BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Chronic kidney disease merupakan kondisi proses patofisiologi yang berbeda beda
yang berhubungan dengan abnormalitas fungsi ginjal dimana pada akhirnya terjadi penurunan
progresif fungsi ginjal Istilah dari chronic renal failure dipakai untuk kelanjutan proses
dimana terjadi penurunan nefron yang irreversibel dan biasanya termasuk ke dalam CKD
stadium 3 5.
1,2

Chronic kidney disease adalah masalah kesehatan publik yang utama di dunia. Di
Amerika Serikat sendiri, penyakit ini merupakan penyumbang terhadap penyebab kematian
yang kesembilan. Peningkatan terhadap insidensi dan prevalensi dari gagal ginjal dengan
hasil akhir yang buruk dan tingginya biasa pengobatan menjadi masalah di Amerika Serikat
saat ini.
2

Menurut National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease (NIDDK),
terdapatnya 1 dari 10 dewasa di Amerika menderita CKD. Prevalensi CKD sendiri meningkat
seiring dengan umur dari 4% pada usia 29 39 menjadi 47% pada usia lebih dari 70 tahun.
Prevalensi CKD juga semakin meningkat sesuai perkembangan jaman, Menurut survei dari
National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), prevalensi CKD stadium 3
pada tahun 1988 1994 sebanyak 18.8 % meningkat menjadi 24.5 % pada tahun 2003
2006.
2

Insidensi CKD di negara berkembangkan diperkirakan sekitar 40 60 kasus kasus
perjuta penduduk pertahun. Di Indonesia sendiri, belum ada yang pasti mengenai prevalensi
penyakit CKD ini. Pada tahun 2006, dari data asuransi kesehatan pemerintah Indonesia
menunjukkan bahwa sebanyak 5000 pasien menjalani dialisis, diperkirakan bahwa ada
sebanyak 357 per juta jiwa menjalani dialisis. Di Indonesia, angka CKD tertinggi terdapat
pada daerah urban dan semi urban.
3,4

Jika tidak diterapi dengan baik, CKD menyebabkan gangguan pada kepada sistem
ekskresi, metabolik, dan endonkrin dari fungsi ginjal yang menyebabkan gejala klinis uremia,
dimana termasuk anemia, gangguan tulang, neuropati, miopati, hipertensi, dislipidemia,
asidosis dan kemungkinan infeksi. Pada pasien CKD, risiko untuk mendapatkan penyakit
kardiovaskular lebih tinggi daripada populasi umum dan merupakan penyebab kematian yang
utama. Kebanyakan pasien CKD meninggal karena penyakit kardiovaskular sebelum ia
menjalani dialisis.
5,6,7,8,9

Dislipdemia ini diketahui sebagai faktor risiko utama penyakit kardiovaskular pada
CKD. Dislipdemia adalah adalah abnormalitas dari jumlah lipid termasuk jumlah lemak dan
kolesterol dalam darah yang ditandai dengan peningkatan kolesterol total, trigliserid, atau low
high density lipoprotein (LDL) yang berkontribusi terhadap pembentukan atherosklerosis.
(merk manual) Diperkirakan sekitar hanya sekitar 50 % pasien dengan peningkatan LDL
yang mendapatkan terapi. Pasien dengan gangguan ginjal mempunyai gangguan juga
terhadap metabolisme lipoprotein yang menyebabkan dislipidemia yang parah.
5,6,7,8,9

Oleh karena itu, pada tahun 2013 KDIGO mengeluarkan panduan mengenai
rekomendasi lipid management and treatment pada semua penderita CKD, baik dewasa
maupun anak. Disini dibuktikan bahwa tatalaksana terhadap dyslipidemia dapat menurunkan
faktor risiko terhadap penyakit kardiovaskular dibandingkan dengan pemberian plasebo saja.
5,6,7,8,9










BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Chronic kidney disease adalah suatu proses patofisiologis dengan etiologi yang
beragam, mengaikbatkan penurunan progresif dari fungsi ginjal dan pada umumnya berakhir
dengan gagal ginjal. Gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan
penurunan fungsi ginjal yang ireversibel.
10

Kriteria Chronic kidney disease
10

1. Kerusakan ginjal yang terjadi lebih dari 3 bulan, berupa kelainan struktural atau
fungsional dengan atu tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG) dengan
manifestasi kelainan patologis dan terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan
komposisi darah atau urin, atau kelianan dalam tes pencitraan.
2. Laju filtrasi glomerulus (LFG) kurang dari 60ml/menit/1.73m
2
selama 3 bulan dengan
atau tanpa kerusakan ginjal
Cara menghitung Laju filtrasi glomerulus dapat diperoleh dengan berbagai rumus,
yakni dari equation from Modification of Diet in Renal Disease study dan Cockcroft Gault
equation.
1

1. equation from Modification of Diet in Renal Disease study
Estimated GFR (mL/min per 1.73 m2) = 1.86 x (PCr)
1.154
x (age)
0. 203

Multiply by 0.742 for women
Multiply by 1.21 for African Americans

2. Cockcroft-Gault equation
Estimated creatinine clearance (mL/min) = (140age) x body weight (kg)

72 x PCr (mg/dL)
Multiply by 0.85 for women
Dislipdemia adalah abnormalitas dari jumlah lipid termasuk jumlah lemak dan
kolesterol dalam darah yang ditandai dengan peningkatan kolesterol total, trigliserid, atau low
high density lipoprotein (LDL) yang berkontribusi terhadap pembentukan atherosklerosis.
11

2.2 Klasifikasi
Klasifikasi penyakit gagal ginjal kronis menurut Kidney Dialysis Outcomes Quality
Initiative (KDOQI) berdasarkan pada estimasi LFG. Stadium 0 menggambarkan stadium
CKD tanpa kerusakan ginjal dan hanya terdapat faktor risiko terhadap CKD seperti
hipertensi, diabetes melitus, penyakit autoimun, usia tua, riwayat keluarga, ras Afrika,
riwayat terkena acute kidney injury, dan terdapatnya proteinuria, pemeriksaan sedimen urin
yang abnormal atau abnormalitas struktur traktur urinarius.
2

Stadium 1 sendiri adalah kerusakan ginjal yakni terdapat proteinuria yang persisten,
abnormalitas dari pemeriksaan sedmien urin, pemeriksaan kimia darah dan urin yang
abnormal serta terdapatnya kelainan ginjal pada pemeriksaan pencitraan disertai dengan LFG
yang masih di atas 90ml/min/1.73m
2
.
1


Tabel 2.1 Klasifikasi CKD
1





2.3 Epidemiologi
Chronic kidney disease adalah masalah kesehatan publik yang utama di dunia. Di
Amerika Serikat sendiri, penyakit ini merupakan penyumbang terhadap penyebab kematian
yang kesembilan. Peningkatan terhadap insidensi dan prevalensi dari gagal ginjal dengan
hasil akhir yang buruk dan tingginya biasa pengobatan menjadi masalah di Amerika Serikat
saat ini.
2

Menurut National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease (NIDDK),
terdapatnya 1 dari 10 dewasa di Amerika menderita CKD. Prevalensi CKD sendiri meningkat
seiring dengan umur dari 4% pada usia 29 39 menjadi 47% pada usia lebih dari 70 tahun.
Prevalensi CKD juga semakin meningkat sesuai perkembangan jaman, Menurut survei dari
National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), prevalensi CKD stadium 3
pada tahun 1988 1994 sebanyak 18.8 % meningkat menjadi 24.5 % pada tahun 2003
2006.
2

Diperkirakan juga sebanyak 6 % dari total populasi dewasa di Amerika Serikat menderita
CKD stadium 1 dan 2 . Sebanyak 4.5 % dari total populasi menderita CKD stadium 4 dan 5.
Data insidensi di Amerika Serikat , jumlah kasus end stage renal disase lebih sering terjadi
pada ras hitam dibandingkan dengan ras putih , yakni sekitar 4x lipat.
2

Insidensi CKD di negara berkembang diperkirakan sekitar 40 60 kasus kasus perjuta
penduduk pertahun. Di Indonesia sendiri, belum ada yang pasti mengenai prevalensi penyakit
CKD ini. Pada tahun 2006, dari data asuransi kesehatan pemerintah Indonesia menunjukkan
bahwa sebanyak 5000 pasien menjalani dialisis, diperkirakan bahwa ada sebanyak 357 per
juta jiwa menjalani dialisis. Di Indonesia, angka CKD tertinggi terdapat pada daerah urban
dan semi urban.
3,4

Pada pasien CKD, risiko untuk mendapatkan penyakit kardiovaskular lebih tinggi
daripada populasi umum dan merupakan penyebab kematian yang utama. Dislipidemia
merupakan faktor risiko utama penyakit kardiovaskular pada pasien CKD. Kebanyakan
pasien CKD meninggal karena penyakit kardiovaskular sebelum ia menjalani dialisis.
Sebanyak 50 % pasien ESRD meninggal karena penyakit kardiovaskular. Angka kematian
karena penyakit kardiovaskular ini 30 kali lebih tinggi pada pasien dialisis dan 500 kali lebih
tinggi pada pasien berusia 25 34 tahun dengan ESRD dibandingkan dengan populasi pada
umumnya.
5,6,7,8,9

2.4 Gejala klinis pada CKD
Gambaran klinis dari pasien penyakit ginja kronik seusai dengan penyakit yang
mendasari, seperti gangguan diabetes melitus, infeksi traktus urinarius, hipertensi, sistemik
lupus eritematosus (SLE) dan lain sebagainya. Dapat juga terjadi sindrom uremia yang terdiri
dari lemah, letargi ,anoreksia, mual, muntah, nokturia, kelebihan volume cairan, neuropati
perifer ,pruritus, uremic frost, perikarditis, kejang sampai dengan koma. Gambaran klinis lain
berupa gejala komplikasi yang terjadi pada pasien, antara lain hipertensi, anemia,
osteodistrofi renal, payah jantung, asidosis metabolik dan kelainan dari keseimbangan
elektrolit.
10

Pada pasien dengan CKD stadium 1 -3 , biasanya tidak ada gejala yang signifikan atau
asimtomatik. Manifestasi uremic pada pasien CKD stadium 5 dipercaya sebagai primer akibat
penumpukan toksin. Metabolik asidosis yang terjadi akibat dari manifestasi malnutrisi protein
energi , kehilangan bobot tubuh dan kelemahan otot. Gangguan keseimbangan elektrolit
menyebabkan edema pada perifer, edema pulmo dan hipertensi. Anemia pada pasien CKD
dapat disebabkan oleh berbagai hal , seperti defisiensi eritropoitin, defisiensi zat pembentuk
seperti asam folat dan zat besi, masa hidup eritrosit yang pendek akibat hemolisis, penekanan
sumsum tulang oleh substansi uremik, proses inflamasi kronik ataupun akut, hiperparatiroid,
hemoglobinopati, dan kecenderungan perdarhahan.
1,10



Tabel 2.2 Gejala klinis pada pasien dengan CKD
1

2.5 Patofisiologi dislipdemia pada CKD
Pada pasien CKD terjadi gangguan metabolisme terhadap plasma lipoprotein, termasuk
gangguan pada semua lipoprotein dan menunjukkan perbedaan variasi gangguan tergantung
kepada keparahan gangguan ginjal, dan etiologi dari penyakit penyebab CKD itu sendiri,
seperti sindroma nefrotik dan metode dialisis dari pasien untuk pasien yang menjalani renal
replacement therapy.
5,7

Hipertrigliseridemia merupakan satu dari gangguan lipid yang tersering pada pasien
CKD. Konsentrasi trigliserid meningkat pada stadium awal CKD dan menunjukkan
konsentrasi paling tinggi pada sindroma nefrotik dan pasien dialisis. Beberapa penelitian
menunjukkan bahwa pada pasien dengan gangguan ginjal, terjadi peningkatan trigliserid
walaupun nilai kreatinin serum masih dalam batas normal.
5,7

Mekanisme yang diduga berperan dalam hal ini adalah terjadinya perlambatan dari
katabolisme. Penurunan laju katabolik diduga karena menghilangnya aktivitas lipoprotein
lipase. Uremia yang menyebabkan inaktivasi dari lipoprotein lipase.
5,7

Mekanisme yang lain diduga akibat sekunder dari hiperparatiroid yang menyebabkan
gangguan pada katabolisme lipoprotein kaya trigliserid. Selain itu CKD juga menyebabkan
resistensi terhadap inslin yang dapat menyebabkan produksi VLDL di hepar meningkat.
Kombinasi dari peningkatan produksi dari VLDL dan pengurangan dari clearance VLDL
menjadi penyebab terjadinya dislipidemia.
5,7

Keadaan lain seperti hipoalbuminemia dan proteinuria dapat menurunkan efisiensi dari
lipolisis, dengan cara, merubah komposisi dari VLDL yang kemudian merubah
kesesuaiannya terhadap lipoprotein lipase.
5,7

Pada pasien renal replacement therapy, mekanisme hipertrigliseridemia hampir sama
dengan pasien yang tidak menjalani renal replacement therapy, namun faktor yang terkait
dengan prosedur ini mempunyai peranan dalam peningkatan level trigliserida. Pada pasien
HD, penggunaan berulang dari heparin menyebabkan defek pada katabolisme lipoprotein
kaya trigliserid. Namun hal ini masih menjadi kontroversi. Pada studi lain, tipe membran
yang digunakan pada hemodialisa menunjukkan pengaruh. Pada tipe membran high flux
polysulfone atau membran triasetat selulosa menunjukkan pengaruh terhadap penurunan yang
signifikan pada serum trigliserida. Membran ini berperan dalam peningkatan rasio
apolipoprotein C-II/C-III , dimana juga terjadi peningkatan aktivitas lipoprotein lipase dalam
lipolisis.
5,7

Hipertrigliseridemia lebih sering terjadi pada pasien continuous ambulatory periotneal
dialysis (CAPD). Meskipun mekanisme pastinya belum jelas, namun diduga bahwa
penyerapan signifikan terhadap glukosa dari cairan dialisis mempunyai peranan dalam
peningkatan jumlah insulin dan menyebabkan peningkatan dari sintesis VLDL di hati. Selain
itu pada pasien CAPD juga terjadi gangguan dari metabolisme lipoprotein, diduga akibat
kehilangan jumlah protein plasma pada saat dialisis menstimulasi hati untuk membentuk
sintesis dari albumin dan protein lainnya, termasuk lipoprotein kaya kolesterol
5,7

Pada pasien CKD terjadi juga penurunan dari jumlah HDL plasma. Hal ini dapat
disebabkan oleh beberapa mekanisme. Penurunan dari apolipoprotein AI dan AII yang
merupakan unsur utama dari HDL, penurunan aktivitas dari LCAT yakni enzim yang
berperan dalam esterifikasi kolesterol bebas pada partikel HDL dan peningkatan CETP
(Cholesteryl ester transfer protein) yang berperan dalam transfer kolesterol ester dari HDL
menjadi lipoprotein kaya trigliserida menjadi penyebab dari penurunan serum HDL. HDL
pada pasien dengan gangguan ginjal mempunyai fungsi yang efektivitas yang lebih rendah
dalam hal antioksidatif dan efek anti inflamasi. Gangguan ini diakibatkan oleh penurunan
aktivitas enzim yang terkait HDL, seperti paraoxonase ,yakni enzim yang berperan dalam
penghambatan oksidasi LDL
5,7