Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACEI)

ACEI direkomendasikan sebagai first line therapy.

Efek klinisnya :
- Menghambat angiotensin-converting enzyme meningkatkan
CO (stroke work dan cardiac index), tanpa meningkatkan HR.
Pemberiannya dimulai dengan dosis rendah kemudian dititrasi.
Manfaat pemberian ACEI :
- prolong survival (compared with placebo).
- improve patients symptom status, exercise tolerance and
reduce hospitalisation.
- increase ejection fraction (compared with placebo).
Contra indications/precautions:
- pregnancy
- angioneurotic oedema
- hypotension
- renal vascular disease
- hyperkalemia
Recommended ACEI maintenance dose ranges
Drug Initiating dose Maintenance
Benazepril 2,5 mg 5-10 mg b.I.d.
Captopril 6.25 mg t.I.d. 25-50 mg t.I.d.
Enalapril 2.5 mg daily 10 mg b.I.d.
Lisinopril 2.5 mg daily 5-20 mg daily
Quinapril 2.5-5 mg daily 5-10 mg daily
Perindopril 2 mg daily 4 mg daily
Ramipril 1.25-2.5 mg daily 2.5-5 mg b.I.d.
Cilazapril 0.5 mg daily 1-2.5 mg daily
Fosinopril 10 mg daily 20 mg daily
Trandolapril 1 mg daily 4 mg daily
Diuretics
Diuretika diindikasikan untuk menanggulangi kelebihan cairan, bendungan
paru atau edema perifer.
Penggunaan diuretika mempercepat perbaikan gejala dan meningkatkan
toleransi exercise.
Diuretika sebaiknya dikombinasi dengan ACEI bila memungkinkan.
Pemberian diuretika:
- dimulai dengan loop-diuretics (furosemide) atau HCT.
- Bila GFR < 30 ml jangan beri HCT.
Bila tidak memberi respons yang cukup :
- increase dose of diuretic
- combine furosemide and HCT.
- with persistent fluid retention: administer furosemide twice daily.
- in severe CHF add metolazone with frequent measurement of
creatinine and electrolytes (K, Na, Cl, Mg).
Potassium-sparing diuretics: triamterene, amiloride, spironolactone :
- Digunakan hanya bila hipokalemia menetap setelah pemberian
ACEI dan diuretika.
- Mulai dengan dosis rendah selama satu minggu, periksa creatinine dan K
setelah 5-7 hari dan dosis kemudian dititrasi.
Diuretics (oral): dosages and side effects
Initial dose (mg)
Max.recommended
daily dose (mg)
Major side effects
--------------------------------------------------------------------------------------
Loop diuretics:
- Furosemide
- Bumetanide
- Torasemide
Thiazides:
- HCT
- Metolazone
- Indapamide
K-sparring
diuretic :
- Amiloride
- Triamterene
- Spironolactone
20-40
0.5-1.0
5-10
25
2.5
2.5
+ ACEI
2.5
25
25
250-500
5-10
100-200
50-75
10
2.5

ACEI
5
50
50

+ ACEI
20
100
50
ACEI
40
200
100-200
K, Mg, Na
Hyperuricemia, gluc.intol.
Acid-base disturbance
K, Mg, Na
Hyperuricemia, gluc.intol.
Acid-base disturbance
Hyperkalemia, rash
Hyperkalemia
Hyperkalemia, gynecomastia
Beta-adrenoceptor antagonists

Betablocking agents = Beta-blockers, seperti halnya ACEI menghambat
pengaruh yang jelek dari aktivasi kronis sistim neurohormonal pada miokard
( dalam hal ini SSS).

Beta-blockers dianjurkan pada penderita CHF :
- baik yang ringan, sedang maupun yang berat,
- kausa kardiomiopati iskemik maupun non-iskemik,
- fraksi ejeksi LV ;
- NYHA class II-IV.
Hanya diberikan pada penderita yang telah stabil dengan terapi standard
(diuretika dan ACEI), ---- kecuali bila ada indikasi kontra.
Dimulai dengan dosis yang paling kecil, lalu dititrasi.
Angka mortalitas akan berkurang dengan pemberian beta-blocker jangka panjang
pada : - penderita disfungsi sistolik LV tanpa gejala CHF pasca infark (AMI)

Saat ini ada 3 jenis obat : Carvedilol (antagonis beta-1, beta-2,
dan alfa-1), bisoprolol (antagonis selektif beta-1) dan metoprolol (antagonis-
selektif beta-1).

Initiating dose, target dose and titration scheme
of beta-blocking agents as used in recent large,
controlled trials
Beta-blocker First dose Increments Target dose Titration
(mg) (mg) (mg) period
___________________________________________________

Bisoprolol 1.25 2.5, 3.75, 5, 10 weeks-month
7.5,10
Metoprolol 5 10, 15, 30, 150 weeks-month
tartrate 50, 75, 100
Metoprolol 12.5/25 25, 50, 100 200 weeks-month
succinate 200
Carvedilol 3.125 6.25, 12,5 50 weeks-month
25, 50

Angiotensin II receptor antagonists (AIIRA)
AIIRA = Angiotensin II receptor blockers (ARB) diberikan pada
penderita yang tak dapat mentoleransi ACEI sebagai terapi simptomatik.
Namun tidak jelas apakah ARB sama efektifnya dengan ACEI dalam hal
penurunan mortalitas.
Kombinasi dengan ACEI nampaknya:
- memberi perbaikan bermaknaterhadap gejala-gejala CHF,
- mengurangi kekerapan hospitalisasi (akibat perburukan gejala).
Efek batuk lebih kurang dibanding dengan ACEI.
Monitoring terhadap fungsi ginjal juga penting seperti halnya dgn ACEI.
Currently available AIIRA

Losartan 50-100
Valsartan 80-320
Irbesartan 150-300
Candesartan cilexetil 4-16
Telmisartan 40-80
Eprosartan 400-800

Drug Daily dose (mg)
Cardiac glycosides
Cardiac glycosides are indicated in atrial fibrillation and any degree of
symptomatic HF, whether or not LV dysfunction is the cause, in order to
slow ventricular rate, thereby improving ventricular function and symptoms.

A combination of digoxin and beta-blockade appears superior than either
agent alone.

In sinus rhythm, digoxin is recommended to improve the clinical status of
patients with persisting HF symptoms due to LV systolic dysfunction
despite ACEI and diuretic treatment.

Cardiac glycoside yang lain adalah digitoxin yang efek farmakodinamiknya
sama dengan digoxin, namun efek farmakokinetiknya berbeda. Bedanya ?
Contraindication to the use of cardiac glycosides include bradycardia,
second and third-degree AV block, sick sinus syndrome (SSS), Wolff-
Parkinson-White syndrome (WPW syndrome), hypertrophic obstructive
cardiomyopathy (HOCM), hypokalemia, and hypercalcemia.
Dosis harian DIGOXIN (oral) : 0,25 0,375 mg bila serum creatinine
dalam batas normal (pada orang tua, dosis lebih rendah 0,0625-
0,125 mg, kadang-kadang 0,25 mg).
Tidak perlu loading dose bila diberikan pada penderita CHF kronis
dapat dimulai dengan 0,25 mg dua kali sehari selama 2 hari.
Sebelum terapi, fungsi renal dan kadar K darah harus selalu diperiksa.
Pada renal failure dosis digoxin harus dikurangi.
Klirens digoxin hampir sesuai dengan klirens kreatinin (klirens
kreatinin
dapat dihitung dengan formula Cockroft dan Gault) ---- Rumusnya ?
Vasodilator agents

Vasodilators are classified according to site of their action :
= Predominant arterial dilators : hydralazine, phentolamine, prazosin.
= Mixeed arterial and venous dilators : Na nitroprusside, ACEI.
= Predominant venodilators : nitrates.
Tidak ada peranan spesifik dari vasodilator (khususnya hydralazine,isosorbide
dinitrate) pada pengelolaan CHF,meskipun obat ini bisa digunakan sebagai
terapi tambahan bila ada angina pectoris atau hipertensi.
Pada kasus-kasus dengan intoleransi ACEI, ARB merupakan pilihanyang
dikombinasi dengan hidralazine-nitrate.
Hidralazine-nitrat umumnya diberikan pada penderita NYHA II-IV.

Contraindications/precautions :
= Hypotension
= Inability to increase CO: Aortic stenosis, Severe mitral stenosis,HCM
(Hypertrophic Cardiomyopathy), pericardial constriction.
Dosis : - Hidralazin : 25 mg (2X sehari) sampai 50 mg (3 kali sehari) plus
Isosorbid dinitrat (ISDN) slow release 2x20 mg --- 3x60 mg.
Alternatif : ISDN 3x 10-20 mg.; Isosorbid mononitrat 10-20 mg (sekali sehari);
Nitrogliserine patch 5-10 mg/12 24 jam.

Vasodilator agents.
Side effects:
hypotension, dizziness,
tachycardia,
flushing,headache.
Lupus-like syndrome (high
dose-hydralazine)
Non-glycoside inotropic agents
Katekolamin bekerja pada beta-1 adrenoseptor miokard yang bersifat
inotropik dan kronotropik positif (memperkuat dan meningkatkan denyut
jantung).
Inotropic agents are commonly used to limit severe episode of HF or as
a bridge to heart transplantation in end-stage HF.
Inotropic agents (Dopamine dan dobutamine) are used by intravenous
infusion in hospital to treat acute HF, and sometimes in short bursts of
2-7 days in CHF to interrupt the vicious cycle of critically low CO, reduced
renal perfusion and resistant oedema with deteriorating renal function.

Jenis inotropik lainnya adalah : phosphodiesterase inhibitors (amrinone,
milrinone atau enoximone, vesnarinone) dan yang terbaru levosimendan.
Efek samping (dopamine dan dobutamine):
- Sinus takhikardia
- aritmia ventrikel/supraventrikuler
- chest pain/nausea/vomiting
- vasokonstriksi perifer (terutama dopamine dosis tinggi)
Anticoagulants/Antithrombotic
Pada CHF berat (NYHA IV), ada kecenderungan peningkatan
terjadinya tromboemboli yang berasal dari trombus mural LV.
Juga insiden timbulnya trombosis vena dan emboli paru .

INDIKASI ANTIKOAGULAN :
Moderate-severe CHF (NYHA III-IV) in Atrial fibrillation (AF).
Severe CHF (NYHA IV).
CHF with valve disease in AF.

INDIKASI KONTRA :
Keadaan yang cenderung terjadi perdarahan gastrointestinal (ulkus peptik).
hipertensi, endokarditis.
Kehamilan (trimester I dan III).

JENIS OBAT :
Warfarin, Acenocoumarin, Low molecular weight heparin (LMWH).


Antiarrhythmic drugs
- Secara umum, tidak ada indikasi pemberian obat anti-aritmik
pada CHF.
- Indikasinya bersifat individual (bila ada AF, SVT atau takhikardia
ventrikel yang menetap).
- Jenis obat : Sulfas chinidine, beta-blocker, amiodarone.

AMIODARONE
Contraindication :
Bradycardia
Iodine sensitivity, porphyria
pregnancy, breast-feeding
Pre-existing interstitial lung disease/ severe liver disease
pre-existing thyroid dysfunction (relative)



Dosis amiodarone: oral--- 200 mg (3xsehari)
dosis pemeliharaan : 200 mg/hari.