RSK. dr.

RIVAI ABDULLAH PALEMBANG

Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin
NO. RM :
ANAMNESIS
NAMA :
UMUR :
RUANG :
KELAS :
Nama lengkap : Jenis Kelamin :
Tempat dan tanggal lahir : Umr :
!eker"aan : !endidikan :
Alamat :
Mask RS tanggal#"am :
$%kter &ang mera'at :
$%kter mda :
Tanggal :
Kelhan tama :
Kelhan tam(ahan :
Ri'a&at pen&akit sekarang :
NO. RM :
RSK. dr. RIVAI ABDULLAH PALEMBANG
Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin
Ri'a&at pen&akit terdahl :
Ri'a&at pen&akit kelarga :
NO. RM :
RSK. dr. RIVAI ABDULLAH PALEMBANG
Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin
!EMERIKSAAN
)ISIK
NAMA :
UMUR :
RUANG :
KELAS :
KEA$AAN UMUM
Tanda *ital :
Kesadaran :
T$ : mm+g
Nadi : ,#menit
Sh :
-
.
!erna/asan : ,#menit
0erat 0adan : kg
Tinggi 0adan : 1m
STATUS GENERALISATA
Kepala :
Leher :
Th%ra, :
A(d%men :
Ekstremitas :
NO. RM :
RSK. dr. RIVAI ABDULLAH PALEMBANG
Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin
STATUS $ERMATOLOGIS
RSK. dr. RIVAI ABDULLAH PALEMBANG
Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin
NO. RM :
RSK. dr. RIVAI ABDULLAH PALEMBANG
Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin
!EMERIKSAAN !ENUNJANG $ERMATOLOGIS
!EMERIKSAAN LA0ORATORIUM $ERMATOLOGIS
!EMERIKSAAN !ENUNJANG LAINN2A
NO. RM :
RSK. dr. RIVAI ABDULLAH PALEMBANG
Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin
RINGKASAN ANAMNESIS 3
!EMERIKSAAN JASMANI
NAMA :
UMUR :
RUANG :
KELAS :
RESUME
$IAGNOSIS 0AN$ING
$IAGNOSIS KERJA
NO. RM :
RSK. dr. RIVAI ABDULLAH PALEMBANG
Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin
REN.ANA !ENGELOLAAN
Mengetahi4
!resept%r Ilm Kesehatan Klit 3 Kelamin4
5................................................................6
!alem(ang4 ......................................
$%kter Mda4
5..............................................................6