A.

IDENTIFIKASI
Identitas Pasien
Nama

: Indri Mediana

Umur

: 18 tahun

Jenis kelamin

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Inspektur Slamet No. 38 Kab. Muara Enim

Pendidikan

: tidak sekolah

Alloanamnesis

I.

Nama

: Ny. X

Pendidikan

: Tidak tamat SD

Umur

: 50 tahun

Hubungan

: Ibu kandung

Jenis kelamin

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Inspektur Slamet No. 38 Kab. Muara Enim

STATUS INTERNUS

Keadaan Umum
o

Sensorium

: Tampak sakit sedang

Suhu

: 36,7 oC

Berat Badan

: 63 kg

Nadi

: 80 x/menit

Pernafasan

: 22 x/menit

Tinggi Badan

: 166 cm

Tekanan Darah

: 110/60 mmHg

Turgor

: Baik

Status Gizi

: Kurang baik

Sistem Kardiovaskular

: tidak ada kelainan

Sisem Respiratorik

: tidak ada kelainan

Sistem Gastrointestinal

: tidak ada kelainan

Sistem Urogenital

: tidak ada kelainan

Kelainan Khusus

: tidak ada kelainan

Pemeriksaan

Kepala

: Mongolian face (+), konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik

(-/-).

Leher

: tekanan vena jugularis 5-2 cm H2O, pembesaran KGB (-).

Thorax

: cor ictus cordis tidak telihat, tidak teraba.

Jantung

: Batas jantung atas ICS 2, batas jantung

kanan,

Linea

varus

sternalis, batas jantung bawah ICS 5, murmur (-), gallop (-)

paru-paru : dinamis dan simetris, sonor, nafas vesikuler (+) normal, ronkhi (-),
wheezing(-).

II.

STATUS NEUROLOGIKUS

Urat Syaraf Kepala (Panca Indera)

: tidak ada kelainan

Gejala Rangsang Meningeal

: tidak ada kelainan

Gejala Peningkatan Tekanan Intrakranial : tidak ada kelainan

Mata :
o Gerakan

: baik ke segala arah

o Persepsi Mata

: baik, diplopia tidak ada, visus normal

o Pupil

: bentuk bulat, sentral, isokor, 3mm, reaksi cahaya

+/+, reaksi konvergensi +/+

o Refleks Kornea

: +/+

o Pemeriksaan Oftalmoskopi : tidak dilakukan

Motorik

: - Tonus : eutoni
- Turgor : baik
- Kekuatan : +5/+5

Sensibilitas

: tidak ada kelainan

- Koordinasi : baik
- Refleks

: normal

III.

Susunan Saraf Vegetatif

: tidak ada kelainan

Fungsi Luhur

: tidak ada kelainan

Kelainan khusus

: tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG DIPERLUKAN

Jenis Pemeriksaan
Kimia Klinik
Besi (Fe)
TIBC

IV.

Hasil

Interpretasi

76
241

Normal
Normal

Hati
Bilirubin total
Bilirubin direk
Bilirubin indirek
SGOT
SGPT
Albumin
LDH

0,59
0,52
0,07
62
69
2,3
518

Normal
Meningkat
Normal
Meningkat
Meningkat
Menurun
Meningkat

Ginjal
Ureum
Asam Urat
Kreatinin

23
7,90
0,49

Normal
Meningkat
Menurun

Elektrolit
Kalsium (Ca)
Natrium (Na)
Kalium (K)

6,8
144
3,3

Menurun
Normal
Menurun

Imunoserologi
Ferritin

73,88

Normal

PEMERIKSAAN EEG
Pemeriksaan tidak dilakukan.

V.

PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Pemeriksaan radiologi tidak dilakukan.

FOLLOW UP

Tanggal 14 Juli 2014

Status internus : Compos mentis, TD: 120/70 mmHg, Nadi: 82x/m, RR: 24x/m, T: 36,5oC
Status Neurologis : Tidak ada kelainan.
Status Psikiatrikus :
Afek : datar, Mood : hipotimik (anhedonia), Hidup Emosi: Stabil, dangkal, terkendali,
inadekuat, unecht, skala diferensiasi menyempit, einfuhlung tidak bisa dirabarasakan, arus
emosi lambat. Daya ingat dan konsentrasi terganggu, disorientasi orang, waktu dan tempat,
discriminative judgment terganggu, discriminative insight terganggu, kemunduran intelektual
belum dapat dinilai, dugaan taraf intelegensia di bawah rata-rata.
Instinktual dan Perbuatan:Abulia

Keadaan

Dorongan

STATUS PSIKIATRIKUS
Keadaan Umum
Kesadaran

: compos mentis terganggu

Perhatian

: inatensi

Sikap

: apatik

Inisiatif

: minimal

Tingkah laku motorik

: hipoaktif

Ekspresi fasial

: datar

Verbalisasi

: tidak berbicara

Cara bicara

: tidak berbicara

Kontak psikis

: minimal

Keadaan spesifik
Keadaan Afektif (Mood)
Afek : datar
Mood : hipotimik (anhedonia)
Hidup Emosi
Stabil, dangkal, terkendali, inadekuat, unecht, skala diferensiasi menyempit, einfuhlung
tidak bisa dirabarasakan, arus emosi lambat
Keadaan dan Fungsi Intelek
Daya ingat dan konsentrasi terganggu, disorientasi orang, waktu dan tempat,
discriminative judgment terganggu, discriminative insight terganggu, kemunduran
intelektual belum dapat dinilai, dugaan taraf intelegensia di bawah rata-rata
Kelainan Sensasi dan Persepsi
Ilusi dan Halusinasi belum dapat dinilai

 Keadaan Proses Berpikir

Mutu, Arus pikiran, Isi pikiran, Pemilikan pikiran, Bentuk pikiran belum dapat dinilai.
Keadaan Dorongan Instinktual dan Perbuatan
Abulia
Anxietas
Tidak ada
Reality Testing Ability
Belum dapat dinilai

B.

DIAGNOSIS BANDING

Retardasi mental sangat berat

Sindroma Down
Sindroma Turner

C.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I
F.81 Gangguan perkembangan belajar khas
Axis II
F.73 Retardasi mental sangat berat
Axis III
E00-G90 Penyakit endokrin, nutrisi dan metabolik
K00-K93 Penyakit sistem pencernaan
Axis IV
Tidak ada stresor
Axis V
GAF Scale 30-21

D.

PROGNOSIS

Dubia at malam