PIAGAM KESEPAKATAN BERSAMA

antara
FAKULTAS KEDOKTERAN
U

NIVERSITAS MALAHAYATI

dengan
RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT dT. MIDIYATO SURATANI TANJUNGPINANG

Nomor:
Nomor:
tentang
PELAKSANAAN KEPANITERAAN KLINIK
MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
Dl RUlltAH SAKIT ANGKATAN LAUT dr. MIDIYATO SURATANI

Pada hari ini.....,tanggal......, bulan......, tahun dua ribu empat belas

bertempat di Bandar Lampung, Kamiyang bertanda tangan dibawah ini

1. FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI dalam hal ini di wakili

M. KHADAFI, SH, MM, Rektor, bertindak dalam jabatannya tersebut untuk dan atas
nama FAKULTAS KEDOKTERAN UNMERSITAS MALAHAYATI, yang selanjutnya

2.

-disebut PIHAK KESATU.

RUMAH SAKIT ANGKATAN IAUT dr. MIDIYATO SURATANI, dalam ha! ini di waki|i
oleh dr. lGD. NALENDRA Dl, SpB, SpBTI(/ (K), KOLONEL LAUT (K), Kepala Rumah
Sakit Angkatan Laut dr. Midiyato Suratani, bertindak dalam jabatannya tersebut untuk
dan atas nama Rumah Sakit Angkatan Laut dr. Midiyato Suratani yang setaniutnya
disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA disebut PIHAK jika sendiri-sendiri, dan apabila secara
bersama-sama disebut PARA PIHAK
Berdasarkan kewenangan dan jabatan masing-masing, PARA PIHAK telah sepakat untuk
metrgadakan keda sama saling menguntungkan dalam rangka Pendidikan pelaksanaan
kepaniteraan klinik mahasiswa Fakultas KedoHeran Universitas Malahayati di Rumah
Sakit Angkatan Laut dr. Midiyato Suratani.

Pasal

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Perjanjian Kerjasama ini dimaksudkan untuk memberikan pengertian kedua pihak

tentang tugas dan tanggung jawab masing-masing dalam pelaksanaan kepaniteraan
klinik mahasiswa Fakultas Kedokteran U niversitas Malahayati

2.

Perjanjian Kerjasama ini bertujuan untuk memanfaatkan segala sumber daya yang
ada pada PARA PIHAK guna ikut serta menyumbangkan tenaga dan pikiran dalam
mewujudkan pembangunan Negara Republik lndonesia yang berdasarkan Pancasila
dan Undang-undang Dasar 1945 khususnya dibidang pendidikan kesehatan -------------

Pasal 2
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Perjanjian Kerjasama ini mencakup kegiatan-kegiatan sebagai berikut :
Perjanjian Kerjasama ini di bidang pendidikan meliputi peningkatan kemampuan,
pengalaman dan ketrampilan kepaniteraan klinik di Rumkital dr Midiyato Suratani
Tanjilngpinang.--..-Perjanjian Kerjasama dibidang penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi kesehatan

1.

2.

Pasal 3
MASA BERLAKU

1. Perjanjian Kerjasama ini berlaku untuk masa 5 (lima) tahun terhitung

2.

sejak tanggal
persetujuan
ditanda tangani oleh PARA PIHAK dan dapat diperpanjang atas
PARA
PIHAK----Apabila diperlukan perpanjangan atau diakhiri, maka PIHAK yang akan
memperpanjang atau mengakhiri menyampaikan secara tertulis kepada PIHAK
lainnya selambat-lambatnya dalam waktu 3 (tiga) bulan sebelum kesepakatan
bersama ini berakhir dan atau diakhiri.----Pasal 4
PELAKSANAAN

1. Perjanjian Kerjasama ini menyangkut kegiatan

pembiayaan, fasilitas, hak dan

kewajiban serta hal-hal lain akan dijabarkan dan diatur lebih lanjut.--------

2.
3.

Setiap Perjanjian Kerja sama sebagai mana dimaksud pada ayat (1), merupakan satu
kesatuan yang tidak dapat dipisahkan
Untuk melaksanakan Perjanjian Reria sama sebagai mana dimaksud dalam ayat (1),
PARA 'PIHAK akan menunjuk wakil-wakilnya sesuai dengan kebutuhan, tugas,
tanggung jawab dan fungsinya.----

Pasal 5
LAIN.LAIN

1. Hal-hal lain yang dianggap perlu dan belum diatur dalam Perjanjian

Kerjasama ini

akan diatur dan ditetapkan oleh PARA PIHAK yang merupakan penyempurnaan /
pengembangan sebagaiAdendum dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari

2.

Perjanjian Kerjasama ini.--*--Pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini akan

tahun oleh PARA PIHAK.-----

di evaluasi sekurang-kurangnya setiap

Demikian Perianiian Keriasama inidibuat dan ditandatangani dalam rangkap dua dan
bermaterai cukup, mempunyai kekuatan hukum yang sama dan masing-masing dokumen
diserahkan kepada PARA PIHAK...-

Pasal 6
JASA RUI'IAH SAKIT

1. Jasa Rumah Sakit merupakan bagian dan pendapatan fungsional Rumah Sakit

2.

Angkatan Laut dr. Midiyato Suratani.

Jasa Rumah Sakit sudah meliputi :
a. Biaya pengunaan listrik (untuk computer, printer, LCD, OHP dan Lain-lain)
[. Bahan habis pakai (handschoen, masker, reagendan lain-lain)
c. Biaya pengunaan fasilitas skill lab.

Pasal 7

JASA' HONORARIUM

1. Biaya kepaniteraan yang dimaksud pada pasal 1, merupakan jasa/honor yang

diberikan kepada Dosen/Pembimbing Rumah Sakit Angkatan Laut yang memberikan
bimbingan kepada mahasiswa dari Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati
selama melaksanakan kepaniteraan klinik di Rumah Sakit Angkatan Laut dr. Midiyato
Suratani.

2- Eesaran

dan

mekanisme

(tata cara)

pembayaran jasalhonor kepada

Dosen/Pembimbing di Rumah Sakit Angkatan Laut dr. Midiyato Suratani sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) pasal ini diatur tersendiri dengan Keputusan Kepala Rumah

Sakit Angkatan Laut dr. Midiyato Suratani dan merupakan bagian yang tidak

terpisahkan dari PERJANJIAN INDUK

Pasal
JASA'HONORARIUM ilM. AKADEi,IIK

1. Jasa Honorarium

Tim akademik pada pasal 1 merupakan jasa yang diberikan kepada

Tim Akademik di SMF.

Tim Akademik adalah tim di Rumah Sakit Angkatan Laut dr. Midiyato Suratani yang
mempersiapkan dan mengelola pelaksanaan akademik yang berkaitan dengan
kepaniteraan klinik di Rumah SakitAngkatan Laut dr. Midiyato Suratani.
3. Susunan keanggotaan Tim Akademik serta pembagian tugaslfungsi akan diatur
tersendiri dalam petunjuk pelaksanaan kerjasama dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari PERJANJIAN INDUK.
4. Besaran dan mekanisme (tata cara) pembayaran jasa/honorarium kepada Tim
akademik di Rumah SakitAngkatan Laut dr. Midiyato Suratanisebagaimana dirnaksud
pada pasal ini akan diatur tersendiri dengan Keputusan Kepala Rumah Sakit Angkatan
Laut dr. Midiyato Suratani, dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
PERJANJIAN INDUK.
2.

Pasal 9
BIAYA UJIAN PASIEN
7.

2.

Biaya ujian pasien merupakan biaya kompensasi/akomodasi bagi pasien yang

dijadikan KASUS pada saat mahasiswa melaksanakan ujian pasien.
Mekanisme (tatacara) pembayaran biaya ujian pasien pasal ini akan diatur tersendiri
dengan Keputusan Kepala Rumah Sakit Angkatan Laut dr. Midiyato Suratani dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari PERJANJIAN INDUK

Pasal {0
PAJAK
1,

2.

Pemotongan pajak PPh pasal 23 dan PPn akan dilakukan oleh pihak FK Universitas
Malahayati.
Pemotongan pajak PPh 21 akan dilakukan oleh pihak Rumkitaldr. Midiyato Suratani.

Pasal 11
BIAYA LAIN-LAIN
Pembiayaan yang timbul dan pengandaan bahan aiar, bantuan sarana dan prasarana
pendidikan dan lain-lain menjadi tanggung jawab pihak Fakultas Kedokteran
. Universitas Malahayati.
2. Apabila dalam pelaksanaan keterampilan klinik mahasiswa harus mengulang ujian
baik ujian pasien maupun ujian tulis, maka biaya her ujian menjadi tanggung jawab
mahasiswa yang bersangkutan.
3. Besaran biaya her sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan pembayarannya
dilakukan langsung ke SMF terkait.
4. Apabila dalam pelaksanaan pelatihan keterampilan klinik terdapat aktivitas lain di luar
yang telah ada perhitungan biayanya, maka akan diperhitungkan dengan mengikuti
tarif yang berlaku.
1.

Pasal 12
CARA PEI'IBAYARAN

1.

2.
3.

4.

Pembayaran biaya pelaksanaan kepaniteraan klinik dilaksanakan setelah pihak FK

Universitas Malahayati menerima tagihan dari Rumkitaldr. Midiyato Suratani.
Pelunasan tagihan diselesaikan selambat-lambatnya 2 (dua) minggu sejak pihak FK
Universitas Malahayati menerima surat tagihan dari Rumkital dr. Midiyato Suratani.
Pembayaran yang dimaksud pada ayat (1) dan (2) pasal ini dilakukan dengan cara
melalui pemindahbukuan kepada rekening Rumah Sakit Angkatan Laut dr. Midiyato
Suratani. di Bank BRI Kantor Cabang Pembantu Rumkital dr. Midiyato Suratania.n.
Rekening Rawat lnap Rumah Sakit Angkatan Laut dr. Midiyato Suratani. Dengan
Nomor Rekening Tembusan bukti setoran pembayaran wajib dikirimoleh FK Universitas Malahayati
kepada Rumah Sakit Angkatan Laut dr. Midiyato Suratani melalui faksimili (Bagian
Pencocokan dan Penelitian Pekas) serta Bagian Bangdiklat.

Pasal 13
PENUTUP

1. Keputusan bersama ini berlaku selama 5 (Lima) tahun sejak tanggal ditetapkan

2.

3.

dengan catatan apabila dipandang perlu dilakukan perbaikan seperlunya setiap saat
dengan persetujuan bersama.
Apabila masa berlaku telah selesai, surat Perjanjian Kerjasama ini harus direvisi
setelah dilakukan evaluasi.
Hal-hal yang berkaitan dengan pelaksanaan kepaniteraan yang belum tercantum
dalam Perjanjian Kerjasama inidibicarakan dengan cara musyawarah atau dituangkan
dalam bentuk keputusan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan.

Ditetapkan

di : Bandar Lanlpung

PadaTanggal
KEPALA RUMKITAL dr. MIDIYATO.

dr. IDG Nalendra Dl, SpB., SpBTlff (K)

Kotonel Laut (K) NRP

9137/P

Mei 2014

UNIVERSITAS MALAHAYATI
REKTOR

M' Khadafi,SH-MM