CONTOH .

FORM 5
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN SESUAI KEBUTUHAN SAAT OPERASIONAL
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
Tempat Kerja

:
:
:

Dengan ini menyatakan bersedia ditempatkan didaerah kerja Mekkah/Madinah/Jeddah sesuai

kebutuhan pada saat operasional.
Apabila saya tidak melaksanakan tugas yang diberikan , maka :
1. Dicabut penunjukannya sebagai petugas haji Indonesia
2. Dibatalkan keberangkatannya atau dipulangkan ke Tanah Air dari Arab Saudi sebelum
tugas selesai
3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia.
Demikian, pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan atau
tekanan dari pihak manapun.

2011
Yang membuat pernyataan
Materai 6000.

NIP/NRP.