Kasus

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. N
Umur
: 30 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Pegawai Las
Alamat
: Matraman, Jakarta

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Keluhan Tambahan
kanan

: penglihatan kabur
: mata merah, dan nyeri pada mata

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke poliklinik mata RS PKU
Muhammadiyah Bantul dengan keluhan mata
kanan merah, nyeri, pandangan kabur sejak + 2
minggu yang lalu. Pasien mengaku 1 minggu
yang lalu ketika sedang mengelas besi mata
kanan pasien terkena percikan logam besi,
setelah itu mata kanannya menjadi merah, nyeri,
terasa nganjel. Nyeri dan nganjel dirasakan
sepanjang hari dan terus menerus sehingga
mengganggu aktivitas,

Pasien juga mengeluh matanya silau dan berair

bila terkena sinar matahari. Pasien juga
merasakan penglihatan sebelah kanan kabur.
Pasien mengaku matanya sering merah, cekotcekot dan membaik bila ditetesi tetes mata,
namun kali ini nyerinya tidak menghilang
sehingga pasien berobat ke RS PKU
Muhammadiyah Bantul. Pasien tidak mengeluh
mata belekan, pasien juga tidak mengeluh
pusing, pasien tidak pernah memakai kacamata
sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengaku belum penah mengalami
penyakit serupa sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang
sama.

Riwayat Alergi :
Tidak ada riwayat alergi sebelumnya

PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis
Keadaan umum
: tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis
Tekanan darah
: tidak dilakukan
Nadi
: tidak dilakukan
Frekuensi nafas
: tidak dilakukan
Suhu
: tidak dilakukan

STATUS OFTALMOLOGI
Gambar :

Keterangan :
Infiltrate berupa titik-titik pada permukaan kornea
Injeksi siliar

PEMERIKSA
OCULI DEXTRA(OD)

OCULI SINISTRA(OS)
AN

6/12 F1

Visus

Tidak dilakukan

6/7,5

Pinhole

Tidak dilakukan

Tidak dikoreksi

Koreksi

Tidak dikoreksi

Gerak bola mata normal,

Gerak bola mata normal,

enoftalmus (-),

enoftalmus (-),
Bulbus okuli

eksoftalmus(-), strabismus

eksoftalmus(-), strabismus

(-)

(-)

Edema (-), hiperemis(-),

Edema (-), hiperemis(-),

blefarospasme (+),

blefarospasme (+),
Palpebra

lagoftalmus (-), ektropion (-

lagoftalmus (-), ektropion

), entropion (-)

(-), entropion (-)

Edema(-), injeksi

edem (-), injeksi konjungtiva(konjungtiva(-), injeksi siliar (), injeksi siliar (+), infiltrat (-),
hiperemis (-), pinguekula (+)

Merah

Konjungtiva

Sklera

), infiltrat (-), hiperemis (-),

pinguekula (+)

Putih

Bulat, edema (-), ulkus (-),

Bulat, edema (-), ulkus (-),

keratik presipitat (-), infiltrat

keratik presipitat(-), infiltrat

(+) bulat kecil, sikatriks (-),

Kornea

sensibilitas normal

(-), sikatriks (-), sensibilitas

normal

Jernih, cukup, Arkus senilis (-

Camera Oculi

Jernih, cukup, Arkus senilis

), hipopion (-), hifema (-),

Anterior (COA)

(-), hipopion (-), hifema (-),

Kripta(+), warna coklat (-),

edema(-), synekia (-)

Kripta(+), warna coklat(-),

Iris

edema(-), synekia (-)

bulat, diameter 3mm,

bulat, diameter 3mm,

letak sentral, refleks pupil

letak sentral, refleks pupil

langsung (+), refleks pupil

Pupil

tak langsung (+)

langsung (+), refleks pupil

tak langsung (+)

Jernih, letak sentral

Lensa

Jernih, letak sentral

Jernih

Vitreus

Jernih

Papil N.II bulat, batas

Papil N.II bulat, batas

tegas, ablation (-),

tegas, ablation (-),

mikroaneurisma(-),

mikroaneurisma(-),

eksudat (-), cotton wool

Retina

eksudat(-), cotton wool

spot (-), perdarahan (-),

spot (-), perdarahan (-),

CD ratio (0,3)

CD ratio (0,3)

(+)
(+)

(+), cemerlang

Persepsi
warna
Light
projection
Fundus
Refleks

(+)
(+)

(+), cemerlang


Sistem
Epifora (+)
(-)
Normal

Lakrimasi
Shadow test
Lapang
pandang

Epifora (-)
(-)
Normal

Diagnosis Kerja

OD Keratitis pungtata superficialis

Dasar Diagnosis :
Anamnesis : Mata kanan nyeri, nganjel , merah,
pandangan kabur, matanya menjadi sensitif terhadap
cahaya atau silau serta semakin berair jika terkena
cahaya
Pemeriksaan ophtalmologi (OD)
Conjungtiva
: injeksi siliar (+), pinguekula (+)
Kornea
: infiltrat (+) bulat kecil,
sensibilitas normal
Sistem lakrimasi : epifora (+)

Diagnosis Banding

1. Konjungtivitis
2. Uveitis anterior

Definisi

Keratitis adalah peradangan pada kornea,

membran transparan yang menyelimuti
bagian berwarna dari mata (iris) dan pupil.

Epidemiologi

Sekitar 25.000 orang Amerika terkena keratitis

bakteri per tahun. Kejadian keratitis bakteri
bervariasi, dengan lebih sedikit pada negara industri
yang secara signifikan lebih sedikit memiliki jumlah
pengguna lensa kontak (Thygeson, 1997)

Etiologi

Bakteri:
Penggunaan Lensa
Kontak yang kurang
1. Sreptococcus spp
baik
2. Staphylococcus spp
3. Neisseria gonorrhea Kekeringan pada
mata
4. Bacillus spp
Reaksi alergi
5. Pseudomonas spp
Debu
6. Mycobacterium spp

PATHOGENESIS

Gangguan dari epitel kornea yang intak dan atau masuknya

mikroorganisme abnormal ke stroma kornea proliferasi ulkus
Faktor virulensiinvasi mikroba atau molekul efektor sekunder
proses infeksi
Bakteri sifat adhesi pada struktur fimbriasi dan struktur non
fimbriasi penempelan ke sel kornea
Selama stadium inisiasi, epitel dan stroma pada area yang terluka dan
infeksi dapat terjadi nekrosis
Sel inflamasi akut (terutama neutrofil) mengelilingi ulkus awal dan
menyebabkan nekrosis lamella stroma
Difusi produk inflamasi di COP, menyalurkan sel-sel inflamasi ke
COA hypopyon
Toksin bakteri yang lain dan enzim (elastase, alkalin protease) dapat
diproduksi selama infeksi kornea destruksi substansi kornea
18

PATHOFISIOLOGY

Penggunaan
kontak lens
Trauma mata
Dry eyes
dll

DEFECT
KORNEA

INFLAMASI
Barrier fisik
Lakrimasi
Sel imun dan
mediator lokal
Dilatasi vaskular
limbus

Epifora
Blefarospasm
e
Fotofobia

TRIAS
KERATITIS

19

Patofisiologi
Mata yang kaya akan pembuluh darah dapat dipandang sebagai pertahanan imunologik yang
alamiah.

Pada proses radang, mula-mula pembuluh darah mengalami dilatasi,

terjadi kebocoran serum dan elemen darah yang meningkat dan masuk ke dalam ruang
ekstraseluler.
Elemen-elemen darah makrofag, leukosit polimorf nuklear, limfosit, protein C-reaktif
imunoglobulin pada permukaan jaringan yang utuh membentuk garis pertahanan yang pertama.
Karena tidak mengandung vaskularisasi, mekanisme kornea dimodifikasi oleh pengenalan antigen
yang lemah. Keadaan ini dapat berubah, kalau di kornea terjadi vaskularisasi.
Rangsangan untuk vaskularisasi timbul oleh adanya jaringan nekrosis yang dapat dipengaruhi
adanya toksin, protease atau mikroorganisme.
Sel-sel ini bergerak ke arah sumber antigen di kornea dan dapat menimbulkan reaksi imun di tepi kornea. Sindrom
iskhemik dapat dimulai oleh berbagai stimuli. Bahwa pada proses imunologik secara histologik terdapat sel plasma,
terutama di konjungtiva yang berdekatan dengan ulkus.

Penemuan sel plasma merupakan petunjuk adanya proses imunologik.

MANIFESTASI
KLINIS

unilateral
nyeri
fotofobia
hiperlakrimasi

infiltrat

Injeksi silier

hipopion

Edema

21

Klasifikasi

Lapisan yg terkena

Keratitis Pungtata
(Keratitis Pungtata
Superfisial dan Keratitis
Pungtata Subepitel)

Keratitis Marginal

Keratitis Interstisial

 Keratitis superfisial

Keratitis marginal

Keratitis interstitial

Penegakkan Diagnosis

1. Anamnesis
Dari perjalanan klinis secara keseluruhan keratitis
bakterial mengganggu fungsi visual dan sensorik.
Palpebra dan konjungtiva edema, penurunan visi,
nyeri, kemerahan, fotofobia, dan discharge. Pada
infeksi gonokokus, haemohilus, dan pneumokokus
menyebabkan konjungtivitis berat dengan kemosis
(Al-Mujaini, 2009).

2. Pemeriksaan fisik

Mata merah yang ditemukan saat inspeksi (biasanya

bersifat unilateral). Dapat juga ditemukan hipopion
yaitu akumulasi sel darah putih (nanah) di ruang
anterior mata (Al-Mujaini, 2009).

Didapatkan adanya penurunan visus pada mata

yang mengalami infeksi oleh karena adanya defek
pada kornea sehingga menghalangi refleksi cahaya
yang masuk ke dalam media refrakta (Al-Mujaini,
2009).

 Pada pemeriksaan dengan Slit lamp (Al-Mujaini,

2009)
a. Seringkali iris, pupil, dan lensa sulit dinilai
oleh karena adanya kekeruhan pada kornea
b. Hiperemis didapatkan oleh karena adanya
injeksi konjungtiva ataupun perikornea
c. Tanda yang umum pada pemeriksaan slit lamp
tidak spesifik, termasuk didalamnya:
1) Injeksi konjungtiva
2) Kerusakan epitel kornea
3) Supurasi
4) Infiltrasi stroma
5) Reaksi pada bilik depan
6) Hipopion

3. Pemeriksaan Lab
1. Pemeriksaan Laboratorium (Al-Mujaini, 2009)
2. Pemeriksaan dilakukan dengan menggores ulkus
kornea juga bagian tepinya dengan menggunakan
spatula steril kemudian ditanam di media (media
cokelat, darah dan agar Sabouraud).
3. Kaca mikroskop digunakan untuk pengecatan gram,
Giemsa dan pengecatan tahan asam atau acridine
oranye/ calcofluor putih (jika curiga jamur atau
Acanthamoeba).
4. Sampel dari palpebra atau konjungtiva, lensa kontak
dan cairan-cairan untuk mata sebaiknya dikultur.
5. Jika pasien sudah diterapi maka penggunaan terapinya
ditunda 12 jam sebelum dilakukan kultur kornea atau
konjungtiva untuk meningkatkan sensitifitas kultur
yang positif.

6. Swab yang mengandung asam lemak dapat

menghambat efek pertumbuhan bakteri. Kalsium
alginate dengan trypticase soy broth dapat digunakan
untuk menginokulasi bahan secara langsung ke
media kultur.
7. Anestesi topikal (proparacaine hydrochloride 0.5%)
sebaiknya digunakan untuk menganestesi pasien
sebelum dilakukan kultur karena tidak ada efek
penghambatan terhadap bakteri, namun
penggunaan tetrakain dan kokain mempunyai efek
bakteriostatik.
8. Kultur ulangan dapat dilakukan jika hasilnya
negatif dan ulkus tidak membaik.
9. Biopsi kornea dilakukan jika kultur negatif dan
tidak ada perbaikan secara klinis.

1. Ulserasi stafilokokus akan sering ditemukan pada 15%

dari kultur palpebra pada orang normal;
- Infeksi kornea akibat stafilokokus biasanya
berhubungan degan prosedur bedah.

2. Keratitis bakteri akibat streptokokus memiliki

karakteristik berbeda,
- non-inflamasi
- terbentuk kristal keratopati
- defek epitel dan jahitan yang longgar,
- dan adanya riwayat penggunaan lensa kontak dan
kortikosteroid sehingga terjadi infeksi kronis pada
kornea.

3. Keratitis bakteri akibat Bacillus cereus memiliki onset yang

cepat
- infiltrat berbentuk cincin yang menginvasi ke kornea
jauh dari lokasi dan cepat berkembang menjadi
pembentukkan abses + perforasi kornea. Selain Bacillus
cereus, patogen yang menyebabkan abses infiltrat
berbentuk cincin adalah Proteus, Pseudomonas aeruginosa,
Streptococcus dan Listeria monocytogenes.
- Kebanyakan abses akan masuk berlanjut ke limbus.
4. Mycobacterium, Nacordia, dan Actinomyces spesies gram
positif
akan
bercabang
membentuk
filamen,
memproduksi ulkus indolent dengan elevated hyphate
edges, sering ditemui lesi satelit, dan meniru ulkus jamur.
Bakteri ini menginfeksi melalui tanah.

5. Infeksi gram negatif seperti Pseudomonas sp. memiliki onset

dan perkembangannya yang cepat karena enzim litik seperti
protease, lipase, dan elastase.
- perforasi kornea yang besar
- Dengan transmission electron microscopy terlihat Pseudomonas
dapat menginfeksi stroma dalam satu jam setelah
mengontaminasi epitel korneal
- Dalam 6-8 jam, akan terbentuk epitel superfisial yang
keabuan dan mikroinfiltrat stromal dengan edema
- Dalam 18-24 jam, infiltrat stromal akan meluas secara
horizontal dan vertikal.
- Selama 48-96 jam, jika tidak ditangani, infiltrasi berbentuk
cincin tersebut akan memburuk hingga sklera dan kornea
meleleh dengan discharge mukopurulen kuning kehijauan
- Dalam 2-5 hari, ulkus kornea yang tidak ditangani akan
terjadi pembentukkan descementocele dan perforasi kornea.

Terapi
1. Medikamentosa

a. Aminoglikoside (Tobramycin 14 mg/mL) 1 tetes tiap

jam dikombinasi dengan cefalosporin (Cefazolin 50
mL/mL) 1 tetes tiap jam
b. Jika ulkus kornea kecil dan tidak ada perforasi, dapat
diberi terapi intensif monoterapi dengan
fluoroquinolones
c. Untuk streptokokus, Nocardia dan Mycobacterium
dapat menggunakan vankomisin 5% 50 mg/mL,
amikasin 5% 50 mg/mL, trimetropin 0.1% 16 mg/mL

c.

Pada perforasi ringan dan descemetoceles dapat diterapi

dengan lem jaringan cyanoacrylate karena dapat
mengembalikan integritas segmen anterior meski ini bukan
solusi permanen.
d. Penetrating Keratoplasty (PK) diindikasikan pada 10%
kasus keratitis bakterial. PK ini diutamakan pada keratitis
bakterial yang disebabkan oleh Streptococcus pneumoniae,
Staphylococcal sp, Pseudomonas aeruginosa, Moraxella, betahemolytic Streptococci, dan Pseudomonas sp. Indikasi utama
PK ini adalah perforasi kornea yang luas, perforasi kornea
kecil dengan pertumbuhan bakteri yang konsisten dan
supurasi yang progresif yang melibatkan sklera meski
dalam pengobatan antibiotik (Al-Mujaini, 2009).

2. Non-medikamentosa
Edukasi pasien bahwa penyakit ini dapat berlangsung
kronik
Jangan terlalu sering terpapar sinar matahri atau debu
terkait dengan konjungtivitis vernal
Jangan mengucek mata karena dapat memperberat lesi
Menjaga kebersihan diri dengan mencuci tangan,
membersihkan lap atau handuk, sapu tangan, dan
tissue.
Mengedukasi mengenai komplikasi terberat yaitu
operasi/ angkat bola mata dan dapat kehilangan
penglihatan.