SATUAN ACARA PENYULUHAN

MANAGEMEN DIET KHUSUS UNTUK PASIEN CKD ON HD

DI RSUD DR. SOETOMO RUANG PANDAN WANGI
SURABAYA



DISUSUN OLEH :

Siti Afifaturochmah 131011110
Adanan 131011116





FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA
2013


SATUAN ACARA PENYULUHAN

Judul : Managemen Diet Khusus untuk Pasien CKD on HD
Sasaran : Pasien di ruangan pandan wangi (Ny. S) yang mengalami CKD V
Hari/tgl : Selasa, 11 Juni 2013
Tempat : Ruang Pandan Wangi RSUD Dr.Soetomo Surabaya
Pelaksana : Mahasiswa Fakultas Keperawatan UNAIR Angkatan 2010
Waktu : Pukul 09.00 WIB

I. Tujuan Intruksional Umum (TIU)
Setelah mendapat penyuluhan selama 30 menit, sasaran penyuluhan dapat
memahami managemen diet pasien CKD on HD
II. Tujuan Intruksional Khusus (TIK)
Setelah mendapatkan penyuluhan, sasaran penyuluhan dapat:
1. Mengetahui jenis makanan yang dianjurkan untuk pasien CKD on HD
2. Memahami tentang pentingnya nutrisi khusus berkaitan dengan proses
penyakitnya.
3. Meningkatkan motivasi untuk menjalankan diet khusus untuk pasien CKD
on HD
III. Materi
1. Jenis-jenis makanan yang dianjurkan untuk pasien CKD on HD
2. Pentingnya nutrisi untuk proses penyembuhan maupaun pencegahan
komplikasi penyakit.
IV. Metode
Ceramah dan tanya jawab
V. Media
Leaflet
VI. Pengorganisasian
Penyaji : Siti Afifaturochmah
Moderator : Adanan
Pembawa Acara : Annisaa Zahra F
Observer dan Notulen : Gamaliel Bayu dan Sofiana Salim
VII. Pelaksanaan
No.
Tahap dan
Waktu
Kegiatan Pendidikan Kegiatan Peserta
1. 10 menit
sebelum
acara
dimulai
1. Petugas menyiapkan daftar hadir
untuk peserta penyuluhan
2. Petugas membagikan leaflet
kepada peserta penyuluhan

1. Peserta
penyuluhan
mengisi daftar
hadir
2. Peserta
penyuluhan
menerima
leaflet

2. Pendahuluan
5 menit
Pembukaan:
1. Mengucapkan salam dan
memperkenalkan diri
2. Menjelaskan kontrak waktu dan
mekanisme kegiatan
3. Menyampaikan tujuan dan
maksud dari penyuluhan
4. Menyebutkan materi penyuluhan
yang akan diberikan
1. Menjawab
salam dan
memfokuskan
perhatian pada
pembawa acara
2. Mendengarkan
kontrak
pembelajaran
3. Mendengarkan
tujuan dari
penyuluhan
4. Mendengarkan
materi yang
penyuluhan
diberikan
2. Kegiatan inti
20 menit
Pelaksanaan:
1. Menggali pengetahuan dan
pengalaman sasaran penyuluhan
mengenai riwayat kebiasaan
makan sebelum sakit.
1. Memberikan
pendapat
2. Mendengarkan
dan
memperhatikan
2. Menjelaskan materi:
a. Menjelaskan jenis-jenis
makanan yang dianjurkan
untuk pasien CKD.
b. Pentingnya nutrisi untuk proses
penyembuhan maupaun
pencegahan komplikasi
penyakit.
3. Memberikan kesempatan untuk
peserta mengajukan pertanyaan
untuk materi yang belum
dipahami
4. Menjawab pertanyaan yang
diajukan oleh sasaran penyuluhan
3. Peserta
mengajukan
pertanyaan
tentang materi
yang kurang
dipahami
4. Mendengarkan,
memperhatikan,
dan dapat
memahami
penjelasan

3. Penutup
5 menit
Evaluasi:
1. Menanyakan kembali materi yang
telah disampaikan
2. Penyuluh menyimpulkan materi
yang sudah disampaikan

1. Para peserta
menjawab
pertanyan yang
diberikan
penyuluh
2. Para peserta
mendengarkan
kesimpulan
materi yang
disampaikan

VIII. Evaluasi
1. Kriteria struktur
a. Kontrak waktu dan tempat diberikan 2 hari sebelum acara dilakukan
b. Pembuatan SAP dan leaflet dilakukan 3 hari sebelumnya
c. Peserta di tempat yang telah ditentukan.
d. Pengorganisasian penyelenggaraan penyuluhan dilakukan sebelum dan
saat penyuluhan dilaksanakan
2. Kriteris Proses
a. Peserta antusias terhadap materi penyuluhan
b. Peserta mendengarkan dan memperhatikan penyuluhan
c. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan POA
d. Pengorganisasian berjalan sesuai dengan job description
3. Kriteria Hasil
a. Peserta yang datang sejumlah 10 orang atau lebih
b. Acara yang dimulai tepat waktu
c. Audience mengikuti kegiatan sesuai dengan aturan yang telah dijelaskan
d. Peserta mampu menjawab dengan benar 75% dari pertanyaan penyuluh













MATERI PENYULUHAN
MANAGEMEN DIET KHUSUS UNTUK PASIEN CKD

A. Pengertian Gagal Ginjal Kronik atau CKD
Gagal Ginjal Kronik merupakan gangguan fungsi renal yang progresif
dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan
metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, yang menyebabkan
uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah).Penyakit Ginjal
Kronik dinyatakan juga sebagai suatu proses patofisiologi dengan etiologi
yang beragam mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif dan
pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Selanjutnya, gagal ginjal
ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang irreversible pada suatu
derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap berupa dialisis
atau transplantasi ginjal.
Penyebab dari gagal ginjal kronis secara umum disebabkan oleh
diabetes melitus dan hipertensi yang diperkirakan menyebabkan 26-43%
dari gagal ginjal kronis. Kondisi lain yang dapat menyebabkan gagal ginjal
kronis adalah adanya inflamasi (radang), immunological (autoimmun) atau
penyakit keturunan yang berhubungan dengan ginjal. Pada beberapa kasus,
pasien dengan gagal ginjal kronis diikuti dengan gagal ginjal akut.
Pada pasien dengan penyakit ginjal kronik, klasifikasi stadium
ditentukan oleh nilai laju filtrasi glomerulus, yaitu stadium yang lebih
tinggi menunjukkan nilai laju filtrasi glomerulus yang lebih rendah, seperti
terlihat pada tabel 1. Klasifikasi tersebut membagi penyakit ginjal kronik
dalam lima stadium.
Tabel 1. Laju Filtrasi Glomerulus dan Stadium Penyakit Ginjal Kronik
B. PENYEBAB MALNUTRISI PADA GAGAL GINJAL
Tingginya angka prevalensi malnutrisi terjadi pada pasien dengan
gagal ginjal. Beberapa survey menunjukkan bahwa 40% pasien dengan
Stadium Fungsi Ginjal Laju Filtrasi Glomerulus
(ml/menit/1,73m2)
Risiko Meningkat Normal > 90 (Terdapat faktor
risiko)
Stadium 1 Normal / meningkat > 90 (Terdapat kerusakan
ginjal, proteinuria)
Stadium 2 Penurunan ringan 60 89
Stadium 3 Penurunan sedang 30 59
Stadium 4 Penurunan berat 15 29
Stadium 5 Gagal ginjal <>
gagal ginjal mengalami malnutrisi terutama Protein-Energi malnutrisi.
Penyebab malnutrisi ini disebabkan oleh berbagai faktor (multifaktor), akan
tetapi survey menunjukkan bahwa penyebabnya adalah intake makanan
yang kurang. Indikator status gizi seperti turunnya intake makanan dan
masa otot merupakan salah satu penyebab secara independent terhadap
kematian 12 bulan lebih dini. Komplikasi gastrointestinal (saluran cerna)
sering terjadi pada pasien yang menyebabkan turunnya intake makanan dan
malnutrisi. Pengobatan komplikasi gastrointestinal dapat memperbaiki
status gizi pada pasien.
Meskipun secara tradisional indikator malnutrisi, seperti turunnya
masa otot atau serum protein dihubungkan dengan peningkatan kematian,
beberapa penelitian dilakukan untuk menunjukkan apabila status gizi baik,
maka tingkat kematian pasien dapat dicegah. Penurunan masa otot atau
protein serum dapat menyebabkan respon fase akut yang berhubungan
dengan kondisi kesakitan. Sebagai tambahan, kondisi kesakitan dapat
menyebabkan meningkatnya sitokin penyebab inflamasi dan menyebabkan
malnutrisi serta peningkatan angka kematian. Peningkatan status gizi pada
pasien gagal ginjal dari beberapa penelitian menunjukkan perbaikan pada
pasien dan memperlama umur pasien.
Pengaturan diet yang terlalu ketat pada pasien gagal ginjal dapat
menyebabkan malnutrisi pada pasien gagal ginjal. Diet ginjal; yang
membatasi asupan protein, garam, kalium, phosphor dan air semakin
menyebabkan malnutrisi dan rendahnya intake makanan. Intervensi diet
seharusnya tidak terlalu ketat sebelum status gizi dan kebiasaan makan
diketahui serta pasien gagal ginjal sudah jelas membutuhkan pembatasan
diet. Selain itu, beberapa hal perlu diperhatikan dalam menyebabkan
abnormalitas elektrolit seperti rendahnya kontrol terhadap glukosa,
penggunaan kalium dalam pengganti garam, atau obat yang menyebabkan
hyperkalemia. Sehingga pembatasan diet harus memperhatikan beberapa
faktor diatas.
Pasien dengan dialisis biasanya akan menyebabkan peningkatan
serum leptin dan serum mediator fase akut seperti IL-6 dan TNF (Tumor
Necrosis Factor). Mediator ini dihubungkan dengan anorexia dan
penurunan intake makanan pada pasien dengan gagal ginjal. Selain itu,
uremia juga merupakan faktor lainnya yang dapat menyebabkan turunnya
nafsu makan dan intake makanan.
Penyebab malnutrisi lainnya pada pasien gagal ginjal adalah
meningkatnya kehilangan zat gizi. Pada pasien dialisis, akan terjadi
kehilangan asam amino sebanyak 6-12 gram, 2-3 gram peptida dan sedikit
protein per sesi dialisis. Selama dialisis peritoneal, pasien akan mengalami
kehilangan asam amino sebesar 2-4 gram, tetapi pada realitanya kehilangan
ini meningkat menjadi 8-9 gram (termasuk 5-6 gram albumin). Pasien
dengan dialisis peritoneal akan mengalami kehilangan protein total sebesar
15 gram per sesi dialisis. Pengeluaran ini akan terus meningkat sampai
peritonitis diobati.
Pasien dengan dialisis juga dapat kehilangan protein akibat dari
sampling darah untuk check laboratorium. Pasien dengan kadar Hb yang
normal, akan mengalami kehilangan protein sebesar 16 gram setiap 100 mL
darah diambil dari tubuh.
Malnutrisi pada pasien gagal ginjal juga dapat disebabkan karena
aktivitas bakteri pada usus dan meningkatnya katabolisme tubuh. Studi
kohort yang dilakukan pada 22 pasien dengan dengan gagal ginjal kronis,
36% pasien mengalami overgrowth bakteri di dalam usus. Pasien dengan
gagal ginjal selalu dihadapkan dengan "anabolism challanged".
Meningkatnya reactan acute-phase pada pasien gagal ginjal dan dialisis
akan mengtambahan yang menggambarkan katabolisme dalam tubuh
pasien. Beberapa data hasil penelitian menunjukkan aktivitas dari
ubiquitine-proteasome akan menyebabkan proteolitik pada jaringan otot
yang merupakan jalur primer dalam katabolisme protein. Acidosis pada
pasien gagal ginjal akan menghambat aktivitas osteoblast dan
meningkatkan aktiovitas osteoclast yang menyebabkan osteodystrophy
pada pasien gagal ginjal.
C. DIALISIS PADA GAGAL GINJAL
Dialisis atau cuci darah merupakan salah satu metode untuk
memperlama umur pasien gagal ginjal. Selain itu, dialisis dapat digunakan
untuk memperlama waktu pasien gagal ginjal sebelum dilakukan
transplantasi ginjal. Dialisis juga dapat mengembalikan keseimbangan
cairan dan elektrolit. Dialisis bekerja dengan cara menyingkirkan kelebihan
cairan dan sampah dari darah melalui proses difusi,osmosis dan
uktrafiltrasi. Dialisis ini menggunakan dialysate, cairan yang sama dengan
komposisi plasma darah normal, yang ditransport ke dalam kompartement
diantara membran semipermeable. Membran semipermeabel ini berfungsi
sebagai filter atau penyaring dimana molekul kecil seperti glukosa dan urea
dapat menembus membran melalui pori-pori pada membran sedangkan
molekul besar tidak dapat menembus membran ini.
Pada hemodialisis, sebuah tabung yang kecil yang dapat membawa
darah ke dalam sebuah alat yang disebut dengan dialyzer yang dibuat dari
material yang berfungsi sebagai membran semipermeabel. Pada peritoneal
dialisis, membran semipermeabel ini diganti oleh peritoneal membran pada
tubuh yang banyak mengandung pembuluh darah dan dapat digunakan
untuk menyaring darah. Peritoneal ini terletak diperut yang kaya akan
pembuluh darah. Cara kerja dari hemodialisis peritoneal ini adalah dialysate
diinfuskan ke dalam cateter yang akan masuk ke dalam ruangan peritoneal.
Ruangan ini merupakan ruang antara abdomen dekat dengan usus halus.
Pada prosedur yang umum digunakan, continous ambulatory peritoneal
dialysis (CAPD), dialysate masih tertinggal di cavitas peritoneal selama 4-6
jam dan sesudahnya dihisap dan diganti dengan dialysate yang baru. Secara
umum larutan dialysate diganti 4 kali setiap harinya dan membutuhkan
sekitar 30 menit untuk penghisapan dan penggantian dengan yang baru.
D. DIET PADA GAGAL GINJAL
1. TUJUAN DIET
a. Gagal Ginjal Kronis :
1. Mencapai dan mempertahankan status gizi optimal dengan
memperhitungkan sisa fungsi ginjal, agar tidak memberatkan kerja
ginjal.
2. Mencegah dan menurunkan kadar ureum yang tinggi.
3. Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit.
4. Mencegah atau mengurangi progresivitas gagal ginjal, dengan
memperlambat penurunan laju filtrasi glomerulus.
b. Gagal Ginjal dengan Dialisis :
1. Mencegah defisiensi gizi serta mempertahankan dan memperbaiki
status gizi, agar pasien dapat melakukan aktivitas normal.
2. Menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit.
3. Menjaga agar akumulasi produk sisa metabolisme tidak berlebihan.
2. SYARAT DIET
a. Gagal Ginjal Kronis :
1. Energi cukup, yaitu 35 kkal/kg BB.
2. Protein rendah, yaitu 0,6 1,5 g/kgBB. Sebagian harus bernilai
biologik tinggi.
3. Lemak cukup, yaitu 20 30 % dari kebutuhan energi total.
Diutamakan lemak tidak jenuh ganda
4. Karbohidrat cukup, yaitu kebutuhan energi total dikurangi jumlah
energi yang diperoleh dari protein dan lemak.
5. Natrium dibatasi apabila ada hipertensi, edema, asites, oliguria, atau
anuria. Banyaknya natrium yang diberikan antara 1 3 g.
6. Kalium dibatasi (40 70 mEq) apabila ada hiperkalemia (kalium
darah > 5,5 mEq), oliguria, atau anuria.
7. Cairan dibatasi, yaitu sebanyak jumlah urin sehari ditambah
pengeluaran cairan melalui keringat dan pernafasan ( 500 ml).
8. Vitamin cukup, bila perlu diberikan tambahan suplemen asam folat,
vitamin B6, C, dan D.
b. Gagal Ginjal dengan Dialisis :
1. Energi cukup, yaitu 35 kkal/kg BB ideal/hari pada pasien
Hemodialisis (HD) maupun Continous Ambulatory Peritoneal
Dialysis (CAPD). Pada CAPD diperhitungkan jumlah energi yang
berasal dari cairan dialisis. Bila diperlukan penurunan berat badan,
harus dilakukan secara berangsur (250 500 g/minggu) untuk
mengurangi risiko katabolisme massa tubuh tanpa lemak (Lean Body
Mass).
2. Protein tinggi, untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen dan
mengganti asam amino yang hilang selama dialisis, yaitu 1 1,2
g/kgBB ideal/hari pada HD dan 1,3 g/kgBB ideal/hari pada CAPD.
50% protein hendaknya bernilai biologik tinggi.
3. Lemak normal, yaitu 15 30 % dari kebutuhan energi total.
4. Karbohidrat cukup, yaitu 55 75 % dari kebutuhan energi total.
5. Natrium diberikan sesuai dengan jumlah urin yang keluar/24 jam,
yaitu :
a. 1 g + penyesuaian menurut jumlah urin sehari, yaitu 1 g untuk
tip liter urin (HD)
b. 1 4 g + penyesuaian menurut jumlah urin sehari, yaitu 1 g
untuk tiap liter urin (CAPD)
6. Kalium diberikan sesuai dengan jumlah urin yang keluar/24 jam,
yaitu :
a. 2 g + penyesuaian menurut jumlah urin sehari, yaitu 1 g untuk
tip liter urin (HD)
b. 3 g + penyesuaian menurut jumlah urin sehari, yaitu 1 g untuk
tiap liter urin (CAPD)
7. Kalsium tinggi, yaitu 1000 mg/hari. Bila perlu diberikan suplemen
kalsium.
8. Cairan dibatasi, yaitu jumlah urin/24 jam ditambah 500 750 ml.
9. Bila kemampuan untuk makan rendah, makanan diberikan dalam
bentuk formula enteral atau parenteral. Bila diperlukan, tambahan
suplemen terutama vitamin larut air seperti asam folat, vitamin B6,
dan C.
E. JENIS DIET DAN INDIKASI PEMBERIAN
a. Gagal Ginjal Kronis
Ada tiga jenis diet yang diberikan menurut berat badan pasien, yaitu:
1. Diet Protein Rendah I : 30 g protein. Diberikan pada pasien dengan berat
badan 50 kg.
2. 2). Diet Protein Rendah II : 35 g protein. Diberikan pada pasien dengan
berat badan 60 kg.
3. 3). Diet Protein Rendah III : 40 g protein. Diberikan pada pasien dengan
berat badan 65 kg.
Karena kebutuhan gizi pasien penyakit ginjal kronik sangat tergantung pada
keadaan dan berat badan perorangan, maka jumlah protein yang diberikan
dapat lebih tinggi atau lebih rendah daripada standar. Mutu protein dapat
ditingkatkan dengan memberikan asam amino essensial murni.
Bahan 30 g protein 35 g protein 40 g protein
Makanan
berat
(g) urt berat (g) urt
berat
(g) urt
beras 100

1
1
/
2
gls nasi 150

2 gls nasi 150

2 gls
nasi
telur ayam 50

1 btr 50

1 btr 50

1 btr
daging 50

1 ptg sdg 50

1 ptg sdg 75

1 ptg
sdg
sayuran 100

1 gls 150

1
1
/
2
gls 150

1
1
/
2
gls
pepaya 200

2 ptg sdg 200

2 ptg sdg 200

2 ptg
sdg
minyak 35

3
1
/
2
sdm 40

4 sdm 40

4 sdm
gula pasir 60

6 sdm 80

8 sdm 100

10 sdm
susu
bubuk 10

2 sdm 150

3 sdm 20

4 sdm
kue RP*) 150

2 sdm 150

3 porsi 150

3 porsi
madu 20

2 sdm 20

2 sdm 30

3 sdm
agar-agar

1 porsi

1 porsi

1 porsi
Tabel 2. Bahan Makanan Sehari GGK


30 g protein 35 g protein 40 g protein
Energi (kkal) 1729 2086 2265
Protein (g) 30 35 41
Lemak (g) 57 70 75
Karbohidrat (g) 263 327 356
Kalsium (mg) 262 336 385
Besi (mg) 10 11 11.7
Vitamin A (RE) 27403 32999 33085
Tiamin (mg) 0.4 0.5 0.5
Vitamin C (mg) 182 191 192
Fosfor (mg) 497 623 702
Natrium (mg) 195 216 275
Kalium (mg) 1277 1387 1590
Tabel 3. Nilai Gizi GGK

Pembagian Bahan Makanan Sehari GGK
Diet Rendah Protein 40

Pagi

Siang


Beras 50 g =
3
/
4
gls nasi beras 50 g =
3
/
4
gls nasi

telur ayam 50 g = 1 btr daging 50 g = 1 ptg sdg

Sayuran 50g =
1
/
2
gls sayuran 50 g =
1
/
2
gls

Minyak 10 g = 1 sdm pepaya 100 g = 1 ptg sdg

gula pasir 10 g = 1 sdm minyak 15 g = 1
1
/
2
sdm

Madu 30 g = 3 sdm gula pasir 20 g = 2 sdm

susu bubuk 20 g = 4

sdm

Pukul 10.00/21.00

Malam


Kue RP 50 g = 1 porsi beras 50 g =
3
/
4
gls nasi

gula pasir 20 g = 2 sdm ayam 25 g = 1 ptg kcl


sayuran 50 g =
1
/
2
gls

Pukul 16.00

pepaya 100 g = 1 ptg sdg

Kue RP 50 g = 1 porsi minyak ikan 15 g = 1
1
/
2
sdm

gula pasir 10 g = 1 sdm gula pasir 20 g = 2 sdm



Bahan Makanan Dianjurkan Tidak Dianjurkan/Dibatasi
Sumber
karbohidrat nasi, bihun, jagung, kentang,


makaroni, mi, tepung-tepungan,


singkong, ubi, selai, madu,
permen

Sumber protein telur, daing, ikan , ayam, susu
kacang-kacangan dan hasil
olahannya

seperti tempe dan tahu

Sumber lemak minyak jagung, minyak kacang
kelapa, santan, minyak
kelapa;

tanah, minyak kelapa sawit,
minyak
margarin, mentega biasa dan
lemak

kedelai; margarin dan mentega hewan
Sumber vitamin
dan semua sayuran dan buah, kecuali
sayuran dan buah tinggi
kalium pada
Mineral pasienn dengan hiperkalemia pasien dengan hiperkalemia

dianjurkan yang mengandung


kalium rendah/sedang

Tabel 4. Bahan Makanan yang dianjurkan dan tidak dianjurkan GGK
Contoh Menu Sehari

Pagi siang Malam
nasi goreng nasi nasi
telur ceplok capcay goreng ayam goreng
Katimun daging bistik setup buncis
Susu pepaya setup nenas
Madu puding saos caramel

Pukul 10.00 Pukul 16.00 Pukul 21.00
kue klepon ubi kue cantik manis kue pepe/lapis
Sirup teh sirup
b. Gagal Ginjal dengan Dialisis
Diet pada dialisis bergantung pada frekuensi dialisis, sisa fungsi ginjal,
dan ukuran badan pasien. Diet untuk pasien dengan dialisis biasanya
harus direncanakan perorangan.
Berdasarkan berat badan dibedakan 3 jenis diet dialisis:
1. Diet dialisis I, 60 g protein. Diberikan kepada pasien dengan berat
badan 50 kg
2. Diet dialisis II, 65 g protein. Diberikan kepada pasien dengan berat
badan 60 kg
3. Diet dialisis III, 70 g protein. Diberikan kepada pasien dengan
berat badan 65 kg
Atau secara spesifik menyatakan kebutuhan gizi perorangan ( termasuk
kebutuhan natrium dan cairan)

Bahan 60 g protein 65 g protein 70 g protein
Makanan berat (g) urt berat (g) urt
berat
(g) urt
Beras 200

3 gls nasi 200

3 gls nasi 220

3
1
/
4
gls
nasi
maizena 15

3 sdm 15

3 sdm 15

3 sdm
telur ayam 50

1 btr 50

1 btr 50

1 btr
Daging 50

1 ptg sdg 50

1 ptg sdg 75

1 ptg
bsr
Ayam 50

1 ptg sdg 50

1 ptg sdg 50

1 ptg
sdg
Tempe 75

3 ptg sdg 100

4 ptg sdg 100

4 ptg
sdg
sayuran 200

1 gls 200

2 gls 200

2 gls
pepaya 300

3 ptg sdg 300

3 ptg sdg 300

3 ptg
sdg
minyak 30

3 sdm 30

3 sdm 30

3 sdm
gula pasir 50

5 sdm 50

5 sdm 50

5 sdm
susu
bubuk 10

2 sdm 10

2 sdm 10

2 sdm
Susu 100

1
/
2
gls 100

1
/
2
gls 100

1
/
2
gls
Waktu dan 60 g protein 65 g protein 70 g protein
Bahan Makanan
berat
(g) urt
berat
(g) urt
berat
(g) urt
Pagi beras 50

3
/
4
gls nasi 50

3
/
4
gls nasi 60

3
/
4
gls nasi

telur ayam 50

1 btr 50

1 btr 50

1 btr

sayuran 50

1
/
2
gls 50

1
/
2
gls 50

1
/
2
gls

gula pasir 10

1 sdm 10

1 sdm 10

1 sdm

minyak 10

1 sdm 10

1 sdm 10

1 sdm

Pukul susu bubuk 10

2 sdm 10

2 sdm 10

2 sdm
10,00 gula pasir 10

1 sdm 10

1 sdm 10

1 sdm

pepaya 100

1 ptg sdg 100

1 ptg sdg 100

1 ptg sdg

Siang beras 75

1 gls nasi 75

1 gls nasi 75

1 gls nasi

daging 50

1 ptg sdg 50

1 ptg sdg 75

1 ptg bsr

tempe 25

1 ptg sdg 50

2 ptg sdg 50

2 ptg sdg

sayuran 75

3
/
4
gls 75

3
/
4
gls 75

3
/
4
gls

pepaya 100

1 ptg sdg 100

1 ptg sdg 100

1 ptg sdg

minyak 10

1 sdm 10

1 sdm 10

1 sdm

Pukul maizena 15

3 sdm 15

3 sdm 15

3 sdm
16,00 susu 100

1
/
2
gls 100

1
/
2
gls 100

1
/
2
gls

gula pasir 30

3 sdm 30

3 sdm 30

3 sdm

Malam beras 75

1 gls nasi 75

1 gls nasi 75

1 gls nasi

ayam 50

1 ptg sdg 50

1 ptg sdg 50

1 ptg sdg

tempe 50

2 ptg sdg 50

2 ptg sdg 50

2 ptg sdg

sayuran 75

3
/
4
gls 75

3
/
4
gls 75

3
/
4
gls

pepaya 100

1 ptg sdg 100

1 ptg sdg 100

1 ptg sdg

minyak 10

1 sdm 10

1 sdm 10

1 sdm
Tabel 6. Pembagian Bahan Makanan Sehari CKD on HD
Tabel 5. Bahan Makanan Sehari CKD on HD
DAFTAR HADIR PELAKSANAAN PENYULUHAN MAHASISWA
UNIVERSITAS AIRLANGGA ANGKATAN 2010
DI RUANG PANDAN WANGI RUMAH SAKIT Dr. SOETOMO
SURABAYA TANGGAL 04 JUNI 2013

NO NAMA ALAMAT TTD



























DAFTAR PERTANYAAN PENYULUHAN MAHASISWA
UNIVERSITAS AIRLANGGA ANGKATAN 2010
DI RUANG PANDAN WANGI RUMAH SAKIT Dr. SOETOMO
SURABAYA TANGGAL 11 JUNI 2013

NO NAMA PERTANYAAN JAWABAN



























LEMBAR OBSERVASI PELAKSANAAN PENYULUHAN MAHASISWA
UNIVERSITAS AIRLANGGA ANGKATAN 2010
DI RUANG PANDAN WANGI RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA
TANGGAL 11 JUNI 2013

Kriteria Struktur Kriteria Proses Kriteria Hasil
a. Kontrak waktu dan
tempat diberikan 4
hari sebelum acara
dilakukan ( )
b. Pembuatan SAP dan
leaflet dilakukan 7
hari sebelumnya (
)
c. Peserta di tempat
yang telah
ditentukan ( )
d. Pengorganisasian
penyelenggaraan
penyuluhan
dilakukan sebelum
dan saat penyuluhan
dilaksanakan ( )

a. Peserta antusias
terhadap materi
penyuluhan ( )
b. Peserta mendengarkan
dan memperhatikan
penyuluhan ( )
c. Pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan POA
( )
d. Pengorganisasian
berjalan sesuai dengan
job description ( )

a. Peserta yang datang
sejumlah 10 orang atau
lebih ( )
b. Acara yang dimulai
tepat waktu ( )
c. Audience mengikuti
kegiatan sesuai dengan
aturan yang telah
dijelaskan ( )
d. Peserta mampu
menjawab dengan
benar 75% dari
pertanyaan penyuluh
( )