demam (-), kuning (-), perut membesar (-),BAB cair (-). Perut
membengkak (-) kedua tungkai membengkak (-). Batuk (-), pilek (-), mimisan (-).


Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat sakit jantung sebelumnya (-)
- Keluhan muntah darah (-)


Riwayat Penyakit Keluarga :
- Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.


Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien sebagai ibu rumah tangga. Suami sudah meninggal. Memiliki 2 orang anak
yang sudah mandiri. Pembiayaan ditanggung keluarganya
Kesan : sosial ekonomi cukup.

B. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak lemah, pucat
Kesadaran : komposmentis
Tanda Vital : T : 150/100 mmHg
N : 84 x/menit (reguler, isi & tegangan cukup)
RR : 20 x/menit t : 36,6C (axiller)
TB : 155 cm BB : 90 kg
BMI : 37,5 kg/m
2
(obese)

Kepala : mesosefal
Kulit : tugor kulit cukup, rasa gatal (-), sianosis (-), ikterus(-), petechie (-),
Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-),sklera ikterik (- /-)
Telinga : discharge (-)
Hidung : discharge (-), napas cuping hidung (-), epistaksis (-)
Mulut : mucosa kering (-), sianosis (-), atrofi papil lidah (-), gusi berdarah (-)
Tenggorokan : T 1-1, faring hiperemis (-)
Leher : JVP R+0, trachea deviasi (-), pembesaran nnll (-)
Thorax : Bentuk dada normal, simetris, pernafasan thoracoabdominal, retraksi
suprasternal (-), retraksi intercostal (-), spider nevi (-), atrofi
mm.pectoralis (-)
Cor : I : Ictus cordis tidak tampak
Pa : Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial Linea midclavicula sinistra,
kuat angkat (-), melebar (-), sternal lift (-), pulsasi epigastrial (-),
pulsasi parasternal (-)
Pe : Batas atas : SIC II LPS sinistra
Batas kanan : SIC IV LPS dekstra
Batas kiri : SIC V 2 cm medial LMCS
Aus : HR : 88 x/menit, bunyi Jantung I-II murni, bising (+), gallop (-)
Pulmo :
I : simetris statis dinamis
Pa : stem fremitus kanan = kiri
Pe : sonor seluruh lapang paru
Aus : suara dasar : vesikuler (+/+)
suara tambahan (-/-)










Abdomen : I : Datar, venektasi (-), caput medusa (-)
Aus : Bising usus (+) meningkat
Pe : Hipertimpani (+), pekak sisi (+) normal, pekak alih (-).
Pa : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+)

Ekstremitas : Superior Inferior
Sianosis - / - - / -

SD : vesikuler
ST : (-)
Depan Belakang
Akral dingin - / - - / -
Oedem - / - - / -
Eritem palmaris - / -
Clubbing finger - / -
Capillary Refill <2/ <2 <2/ <2



III. RESUME
Seorang wanita 60 tahun datang ke IGD Puskesmas dengan keluhan utama nyeri
dada sebelah kiri.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak lemah. Kesadaran
composmentis, tekanan darah 150/100 mmHg. Pemeriksaan kepala, hidung, THT, leher,
jantung dan paru dalam batas normal. Pemeriksaan mata tidak didapatkan konjungtiva
palpebra anemis di kedua mata dan pemeriksaan abdomen didapatkan hipertimpani dan
nyeri tekan epigastrium.

IV. DAFTAR ABNORMALITAS
1. Nyeri dada
2. Nausea
3. Lemas
4. Nafsu makan turun
5. Perut kembung
6. Obese



ANALISIS SINTESIS
1. Observasi chest pain




V. INITIAL PLAN
Problem 1 : Observasi Chest Pain
Ass : - Angina Pectoris
- Gastritis Akut

Intial Plans
Dx : Darah lengkap
Rx : - Infus RL 20 tts/ menit
- inj.cimetidin 1 amp/12 jam
- ISDNtab sublingual
-CTM tab 1x1
-Antalgin 3x1 tab
-Caviplex 3x1 tab



Mx : Keadaan umum, tanda vital, Kualitas nyeri dada
Ex : - Memberitahukan keluarga untuk mengawasi pasien dan melapor bila nyeri
dada memburuk.
- Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa pasien menderita angina pectoris yaitu
bahwa nyeri yang muncul sebagai gejala awal penyakit
Jantung iskemik yg dapat memburuk sewaktu-waktu.













Tinjauan Pustaka
a. Definisi
Angina pectoris adalah suatu syndrome yang ditandai dengan rasa tidak
enak yang berulang di dada dan daerah lain sekitarnya yang berkaitan yang
disebabkan oleh ischemia miokard tetapi tidak sampai terjadi nekrosis. Rasa tidak
enak tersebut sering kali digambarkan sebagai rasa tertekan, rasa terjerat, rasa
kemeng, rasa penuh, rasa terbakar, rasa bengkak dan rasa seperti sakit gigi. Rasa
tidak enak tersebut biasanya berkisar 1 15 menit di daerah retrosternal, tetapi
dapat juga menjalar ke rahang, leher, bahu, punggung dan lengan kiri. Walaupun
jarang, kadang-kadang juga menjalar ke lengan kanan. Kadang-kadang
keluhannya dapat berupa cepat capai, sesak nafas pada saat aktivitas, yang
disebabkan oleh gangguan fungsi akibat ischemia miokard.
b. Penyebab
Penyebab dari angina pectoris antara lain : ateroskelerosis, spasme
pembulu koroner, latihan fisik, pajanan terhadap dingin, makan makanan berat
dan stress.
c. Tipe Angina Pectoris
- Angina Stabil
Dapat diramal, konsisten, terjadi saat latihan dan hilang dengan istirahat.
Dibedakan antara lain :

Nyeri terjadi saat malam hari, biasanya saat tidur, dapat dikurangi dengan
duduk tegak. Biasanya akibat gagal ventrikel kiri.


Terdapat bukti obyektif ischemia ( seperti tes pada stress tetapi pasien tidak
menunjukkan gejala
- Angina Non stabil ( angina prainfark, angina kresendo )
Frekwensi, intensitas, dan durasi serangan angina meningkat secara progresif.
Angina non stabil di bedakan antara lain :

Angina yang sangat berat sampai tidak tertahan
- Varian angina

Nyeri angina yang bersifat spontan disertai elevasi segmen ST pada EKG,
di duga disebabkan oleh spasme arteri koroner
d. Patofisiologi
3
-ateroskelerosis
- Spasme pembulu
darah
Pajanan
terhadap
dingin
stress
vasokontriksi
Adrenalin
me
Aliran O2 arteri
koronaria me
Latihan
fisik
Kebutuha
n O2
jantung
me
aliran O2 me
ke
mesentrikus
Makan
makanan
berat
Aliran O2
ke jantung
me
jantung ke kurangan O2
Ischemia otot jantung
Nyeri
Nyeri b.d iskhemia Takut mati
cemas
Cemas b.d kematian
Perlu menghindari
kompilkasi
Diperlukan
pengetahuan
tinggi
Kurang pengetahuan
bd deficit knoeledge
Kontraksi jantung me
Curah jantung
me e. Diagnosa
- Anamnese
Diagnosa angina pectoris terutama didapatkan dari anamnese mengenai
riwayat penyakit, karena diagnosa pada angina sering kali berdasarkan adanya
keluhan sakit dada yang mempunyai cirri khas sebagai berikut :
- letaknya, seringkali pasien merasakan adanya sakit dada di daerah sternum
atau dibawah sternum, atau dada sebelah kiri dan kadang-kadang menjalar
ke lengan kiri kadang-kadang dapat menjalar ke punggung, rahang, leher,
atau ke lengan kanan.
- Kualitas sakit dada pada angina biasanya timbul pada waktu melakukan
aktivitas. Sakit dada tersebut segera hilang bila pasien menghentikan
aktivitasnya. Serangan angina dapat timbul pada waktu tidur malam
- Lamanya serangan sakit dada biasanya berlangsung 1 5 menit, walaupun
perasaan tidak enak di dada masih dapat terasa setelah sakit dada hilang .
bila sakit dada berlangsung lebih dari 20 menit , mungkin pasien mendapat
serangan infark miokard akut dan bukan disebabkan angina pectoris biasa.
Dengan anamnese yang baik dan teliti sudah dapat disimpulkan mengenai tinggi
rendahnya kemungkinan penderita tersebut menderita angina pectoris stabil atau
kemungkinan suatu angina pectoris tidak stabil. Ada 5 hal yang perlu digali dari
anamnese mengenai angina pectoris yaitu : lokasinya, kualitasnya, lamanya,
factor pencetus, factor yang bisa meredakan nyeri dada tersebut.
Beratnya nyeri pada angina pectoris dapat dinyatakan dengan menggunakan
skala dari Canadian Cardiovaskuler Society, seperti pada table di bawa ini :
Class Description
I
II
III
IV
Ordinary physical activity, such as walking and climbing stairs, does not cause angina.
Angina result from strenues or rapid or prolonge exertion at work.
Slight limitation of ordinary activity. Walking or climbing stairs rapidly, walking
uphill, walking or stair climbing after meals, in cold, in wind, or when under emotional
stress, or only during the few hour after awakening. Walking more than 2 blocks on
the level and climbing more than 1 flight of ordinary stairs at a normal pace and under
normal conditions.
Marked limitations of ordinary physical activity. Walking 1 to 2 block on the level and
climbing more than 1 flight under normal conditions.
Inability to carry on any physical activity without discomfort-angina syndrome may be
present at rest
4Setelah semua deskriptif nyeri dada tersebut didapat, pemeriksa membuat
kesimpulan dari gabungan berbagai komponen tersebut. Kesimpulan yang
didapat digolongkan menjadi tiga kelompok yaitu angina yang tipikal, angina
yang atipikal atau nyeri dada bukan karena jantung. Angina termasuk tipikal
bila : rasa tidak enak atau nyeri dirasakan dibelakang sternum dengan kualitas
dan lamanya yang khas, dipicu oleh aktivitas atau stress emosional, mereda
bila istirahat atau diberi nitrogliserin.
Angina dikatakan atipikal bila hanya memenuhi 2 dari 3 kreteria diatas. Nyeri
dada dikatakan bukan berasal dari jantung bila tidak memenuhi atau hanya
memenuhi 1 dari tiga kreteria tersebut.
f. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik biasanya normal pada penderita angina pectoris. Tetapi
pemeriksaan fisik yang dilakukan saat serangan angina dapat memberikan
informasi tambahan yang berguna. Adanya gallop, mur-mur regurgitasi mitral,
split S2 atau ronkhi basah basal yang kemudian menghilang bila nyerinya
mereda dapat menguatkan diagnosa PJK. Hal-hal lain yangn bisa didapat dari
pemeriksaan fisik adalah tanda-tanda adanya factor resiko, misalnya tekanan
darah tinggi.
g. Pemeriksaan Penunjang
Setiap penderita dengan gejala yang mengarah pada angina harus
dilakukan EKG 12 lead. Namun hasil EKG akan normal pada 50 % dari penderita
dengan angina pectoris. Depresi atau elevasi segmen ST menguatkan
kemungkinan adanya angina dan menunjukkan suatu ischemia pada beban kerja
yang rendah.
Foto thoraks pada penderita angina pectoris biasanya normal. Foto thoraks
lebih sering menunjukkan kelainan pada penderita dengan riwayat infark miokard
atau penderita dengan nyeri dada yang bukan berasal dari jantung. Manfaat
pemeriksaan foto thorak secara rutin pada penderita angina masih dipertanyakan.
Uji latih beban dengan monitor EKG merupakan prosedur yang sudah
baku. Dari segi biaya, tes ini merupakan termurah bila dibandingkan dengan tes
5echo. Untuk mendapatkan informasi yang optimal, protocol harus disesuaikan
untuk masing-masing penderita agar dapat mencapai setidaknya 6 menit. Selama
EKG, frekwensi, tekanan darah harus dimonitor dengan baik dan direkam pada
tiap tingkatan dan juga pada saat abnormallitas segmen ST. metode yang dipakai
pada uji beban yaitu dengan menggunakan treadmill dan sepeda statis.
Interpretasi EKG uji latih beban yang paling penting adalah adanya depresi dan
elevasi segmen ST lebih dari 1 mm. Biasanya uji latih beban dihentikan bila
mencapai 85% dari denyut jantung maksimal berdasarkan umur, namun perlu
diperhatikan adanya variabilitas yang besar dari denyut jantung maksimal pada
tiap individu. Indikasi absolute untuk menghentikan uji beban adalah penurunan
tekanan darah sistolik lebih dari 10 mmHg dari tekanan darah awal meskipun
beban latihan naik jika diikuti tanda ischemia yang lain : angina sedang sampai
berat , ataxia yang meningkat, kesadaran menurun, tanda-tanda penurunan
perfusi seperti sianosis.
Pada penderita yang tidak bisa di diagnosa dengan uji latih beban
berdasarkan EKG, maka dilakukan uji latih beban dengan pencitraan. Isotop yang
biasa digunakan adalah thalium-210.
Tes uji latih ekokardiografi dianalisa berdasarkan penilaian penebalan
miokard pada saat uji latih dibandingkan dengan saat istirahat. Gambaran
ekokardiografi yang mendukung adanya ischemia miokard adalah : penurunan
gerakan dinding pada 1 atau lebih segmen ventrikel kiri, berkurangnya ketebalan
dinding saat sistol atau lebih segmen pada saat uji latih beban, hiperkinesia
kompensasi pada segmen dinding yang berkaitan atau yang tidak ischemia.
Tindakan untuk angiografi koroner diagnostic secara langsung pada
penderita dengan nyeri dada yang diduga karena ischemia miokard, dapat
dilakukan jika ada kontra indikasi untuk test non invasive.
h. Penatalaksanaan Angina Pektoris
Ada dua tujuan utama penatalaksanaan angina pectoris :
- Mencegah terjadinya infark miokard dan nekrosis, dengan demikian
meningkatkan kuantitas hidup.
6- Mengurangi symptom dan frekwensi serta beratnya ischemia, dengan
demikian meningkatkan kualitas hidup.
Prinsip penatalaksanaan angina pectoris adalah : meningkatkan pemberian
oksigen ( dengan meningkatkan aliran darah koroner ) dan menurunkan
kebutuhan oksigen ( dengan mengurangi kerja jantung ).
Terapi Farmakologis untuk anti angina dan anti iskhemia.
- Penyekat Beta
obat ini merupakan terapi utama pada angina. Penyekat beta dapat menurunkan
kebutuhan oksigen miokard dengan cara menurunkan frekwensi denyut
jantung, kontraktilitas , tekanan di arteri dan peregangan pada dinding
ventrikel kiri. Efek samping biasanya muncul bradikardi dan timbul blok
atrioventrikuler. Obat penyekat beta antara lain : atenolol, metoprolol,
propranolol, nadolol.
- Nitrat dan Nitrit
Merupakan vasodilator endothelium yang sangat bermanfaat untuk mengurangi
symptom angina pectoris, disamping juga mempunyai efek antitrombotik dan
antiplatelet. Nitrat menurunkan kebutuhan oksigen miokard melalui
pengurangan preload sehingga terjadi pengurangan volume ventrikel dan
tekanan arterial. Salah satu masalah penggunaan nitrat jangka panjang adalah
terjadinya toleransi terhadap nitrat. Untuk mencegah terjadinya toleransi
dianjurkan memakai nitrat dengan periode bebas nitrat yang cukup yaitu 8 12
jam. Obat golongan nitrat dan nitrit adalah : amil nitrit, ISDN, isosorbid
mononitrat, nitrogliserin.
- Kalsium Antagonis
obat ini bekerja dengan cara menghambat masuknya kalsium melalui saluran
kalsium, yang akan menyebabkan relaksasi otot polos pembulu darah sehingga
terjadi vasodilatasi pada pembuluh darah epikardial dan sistemik. Kalsium
antagonis juga menurunkan kabutuhan oksigen miokard dengan cara
menurunkan resistensi vaskuler sistemik. Golongan obat kalsium antagonis
adalah amlodipin, bepridil, diltiazem, felodipin, isradipin, nikardipin, nifedipin,
nimodipin, verapamil.
7Terapi Farmakologis untuk mencegah Infark miokard akut
- Terapi antiplatelet, obatnya adalah aspirin diberikan pada penderita PJK baik
akut atau kronik, kecuali ada kontra indikasi, maka penderita dapat diberikan
tiiclopidin atau clopidogrel.
- Terapi Antitrombolitik, obatnya adalah heparin dan warfarin. Penggunaan
antitrombolitik dosis rendah akan menurunkan resiko terjadinya ischemia
pada penderita dengan factor resiko .
- Terapi penurunan kolesterol, simvastatin akan menurunkan LDL ( low
density lipoprotein ) sehingga memperbaiki fungsi endotel pada daerah
atheroskelerosis maka aliran darah di arteria koronaria lebih baik.


BAB IV
PEMBAHASAN

Seorang wanita 60 tahun datang dengan keluhan utama nyeri dada. Keluhan dialami
pasien sejak 2 hari ini, 2 hari sebelum masuk puskesmas pasien mengeluh dada sebelah kiri
nyeri. Nyeri dirasakan terus menerus . Nafsu makan menurun sebab pasien merasakan pahit
apapun yang dimakan,pasien juga mengeluh kepala nggliyer dan perut sebah. Kemudian
pasien membeli obat sendiri di warung, namun tidak ada perubahan, 1 hari sebelum ke UGD
pasien periksa ke poli puskesmas Kragan 1 dan dikatakan sakit jantung, kemudian pukul 02.00
WIB karena keluhan nyeri dada tidak berkurang pasien ke IGD puskesmas Kragan 1 dan dirawat
inap
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak lemah, kesadaran
composmentis, tekanan darah 150/100 mmHg. Pemeriksaan kepala, hidung, THT, leher, jantung
dan paru dalam batas normal.
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, yang telah dilaporkan pada laporan kasus dapat
disimpulkan bahwa problem pasien ini mengalami angina pectoris dan hipertensi grade II
Pasien mendapatkan visit 2 kali yaitu pada Pukul 07.00 WIB pasien masih mengeluh
nyeri dada,perut sebah,lidah masih dirasakan pahit. Tekanan darah 140/90 mmHg,nadi 80 kali
permenit isi dan tegangan cukup,suhu afebris dan respiratori rate 20 kali permenit.Saat itu
diberikan terapi lanjut sama dengan kunjungan awal karena keluhan angina belum teratasi.
Pada visit kedua kami lakukan pukul 19.00 WIB pasien masih mengeluh nyeri
dada,keadaan umum pasien lemah namun pasien dapat tidur nyenyak di siang hari,nafsu makan
tidak membaik,perut sebah dirasakan sedikit berkurang.Instruksi pengobatan teruskan terapi
ditambah dengan antacid karena kecurigaan asam lambung yang meningkat sedikit teratasi.
Pada pukul 19.30 keluarga pasien melapor pasien apneu,kami segera memberikan
pertolongan denga pemberian oksigen dan melakukan tindakan resusitasi jantung paru selama
dua siklus,namun pasien tidak memberikan respon,cek respon pupil (-) midriasis maksimal.



BAB V
PENUTUP

Berdasar uraian sebelumnya, telah dilaporkan kasus seorang wanita berusia 60 tahun
dengan diagnosis Angina pectoris dan Hipertensi grade II. Pasien ini dirawat di Puskesmas
Kragan I Rembang selama 1 hari. Pasien mendapat terapi yang bertujuan mencegah kegawatan
yang dapat terjadi, dan meringankan gejala dan tanda yang dialami pasien berupa vasodilator
ISDN sublingual, cairan resusitasi, antihistamin,analgetik dan obat penetral asam. Kemudian
pasien meninggal dengan suspek et causa angina pectoris.



V. Daftar pustaka
Brunner & Suddarth, ( 2002 ) Medical-Bedah Vol 2. Jakarta : EGC
Judith M. Wilkinson, ( 2005 ) Prentice Hall Diagnosis Handbook with
NIC Interventions and NOC Outcome. New Jersey : Horrisonburg.
Marilyn E. doenges at all (2000), . Jakarta : EGC
Betram G Katzung, ( 1998 ) Farmakologi Dasar Dan Klinik. Jakarta : EGC
Sjaifoellah Noor, ( 1996 ) Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Balai
Pustaka.
PERKI, (2003) Holistic Management of Cardiovaskuler Disease, Surabaya :
Surabaya Pres.