/

*/
)
Geklis Deteksi Dini Autis
CHAT (Checklist for Autism in Toddlerc)
Nama : Tanggal pemeriksaan :
lnterpretasi:
Catehn :
Umur Nama
A Alo Anamnesie Ya Tidak
1. Apakah anak senang diayun-ayun atau diguncang-
quncanq
naik turun di
paha
anda ?
2. Apakah anak tertarik
(memperhatikan)
anak lain ?
3. Apakah anak suka memanjat-manjat, seperti
memaniat tangoa ?
4. Apakah anak suka bermain "cilukba". "oetak
-umoet"
?
Apakah anak pemah bermain seolah-olah membuat.
secangkir teh menggunakan mainan berbentuk
canqkir dan teko. atau oermainan lain ?
6. Apakah anak pernah menunjuk atau meminta
sesuatu dengan menuniukkan iari ?
7. Apakah anak pemah
menggunakan
jari
untuk
menuniuk ke sesuatu agar anda melihat ke sana?
8.
Apakah anak dapat bermain dengan mainan yang
Kecil
(mobilatau
kubus) ?
9.
Apakah anak pernah
memberikan suatu benda
untuk menuniukkan sesuatu ?
B. Pengamatan Ya Tidak
1. Selama pemeriksaan apakah anak menatap (kontak
mata) dengan
pemeriksa
?
2. Usahakan rnenark perhatian
anak, kemudian
pemeriksa
menunjuk sesuatu di ruangan pemeriksa
an sambilmengatakan :
"
Lihat itu ada bola (atau
mainan lain)"!.
Perhatikan mata anak, apakah ia melihat ke benda
yang ditunjuk, bukan melihat tangan pemeriksa ?
3. Usahakan menarik perhatian
anak, berikan mainan
gelas/cangkir
dan teko. Katakan pada anak : "Buat
kan secangkir susu buat mama"!
4. Tanyakan pada anak : "Tunjukkan mana gelas"!
(Gelas dapat digantidengan ffilnl benda lain yang
dikenalanak dan ada di sekitar kita). Apakah anak
menunjukkan benda tersebut dengan
jarinya?
Atau
sambil menatap wajah anda ketika menunjuk lie
suatu benda?
5. Apakah anak dapat menumpuk beberapa kubus/
balok meniadi suafu menara ?
lnterpretasi :
1. Risiko tinggi menderita autis : bila
iawaban
TidaK pada
45, A7,
B?,83, dan 84
2. Risiko rendah menderita autis : bilaiawaban'Tidak"
pada A7 dan 84
3. Gangguan
perkembangan lain : bila
jawaban
'Tidak'
jurnlahnya
3 atau lobih
untuk pertanyaan A1-A4, A6, A8-9, 81, 85
4. Nonnal : bila tidak termasukdalam kategori 1, 2, dan 3
Tindakan:
Dirujuk ke dokter anak (AhliTumbuh Kembang) bila :
1. Risiko tinggi menderita autis
2. Gangguan
perkembangan lain ,
Formulir
lleteksi
Dini
GangguanPemusatanPerhatiandanHiperaktifitas{GPPH}
-!"sv--
(Abbreviated
Conners
Ratting
Scale)
Tanggal Pemeriksaan
Nama
pemerlKsa
lnterpretasi
:
(6terangan:
iltitai 0 : untuk tidak
Pemah
1 : untukkadang-kadang
2 : untuk
seringkali
3 : untukseHf
(kapan saia' dimana
saja)
lnterpretasi
:
gita
nitaitotal
>
13 : GPPH
(ADHD)
Tindakan
: ruiuk xJOomer
anak
lRirtifumUuh
Kembang)
Ggiatan Yang
diamati
ma[kenillelaE
atau aktifitas Yang
u anak-anak
lain
casaT@r,v?-nstelah
@otabadanatau
secara
terus menerus
Jmudah
teralihkan
Fiffiadipenuhi,
mudah
meni$!-
g$99!
dan mudah
ffiberubahdengan
eksPlosif
Jumlah
Nama :
Umur
Kuesioner
Masalah
rnental
emoeional {t$ItrE}
Tanggal
Perneriksaan
:
Nama
Pemeriksa
:
Ya
lldaK
No
ielas
? (mis. aanvlilffirrgi-'
ry1*.:"rsinggung'
atau bereaksi
b 1.
terhadap
haFnal
yang
ptaYa
ut,'o..lgt'-'-t= *--- --- -----
rna* atA,
?. Apakah
anak anda tampaK
meftgrlrr
anggota
feharganya
ii-pt ingirimerasa
sendirian'
merasa
sedih
sepanjang
waktu, ii"nif"nbrn
irinat terhadap
hal-hal
yang biasa
sangat
Cinikqati
-- -
-
---
---
-*----*-
3.
npafafr
anak anda
perpefilaKu
tneruualr
rrart rrr=r'Ytr
terhadap
t ing ru n ga;1i"d Litt tny" ? (spt m.ell n9qal
peratu ra n'
;;;;i,*"I"rutini!{:f
lff Y.:::q:[i"basidirinva'
mgrryiKsa
omaralg
atau ar rsl\l::-rs:'
r:-iz-j="
z
------'
ten ata u
4.
tr*illffiE1f'::,H,iilffi ii!
ffi; ffi
;i;
""
;4"
asarnva
-r-----
^-^L
i^inntra?
dan
lidaK
seoanslng
Ut:Ir9Tr'
3-.1';=i-"Iili;;
;i;[ t;;;; ed;.r,
5.
Apakah
anal( anoa rnengatallrr
I\E.'E r
konsentrasi
yanJ i;;-r;l;;u
mudah
teralih
perhatiannya,
sehinggi
mengalami
prnrr,lnan oalam aktifitas
sehari-hari
atau
prestasi
betaiarnYa? . ,,, ,t. r::;:::
6.
Aoakah anak anda menunluKKan
perllarll ru*rrrrsr'rru
#"fi;ffi
,
,{,
r iLn o'r''i' berkom un ikasi dan membuat
kepu!
7. Apakah
anak anda menun1uKKan
aoanya
Puru,arrqrr
Pv's
sBr!
i-Iil';;lit
tiJrt, ittilgu Glni'ns.
hari, iering te{ansu*di
waktu
*:--r L..arlz a+arr carinn menOiOaU)
tloUf olefl KOlti-lliil lllltttPr
su-r ur\r-
-'l'- r--=:*_;:.-"#
^
,
8. Apakah
anak anda mengalaml
perusarlarr P,rq
rrrs*
(spt kehilangan
n#u *irrn,
makann"rt"ot"n
atau
tidak mau mal
sekali)
=
-
., :: :;_:r
o
Aoakah anak anda aenngKatl
mengI,lurr:'aBrr
neltqrr
aiau keluhan
fisik tainny?
?, - -. --------
--- ---" -----'--,-
10.
Apa[ah anak anda
::::9.3tr
menselutr Pu
t]re
,
kemampuan V"ngluJrh
*milikinya?
(spt mengompoJ
kembali'
-^^*.,o
/ nantrasuhnVa)
11.
atau
tloaK mau oelp
12. Apakah anak anda
melaKuKan Persuatarr
yar'u
"Ersr
tanpa
alasan
Vang Fa"
?
(sPI *embentur-
lnterpretasi
:
Efn:X
jawaban
ya,
kemungkinan
anak nrengararni
rmasawr
Ty
;;;i#:ruiukkedokterAhliJ'wa ,,,,,,
,,:r','::
"'
srffi*@
KaEus t.
Adi, umur 2 tahun, belum bisa bicara, tidak mau bennain dengan anak lain.
Adi senang diayun-ayun
Adi kadang-kadang memperhatikan anak lain
Adi senang memanjat-manjat
Adi senang bermain cilukba dan petak umpet
Adi tidak pernah bermain seolah-olah membuat secangkir teh
Adi
pemah meminta dengan menggunakan
jari
Aditidak pemah menunjuk sesuatu agar kita melihat kesana
Adi bisa bermain mobil-mobilan
Adi pernah rnemberikan suatu benda untuk menuniukkan sesuatu
Selama diperiksa sesekali Adi melihat ke pemeriksa
Ketika pemeriksa menuniuk bola, Adi melihat ke tangan pemeriksa
Adi tidak bisa seolah-olah membuatkan secangkir susu
Adi bisa menunjukkan gelas
Adi dapat menumpuk 3 buah kubus menjadi menara
Kasus 2.
Arya, umur S tahun, banyak bergerak, susah duduk diam
Arya selalu bergerak sepqEitidak kenal lelah
Arya tidak mudah gembifi atau impulsive
Arya sering menggangg(r anak-anak lain
Arya sering gagal menye'lesaikan permainan yang telah dimulai
Arya sering menggerakgerakkan anggota badan dan kepala
Kadang-kadang perhatiannya mudah dialihkan
Permintaannya tidak eelalu harus dipenuhi
Arya tidak mudah menangis
Suasana hatinya tidak mudah berubah
Tidak suka meledakkan kekesalannya dengan cara
yang
tidak terduga