FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA S1

Jl. M.H. Thamrin No. 31

Jakarta 10230, Indonesia
Tel : (021) 392 3189, Fax : (021) 392 3174

PROGRAM BEASISWA S-1

Tempelkan Foto berwarna

terakhir ukuran 3 x 4 cm

(HARAP DITULIS/DIKETIK DENGAN HURUF KAPITAL)

Data Pribadi
Nama: ________________________________________________________________________
Kewarganegaraan: ____________________________________________________________

Tempat/Tanggal Lahir: ______________________________________________________________________________

Alamat Rumah: _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
(Rumah & Telp. selular):

______________________________________ E-mail : ___________________________________

Alamat Surat: _______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________
Perguruan Tinggi / Universitas : _______________________________________________________________________
Bidang Studi yang dipelajari : ________________________________________________________________________
Riwayat Pendidikan
Nama Institusi

Lama Belajar

Kelulusan

Dari

(sertakan jurusan studinya)

Sampai

Nilairata2/IPK

____________________________________________________ _________________________

__________________________________ _________

____________________________________________________ _________________________

__________________________________ _________

____________________________________________________ _________________________

__________________________________ _________

Penghargaan yang diraih semasa sekolah/kuliah

Tahun

Prestasi Yang diraih

____________________ _______________________________________________________________________________
____________________ _______________________________________________________________________________
____________________ _______________________________________________________________________________

Lembaran 1 dari 4 halaman

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA S1

Keterlibatan dalam kegiatan sosial & kemasyarakatan*
Tuliskan keterlibatan dalam organisasi sosial/kemasyarakatan baik yang masih aktif maupun yang tidak aktif.
Tahun
Organisasi/Posisi
Tanggung Jawab

_____________ _________________________________________________ ____________________________________

_____________ _________________________________________________ ____________________________________
_____________ _________________________________________________ ____________________________________
Jika anda mengajukan lamaran untuk program beasiswa lain, mohon dituliskan nama institusi,
jenis program dan status lamaran.
Nama Institusi

Jenis Program yang diajukan

Status Lamaran

__________________________________ __________________________________ _____________________________

__________________________________ __________________________________ _____________________________
Data Orang Tua
Ayah Kandung :
Nama: _____________________________________________________________________________________________
Kewarganegaraan: __________________________ Tempat/Tanggal Lahir: _______________________________
Alamat Rumah: _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________

(Rumah & Telp.Selular):

____________________________________

Pedidikan Terakhir **: SD/SMP/SMU/D1/D3/S1/Lainnya (sebutkan)_____________________ Lulus/Tidak Lulus**

Pekerjaan**: Pegawai Swasta/Negeri/Tani/Nelayan/Wiraswasta/Lainnya (sebutkan)____________________
Nama Instansi / Perusahaan:__________________________ Alamat Pekerjaan : ____________________________
_____________________________________________________________________________________________________
______________________________ Jabatan [mohon dijelaskan]:___________________________________________
(Kantor): ______________________

Fax:

_______________________

Email:

_____________-_____________________

Penghasilan per bulan : ___________________________ Jumlah Tanggungan _______________________________

Ibu Kandung :
Nama: _____________________________________________________________________________________________
Kewarganegaraan: __________________________ Tempat/Tanggal Lahir: _______________________________

Lembaran 2 dari 4 halaman

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA S1

Alamat Rumah: _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________

(Rumah & Telp.Selular):

____________________________________

Pedidikan Terakhir **: SD/SMP/SMU/D1/D3/S1/Lainnya (sebutkan)_____________________ Lulus/Tidak Lulus**

Pekerjaan**: Pegawai Swasta/Negeri/Tani/Nelayan/Wiraswasta/Lainnya (sebutkan)____________________
Nama Instansi / Perusahaan:__________________________ Alamat Pekerjaan : ___________________________
_____________________________________________________________________________________________________
______________________________ Jabatan [mohon jelas]:________________________________________________
(Kantor): ______________________

Fax:

_______________________

Email:

__________________________________

Penghasilan per bulan : ___________________________ Jumlah Tanggungan _____________________________

Pernyataan
Bersama ini saya nyatakan bahwa semua informasi yang dituliskan pada formulir pendaftaran ini berserta semua
lampirannya adalah benar adanya; dan saya menyetujui untuk memberitahukan Tanoto Foundation jika ada perubahan
dikemudian hari yang akan mempengaruhi kelayakan saya untuk mengikuti selesi program beasiswa ini.
Saya memahami bahwa dengan mengisi formulir pendaftaran ini tidaklah menjadi jaminan bahwa saya akan memperoleh
beasiswa
Jika saya berhasil mendapatkan program beasiswa maka saya akan mengikuti semua peraturan dan kewajiban yang
berlaku secara suka rela tanpa ada paksaan apapun.

Tanda Tangan: ______________________________________

Tanggal: ___________________________________

Catatan:
*Jika memerlukan dipersilahkan untuk melampirkan halaman tambahan.
** Coret yang tidak perlu
Tanoto Foundation menyelenggarakan program beasiswa secara terbuka dan berlaku untuk umum berdasarkan pada
kemampuan, karakter dan keaktifan masing-masing individu. Semua lamaran yang masuk akan diseleksi oleh tim seleksi
Tanoto Foundation. Untuk pelamar yang memenuhi standar minimum dari program akan diikut-sertakan pada test dan
wawancara oleh komite seleksi yang terdiri dari para ahli dibidangnya masing-masing. Rekomendasi dari komite
kemudian akan diperiksa dan diputuskan oleh Manajemen Tanoto Foundation.

FORMULIR HARUS DIISI DENGAN SELENGKAP-LENGKAPNYA DAN BENAR.

PENGISIAN YANG TIDAK LENGKAP TIDAK AKAN DIPERTIMBANGKAN.
Daftar dokumen pendukung lihat halaman 4

Lembaran 3 dari 4 halaman

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA S1

Daftar Dokumen Pendukung:

1.
2.
3.
4.

Formulir aplikasi yang sudah dilengkapi & ditanda-tangani

Foto berwarna terakhir ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar
Fotocopy ijazah SMU yang sudah dilegalisir 3 lembar
Fotocopy raport SMU kelas 3 yang sudah dilegalisir 3 lembar , khusus bagi pelamar yang saat ini baru memulai
perkuliahan tahun pertama di program S1
5. Fotocopy transkrip nilai akademik terakhir yang sudah dilegalisir 3 lembar
6. Fotocopy kartu tanda mahasiswa 3 lembar
7. Fotocopy akte kelahiran 3 lembar
8. Fotocopy kartu keluarga 3 lembar
9. Fotocopy KTP 3 lembar
10. Surat keterangan dari perguruan tinggi yang menyatakan pelamar membutuhkan bantuan finansial untuk
melanjutkan studi di perguruan tinggi tersebut
11. Slip gaji terakhir atau surat keterangan penghasilan orang tua (Ayah & Ibu kandung)

Lembaran 4 dari 4 halaman